ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»
Кафедра факультетской терапии с курсом
физиотерапии, клинической фармакологией
и традиционноймедициной
Зав. каф.: профессор Владимирский Е. В.
Преподаватель:Бабушкина Г. Д.
Клиническаяистория болезни
больного КлепцоваЛеонида Васильевича
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:
Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующаястенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).
Сопутствующие заболевания:СД, тип II, средней тяжести,декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро имакроангиопатия.
Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.
Куратор:студент 409 группы
лечебногофакультета, Попов Р. Л.
Время курациис 23.12.04 по 27.12.04.
Пермь 2005г.
Паспортнаячасть.
Ф.И.О. КлепцовЛеонид Васильевич
Возраст: 74 года, 1930 г. р.
Пол: мужской
Образование: среднее (сельско-прихотское)
Место работы: пенсионер
Профессия: бульдозерист
Дата поступления в клинику: 18.12.04.
Дата выписки: 27.12.04.
Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.Дисциркуляторная энцефалопатия.
Окончательный клинический диагноз:
Основнойдиагноз:Ишемическая болезнь сердца,
нестабильная стенокардия.Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).
Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая макро и микроангиопатия.Диабетическая энцефалопатия IIст.
Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.
I.РАССПРОС (anamnesis)
Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и вобласти сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступовболей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesismorbi)
Считает себя больным в течение недели (с какогоименно времени, больной не помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступахпринимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечалпоявление пота, нарушение сознания,головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобныеприступы практически не беспокоили его. При начале этих приступов больнойвсегда садился, отдыхал. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной,сжимающего характера без иррадиации.После приема нитроглицерина несколькоуменьшились. В 1992 году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследованиив поликлинике (когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые измененияна передней стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1таб. 2 раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратамикалия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния, чтопроявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение иуменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения сознанияодновременно с приступами болей не отмечает.
III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИРАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)
Общеесостояние.Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность.Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает. Повышения температурытела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает в стороны при ходьбе),мелькания мушек перед глазами не наблюдается, онемения частей тела нет. Имеетсянебольшой кожный зуд по всему телу (больной связывает с СД).
Дыхательнаясистема. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает нечасто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной неотмечает. Болей в горле нет.
Кашлянет.
Мокротынет.
Кровохарканьянет.
Болейв грудной клетке на данный момент не отмечает.
Одышкинет.
Приступовудушья нет.
Сердечно-сосудистаясистема. Ощущение сердцебиений больнойне отмечает.
Болейво время осмотра не отмечает.
Одышкинет.
Ощущенияпульсации нет.
Имеютсяотеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством выпитой жидкости,физической нагрузкой больной не связывает.
Спазмапериферических сосудов не наблюдается.
Системаорганов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.
Жажда:количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое ощущение сухостиво рту. Саливация в норме.
Вкусво рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.
Жеваниеплохое из-за отсутствия многих зубов.
Глотание,прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.
Отрыжкаобычно после еды, съеденной пищей.
Изжогинет.
Тошнотына время осмотра не отмечает.
Рвотынет.
Болейв животе нет.
Вздутиеживота больной не отмечает.
Стулрегулярный, один раз в день, самостоятельный.
Системамочеотделения. Болей в поясничной области нет.
Мочеиспускание3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурическихявлений нет.
Цветмочи мутноватый.
Опорно-двигательнаясистема. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костяхне отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышенияместной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений безограничений. Болей в позвоночнике нет.
Болейв мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышцнет.
Эндокриннаясистема. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет.Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов,пигментации не наблюдается. Небольшая потливость. Волосяной покров не нарушен,по мужскому типу.
Нервнаясистема. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневнойсон.
Настроениеспокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует небольшая апатия.Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено. Память резко снижена.Интеллект снижен. Не внимателен.
Головнуюболь не отмечает.
Приливыкрови к голове не отмечает.
Состояниеорганов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколькоименно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняниесохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.
IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)
Родился в 1930 году вКировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в семье. Кроме него есть ещедве сестры. В школу пошел в 8 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4классов школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые.Выходные дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советскойармии на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизациив г. Яранске.
Вредные привычки: не курит,не пьет.
Перенесенных ранеезаболеваний больной плохо помнит. Венерические заболевания отрицает. Туберкулезотрицает. Болеет СД примерно десять лет.
Семейныйанамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в благоустроенной квартире.
Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, пословам больного здоровы.
Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)
I. Наружное обследование
Общий осмотр больного. Состояние больного среднейтяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к.«бросает» в стороны). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки по краюреберной дуги 2 см).
Кожные покровыобычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розового цвета.
Волосяной покров. Развит хорошо. Типоволосения мужской. Ногти нормальной формы.
Видимые слизистыебледно- розовые. Высыпаний нет.
Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожибледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожнойэмфиземы нет.
Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,подбородочных, задних и передних шейных, над- иподключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенныхлимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- иподключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные непальпируются.
Костно-мышечная система.Общее развитие мышечнойсистемы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей,болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.
Грудные железы не увеличены,сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.
II. Система органов дыхания.
Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носанет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухбезболезненна.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыханиеритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всейповерхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: приспокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическаяперкуссия легких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Сравнительная перкуссия: Насимметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
При бронхофонии звук одинаково проводится собеих сторон.
III. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в областисердца нет. Верхушечный толчок в Vмежреберье слева на 3смкнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчокотсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. СимптомАльфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.
Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту,ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен.АД 140/90 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи отсреднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьегомурлыканья» нет.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости:
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalisслева
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева
Перкуторные границыабсолютной сердечной тупости
правая у левого края грудины в 4 межреберье
верхняя по l. parasternalisна 4 ребре
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Сосудистый пучок располагается — в 1 и 2-оммежреберье, не выходит за края грудины — 6 см.
Поперечник сердца — 18см.
Длинник сердца – 17 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация сердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.
Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия).Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.
Выслушивание шумов.
Эндокардиальных шумов нет.
Экстракардиальных шумов нет.
При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Артериальное давление наплечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.
IV. Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухаяпереход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватымналетом. Десны розовые, не кровоточат,без воспалительных явлений. Миндалины занебные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтикапри осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.
Перкуссия живота:
Свободной жидкости (асцита)в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота»,выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности вэпигастрии, симптом Менделя отрицательны.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокойскользящей пальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;неурчащая.
— поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенцияэластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанованет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.
Печень и желчный пузырь:
Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.
Поджелудочная железа непрощупывается.
Аускультация: перистальтикакишечника обычная.
V. Система мочеотделения.
Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно.Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
VI. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признакиразвиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.
VII. Половая система.
Гинекомастии не выявлено.При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.
VIII. Нервная система.
Больной неадекватен. Сознаниеясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте,пространстве и времени. Сон хороший.Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ишемическая болезнь сердца,нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).
СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическаяэнцефалопатия IIст.
Хроническаясердечная недостаточность IIст.
Наосновании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера,купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебоив работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудинойили предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.
Наосновании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; наосновании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширениеграниц сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.
Наосновании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту,частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течениимногих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования:специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.
Наосновании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. Наосновании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь невнятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве ивремени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Вниманиенарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст.Микро и макроангиопатия.
Наосновании объективных данных: Отеки наногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляютпосле надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.
Дифференциальныйдиагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоихсостояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиесяпод левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаютсястрахом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, болипродолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза иобъективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда иприступы стенокардии.
Больв области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, скоторыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс(проба Бернштейна — введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенографияжелудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия),язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами),панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ),болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА(вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечениебета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами,консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).
Методыдиагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность присредней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью вгруди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией).При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичнойдля стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком многоложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичнойстенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени дляоценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.
Нагрузочныепробы
а.ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой методдля массовых обследований. Показания:
1)диагностика стенокардии напряжения;
2)оценка риска осложнений;
3)оценка эффективности лечения.
Еслинагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног иартритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критериирезко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.
1)Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболическогоэквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в условияхосновного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).
2)Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.
3)Депрессия сегмента ST > 2 мм.
4)Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.
5)Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.
6)Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.
7)Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.
8)Возникновение желудочковой тахикардии.
ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Планобследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. электрокардиография
5. эхокардиография
6. рентгенография грудной клетки
7. гликемический профиль
1. лабораторные исследования:
Клинический анализ крови от20.12.04
эритроциты 4.7 х 10 в 12степени на литр
количество лейкоцитов 8,9 х10 в 9 степени на литр
нейтрофилы
палочкоядерные 6
сегментоядерные 77
лимфоциты 14
моноциты 3
СОЭ 4 ммч
Анализ мочи 23.12.04.
Цвет сж мутный
реакция кислая
удельный вес 1014
белок 0.066 гл
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты свежие 1-5 в полезрения
эпителий плоский 1-2 в полезрения
Биохимический анализ кровиот 22.12.04.
КФК 14,3
АСАТ 31,9
АЛАТ 25,6
мочевина 6.5
общий белок 58,0
глюкоза 11,8
креатинин 0,07
холестерин общий 9,25
ЛПВП 2,510
Триглицериды 1,35
билирубин 14.8
кальций 2,09
креатинин 96,2
Гликемический профиль от22,12,04
8.00 – 10,9 ммоль/л
13.00 – 9,5 ммоль/л
2. Инструментальные исследования.
Температура тела больного:
18.12.04 – 36,4ºС
19.12.04 – 36,4ºС
20.12.04 – 36,7ºС
21.12.04 – 36,2ºС
22.12.04 – 36,5ºС
23.12.04 – 36,3ºС
24.12.04 – 36,4ºС
25.12.04 – 36,4ºС
26.12.04 – 36,6ºС
27.12.04 – 36,6ºС
Рост – 165 см, вес 79,5 кг.АД – 140/90 мм. рт. ст.
Эхокардиография от 27.12.04.
Левый желудочек:
КСР 3,4 см
КДР 4,5 см
КСО 47мл
КДО 94 мл
УО 47 мл
ФВ 50%
ФУ 25%
МЖПд 11 мм
Задняя стенкард. 11 мм
Левое предсердие: 4,5 см
Правый желудочек 3,5 см.Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.
Правое предсердие в норме.
Митральный клапан: движениестворок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, Vпик 0,33 м/с, степеньрегургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10
Аортальный клапан:трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет
Трикуспидальный клапан:степень регургитации I.
Клапан легочной артерии:степень регургитации – I.
Легочная артерия:
диаметр 2,2 см
аорта 3,6 см
Заключение: Дилатация левогопредсердия и правого желудочка. Митральная регургитация Iст.Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, переднейстенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессовреполяризации в левом желудочке.
Электрокардиография от24.12.04.
Заключение: синусовый ритм счастотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовыеизменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левогожелудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.
По сравнению с 20.12.04 бездинамики.
Рентгенография груднойклетки от 18.12.04.
На обзорной рентгенограммелегких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме.Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от1992г.).
Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.
Осложнениеосновного заболевания:ХСН IIст.
На основании жалоб больного: на боли за грудиной, ив области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.
На основании лабораторногоисследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина.Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.
На основании данныхинструментальных исследований:
ЭКГ от 24.12.04. заключение:синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсерднойпроводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области.Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.
Эхокардиография от 27.12.04.Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральнаярегургитация Iст. Систолическая функция сн