Лекцияпо ЛОР-болезням. №5
ТЕМА:ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ.
Извсех злокачественных новообразований на долю ЛОР-органов приходится 23%, умужчин — 40%, причем преобладает рак гортани. 65% всех опухолей ЛОР-органоввыявляются в запущенном состоянии. 40% больных умирают, не прожив и 1 года смомента постановки диагноза.
У больных раком гортани был ошибочным диагнозу 34%, рак глотки — 55%. У больных с локализацией опухолей в полости носа и егопридаточных пазух ошибочный диагноз составляет 74% случаев.
Таким образом можно сделать вывод,насколько должна быть великаонкологическая настороженность, особенно в ЛОР-практике.
Исходя из классификации 1978 года выделяют:
1.Неэпителиальные опухоли:
· мягких тканей ( соединительнотканые).
· Нейрогенные
· опухоли из мышечной ткани
· опухоли из жировой ткани
· нейроэпителиальные опухоли костей и хряща
2.Эпителиальные
3.Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани.
4.Смешанные опухоли
5.Вторичные опухоли
6.Опухолеподобные образования.
В каждой из данных групп выделяютдоброкачественые и злокачественные опухоли. Такж применяют классификация посистеме TNM.
Т1- опухоль занимает одну анатомическую часть.
Т2- опухоль занимает 2 анатомических части, либо 1 анатомическую часть, нопрорастает соседний орган, поражая не более одной анатомической части.
Т3- опухоль занимет более 2-х анатомичских частей, либо 2 анатомические части +прорастание в соседний органв.
N0- нет регионарных метастазов
N1 — регионарные метастазы односторонние исмещаемые
N2- регионарные метастазы двусторонние смещаемые.
N3- регионарные метастазы односторонии неподвижные
N4- регионарные метастазы двусторонние неподвижные, либо одностороннийконгломерат метастазов, прорастающий в соседние органы.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М — есть отдаленные метастазы.
Злокачественныеопухоли гортани.
Превалирует рак, почти всегда плоскоклеточный,реже базальноклеточный. Саркома гортани встречается крайне редко.
Рак горатин занимает 4 место среди всехзлокачественых опухолей у мужчин, устапает раку желка, лгких и пищвода.Соотношение забоелваеомости, карцинома гортани у мужчни и женщин 22:1.
Встречается рак гортани у лиц моложе 30 лет истраше 40 лет, а у женщин моложен 20 лет.
Чаще поражется верхний отдел гортани — средний, еще реже — нижний отдел.
Преимущественно встречается экзофитная формарака, которая растет медленно. При опухоли надгоратинника процессраспространяется вверх и кпереди, при опухли срденго отдела гортани черезкомиссуру или гортанный желудочек распространение идет на вехний отдел. Опухольнижнего отдла гортани растет вниз через коническую связку проникает на передиеотделы шеи.
Раньше метастазирует рак преддверия гортаничаще на стороне пораения, а медленнее всего при поухоли переднего отделагортани.
Выделяют 3 периода развития опухолей гортани:
1.Начальный — першение, неудобство при глотании, ощущение комка в горле.
2.Период полного развития заболевания — возникает охриплость вплоть до афонии,затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение глотания вплоть до полнойневозможности.
3.Период метастазирования.
Дифференциальный диагноз проводят стуберкулезом, склеромой, сифилисом. Окончательным ( решающим) явялетсягистологическое исследование либо проведение превентивной терапии бездостаточно хорошего результата.
Лечение рака гортани. Чаще всего — экстирпация гортани, реже — ее резекция, еще реже — реконструктивные операции.Прежде чем приступить к хирургическом лечению, обязательно производяттрахеотомию, для проведения интубационного наркоза, а для обеспечения дыхания впоследующем послеоперационном периоде.
Виды операций при раке гортани:
1. эндоларингеальное удаление опухоли — показано при опухоли 1 стадии,среднего отдела.
2. Удаление опухоли наружным доступом: а. Тиреотомия, ларингофиссура — при2 стадии, средний этаж; б. Подподъязычная фаринготомия. Производят при опухоляхнефиксированной части надгортанника экстирпацию надгортанника.
3. Резекция гортани. Производят при локализации опухоли в передних 2/3голосовых складо с распространением на переднюю комиссуру; при поражении однойголосовой складки; при ограниченном раке нижнего отдела гортани; приограниченном раке верхнего отдла гортани при условии инактности черпаловидныххрящей.
Видырезекций:
· боковая ( сагитальная).
· Передне-боковая (диагональная).
· Передняя ( фронтальная).
· Горизонтальная.
4.Ларингэктомия — производится, если невозможа резекция, либо при третьей стадии.
5.Расширенная ларингэктомия — удаляется гортань, подъязычная кость, корень языка,боковые стенки гортаноглотки. Операция инвализидизируюая. В итоге формируетсятрахеостома и вводится пищводный зонд для питания.
Кроме хирургического, используют лучевоелечение. Его начинают проводить до операции в 1 и 2 стадиях процесса. Еслипосле половины сеансов лечения отмечается значительный регресс опухоли, толучевую терапию продолжают до полной дозы ( 60-70 Гр). В случаях, когда послеполовинного облучения регресс опухоли менее 50%, то лучевую тераиию прерывают иоперируют больного. наиболее радиочувствителен рак среднего этажа гортани, арак нижнего отдела радиорезистентен. Вслучае наличия регионарных метстазов производят операция Крайля — удалется клетчатка бокового отдела шеи, глубокиеяремные лимфоузлы, кивательная мышцы, внутренняя яремная вена, подчелсюныелимфоузлы, подчелюсная слюнная железа. В случае наличия отдаленных метастазов проводится симптоматическая ихимиотерапия. Исключением являются метастазы в легкие, здесь допустимо ихоперативное лечение.
ХИМИОТЕРАПИЯ.
Используется в дополнение к основному методулечения, либо в запущенных случаях. Используют: проседил, блеомицин,метотрексат, фторбензотек, синстрол ( 2500-3500 мг, используют у мужчин).
Результатылечения.
При комбинированном лечении при раке гортани 2стадии пятилетнаяя выживаемость достигает 71-75%, при третьей стадии 60-73%,при 4 стадии 25-35%, при первой стадии — 90% случаев.
Основная причины неблаприяных исходов — рецидивы.
НОВООБРАЗОВАНИЯНОСОГЛОТКИ.
Доброкачественные опухоли — папилломы,локализуеют, как правило на задней поверхности мягкого неба, реже на боковой изадней стенках носоглотки. Лечение — хирургическое.
Юношеская ангиофиброма. Локализуется в своденосоглотки. Через хоаны часто проникает в полость носа. Состоит изсоединительной ткани и сосудов. Обладает быстрым ростом. Клиника: нарушениенсового дыхания и снижение слуха, так как закрывается слуховая труба, а такженососвуые кровотечения. Образование быстро выполняет собой полость носа ипридатчоные пазухи носа, прежде всего клиновидуню пазуху. Может разрушатьосование черепа и проникать в его полость. При задней риноскопии можно увидетьсинюшнее, бургистое образование. Лечение — хируригческое ( по Муру).
Злокачественные опухоли. Чаще возникают умужчин старше 40 лет. Сопровождается синуситами поэтому диагностика очень частоошибочка. Появляются кровянистые выделения из носа, характера закрытаягнусавость, процесс обычно односторонний. Для хруригического лечения доступапрактически нет, посему применяют лучевую терапию.
НОВООБРАЗОВАНИЯ РОТОГЛОТКИ.
Доброкачественные. Относят папиллому,гемангиому.
Злокачественные. Преобладает рак. Выделяютдифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте иу детей.
Исходная локализация ( по частоте).
· Небная миндалин 58% случаев
· задняя стенка глотки 16% случаев
· мягкое небо 10% случаев
Рост стремительный, быстро изъязвляются, частометастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматикеподключается кахексия так как нарушено глотание.
Лечение: при доброкачественных процессах — операция, которая може производится через рот или при подподъязычнойфаринготомии. В случае злокачественных опухолей — лучевая терапия + операция.Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии настороне поражения.
НОВООБРАЗОВАНИЯГОРТАНОГЛОТКИ.
Рак гортаноглотки обычно рзавивается вгрушевидном синусе, нескокль реже на задней стенке и в позадиперстневиднойобласти. Наиболее характерна экзофитная форма роста.
Жалобы: в ранней стадии дисфагия, еслиопухоль локализутся у входае в пищевод и затруднение дыхания при локализации увхода в гортань. В дальнейшем присоединяются боли, охриплость, кровохарканье,неприятный запах. Лечение как хирургическое, так и лучевое малоэффективно.
Операция — ларингэктомия с циркулярнойрезекцией шейного отдела пищвода + резекция трахеи. Формируется фарнигостома,оростома, эзофагостома, трахеостома. Если возможно, то в дальнейшем проводитсяпластика пищепроводных путей.
ОПЕРАЦИИИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОПУХОЛЯХ НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ.
Операциидоступом через рот ( по Денкеру). Показания — локализация опухоли впередне-нижнем отделе носа, опухоль у пожилых - злокачественные, доброкачественные оухоли. Операция щадящая.
Разрез под губой со стороны пораженияпродолжающийся на противоположную сторону. Обнажается лицевая стенка верхнейчелюсти, грушевидное отверстие, нижневнутренний угол орбиты. Мягкие ткани отсепаровывают и поднимают вверх. Возможныепути подхода: передня и медиальная стенки верхнечелюстной пазузи, нижняя илатеральная стенки полости носа. Из этих подходов можно подойти к основном,лобной пазухам, клеткам решетчатого лабиринта.
Операция по Муру ( наружным доступом).Показания: опухоли решетчатого лабиринта, основной пазухи.
Разрез проводится по надбровью, по боковойстенке носа, огибая крыло носа. Мягике ткани отсепаровываются.