Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
“мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева”
Медицинский факультет
Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детской хирургии
История болезни
Ромайкина Вячеслава Андреевича
11 месяцев
Куратор: Исаев А.Ф.
Проверила: Нежданова М.В.
Саранск 2006 Общие сведения.
ФИО:
Ромайкин Вячеслав Андреевич
Возраст:
11 месяцев
Пол:
мужской
Место жительства:
Атюрьевский р-он, д. Сосновка.
Родители:
Мать:
Отец:
Людмила Анатольевна, 20 лет, домохозяйка
Андрей Витальевич, 23 года
Дата поступления
30.01.2006
Время курации:
с 6.02.2006 по 10.02.2006
Клинический диагноз:
основное заболевание:
Железодефицитная анемия тяжелой степени, гиперрегенераторный тип.
Жалобы
Основные жалобы: Бледность кожных покровов, снижение аппетита. Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.
Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.
Anamnesis morbi
Со слов матери болезнь протекала длительно, постепенно у ребенка проявлялось бледность кожи, вялость. Ребенка кормили фруктовыми пюре, коровьем молоком, но он отказывался и плакал. После обращения к участковому педиатру 10 января 2006 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Мать пыталась восстановить состояние ребенка коррекцией диеты, но улучшения не наступило. Ребенок был направлен на госпитализацию в детскую больницу №2, куда и поступил 30 января.
Anamnesis vitae
Ребенок от первой беременности. Беременность протекала с токсикозом второй половины беременности (ежедневная рвота по утрам), первая половина беременности протекала без особенностей. Во время беременности мать не работала, питание удовлетворительное, бытовые условия удовлетворительные.
Роды при сроке 35 недель, на фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности. Родился с массой при рождении 1900 грамм, длина тела 45 см, закричал сразу, крик слабый. В роддоме был выставлен диагноз: недоношенность II степени, гипотрофия. Ребенок был приложен к груди в родильном зале.
На естественном вскармливании ребенок находился в течение 2 месяцев, грудь давала по требованию ребенка, 6-7 раз в день. Со слов матери был переведен на вскармливание коровьим молоком, так как у нее молоко кончилось. Вместе с молоком в качестве прикорма давались фруктовые и овощные смеси, йогурты, соки. Также периодически давались сухие смеси заменители женского молока, название и тип смеси мать не помнит. В период разгара заболевания ребенок ел плохо, мало, быстро отказывался и кричал. На данный момент ребенок ест хорошо, не кричит, после еды обычно засыпает. Стул со слов матери без особенностей.
Со слов матери ребенок начал держать голову с 3-х месяцев, самостоятельно сидеть начал в 7 месяцев. Улыбаться начал дома после выписки из роддома на 15-20 день жизни, плакал в отсутствии матери, долго не привыкал к близким родственникам отцу, бабушке. Со 2-го месяца сосредотачивал взгляд на неподвижном предмете, прислушивался и различал звуки и голоса. В возрасте 5-6 месяцев хорошо узнавал близких, тянул руки и крепко держал в руках подарки и мелкие предметы. В 7 месяцев самостоятельно держал бутылочку с молоком, произносил слоги «ма-ма», «ба-ба», хорошо сидел без поддержки, активно ползал по квартире. В 8 месяцев самостоятельно выбирал игрушки, мог указать на названную игрушку пальцем или взглядом. В 9-10 месяцев самостоятельно вставал, опираясь на стул, ходил при поддержке за руки или держась за коляску. Нервно психическое развитие мальчика на момент курации соответствует возрасту, однако, основываясь на словах матери можно предположить отставание нервно-психического развития на один эпикризный срок в первые месяцы жизни, возможно связанное с недоношенностью ребенка, в дальнейшем нервно-психическое развитие нормализовалось.
До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился. Прививки по возрасту.
Операций и гемотрансфузий до поступления в стационар не было. Во время лечения 2.02.06 производилось переливание 110 мл крови. Аллергологический анамнез не отягощен.
Возраст матери 21 год, отца 23 года. Мать не курит. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.
Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире. Питание ребенка однообразное. Больных в окружении ребенка нет.
Statuspraesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, самочувствие удовлетворительное. Ребенок улыбается при виде незнакомых людей.
Телосложение пропорциональное. Кожа бледно-розовая, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.
Обследование по системам.
Кожа бледно-розовая, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.
Рост ребенка — 66,5 см, окружность грудной клетки — 42,5 см, окружность головы — 44,1 см, со слов матери масса ребенка 8500-9000 г, для расчетов используется масса 8500г.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 0,5 см. Тургор сохранен.
Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Подчелюстные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.
При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.
Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 32 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
Нижние границы легких
Слева
Справа
Средне-ключичная линия
VI ребро
Средняя подмышечная линия
VШ ребро
VII ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Подвижность нижних краев – 2 см.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – IV межреберье у правого края грудины;
левая – совпадает с верхушечным толчком, IV межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии;
верхняя – второе межреберье.
При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 106 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 106 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.
При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается. Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.
Репродуктивная система
Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.
Расчет уровня физического развития и расчет уровня индивидуального питания
Возраст — 11 месяцев
Рост — 66,5 см — 1-ый коридор
Вес — 8500 г — 2-ой коридор
Окружность груди — 42,5 см -1-ый коридор
Сумма коридоров = 4
Ребенка можно отнести к микросоматотипу, развитие гармоничное.
Долженствующий вес у ребенка 11 месяцев составляет:
1900+600+800+800+750+700+650+600+550+500+450+400=8700 г.
недостающая масса тела – 200 г, что составляет 2,4%.
Потребность в калориях на 1 кг массы тела ребенка в четвертой четверти года — 100 ккал/сутки.
Общий объем необходимых калорий – 870 ккал/сутки, при перерасчете на женское молоко получается необходимый объем пищи 1242 мл женского молока, но суточный объем питания не должен превышать 1000мл.
Число кормлений в сутки с учетом искусственного вскармливания -5, объем пищи в одно кормление составляет 200мл.
Физиологическая потребность ребенка в питательных веществах составляет:
Энергия (ккал)
Белки (г.)
Жиры (г.)
Углеводы (г.)
957
25,23
47,85
113,1
Для полноценного питания ребенку необходимо потреблять следующие продукты:
Масса
белки
жиры
углеводы
ккал
Каша овсяная
100
3,8
5,9
16,3
137
Желток
40
0,92
2,12
0,04
24
Бульон мясной
100
1
1
8
Фарш мясной
20
2,8
0,4
17
Пюре овощное
100
2
3
16,9
106
Сухари
40
4,4
0,4
28,8
122,4
Сок яблочный
100
1
12
47
Творог
20
2,8
3,6
0,2
45,2
Кефир
160
4,48
5,12
7,52
92,8
Сливки
50
1,5
5
2
59
Малютка
200
4
6,8
14
132
Растительное масло
5
4,99
44,95
Сливочное масло
5
3,6
33,05
Сахар
10
9
39
Яблочное пюре
50
0,5
8,5
48,5
всего
1000
29,2
40,93
116,26
955,9
Меню 1 день
6:00 — частично адаптированная смесь «Малютка» — 100мл, овощное пюре – 30мл, кефир – 70мл.
10:00 — бульон мясной – 50мл, фарш мясной – 20мл, сливки – 50мл, сок яблочный – 50мл, сухари – 30г.
14:00 — каша овсяная 10% — 100мл, желток – 40мл, сливочное масло – 5мл, сахар – 5г, сок яблочный – 50мл.
18:00 — бульон мясной- 50 мл, кефир – 90мл, сухари – 10г, яблочное пюре – 50мл.
22:00 — частично адаптированная смесь «Малютка» — 100мл, овощное пюре –70г, растительное масло – 5мл, сахар – 5г, творог – 20мл.
Предварительный диагноз:
Учитывая жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, а также наличие общих жалоб (слабость, недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, беспокойный сон);
учитывая скудный характер питания, отсутствие необходимых видов прикормов;
также объективная бледность пациента, тахикардия позволяют заподозрить наличие железодефицитной анемии.
На основании данных анализа крови проведенных в районной поликлинике:
Hb – 65 г/л, Эритроциты – 2,21 *1014 можно выставить тяжелое течение.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ кала на яйце глист
Биохимический анализ крови, включая исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Анализ крови на билирубин
Электрокардиограмма
Лабораторные данные
Общий анализ крови (10.01.2006)
Гемоглобин 68 г/л
Эритроциты 2,21х1014/л,
Лейкоциты 9,3х109/л
СОЭ 20 мм/ч
Время кровотечения – 1 минута
Скорость свертывания – 4 минуты
Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы
Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные
Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Результат
3
1
1
39
49
7
Заключение
: Анемия тяжелой степени,выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.
Общий анализ крови (06.02.2006)
Гемоглобин 93 г/л
Эритроциты 2,9х1014/л,
Лейкоциты 8,6х109/л
СОЭ 18 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы
Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные
Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Результат
4
44
47
5
Заключение
: Анемия средней степени тяжести,выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия.
Общий анализ крови (09.02.2006)
Гемоглобин 120 г/л
Эритроциты 4,2х1014/л,
Лейкоциты 8,4х109/л
СОЭ 12 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы
Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные
Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Результат
64
35
1
Заключение
: Нормальные показатели крови.
Общий анализ мочи (30.01.2006)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Реакция – кислая
Плотность 1008
Белок отрицательно
Желчные пигменты — отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Лейкоциты отсутствуют
Оксалаты +
Заключение
: Вариант возрастной нормы.
Биохимический анализ крови (30.01.2006)
Общий билирубин 10,3 мкмоль/л
АлАТ 19,2
АсАТ 19,8
Общий белок 75 г/л
Сывороточное железо 2,6 ммоль/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови 100,4 мкмоль/л
Заключение
: Снижение уровня сывороточного железа. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Биохимический анализ мочи (30.01.2006)
Креатинин 53,1 мкм/л
Остаточный азот 20,8 ммоль/час
Мочевина 3,4 ммоль/л
Заключение
: Вариант возрастной нормы.
Обоснование окончательного клинического диагноза.
Диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.
В пользу диагноза «Железодефицитная анемия тяжелой степени» говорят такие факты как:
Ранний перевод на искусственное вскармливание и отсутствие разнообразия в рационе ребенка;
жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита;
общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, беспокойный сон;
снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);
снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;
снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.
Признак
Железодефицитная анемия
В12-дефицитная анемия
Этиология
Низкие запасы железа при рождении (недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.)
Алиментарные факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.)
Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; токсические факторы и др.)
Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.
Патогенез
Недостаток железа — нарушение синтеза гемоглобина — снижение содержания гемоглобина в эритроцитах — гипоксия
Недостаток витамина В12 – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм — гипоксия
Клинические проявления
Астеноневротический синдром. Общие жалобы.
Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)
Изменения в ОАК
Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу..
Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения.
Биохимеческое исследование крови.
Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.
Изменения в костном мозге.
Снижение уровня сидеробластов.
Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.
Лечение
Препараты железа
Парентеральное введение витамина В12
Прогноз
Благоприятный при своевременном лечении
Благоприятный при своевременном лечении
Лечение.
Режим – общий
Диета № 15
Произвести переливание эритроцитарной массы.
Мальтофер (сироп) 2,5мл 3 рвд.
Препарат Ferrum-lec. Первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день.
Витаминотерапия:
Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 По 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день.
Tab. Ac. Folici 0.001 №20 По ½ таблетки 2 раза в день.
Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 По 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день.
Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день.
Дневник
Дата
Состояние больного
6.02.2006
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Мать отмечает улучшение аппетита.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 108 в минуту.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
9.02.2006
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 115 в минуту.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Эпикриз
Ромайкин Вячеслав Андреевич, 11 месяцев, поступил в детскую больницу №2 30.01.06 по направлению педиатра из поликлиники Атяшевского района с жалобами на бледность кожных покровов, снижение аппетита слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.
В анализах крови была выявлена анемия со снижением гемоглобина до 65 г/л, также качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия). Учитывая снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците, снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови был поставлен диагноз «Железодефицитная анемия тяжелой степени».
Ребенку было произведено переливание эритроцитарной массы с целью востоновения функции крови и начата ферротерапия (Ferrum-lec),. Также проводилась витаминотерапия (В1, В12, Е, фолиевая кислота). Лечение получает, динамика положительная (повышение уровня гемоглобина до 120 г/л, улучшение общего самочувствия). Ребенок выписан с улучшениями.
Прогноз для жизни и для заболевания благоприятный.
Рекомендации
Наблюдение участковым педиатром под контролем общего анализа крови.
Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.
Разнообразить рацион питания ребенка с включением в него фруктовых и мясных продуктов.