Санкт-ПетербургскаяГосударственная Педиатрическая Медицинская АкадемияКафедра госпитальной хирургии
Ельцова ВалентинаАвтономовна, 67 лет.
Клиническийдиагноз:
Основной:ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий:Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточностькровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническаяболезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
Куратор — студент 5 курса 528группы
педиатрического факультета
Санкт-Петербург
2001 г
Общие сведения о больном:
Ф.И.О.Ельцова Валентина Автономовна.
Датарождения: 27 декабря 1934 года.
Напенсии с 1989 года.
Домашнийадрес: пр. Луначарского, д. 1, к.2, кв. 13.
Датапоступления в клинику: 23 марта 2001 года.
Доставленабригадой скорой помощи.
Диагнозпри направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит,обострение.
ЖАЛОБЫ
На моментосмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье,слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение, атакже одышку в покое.
На моментпоступления больная предъявляла жалобы на чувство тяжести в правом подреберьепосле приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость,головокружение.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной в течении сорока лет, напротяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в областиправого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( прием жаренойи жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Больная во время болевыхприступов принимала фестал, но-шпу и циноризин. Посещала поликлинику, где была рекомендована щадящая диета. В сентябре1988 года была госпитализирована по поводу острого холециститопанкреатита. Былопроведено консервативное лечение.
Началонастоящего приступа – острое. Начало приступа больная связывает с нарушениемдиеты (прием жирной, жареной пищи). Вечером больная почувствовала тяжесть иноющие, тянущие боли в правом подреберье. Также больная почувствовала тошноту.Ночью тошнота сопровождалась многократной, рвотой. Прием препаратов – безэффекта. Утром больная вызвала скорую помощь, и была доставлена в стационар.
ANAMNESIS VITAE
Родилась вЛенинграде в 1934году. Единственный ребенок в семье. Росла и развиваласьнормально. Училась в техникуме кинооператоров. После окончания техникума и допенсии работала по специальности – фотооператором. Профессиональных вредностейне было.
Из перенесенных заболеваний отмечает:простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии.Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания,туберкулез отрицает.
Перенесенные операции: резекция 2/3 желудка(прободная язва желудка) – 1987 год, овариоэктомия – 1981 год.
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределыС-Петербурга не выезжала. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен.Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные,климакс наступил в возрасте 53 лет, родов не было. Беременностей – 6, выкидышей– 6. Вредные привычки – курение (1 пачка в день). Аллергологический анамнезсвободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Наследственностьотягощена со стороны отца – язвенная болезнь желудка. Страховой анамнез: пенсионер.Проживает одна, в отдельной квартире. Детей нет. Питается удовлетворительно, насвежем воздухе бывает часто.
Общий осмотр:
Состояниесредней степени тяжести, положение в постели – вынужденное, в наклонномположении. Сознание ясное.
Температура тела 36,5 С.
Кожабледно-розовой окраски,эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.
Тургор тканей слегка снижен.
Видимые слизистые и склерычистые, нормальной окраски,без высыпаний, влажность сохранена.
Увеличен слой подкожно-жировойклетчатки,распределена неравномерно. При пальпации безболезненна… Отеки — на ногахотсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.
Периферические лимфоузлы:
Затылочные,заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные,надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные — не пальпируются.Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные,безболез-ненные, не спаяны с кожей и сокружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Мышечная системаразвита достаточно,равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. Припальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, груднойклетки, позвоночника и конечностей — нормальная.
Костипри пальпации и перкуссиибезболезненны. Форма их не изменена.
Суставынормальной конфигурации,кожа над ними не изменена.
Активныеи пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста.Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Голоссохранен. Носовое дыхание в норме.
Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клеткипри дыхании — равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту — 38, ритм правильный. Тип дыхания — смешанный. Одышка в покое.
Грудная клетка при пальпациибезболезненна.
Голосовое дрожаниепроводится одинаково надсимметричными отделами легких.
Данныесравнительной перкуссии:
перкуторныйзвук коробочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.
Данные топографическойперкуссии легких:
Линии
Справа
Слева
Окологрудинная
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
пятое межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11
------
------
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток Th11
Экскурсия нижних краевлегких:
Линия
С П Р
А В А
С Л Е
В А
на вдохе
на выдохе
на вдохе
на выдохе
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
2 см
3 см
2 см
2 см
3 см
2 см
2 см
3 см
2 см
2 см
3 см
2 см
Аускультация легких: дыхание жесткое, сухиехрипы над всей поверхностью легких.
Бронхофония — сохранена над всемиотделами бронхов.
Органы кровообращения:
Груднаяклетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсациисосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
Пульс — 88 удара в минуту,ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульсаотсутствует.
Границы сердца: справа — по правому краюгрудины, слева — на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху — по 2 ребру.
Тоныритмичные, приглушены. Налегочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушиваетсясистолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферическихартерий сохранена.
Артериальное давление:
Рука
Систолическое
Диастолическое
Правая
Левая
140 мм рт. ст.
140 мм рт. ст.
90 мм рт. ст.
90 мм рт. ст.
Органы пищеварения:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Языкбледно-розового цвета,влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десныбледно-розового цвета, безпатологических изменений.
Зевспокоен, диспепсических расстройствна момент курации нет.
Животсимметричен, округлойформы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностнаяориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая,поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные,эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшиныотрицательные.
Методом аускультативной аффрикции установлено,что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий,эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. СимптомОртнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый — 11см, срединный — 10 см,
косой- 9 см.
Селезенкане пальпируется. Размерыселезенки. выявленные при перкуссии: продольный — 10 см, поперечный — 8 см.Физиологические отправления – стула не было с 23.03.
Мочевыделительная система:
Мочеиспусканиерегулярное, безболезненное.
Почкине пальпируются с обеихсторон.
Симптомпоколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дномочевого пузыря непальпируется. Болезненность по ходу мочеточниковне выявлена.
Неврологический статус:
Интеллекти эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по даннымосмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшныерефлексы (верхний, средний, нижний) — присутствуют;
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностейсоответствуют возрасту.
Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании:
1. Жалоббольной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократнуюрвоту.
2. Данныханамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете,тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данныхобъективного обследования больной:
Болезненностьпри пальпации в правом подреберье
Предварительныйдиагноз:
Основной:ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий:Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточностькровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническаяболезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
Общийанализ крови.
Цельназначения – определение степени активности воспалительной реакции организма,исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемыйрезультат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвигаформулы, некоторое увеличение СОЭ.
Биохимическоеисследование крови.
Цельназначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и пораженияпечени.
Ожидаемыйрезультат — Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина,преимущественно за счет прямого.
3. Общийанализ мочи.
Цельназначения — Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемыйрезультат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
УЗИ органовбрюшной полости
Цельназначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определениеналичия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просветавнутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемыйрезультат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острогокалькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ,возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат –Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .
ФГДС
Цель назначения – Определениестепени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок,двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общиеанализы крови
23.03.01г.
27.03.01г.
Эритроциты
4,06 · 1012 / л
4,1 · 1012 / л
Гемоглобин
130
133 г/ л
Цветовой показатель
0,96
0,98
Лейкоциты
12,0 ×109 / л
8,0 · 109 / л
Эозинофилы
5
6
Палочкоядерные
2
8
Сегментоядерные
69
72
Лимфоциты
12
16
Моноциты
11
8
СОЭ
21
17
Заключение:можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).
2.Исследование сыворотки крови 27.03.01г.
Билирубин общий
10,6 мкмоль/ л
Белок общий
66 г/ л
АлАТ
24,1 ЕД/ л
АсАт
26,3 Ед/л
Мочевина
7,1
Креатинин
0,086
Глюкоза натощак
5,3
3. Общий анализ мочи 23.03.01г.
Количество
80 мл
Цвет
Соломенно — желтый
Прозрачность
Мутная
Реакция
Щелочная
Удельный вес
1020
Белок
Следы
Сахар
Нет
Эпителиальные клетки
Ед в п/з
Лейкоциты
1 — 2 в п/зр
Эритроциты
Нет
Закючение:моча без грубых патологических нарушений
4. УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.
Печень КВР– 158 мм, ТЛД – 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена.Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки нерасширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21.Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена.Вирсунгов проток не расширен.
5.ЭКГ24.03.01г.
Ритмсинусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренноедиффузное нарушение питания миокарда .
6.ФГДС25.03.01.г.
Пищевод – просвет округлый,слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок –состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка – небольшоеколичество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складкипродольные, извитые, утолщеные.
Привратник проходим, слизистаядвенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосокотечен, слизистая гладкая.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острыйхолецистит требует дифференцирования с
Острымаппендицитом
Язвеннойболезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки
Правостороннейпочечной коликой
Дискинезиейжелчных путей
Cимптом
Острый холецистит
Острый аппендицит
Язвенная болезнь
Почечная колика
Характер болей
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные
В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов
В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы
Тошнота, рвота
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка
Диспепсические симптомы
Возможна дизурия
Анамнез
Желчекаменная болезнь
Нет
Язвенная болезнь
Мочекаменная болезнь
Развитие
Обычно подострое
Острое
Чаще хроническое
Острое
Объективное обследование
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация
Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует
Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови
Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении
Чаще без особенностей
Эритроцитурия
Дискинезиижелчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушенияжелчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признакиорганических поражений (воспаление или камнеобразование).
В основеразвития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчныхпутей.
Клиническидискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчнымиколиками, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменнуюболезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями идругими нервно-психическими моментами SYMBOL 59 f «Symbol» s 14реже они появляются подвлиянием значительных физических нагрузок.
Придискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновенияболевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшнойстенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденальногозондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, невыявляющей конкрементов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Наосновании предварительного диагноза, данных дополнительногообследования: нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз.На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренноедиффузное нарушение питания миокарда.
Дифференциальногодиагноза (см. выше)
Заключительныйклинический диагноз:
Основной:ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий:Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточностькровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническаяболезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличиижелчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведениеконсервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазоми как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточногрозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение.Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят оналичии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, илипризнаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается– прибегают к оперативномувмешательству.
Режим постельный
Стол N5
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini50% — 4 mlв/в струйно
Sol. Dimedroli1% — 1mlв/в струйно
Sol. Papaverini 2% — 4 ml в/м
Принеэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:
Sol Promedoli 2% — 1ml в/м
Дополнительновозможно применение
Sol. Novocaini0,25% — 200mlв/в капельно, контроль АД.
Послекупирования болей:
Sol. Analgini50% — 2mlв/м 4 разав день
Sol. Papaverini2% — 2 mlв/м 4 раза вдень
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. NatriiChloridi0,9% — 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini2,4% — 10 ml
Sol. Glucosae5% — 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml
Sol. Glucosae10% — 300 ml в/в капельномедленно (в течение 3 ч.)
+ Sol Kalii Chloridi 4% — 80 ml
+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% — 10 ml
+ SolNovocaini2% — 10 ml
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
02.04.01г. 9:00
Больнаяпредъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувстово тяжести вправом подреберии, самочувствие удовлетворительное.
Температуратела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе кудовлетворительному.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные.Частота дыхания 38 в 1', ритмичное, при аускультации проводится вовсе отделы, жесткое, определяются сухие хрипы. Пульс на лучевых артерияходинаковый, частота 88 в 1', ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов неопределяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности.Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтикавысушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. СимптомПастернацкого отрицательный.
Режим палатный
Стол N5.
Назначения:
При болях:
Sol. Analgini50% — 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м
Ampicillini0,5 в/м 4 раза в день
Sol. Glucosae5% — 300 ml в/в капельно
Sol. Ringer – Locke 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% — 10 ml
03.04.01г. 9:00
Больная предъявляет жалобы на умеренную слабость,головокружение, чувстово тяжести в правом подреберии, одышку в покое,отсутствие стула.
Температуратела 36,8 оС. Больная в сознании, адекватна. Общее состояние ближе кудовлетворительному, без ухудшения.
Кожныепокровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1',ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяютсясухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1',ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тонысердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление150/80 мм Hg. Слизистаяоболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, вдыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Режим палатный
Стол N5.
Назначения:
При болях:
Sol. Analgini 50% — 2 ml в/м
Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м
Ampicillini0,5 в/м 4 раза в день
Sol. Glucosae5% — 300 ml в/в капельно
04.04.01г. 8:50
Больнаяжалуется на одышку в покое, слабость,отсутствие стула, общее самочувствие удовлетворительное, без ухудшения.
Кожныепокровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 37 в 1',ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, жесткое, определяютсясухие хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 86 в 1',ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тонысердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление150/80 мм Hg. Слизистаяоболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, вдыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Режимобщий.
Стол N5.
Назначения:
Ampicillini0,5 в/м 4 раза в день
При болях:
Sol. Analgini50% — 2 mlв/м
Sol. Dimedroli 1% — 1ml в/м
Sol. Papaverini 2% — 2 ml в/м
ЭПИКРИЗ
Больная Ельцова Валентина Автономовна 67 летпоступила на хирургическое отделение 122МСЧ 23.03.01г. с жалобами на тупые болив правом подреберьи, многократную рвоту. Из анамнеза установлено, что указанныесимптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре намомент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1', ритмичный, АД 140/80 мм Hg, живот болезненв правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз:Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий:Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточностькровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническаяболезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
После консервативной терапии(спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи стяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость длябольной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительнымсостоянием больная выписывается.
ПРОГНОЗ
В отношении жизни – благоприятный