ГОУ ВПО Московский ГосударственныйМедико-Стоматологический Университет Росздрава
«ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ТУРБИН»
СОСТАВИТЕЛЬ: Валентов Алексей-студент 1 курса стомат. факультета МГМСУ
РУКОВОДИТЕЛЬ: Карагодин Юрий Афанасьевич-зав. кафедройматематики и физики
Г.Москва
2005
ОГЛАВЛЕНИЕ:
1.Оглавление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2.Введение: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1)этапыразвития терапевтической стоматологии
вРоссии . . . . . . . . . . . . . . . . --
2)организацияи оборудование
стоматологическогокабинета . . . . . . . 3
3.Стоматологическиетурбины: . . . . . . . . . . . 6
1)достоинства турбин. . . . . . . . . . . 8
2)недостатки турбин . . . . . . . . . . . 9
4.Вывод. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
5.Списокиспользованной литературы . . . . . . . . 15
ВВЕДЕНИЕ
Этапы развития терапевтической стоматологии в России
Стоматология (от греч. Stoma – рот, logos — учение) – медицинская дисциплина, занимающаяся изучением этиологии ипатологенеза заболеваний зубов, челюстей и других органов полости рта, ихдиагностикой, лечением и профилактикой.
Стоматология медицинская дисциплина сформировалась в 20-х годах прошлогостолетия в результате слияния зубоврачевания и челюстно – лицевой хирургии.
Если челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в рамкаххирургии, то зубоврачевание вплоть до XVII века не было связано с общей медициной. До этого моментазубоврачевание являлось средством оказания помощи при болях и сводилось восновном к удалению больного зуба. Зубоврачебная помощь оказываласьцирюльниками, банщиками, ремесленниками и др.
Зубоврачевание как медицинская специальность зародилось в конце XVII — начале XVIII веков. В первую очередь это связано с трудами выдающегосяфранцузского врача П. Фошара. Разработки по изготовлению искусственных коронок,пломбированию зубов серебряной амальгамой, а позже применение мышьяковойкислоты для некротизации пульпы (1836) и изобретение бормашины окончательноутвердили эту специальность.
Зубоврачевание в России до XVIII века не контролировалось государством. И только в 1810году был издан закон, по которому право на зубоврачебную практикупредоставлялось лицам, получившим диплом «зубного лекаря». Следующим шагом поразвитию зубоврачебного образования в России является закон (1838), всоответствии с которым звание «дантист» и право на самостоятельную работуприсуждались после сдачи экзамена в медицинской академии. Однако только в 1900году была официально запрещена подготовка дантистов путем ученичества.
В 1829 году женщины получили право на равных основаниях с мужчинамисдавать экзамены на звание зубного лекаря.
Следует отметить, что во всех государствах бывшего СССР имеются научныеобщества стоматологов. В соответствии с особенностями местных условийреспубликанские научные общества проводят большую работу по разработке новыхсредств и методов диагностики, лечения и профилактики стоматологическихзаболеваний, внедрению научных достижений в практику, поиск оптимальныхорганизационных форм обслуживания населения.
Одной из основных задач стоматологии в настоящее время являетсяповсеместное внедрение программ профилактики стоматологических заболеваний.
В странах СССР московскиймедицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко являлся головнымпо высшему стоматологическому образованию.
Т е р а п е в т и ч е с к а я (ко н с е р в а т и в н а я) с т о м а т о л о г и я занимается изучением причин возникновения имеханизмов развития заболеваний зубов и околозубных тканей, заболеванийслизистой оболочки рта, их диагностикой, разработкой методов лечения ипрофилактики.
Организация иоборудование стоматологического кабинета
Выполнение служебных обязанностей врача любой специальности во многомзависит от организации рабочего места. В настоящее время придается большоезначение его технической оснащенности, так как без лабораторных ифункциональных методов подчас невозможно поставить точный диагноз. Невозможнопредставить себе рабочее место хирурга, анестезиолога, реаниматора без должногообеспечения техническими средствами.
Рабочее место стоматолога оснащено сложным оборудованием и аппаратурой,что позволяет успешно решать задачи диагностики и лечения заболеваний зубов,тканей пародонта и слизистой оболочки рта. Более того, развитие зубоврачеванияв значительной степени связано с возможностью обработки твердых тканей зуба иизобретением ножной бормашины (более 100 лет назад).
Существуют определенные нормативы и требования к организациистоматологического кабинета, обусловленные, с одной стороны, используемымоборудованием, а с другой — объемом работы и применением потенциально опасныхдля здоровья материалов, которые при неправильном использовании могут оказыватьнеблагоприятное воздействие на здоровье медицинского персонала. Речь идет обамальгаме, в состав которой входит ртуть.
По существующему положению стоматологический кабинет на одного врачадолжен занимать не менее 14 м2площади.
В связи с применением амальгамы при пломбировании зубов особое вниманиеуделяют отделке полов, стен и потолка кабинетов.
Пол кабинетов должен быть покрыт линолеумом, который должен переходитьна стенку на высоту не менее 100 см.
В кабинете врача должны быть кварцевые лампы (настенные или переносные),при помощи которых производится кварцевание (обезвреживание) воздуха кабинета.
Зубоврачебное кресло обычно может двигаться в разных плоскостях, чтопозволяет придать больному нужное положение и высоту.
Рабочее место врача предусматривает стоматологическую установку, кресло,столик для лекарств и материалов, винтовое кресло. Рабочее место медицинскойсестры должно включать стол для сортировки инструментов, суховоздушный шкаф,стерилизатор для шприцев, стерильный стол. Для работы санитарки должны бытьстол для сортировки использованного инструментария, раковина для мойкиинструментов. Кроме того, в кабинете должны быть шкаф для хранения материалов иинструментов, шкаф для ядовитых и шкаф для сильнодействующих лекарственныхвеществ, письменный стол.
Стоматологические установки. В настоящее время наметилась тенденция к усложнению стоматологическогооборудования. Современная стоматологическая установка включает креслоавтоматического управления, светильник, компрессор и приспособления дляпроведения необходимых манипуляций в полости рта: препарирования твердыхтканей, удаления зубных отложений, удаления слюны. Препарирование тканей зубапроизводится инструментами, которые вращаются с различной скоростью. Наманипуляционном столике имеется 2 – 3 шланга: для микромотора, позволяющеговращать бор от 2000 до 12000 – 15000 об./мин. Специальным наконечником можноувеличить количество оборотов до 30 000. имеется отдельный шланг длятурбинного наконечника, в котором бор вращается со скоростью 300 000 –450 000 об/мин. В наборе может быть ультразвуковая установка для удалениязубных отложений, имеются пистолет для подачи воды, воздуха, слюноотсос.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕТУРБИНЫ
Первый прототип современнойбормашины был сконструирован Джорджем Е. Грином в 1870 году. С 1956 года впрактике стоматологии стали применять высокие обороты. Сначала использоваливоздушные турбинки, работающие с 300 000 об/мин. Очень высокие обороты сделалилечение зубов менее болезненным, сократили время лечения, но зато увеличиласьвозможность вскрытия пульпы во время препарирования.
Общепринято разделениестоматологических наконечников на:
1)турбинные;
2)механические;
3)специальные.
В блок управления высокоскоростнойбормашины входит воздушный фильтр и стабилизатор давления, манометр, масленкадля распыления масла.
Рабочее давление воздуха регулируютвентилем стабилизатора давления, расположенного в верхней части блокауправления. При этом устанавливаемое давление указывается на манометре. Изстабилизатора давления воздух подается в масленку и увлекает за собоймельчайшие частицы распыленного масла. По полихлорвиниловой трубке сжатыйвоздух с распыленным маслом попадает в правую часть блока ножных педалей. Вкачестве смазки было применено вазелиновое и оливковое масло. Проведенныеэксперименты показали, что оливковое масло лучше распыляется и способствуетполучению больших чисел оборотов.
Блок ножных педалей предназначен длявключения и выключения бормашины. Из педали воздух с распыленным масломподается по трубке, которая заканчивается мундштуком. Внутри этой трубкиимеется трубка меньшего диаметра, по которой к зубоврачебному наконечникуподается вода. Перед началом работы мундштук вставляют в наконечник и зажимаютгайкой.
В турбинных наконечниках при помощисжатого воздуха, подающегося от компрессора, достигается скорость вращения бора 300 000-500 000 об/мин.
Турбинный наконечник соединяется сбормашиной посредством резинового шланга, имеющего на конце мундштук с двумяотверстиями: для воздуха и для воды, в них входят соответствующие трубкинаконечника. В головке наконечника помещена миниатюрная воздушная турбиналобового действия, вращающаяся на двух подшипниках, смазка которыхосуществляется автоматически масляным туманом, исходящим из масленки,расположенной в бормашине.
Турбина состоит из ротора,вращающегося на двух подшипниках, которые вставлены в головку наконечника,выполняющего роль конуса турбины. на лопатки рабочего колеса ротора подопределенным углом направлены два щелевых сопла. Воздух под давлением до 350 Н/м2 выходитиз сопла, заставляет рабочее колесо вращаться с огромной скоростью (более 250000 об в минуту). В полость вала ротора ввернута пластмассовая втулка сотверстием для бора, который удерживается за счет упругости и ее фракционныхкачеств.
В нижней части головки просверлены дваотверстия диаметром 0,25 ммдля выхода охлаждающей смеси на рабочую часть вставленного в турбину бора.
Сжатый воздух подается на турбину откомпрессора, находящегося внутри бормашины, к наконечнику — по резиновомушлангу в шелковой оплетке, внутри которого проложена полихлорвиниловая трубкадиаметром 3 миллиметра.По этой трубке к бору и зубу поступает охлаждающая смесь. Шланг одним концомприсоединяется к смесителю, второй конец заканчивается мундштуком с накиднойгайкой. Турбинный наконечник присоединяется к мундштуку. В торцевой части его — два отверстия разных диаметров, которые соединяются с двумя трубками нанаконечнике, а накидная гайка плотно прижимает наконечник к мундштуку. Диаметриспользуемых боров и головок не должен превышать 4 мм.
Особенно рекомендуется использованиетурбинной бормашины при трепанации пародонтозного зуба, для удаления вкладок ипломб, снятия коронок и мостовидных протезов.
Достоинстватурбин.
Двигателем в таких бормашинах служатминиатюрные турбинки, для которых используется предварительно очищенный иосушенный сжатый воздух.
Препарирование зубов при помощивысокооборотных машин отличается уменьшением болевых ощущений благодаряминимальному давлению на зуб, сокращению времени сверления, уменьшениювибрации, эффективному использованию твердосплавных инструментов.
Давление на зуб при высоких скоростях в20 — 30 раз меньше давления, используемого при низких скоростях обычныхбормашин. Во время препарирования зуба достаточно слабого прикосновения бором кобрабатываемой поверхности, при этом уменьшается опасность соскальзывания борас обрабатываемого зуба.
При использовании электрическойбормашины давление бора на зуб обычно 800 – 1000 г, а при работе натурбинной бормашине –
всего15 — 20 г.
Также причиной болевых ощущений, как иувеличенное давление бора на зуб при препарировании является вибрация.
Вибрация при обработке тканей зубавозникает вследствие эксцентриситета вращающихся деталей и конструктивногонесовершенства рукава, наконечника и самого режущего инструмента.
Известно, что с возрастаниемскорости вращения уменьшается амплитуда вибрации, а частота ее при этомвозрастает. Особенно сильную боль причиняет частота колебаний в пределах 100 –200 колебаний в секунду, которая возникает при эксцентриситете режущегоинструмента, вращающегося со скоростью 4 000 – 6 000 оборотов вминуту. Частота свыше 1 000 колебаний в секунду уменьшает болевыеощущения. Следовательно, увеличением числа оборотов режущего инструмента можноуменьшить болевые ощущения пациента.
Вибрация ротационного инструментавызывает сильную боль, особенно в пародонтозных зубах. Интенсивность вибрациизависит от состояния инструмента и наконечника; кроме того, большое значениеимеет прочность и точность фиксации инструмента; бор должен быть правильноцентрирован.
Пациент замечает вибрацию только доизвестной частоты. Было установлено, что при 80 000 об/мин ни один изпациентов не чувствовал боли, при 75 000 об/мин ее ощущали 13 пациентов (из 51), при60 000 об/мин их числоповысилось до 32. Пять пациентов сообщали о боли при 40 000 и 55 000 об/мин.
Болевые ощущения от вибрации в большейстепени пациент испытывает при препарировании электрической бормашиной соскоростью вращения бора до 4000 об/мин. При препарировании зуба при помощитурбинной бормашины, развивающей скорость вращения более 100 000 об/мин вибрация неисчезает, однако частота вибрации превышает предел чувствительностивоспринимающих элементов зуба.
Наряду с этим скорость вращениярежущего инструмента увеличивает эффективность обработки тканей зуба приминимальном давлении на зуб. Например, Велш (Walsch)и Симон (Symons) указывают, что при одинаковых условиях абразивныекамни и алмазные инструменты снимают от 3 до 5 раз больше зубной эмали прискорости вращения 60 000 оборотов в минуту и давлении 20 грамм. Таким образом,давление при высоких скоростях составляет 1/30 давления, используемого принизких оборотах резания.
Уменьшение болевых ощущений особеннонеобходимо при лечении пациентов дошкольного и младшего школьного возрастов,так как дети меньше всего могут переносить боль, в том числе вызываемою припрепарировании зубов бормашиной.
Еще одним не маловажным достоинствомскоростной бормашины является то, что при увеличении скорости крутящегомомента инструмента уменьшается времяпроведения всей процедуры лечения больного зуба пациента.
Времяобработки зубов при работе высокооборотными установками сокращается примерно в10 раз.
Кроме того, при использовании данногооборудования облегчаются некоторые манипуляции. Так при операции препарированияпазов для полукоронок обычно встречаются трудности на первом этапе из-заскольжения бора по поверхности эмали, а это осложняет создание параллельностипазов. Проведение этой операции турбинной бормашиной с использованием карбидныхборов не вызывает затруднений.
Большое преимущество высоких оборотовеще и в том, что они позволяют легко и быстро осуществлять правильнуюподготовку зуба.
Достоинством современных моделейбормашин является наличие в них световодов. Такие модели называютсяфиброоптичекими.
Недостаткитурбин
Однако, несмотря на всевышеперечисленные достоинства, турбинные бормашины, как и все техническиеизобретения, обладают рядом негативных качеств, сказывающихся как на враче, таки на пациенте.
Повышение числа оборотов наряду суменьшением давления, удалением вибрации и сокращением времени подготовки зубавлечет за собой образование большого количества тепла, которое отрицательнодействует на пульпу зуба. Последнее обстоятельство является одним из основныхфакторов возникновения боли во время препарирования зуба.
При трении бора, карборундовогокамня или диска о твердые ткани зуба развивается тепло, которое, по даннымнекоторых исследований (Берман, 1958), может доходить до 42о и выше.Термическое раздражение вызывает реакцию пульпы, которая проявляется в видеболей.
Долгое время не могли найти способборьбы с этим недостатком. Единственно действенным считали охлаждение водой,эффективность которого зависит от направления и силы струи, а также от движениявоздуха вокруг вращающегося бора.
Нерешенным оставался вопростурбинных бормашин подогрева воды для охлаждения, так как болевая реакция вовремя препарирования зуба под коронку турбинной бормашиной может возникать врезультате охлаждения зуба. Последнее возникает по двум причинам: во-первых,сжатый воздух, вырываясь из кожуха турбины (где давление в несколько разпревышает атмосферное), резко охлаждает зуб; во-вторых, обрабатываемый зуб всевремя орошается водой, которая, испаряется, что также снижает температуру зуба.Идеальной была бы вода температуры тела человека. Вполне пригодна и водакомнатной температуры. Особенно чувствительные зубы необходимо охлаждатьмедленно.
Использование воздушно-водяногоохлаждения в турбинной бормашине или спрея (50 мл воды/мин) с тремя соплами дляспрея, через которые идет охлаждение и прерывистое препарирование позволяютподдерживать постоянную температуру зуба и избегать резкого термическогораздражения пульпы.пго количестватепла, которое отрицательно действует на пульпу зуба.ем времени подготовки зубавлечет за собой образование боль
Большое количество воды осложняетработу, мешая вести визуальное наблюдение за препарированием.
Затруднено использованиестоматологического зеркала из-за быстрого осаждения на нем капелек воды.
В этом случае наиболее пригоднымбыло бы вакуумное зеркало, которое, однако, до сих пор нигде не производится.
Недостатком воздушных турбинявляется то, что они смазываются путем прибавления масла в воздух, которыйприводит турбину в движение. Масло проникает в полость зуба, она засаливается иее нужно чистить. Масло очень засоряет и воздух в зубоврачебном кабинете. Приработе с воздушными турбинами имеется также большая опасность воздушнойинфекции.
Необходимо, чтобы у воздушныхтурбин в зависимости от надобности можно было бы менять число оборотов.
Многие стараются устранить шум, возникающий при работетурбины, однако он не вредит ни лечащему врачу, ни пациентам, а в детскомотделении дети даже простят, чтобы был «свист». Среди многих тысяч пациентовлишь очень не многие жалуются на недомогание, вызванное шумом.
Для точной работы необходимо, чтобы в руке сохранилось чувствоосязания, а при работе с турбинной бормашиной это невозможно. Вряд ликто-нибудь может точно работать при скорости 300 000 оборотов в минуту,подготовить при этой скорости культю для коронки, а к тому же инструментомвеличиной максимум 3 мм.
При увеличении скорости вращения бора возрастает число контактовбора и зубной ткани. Уменьшается их продолжительность. С этим неразрывносвязано уменьшение объема зубной ткани, удаляемой каждым зубом бора при одномконтакте с обрабатываемой поверхностью. С увеличением скорости возрастаетчастота вибрации, но уменьшается их амплитуда.
Для уменьшения образования тепла на воздушной турбине необходимоработать с борами диаметром не больше 1 мм.
При большой скорости вращения турбинной бормашины боры изтвердого сплава имеют большую эффективность, чем алмазные инструменты, однакобыстро изнашиваются. Очень удачными оказались комбинированные боры из твердогосплава с алмазным покрытием. Употребление старых боров и алмазов несет с собойопасность повышения давления, если врач хочет достигнуть той жепроизводительности, что и при работе с новым инструментом. Так, например.фиссурный бор из твердого сплава при линейной скорости 12 м/сек уже через триминуты требует двойного давления. Следует помнить, что техника подготовкиполости при высоких оборотах совершенно иная, чем при использованииэлектрическими бормашинами. Для приобретения навыка в этом методе можноиспользовать скорлупу выдутого яйца, которую следует разрезать так, чтобы онане треснула.
К сожалению, режущими инструментами могут являться толькокорборундовые и алмазные цилиндрические головки диаметром от 2 до 5 мм, а также карбидные боры.Обычные боры на этой машине быстро тупятся и применение их нерационально.Обработку проводят под непрерывной струей воды, которая распыляется воздухом,выходящим из турбины. Подача воды составляет 25 – 30 см3 в минуту.
Это правило (что к турбинам подходят только определенные боры)
можносчитать еще одним негативным качеством, так как нужно знать и соблюдатьопределенные требования при подборе боров к стоматологическим турбинам:
· диаметр стержня – 1,60, допуск 0,05 мм;
· общая максимальная длина – не более 25 мм;
· диаметр рабочей зоны бора – не более 2 мм.
Вращательное движение бора с такой скоростью обеспечиваетсяподачей сжатого воздуха со строго определенным давлением для каждой моделитурбины (обычно 2,1 – 4,0 Bar) на роторнуюгруппу.
Турбинные наконечники имеют неоспоримое достоинство – высокуюскорость вращения, что позволяет препарировать кариозные полости с ювелирнойточностью. Однако они требуют неукоснительного выполнения заводских инструкцийи указаний по эксплуатации и обслуживанию. В первую очередь, это применениекачественных и только рекомендованных боров; недопустимость сильных нагрузокпри препарировании полостей, а тем более – применение наконечников не поназначению. Обязательно необходимо выполнять в полном объеме требования поочистке и смазке наконечников, применяя рекомендованные заводом – изготовителемсмазочные материалы, соблюдать режимы стерилизации.
Одним из наиболее часто встречающихся заблуждений при работетурбиной является попытка дать повышенную нагрузку на бор при наивысших жеоборотах. Необходимо знать, что максимальный крутящий момент (т.е. наибольшееусилие, которое возможно приложить к бору) достигается на 70 – 80 % отмаксимально возможных оборотов. Так, по данным завода – изготовителя, длятурбины KaVo Super – Torque LUX3 650B скорость вращения составляет 350 000об / мин при ведущем давлении 2,8 Bar, а оптимальнаяскорость препарирования обеспечивается в диапазоне от 150 000 до200 000 об / мин.
Данные о числе оборотов, развиваемом турбинкой при различномрабочем давлении и расходе воздуха, приведены в таблице.
Рабочее давление
(в кг/см2)
Расход воздуха
(в л/мин)
Число оборотов
в минуту
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
18,0
23,0
27,0
30,0
33,5
35,0
38,0
40,0
72 000
110 000
125 000
140 000
165 000
180 000
190 000
200 000
Превышение нагрузки на наконечник приводит к снижению срокаэксплуатации турбинно – роторной группы и необходимости ее замены. Если жетакие режимы работы сопровождаются некачественной и несвоевременной смазкой иобработкой, то срок службы турбинного наконечника катастрофически уменьшается.Кроме того, падение турбинного наконечника на твердую поверхность (кафель,металл), как правило, ведет к повреждению оптического волокна и нарушениюбалансировки роторной группы или ее закаливанию. Таким образом, современныйтурбинный наконечник, пользующийся заслуженной любовью у стоматологов, требуетк себе заботливого и аккуратного отношения.
Последним отрицательнымкачеством устройства скоростных бормашин является засорение водяных дюзовтурбины, происходящее по трем различным причинам:
1.Продукты обработкикостной ткани, реставрационных и пломбировочных материалов покрывают дюзутурбины и с последней каплей воды под воздействием капиллярных сил всасываются в водяное отверстие. В последствии смесь затвердевает. Дляпредотвращения такого засорения необходимо сохранять дюзы в чистоте посредствомпротирки и продувать водяной струей.
2.Остатки смазочногомасла эмульгируются в смеси с водой и перекрывают отверстие в зоне подключенияводяной трубки к коннектору турбины. При определенных условиях в этой же зонеобразуется бактериальный налет. Для уменьшения возможности подобного засоренияне допускать избытка масла в турбине (по окончании смазывания ставить ееголовкой вверх, чтобы лишнее масло стекло).
3.Частицы ржавчины,нерастворенных солей и механических примесей в воде. На входеводяной системы устанавливать водяной фильтр.
Но, несмотря на все вышеперечисленные отрицательные качества,которыми обладают скоростные бормашины, у них есть множество очень важныхположительных свойств, важных при лечении стоматологических пациентов.