Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Историяболезни x
Диагноз: Правосторонняянижнедолеваяпневмония.
Санкт– Петербург1998
Паспортнаячасть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 71года.
3.Профессия: пенсионер
4. Местожительства:
5. Датапоступленияв клинику: 9.02.1998
Жалобы.
При осмотребольная предъявляетжалобы наголовокружениепри вставании, слабость, головныеболи.
При поступлениибольная предъявлялажалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Anamnesis morbi:
Считает себябольной с октября1997 года, когдапоявился сухойизнурительныйкашель, ежедневноеповышениетемпературытела до 38 – 39 0C, отвращениек мясу, снижениевеса. Обратиласьк участковомуврачу в октябре, была сделанафлюорография, но измененийне было выявлено.Состояниеухудшалось, температуратела к вечеруежедневноповышаласьдо 39 0C.В январебыл проведенкурс леченияпенициллиноми гентамицином, не смотря наэто состояниеухудшалось, усилился кашельс трудноотделямоймокротой, появилосьучащенноесердцебиение, отеки на нижнихконечностях.Больная былагоспитализированаучастковымврачом в больницуим. И.И. Мечникова02.09.1998.
Anamnesis vitae.
Родиласьв г. Оренбурге.Росла и развиваласьнормально.Окончила
среднюю школу.По окончаниишколы работалав аптеке, гостинице, на железнойдороге.
Профессиональныевредностиотсутствуют.Материально-бытовыеусловия хорошие, питается 3 разав день, принимаетгорячую пищу.
Перенесенныезаболеванияи операции: ИБС, стенокардия, хроническийбронхит, аппендэктомия(1980 г.).
Привычныеинтоксикации: отрицает.
Семейнаяжизнь: замужем, естьдочка.
Гинекологическийанамнез: Менструацииначались с 12лет,
регулярные, безболезненные.Начала половую жизнь в 22 года.Беременности в 24, 27,30лет. Менопаузас 50 лет. Гинекологическиезаболеванияотрицает.
Наследственностьне отягощена.
Аллергологическийанамнез: назапахи, пищевыепродукты, лекарственныепрепараты ихимическиевеществааллергическиереакции отрицает.
Эпидемиологическийанамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентериюи венерическиезаболеванияотрицает. Контактас лихорадящимибольными неимела.
За последние2 года за пределыС-Петербургаи Ленинградскойобласти невыезжала. Операцийпо переливаниюкрови не было.Контакта сВИЧ-инфицированнымине имела.
Страховойанамнез:
Пенсионер.
Status praesens objectivus.
Состояниебольной средней- тяжести. Состояниеоглушенности.Положениепассивное.Телосложениеправильное, по внешнемувиду соответствуетпаспортномувозрасту.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосениясоответствуетполу и возрасту.
Кожные покровы: землисто-серойокраски, чистые, сухие. Ногтиовальной формы, ломкость, деформацияногтевых пластинокотсутствует.Видимые слизистыеоболочкибледно-розовогоцвета. Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно, распределенаравномерно.Имеются отекина правой илевой голени, холодные, твердые.Толщина подкожно-жировойскладки в областипупка 1 см, в областилопаток 0,3 см.
Периферическиелимфатическиеузлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные– не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины неувеличены, ихслизистаярозовая.
Мышечныйкорсет развитумеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы собеих сторон.Кости не деформированы.Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.Ногтевые фалангипальцев неизменены. Черепокруглой формы, средних размеров.Позвоночникимеет физиологические изгибы. Щитовиднаяжелеза: при пальпациине увеличена.При аускультациисосудистыешумы над ееповерхностьюне выслушиваются.
Исследованиесердечно — сосудистойсистемы
Осмотр областисердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечныйтолчок визуальнои пальпаторноопределяетсяв 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружиот linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью3.0 см. Сердечныйтолчок непальпируется.Кошачье мурлыканьево втором межреберьесправа у грудиныи на верхушкесердца неопределяется.«Пляска каротид»отсутствует.Пальпируетсяфизиологическаяэпигастральнаяпульсация. Припальпациипульсация напериферическихартериях сохраненаи одинаковас обеих сторон.
При пальпациилучевых артерийпульс одинаковыйна обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, напряженный, форма и величинапульса не изменены.Варикозногорасширениявен нет.
Границыотносительнойсердечнойтупости.
Правая границаопределяетсяв 4-ом межреберье- на 3 см. кнаружиот правого краягрудины; в 3-еммежреберьена 2 см. кнаружиот правого краягрудины.
Верхняяграница определяетсямежду linea sternalis и lineaparasternalis sinistraна уровне 2-горебра.
Левая границаопределяетсяв 5-ом межреберьена 1.5 см. кнаружиот linea medioclavicularissinistra; в 4-оммежреберьена 1.5 см. кнаружиот linea medioclavicularis; в 3-еммежреберьена 2 см. кнаружиот линии parasternalissinistra.
Границыабсолютнойсердечнойтупости.
Правая границаопределяетсяв 4-ом межреберьена 1 см. кнаружиот левого краягрудины.
Верхняяграница определяетсяна 3-ом ребре, между linea sternalis иparasternalis.
Левая границаопределяетсяна 0.5 см. кнутриот левой границыотносите льнойсердечнойтупости.
Сосудистыйпучок распологается- в 1 и 2-ом межреберье, не выходит закрая грудины.
При аускультациина верхушкесердца первыйтон ослаблен, выслушиваетсясистолическийшум. На основаниисердца второйприглушен, акцент II тонана легочнойартерии. Артериальноедавление намомент осмотра160/80
Системаорганов дыхания.
Грудная клеткаправильнойформы, нормостеническоготипа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания- грудной. Дыханиеритмичное счастотой 28дыхательныхдвижений вминуту, среднейглубины.
Пальпация:
Грудная клеткабезболезненная, ригидная. Голосовоедрожание ослабленос обеих сторон.
Топографическаяперкуссиялегких.
Нижние границылегких.
Линия Правое Левое l. parasternslis Верхний край 6-го ребра ------ l. medioclavicularis Нижний край 6-го ребра ------ l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris media 8 ребро Верхний край 9-го ребра l. axillaris posterior 9 ребро Нижний край 9-го ребра l. sсapularis 10 ребро 10 ребро l. paravertebralis
на уровне остистого
позвонка отростка 11 грудного
Высота стоянияверхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширинаперешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижностьнижнего краялегких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. Присравнительнойперкуссии над всей поверхностьюлегких определяетсякоробочныйзвук. Аускультация: над поверхностьюлегких выслушиваетсяослабленноедыхание, справана верхушкежесткое дыхание.Сухие хрипы.
Пищеварительнаясистема.
Слизистыещек, губ, твердого неба розовогоцвета. Деснырозовые, обычнойвлажности.Осмотр языка: язык обычныхразмеров, розовый, влажный, обложенбелым налетом, сосочки сохранены.Полость ртасанирована.
Живот округлойформы, симметричный. При поверхностнойпальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностьюсигмовиднаякишка диаметром2 см. Слепая кишкадиаметром 2.5см пальпируетсяв правой подвздошнойобласти, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочнаяопределяетсяна уровне пупкав виде мягкого, эластичногоцилиндра, диаметром3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.
Большаякривизна желудкаметодом баллотирующейпальпацииопределяетсяна 3 см. выше пупка.
Печень припальпации невыходит из подкрая ребернойдуги. Край ееровный, острый, безболезненный.Размеры печенипо Курлову11*9*8 см.
Селезенкане пальпируется.Безболезненная.Перкуторноверхний полюспо linea axillaris media на уровне9 ребра, нижнийполюс по linea axillarismedia на уровне 11ребра.
Мочевыделительнаясистема.
Почки непальпируются.Симптом Гольдфлямас правой и левойстороны отрицательный.Пальпация походу мочеточникабезболезненна.Мочевой пузырьне пальпируется, пальпация вобласти егопроекциибезболезненная.
Нервнаясистема.
Психическоесостояние безособенностей.Зрачковые исухожильныерефлексы сохранены, одинаковы собеих сторон.Кожная чувствительностьсохранена.Патологическиерефлексы отсутствуют.Тремор конечностейотсутствует.
Предварительныйдиагноз.
На основании жалоб на моментосмотра: озноб, головокружениепри вставании, слабость, головныеболи.
Анамнезазаболевания:cчитаетсебя больнойс октября 1997 года, когда появилсясухой изнурительныйкашель, ежедневноеповышениетемпературытела до 38 – 39 0C, отвращениек мясу, снижениевеса. Обратиласьк участковомуврачу в октябре, была сделанафлюорография, но измененийне было выявлено.Состояниеухудшалось, температуратела к вечеруежедневноповышаласьдо 39 0C.В январебыл проведенкурс леченияпенициллиноми гентамицином, не смотря наэто состояниеухудшалось, усилился кашельс трудноотделямоймокротой, появилосьучащенноесердцебиение, отеки на нижнихконечностях.Больная былагоспитализированаучастковымврачом в больницуим. И.И. Мечникова02.09.1998.
При поступлениибольная предъявлялажалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Данных объективного исследования: грудная клеткабезболезненная, ригидная. Голосовоедрожание ослабленос обеих сторон.Высота стоянияверхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширинаперешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижностьнижнего краялегких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. Присравнительнойперкуссии над всей поверхностьюлегких определяетсякоробочныйзвук. Аускультация: над поверхностьюлегких выслушиваетсяослабленноедыхание, справана верхушкежесткое дыхание.Сухие хрипы.
Больной можнопоставитьдиагноз: правосторонняянижнедолеваяпневмония, очаговый туберкулезлегких?
План обследования
1. Клиническийанализ крови– проводитсяс целью обнаружениялейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.
2. Общий анализмочи
3. ЭКГ – длявыявленияпоражениямиокарда, нарушенияпроводимости, ритма, возбудимости.
4. Ад
5. Измерениеtтела каждые3 часа
6. Рентгенограмагрудной клетки– для подтвержденияклинического диагноза, длявыявлениявоспалительныхинфильтратовв легких итуберкулезныхочагов.
7. Консультацияфтизиатра
Данныелабораторныхи инструментальныхисследованийи заключенияконсультантов.
Клиническийанализ кровиот 09.02.98г
Hb – 96 г/л
Лейкоциты– 12.7*10 9/л
Er – 3.0*1012/л
Клиническийанализ кровиот 10.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты– 8.8*10 9/л
Er – 3.26*1012/л
ЦПК – 1,03
Палочк. – 8
Сегм. – 65
Лимфоциты– 18
Моноциты– 7
Базофилы– 1
Эозинофилы– 1
СОЭ – 38 мм/ч
Анизоцитоз– ++
Пойкилоцитоз– ++
Токсическаязернистостьнейтрофилов(2)
Клиническийанализ кровиот 12.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты– 9.9*10 9/л
Er – 3.26*1012/л
ЦПК – 1,03
Палочк. – 7
Сегм. – 67
Миэлоцитов– 1
Лимфоциты– 16
Моноциты– 9
Базофилы– 1
Эозинофилы– 1
СОЭ – 38 мм/ч
Анизоцитоз–
Пойкилоцитоз–
Клиническийанализ кровиот 19.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты– 6.1*10 9/л
Палочк. – 7
Сегм. – 71
Лимфоциты– 10
Моноциты– 10
Эозинофилы– 2
СОЭ – 15 мм/ч
Анализмочи от 10.02.98г
Цвет – светло–желт.
Прозрачность– прозр.
Реакция –щелочная
Удельныйвес – 1,009
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты– 5–10 в п/з
Эритроцитысвежие – 0 – 1 вп/з
Эпителий– 1 – 4 в п/з
Анализмокроты на ВКот 12.02.98
ВК не обнаружено.
ЭКГ от09.02.98г
QRS – 0,08; RR – 0,39; QT– 0,23; ЧСС –180 уд/мин;
Мерцательнаяаритмия тахисисталическойформы. Несложнаяблокада левойножки пучкаГисса. Гипертрофиялевого желудочка.Изменненныйвольтаж ЭКГ.
Рентгенограммаот 09.02.98г
Легочныеполя эмфиземоматозны.Дифузное усилениелегочногорисунка –пневмофиброз.В обоих верхушкахочаговые тени, различнойплотности, множественныепетрификатыв корнях.
В нижней долеправого легкогоочаговые тени– пневмония? Отсев на TBC?
Заключение: Правосторонняяпневмония? Очаг tbcлегкихrgконтроль, консультацияфтизиатора.
Консультацияфтизиатра от13.02.98г.
Жалобы напостоянныйкашель, чащесухой, иногдасо слизистоймокротой, отдышку, осиплостьголоса, повышениетемпературыво второй половинедня, слабость, похудание.
Контакт стуберкулезнымибольными больнаяотрицает, ФЛГгр. клетки последниетри года до05.97 не проводила.Жила в Курганскойобласти, последние2 года живет удочери в отдельнойквартире. Кашельотмечает напротяжениипоследних 2 –3 десятков лет.
Ухудшениесостояния ссентября 97 г.в виде кашля, нарастанияслабости, похудания, отвращенияк мясной и сладкойпище, наблюдаласьврачем поликлиники.
Объективно: состояниетяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатическиеузлы не увеличены.
В легкихкоробочныйзвук, справана верхушкежесткое дыхание.Сухие хрипы.На представленнойФЛГ груднойклетки от 10.97: справа в Siснижениепневмотизации, очаговые измененияразлитой величиныи интенсивности, в IIмежреберьесправа кореньфиброзно изменен, правый крайдиафрагмы нижелевого.
На обзорнойрентгенограммегрудной клеткиот 09.02.98 на фоневыраженногопневмофиброзаправое легкоеувеличено вобъеме, в S1и S2снижениепневмотизацииза счет инфильтративныхизменений, наостальномпротяжениилегкого – очаговаяфиссименацияс обеих сторон.
Корни фиброзноизменены, застойные, не фифференцируются.Синусы свободны.
Анализ мокротына ВК – в работе.В гемограммелейкоцитозсо сдвигом влево, лимфопения, увеличениеСОЭ.
Рекомендуетсяпроводитьдифференциальныйдиагноз междуканцироматозомлегких и диссиминированнымтуберкулезом, исс. пробу наВК 3 – 4 раза, анализкрови на туберкулезныйAg, консультацияЛор, гинеколога.Рентгенограммаот 19.02.98г
Сравнительносо снимком от09.02.98 отмечаетсяположительнаядинамика.
В легочнойткани очаговыхи инфильтративныхобразованийне определяется.Выраженнаяинфизема.
Корни перекрытытенью увеличенногосердца. Синусысвободны.
Дифференциальныйдиагноз.
Признаки Очаговая пневмония Бронхогенный рак легких
Очаговый туберкулез легких
Особенности анамнеза Перенесенный острый или хронический бронхит Длительное курение Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом Кашель Частый кашель с мокротой. Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты Незначительный, с небольшим количеством мокроты Рентгенологическая картина Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой Наличие полости с признаками диссеминации очагов Характер мокроты В первую стадию ржавая мокрота. Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза Кровь Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ Часто лимфоцитоз
Окончательныйдиагноз и егообоснование.
Учитываяналичие жалоббольной: на головокружениепри вставании, слабость, головнуюболь, озноб.
Данные анамнезазаболевания: в октябре 1997 года, когда появилсясухой изнурительныйкашель, ежедневноеповышениетемпературытела до 38 – 39 0C, отвращениек мясу, снижениевеса. Обратиласьк участковомуврачу в октябре, была сделанафлюорография, но измененийне было выявлено.Состояниеухудшалось, температуратела к вечеруежедневноповышаласьдо 39 0C.В январебыл проведенкурс леченияпенициллиноми гентамицином, не смотря наэто состояниеухудшалось, усилился кашельс трудноотделямоймокротой, появилосьучащенноесердцебиение, отеки на нижнихконечностях.Больная былагоспитализированаучастковымврачом в больницуим. И.И. Мечникова02.09.1998.
Данные объективногоосмотра: перкуторнов легкихкоробочныйзвук, справана верхушкежесткое дыхание.Сухие хрипы.На представленнойФЛГ груднойклетки от 10.97: справа в Siснижениепневмотизации, очаговые измененияразлитой величиныи интенсивности, в IIмежреберьесправа кореньфиброзно изменен, правый крайдиафрагмы нижелевого.
Данныеинструментальногоисследования:
На обзорнойрентгенограммегрудной клеткиот 09.02.98 на фоневыраженногопневмофиброзаправое легкоеувеличено вобъеме, в S1и S2снижениепневмотизацииза счет инфильтративныхизменений, наостальномпротяжениилегкого – очаговаяфиссименацияс обеих сторон.
Корни фиброзноизменены, застойные, не фифференцируются.Синусы свободны.Данныедополнительныхметодов исследования: Клиническийанализ кровиот 10.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты– 8.8*10 9/л
Er – 3.26*1012/л
СОЭ – 38 мм/ч
Анизоцитоз– ++
Пойкилоцитоз– ++
Токсическаязернистостьнейтрофилов(2)Рентгенограммаот 09.02.98г
Легочныеполя эмфиземоматозны.Дифузное усилениелегочногорисунка –пневмофиброз.В обоих верхушкахочаговые тени, различнойплотности, множественныепетрификатыв корнях.
В нижней долеправого легкогоочаговые тени– пневмония? Отсев на TBC?
Заключение: Правосторонняяпневмония Рентгенограммаот 19.02.98г
Сравнительносо снимком от09.02.98 отмечаетсяположительнаядинамика.
В легочнойткани очаговыхи инфильтративныхобразованийне определяется.Выраженнаяинфизема.
Корни перекрытытенью увеличенногосердца. Синусысвободны.
Можно поставитьдиагноз:
Правосторонняянижнедолеваяпневмония.
Обоснованиелечения.
Терапию, которая используетсяпри пневмониях, можно подразделитьна этиотропнуюи патогенетическую.Этиотропноелечение включаетантибиотикотерапиюи сульфаниламидныепрепараты.Используютсяантибиотикиширокого спектрадействия (пеницилиновогоряда — ампиокс, ампицилинкоторые блокируютобразованиемуреина вбактериальнойстенке). Антибиотикитетрациклиновогоряда которыеблокируютсубединицу30ой рибосомыи нарушаютсинтез белкав микробнойклетке. Используютсямакролиды(эритромицин, олеандромицини т.д.), цефалоспарины(цефалоридин, цефалотин) втом числе – лактомазорезистентные(мефоксин).Аминогликазиды(каноминиц, мономицин, синтомицини т.д.). Сульфаниламидныепрепараты –аналоги парааминобензойнойкислоты, блокируютсинтез фолиевойкислоты в микробнойклетке а такженарушают делениемикробнойклетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозинпрепаратыпролонгированногодействия), втом числе содержащиетриметоприм(гросиптол, бисептол ит.д.).
Введениеантибиотиковпрекращаютна 3-4 день посленормализациитемпературы.
Глюкокортикойдыоказываютмощное противовоспалительноеи имуностимулирующеедействие. Механизмдействия связанс блокадойфермента –фосфолипазаА2, таким образомблокируетсяосвобождениеарахидоновойкислоты с последующимобразованиемиз нее циклическихи алифатическихэндоперикесей(к циклическимэндоперекисямотносятсяпростогландиныА, Е; тромбоксанА2; к алифатическимэндоперекисямотносятся –гидропероксиэйкозантетраеноваякислота игидроэйкозантетраеноваякислота, изкоторой затемобразуютсялейкотриены)
Отхаркивающиепрепараты: рефлекторногодействия (рвотныйкорень, термопсисс), прямого действия(сода, NH4OH,KI, KBr и т.д.), муколитики(трипсин, дезоксирибонуклеазаи т.д.), препаратыпрямого действия(мукалтин).
При угрозеабсцедированияпроизводитсяпассивнаяиммунизацияантистафилакоковымгаммаглабулином.
При вирусныхпневмонияхиспользуетсяпротивогриппозныйгаммаглабулин, интерферон, реоферон.
Лечениебольной.
R.p.: Sol. Glucosi 5%- 400ml.
D.t.d. N. 5
Signa: Длявнутривенноговведения.
#
R.p.:Gemodesi 400 ml.
D.t.d. N. 2
Signa: Вводитьвнутривеннокапельно по300 ml.1 раз в день.
#
R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4%- 1 ml.
D.t.d. N. 20 in ampullis
Signa: Вводитьпо 2ml. внутримышечно3 раза в сутки.
#
R.p.: Erythromycini 0,1(1000000)
D.t.d. N. 20
Signa: Содержимоефлакона растворитьв 5 ml. физраствора, вводить
внутримышечно3 раза в сутки.
Прогноззаболевания.
Прогноз навыздоровление- благоприятный
Прогноз нажизнь – благоприятный
Прогноз натрудоспособность– не имеет значеният.к. больнаяпенсионер.
Профилактика
Увеличениепищи богатойвитаминами, курортное-санаторноелечение, наблюдениеу терапевтапо месту жительства, лечебная физкультура.
Эпикриз
Больная x09.02.97 госпитализированав больницу им.И.И. Мечникова, с жалобами наслабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Данные анамнезазаболевания:
Считает себябольной с октября1997 года, когдапоявился сухойизнурительныйкашель, ежедневноеповышениетемпературытела до 38 – 39 0C, отвращениек мясу, снижениевеса. Обратиласьк участковомуврачу в октябре, была сделанафлюорография, но измененийне было выявлено.Состояниеухудшалось, температуратела к вечеруежедневноповышаласьдо 39 0C.В январебыл проведенкурс леченияпенициллиноми гентамицином, не смотря наэто состояниеухудшалось, усилился кашельс трудноотделямоймокротой, появилосьучащенноесердцебиение, отеки на нижнихконечностях.Больная былагоспитализированаучастковымврачом в больницуим. И.И. Мечникова09.02.1998.
Данные объективногоосмотра:
Грудная клеткабезболезненная, ригидная. Голосовоедрожание ослабленос обеих сторон.Высота стоянияверхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширинаперешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижностьнижнего краялегких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. Присравнительнойперкуссии над всей поверхностьюлегких определяетсякоробочныйзвук. Аускультация: над поверхностьюлегких выслушиваетсяослабленноедыхание, справана верхушкежесткое дыхание.Сухие хрипы.
Данныедополнительныхметодов исследования:Клиническийанализ кровиот 10.02.98г
Hb – 110 г/л
Лейкоциты– 8.8*10 9/л
Er – 3.26*1012/л
СОЭ – 38 мм/ч
Анизоцитоз– ++
Пойкилоцитоз– ++
Токсическаязернистостьнейтрофилов(2)Рентгенограммаот 09.02.98г
Легочныеполя эмфиземоматозны.Дифузное усилениелегочногорисунка –пневмофиброз.В обоих верхушкахочаговые тени, различнойплотности, множественныепетрификатыв корнях.
В нижней долеправого легкогоочаговые тени– пневмония? Отсев на TBC?
Заключение: ПравосторонняяпневмонияРентгенограммаот 19.02.98г
Сравнительносо снимком от09.02.98 отмечаетсяположительнаядинамика.
В легочнойткани очаговыхи инфильтративныхобразованийне определяется.Выраженнаяинфизема.
Корни перекрытытенью увеличенногосердца. Синусысвободны.
Окончательныйдиагноз:
Правосторонняянижнедолеваяпневмония.
Назначенноелечение:
Глюкоза 5% — 400 мл, для внутривенноговведения.
Гемодез 400мл, внутривеннокапельно по300 мл 1 раз в день.
Гентамицин4% — 1 мл, внутримышечно3 раза в день
Эритромицин0,1 внутримышечно4 раза в день
После проведеннойтерапии состояниебольной улучшилось, уменьшиласьслабость, появилсяаппетит, уменьшилсякашель.
Прогноз нажизнь — благоприятный
Прогноз навыздоровление– благоприятный
Рекомендации: Курортно-санаторноелечение. Наблюдатьсяу терапевтаместу жительства.
Используемаялитература.
Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.
Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.
Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.
Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.