Диагностика и консервативное лечение асимметрии таза у детей

На правах рукописи
НЕРЕТИНА
Елена Владимировна
ДИАГНОСТИКА ИКОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ
14.00.09 – педиатрияДиссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научныйруководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Кувина В.Н.
Научныйконсультант:
доктормедицинских наук
Бутуханов В.В.ИРКУТСК, 2001

содержание
ВВЕДЕНИЕ  .................................................
4
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ ТАЗа  У ДЕТЕЙ (обзор литературы)  ...........................


8
1.1. Особенности формирования и распространения асимметрии костно-мышечных структур тазового компонента у детей  ... .

8
1.2. Диагностика асимметрии таза у детей.....................
13
1.3. Методы консервативного лечения асимметрии тазового компонента  ............................................... .

17
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ  ........ .
26
2.1. Характеристика собственного материала  ..................
26
2.2. Методы обследования  ..................................
27
2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей  .........
36
ГЛАВА 3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ   ........................

39
3.1. Формы проявления компенсации на системном уровне  ......
39
3.2. Адаптивные перестройки в коре больших полушарий, в скелетных мышцах у больных детей с асимметрией таза и искривлением позвоночника  ..............................


40
ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА ФИЗИЧЕСКИМИ И БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВОЗДЕЙСТВИЯ  ......................................


54
4.1. Классический метод лечения  ............................
54
4.2. Метод лечения с применением асимметричной лечебной гимнастики  ..............................................

60
4.3. Метод лечения с применением мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц (ПИР)  ................. .

61
4.4. Особенности ведения пациентов в возрасте до одного года  ...
70
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ  ............

77
5.1. Критерии оценки результатов лечения  .....................
77
5.2. Анализ отдаленных результатов лечения классическим способом  .................................................

85
5.3. Анализ отдаленных результатов лечения методом с применением асимметричной лечебной гимнастики  ................

88
5.4. Анализ отдаленных результатов лечения по методике с применением мануальной терапии и ПИР  ......................

91
5.4.1. Отдаленные результаты лечения пациентов в возрасте до одного года  ..................................

95
5.5. Сравнительные результаты лечения различными методиками
96
5.6. Показания к определенному способу лечения  ..............
99
ЗАКЛЮЧЕНИЕ  ................................................
103
ВЫВОДЫ  .................................................... .
107
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ  ..........................
108

ВВЕДЕНИЕ
Интенсивностьпромышленного освоения Восточной Сибири и связанный с этим высокий уровеньзагрязнения среды обитания вызвали необходимость изучения экологическиобусловленной патологии опорно-двигательной системы детей. Особенно великовлияние высокого уровня загрязнения на растущий организм ребенка внеблагоприятных природно-географических зонах Восточной Сибири.
Актуальностьисследования связана с появлением широко распространенной и бурнопрогрессирующей формой диспластических состояний костей, хрящевой и мышечныхтканей тазового пояса у детей.
Диспластическаяпатология тазового пояса в общей структуре больных детей с патологиейопорно-двигательной системы (по данным ортопедо-травматологического отделения идиагностического центра Иркутской областной детской клинической больницы) составляет85 %, изолированная асимметрия таза имеет место в 9 %, а в комплексесистемной патологии – в 48 % случаев.
Впоследующем у таких детей формируются такие сопутствующие заболевания, каксколиоз и дистрофические поражения тазобедренного сустава, что приводит к ихранней инвалидизации. Развитие деформирующего артроза в области тазового поясаявляется причиной профессиональных ограничений в зрелом возрасте, вследствиечего возникают проблемы социальной адаптации. У девочек деформация тазаприводит к патологическому течению беременности и родов. Все это обуславливаетактуальность разработки методов консервативного лечения асимметрии таза у детейс целью предотвращения развития различных осложнений.
Цельюиследования явилось:
совершенствование диагностики,разработка наиболее эффективных методов физического и биомеханическоговоздействия на нервно-мышечную систему тазового пояса у детей и оценка ихэффективности.
Для достижения поставленной цели решалисьследующие задачи:
1.    Разработатьи обосновать критерии диагностики асимметрии таза у детей.
2.    Провестисравнительную характеристику результатов лечения различных физических и биомеханическихметодов лечения асимметрии таза у детей.
3.    Выявитьнаиболее эффективные методы консервативного лечения асимметрии таза у детей.
4.    Разработатьтактику консервативного лечения асимметрии таза у детей.
Положениявыносимые на защиту
1.    Клиническиепроявления асимметрии таза сразу после рождения и применение современныхвизуальных методов исследования позволяют диагностировать асимметрию таза наранних стадиях рентгенологических изменений
2.    Данныенейрофизиологических исследований детей со структуральной асимметрией тазавыявили состояние неспецифического напряжения жизненно важных приспособительныхсистем организма детей с экогенной патологией, имеющей системный характер.
3.     Ранние диагностика иконсервативное лечение асимметрии таза приводят к восстановлению функциинервно-мышечной системы тазового пояса у детей.
4.    Кнаиболее эффективным методам консервативного лечения при поражении тазовогопояса относятся комплексное использование приемов мануальной терапии и физическихметодов на ранних этапах заболевания.
Доказательства обоснованности положений изложены вразделах диссертации.
Научнаяновизна
Научная новизна исследования заключается в том, чтовпервые доказана высокая эффективность физических и биомеханических методовконсервативного лечения асимметрии таза у детей на ранних этапах заболевания.
Выявлены клинико-рентгенологические проявленияасимметрии таза с рождения ребенка и поэтому ранняя диагностика и лечениезамедляют и уменьшают инвалидизацию значительных групп детского населения.
Доказано, что физические ибиомеханические методы лечения ликвидируют очаги патологической эфферентнойимпульсации, способствуют гармоничному развитию мышечных структур тазовогопояса.
Установлено, что комплексное использование приемовмануальной терапии и физических методов обеспечивает стойкий положительныйэффект при лечении асимметрии таза у детей.
Практическаязначимость
Установленнаяклинико-диагностическая значимость рентгенометрических критериев раннеговыявления асимметрии таза и высокая эффективность физико-биомеханическихметодов терапии асимметрии таза могут использоваться в практическойдеятельности при консервативном лечении такой патологии у детей.
Предложена обоснованная тактикакомплексного консервативного лечения детей с асимметрией таза с целью предупреждениясопутствующих заболеваний.
Разработан способ лечения асимметрии таза у детей ввиде сочетанного использования физических методов лечения и мануальных приемов.
Практическая значимость работы заключается вразработке методов ранней диагностики и консервативного лечения изучаемойпатологии, включающего физические и биомеханические методы воздействия, чтопозволит предупредить инвалидизацию детей.
Внедрениев практику
Метод консервативной коррекции тазового компонентаприменяется в ортопедо-травматологическом отделении и в диагностическом центреИркутской областной детской клинической больницы.
Полученные результаты используются в преподавании нацикле лечебной физкультуры и врачебного контроля ИГМУ.
По материалам работы подана заявка на патент«Способ лечения асимметрии таза у детей», по которой полученаприоритетная справка № 99106003 от 2 апреля 1999 г.
Апробацияосновных положений работы
Материалы исследований представлены на Областном днехирурга. (г. Иркутск, 1997 г.), Областной конференции врачей-реабилитологов(г. Иркутск, 2000 г.).
Опубликовано семь журнальных статей и методическиематериалы для врачей, в которых изложены основные положения диссертации.
Объем иструктура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалахи методах исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов,списка литературы и приложения.
Текстизложен на 124 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами, 55 рисунками играфиками.
Библиографическийсписок состоит из 193 источников, из них 148 отечественных и 45 иностранных.

ГЛАВА 1.
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕАСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ ТАЗа У ДЕТЕЙ
(обзор литературы)
1.1. Особенности формирования и распространенияасимметрии костно-мышечных структур тазового компонента у детей.
Историявопроса
Начало исследований строения скелета таза возникло нарубеже XVII-XVIIIвеков. Среди ученых России XIXвека в это направление внеслибольшой вклад П.Ф. Лесгафт (1901), Ф.И. Вильпера (1938),В.Г. Штефко (1947). Несомненные заслуги Н.П. Гундобина (1906),который описал возрастные изменения скелета в детском возрасте и сделал экскурсиюв область эмбриологии таза. Ученый подразделяет формирование скелета на «утробный»и «детский» период.
Исследуя условия, влияющие на формирование и развитиетаза он отдает предпочтение механическим факторам, таким как сила тяжести, неучитывая особенности онтогенеза, функции нервно-мышечного аппарата, подвижностисуставных поверхностей костей таза.
В.Г. Штефко (1947) впервые указал на то, что тазовыйпояс развивается из мезенхимального листка, растет к позвоночнику и связываетсяс ним вначале плоской эмбриональной соединительной тканью. Первой являетсязакладка подвздошной кости, затем закладываются лонные и седалищные кости. Энергичныйрост лонной и седалищных костей создает запирательное отверстие, котороевначале имеет вид вырезки. К концу восьмой недели эмбриональной жизни,утверждают J. Pincerton(1973), P. Alderson(1978), J.W. Fielding(1981), таз представляет собой сомкнутое кольцо с ясно выраженным анатомическимиособенностями. Вертлужная впадина сформирована уже на шестой неделе эмбриональнойжизни, мезенхимальная ткань заменяется хрящевой у эмбриона длинной 11 мм ивыражается в появлении трех точек хрящевой ткани.
По данным V.H. Goel(1978) к 56-му дню жизни зародыша человека, уже имеется ядроокостенения в крыле подвздошной кости и в верхней части вертлужной впадины. Отсутствиевторого ядра или более позднее его появление ведет к дисплазии вертлужнойвпадины, к ее недоразвитию. На уровне вертлужной впадины ядра окостененияразделены хрящом в виде буквы У. К трем годам ветви У-образного хряща ещеширокие, а к восьми хрящевые пластинки полностью соединяются между собой иокостеневают. Полное исчезновение хряща в вертлужной впадине у девочекнаступает к 16 годам, а у мальчиков в возрасте 13–18 лет, так утверждаетВ.И. Садофьева (1987).
Впервые наиболее полно и обстоятельно вопрос обособенностях развития таза у детей был освещен К.А. Татевосовым (1989).Автор выделял: мезенхимальную, хрящевую и костную стадию развития костей таза.
Изучая рост таза О.И. Аксенова (1964) показала,что наибольший прирост всех размеров таза наблюдается в возрасте 12–13 лет и к18–19 годам он заканчивается. А.С. Завадова (1962) выделяет 4 периодароста костей таза:
1. До 1 года – интенсивный рост костей таза по всемнаправлениям.
2. 1–3 года – относительное замедление ростапередне-задних размеров и быстрый рост поперечных размеров.
3. 3–7 лет – замедляется рост поперечных размеров иинтенсивно растут продольные.
4. 7–15 лет – равномерное увеличение всех размеровтаза.
В литературных источниках достаточно полнопредставлены сведения о влиянии фтористых соединений на здоровье взрослогонасления в производственных условиях (Линдбрег З.Я., 1958;Юсупов А.М., 1960; Мацух П., Барташова Л.,Балашова Г., 1963; Першин А.А., 1952; Фесенко Н.П.,Бродский О.Б., Волкова В.М., 1972; Соловьева  Ю.И., 1975; Green H.H., 1946; Agate J.N., 1949).
К наиболее неблагоприятным производственным факторамалюминиевых заводов относятся газообразный фтористый водород и смешанная пыль,содержащая порошкообразную окись алюминия (глинозем) примесью фтористых солей ичастиц угля (Гирская Е.Я., 1990). Фтор способен проникать через плаценту имолочную железу. Содержание фтора в пупочной вене плода выше, чем в кровиматери. Фтор, попадающий в организм с молоком матери, усугубляет патологию,особенно в тех случаях, когда грудное молоко является единственным источникомпитания (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao S.R., Murty K.J., Murty T.V.S.D., Reddy S.S., Saxena M.K., 1975).
В эксперименте на крысах N.G. Leone(1955) доказана прямая зависимость концентрации фтора в пище крыс ссодержанием его в организмах крысят.
Увеличение производственных мощностей алюминиевыхпроизводств приводит к тому, что контингенты населения, испытывающиевоздействие фторсодержащих промышленных выбросов, очень велики и будут увеличиватьсяв будущем. У них повышалось содержание фтора в моче, ногтях, волосах, костнойткани, что подтверждается динамическими исследованиями населения М.С. Садиловой(1967), Н.П. Шариповой (1975).
Осаждение из воздуха соединений фтора на поверхностьземли, достигающие больших величин вокруг заводов и жилых кварталах нарасстоянии 8–10 км, сказывается в первую очередь на наиболее ранимом детскомконтингенте населения. Это положение подтверждается исследованиямиМ.И. Крыловой, В.А. Гноевой (1956), Р.Д. Габович (1957), L. Michaelis,(1933), A. Lawrenz, H.H. Mithell(1941),D. Lehman, J.C. Muhler(1954), M. Teotia, S.P.S. Teotia(1973), C.E. Kay, P.C. Tourangean, C.C. Gordon(1975), R.L. Mittal, S.S. Makhni, D.K. Markau(1985) о преобладающем депонировании фтора костнойтканью в бо­лее молодом возрасте.
Влитературных источниках нет достаточно полных сведений о кли­нических проявленияхпоражения костной ткани детей, проживающих вбли­зи производств, хотя подробноописана клиническая картина костных форм эндемического и профессиональногофлюороза.
Впервыепоражение людей, животных и растительности вблизи ста-лелитейных заводов былоописано в Англии, тогда же предложен термин «соседский флюороз», занимающийпромежуточное положение между про­фессиональными и эндемическими (Jolly S.S., Prasad S., Sharma R., Chandler R., Faccini J.M., Teotia S.P.S., 1974; Nielson T.N., 1974; Speirs R.L., 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka C.,1976; Posner A.S., Eanes E.D., Harper RA., Zipkin I., Faliamed. Crasov,1981; Krishnamachari K.A.V.R.,1982; Teotia S.P.S., Teotia M.,1982).
Большинствоотечественных и зарубежных ортопедов описывают ис­кривленный таз, как следствиетравмы, инфекции, врожденных аномалий развития нижних конечностей, нарушениймышечного баланса при невроло­гических заболеваниях.
Английскимиучеными D. Brawn(1955),L. Cozen(1968), P.M. Dunn, (1976), N.E. Creen(1982)было отмечено, что асимметрия костей таза возникаетвнутриутробно. Были исследованы дети в двухнедельном возрасте. При изучениирентгенологических данных отмечены явные при­знаки отставания в развитии однойили нескольких костей таза, одновре­менно с мышцами тазового пояса. Клиническиотмечалась асимметрия яго­дичных складок, асимметрия кожных складок на бедрах,асимметрия поло­вой щели у девочек, разница в относительных длинах конечностей,отмечал­ся врожденный сколиоз поясничного отдела позвоночника.
Впервыемногоплоскостная структуральная асимметрия таза, как са­мостоятельнаянозологическая единица, была описана В.Н. Кувиной(1984, 1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995).
В результате проведенных исследований было доказано, чтопро­дукты техногенного загрязнения энергоемких производств Восточной Си­биривызывают извращенное формирование, рост и созревание костной ткани детей.Длительность и степень загрязнения обуславливают уровни на­рушений формированияопорно-двигательной системы. В зависимости от начала воздействия на различныхэтапах онтогенеза химические элементы вызывают отклонения в развитии детскогоорганизма, что приводит к врожденной системной или диспластической патологии, втом числе к многоплоскостной структуральной асимметрии таза, вследствиеизвращения функционирования зон роста костей, образующих таз.
Впроведенных исследованиях была выявлена корреляция частоты и тя­жести проявленияпатологии тазового пояса от степени загрязнения внеш­ней среды промышленнымивыбросами, длительности проживания5549де­тей в экологически неблагоприятных условиях в трех промышленных горо­дах и2511 детей в контрольном. Клинические данныебыли подтверждены 805 рентгенограммами,по клиническим показаниям осуществленным у660 пациентов.Подтверждены морфологические, биохимические изменения, снижение прочностныххарактеристик костной ткани и извращение процес­сов костной регенерации. Вдальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой(1993, 1994) уточнялась диагностика и особенности проявлений асиммет­риитаза.
D.R. Christie(1984)обследовал289 пациентов, проживающихвокруг алю­миниевых заводов, 251 пациентбыл младше16 лет. Автор отметил, что удетей развиваются изменения полиморфного характера: общеинтаксикационные, локальныеи костно-локальные. Костно-локальные изменения выражались в вальгусном искривлениинижних ко­нечностей.
Поданным В.Н. Кувиной у детей проживающих в районах с техногенным загрязнениемпроцессом, отмечается раннее синостозирование зон роста костей таза.С.С. Кувиным (1998, 2000) отмечено, что70 % больных с асимметрией таза, чаще в возрасте от2 до7лет, имеют сопутствующие заболевание–дистрофическое поражение проксимального отдела бедра. В большинстве случаев поража­ются оба тазобедренных сустава, но вразной степени выраженности клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений,что также отмечали A. Drody, M. Strong, G. Babikian(1991).
Наиболееподробно изучены и описаны рентгенологические проявле­ния флюороза у взрослых (Scheinberg Н., 1976). Описание стало классическим, последующие исследователисравнивали свои наблюдения с ними (Bishop B.W.F.,  1936; Lyth O.,1946; Maclean F.C., Budy A.M.,1964).
Выделениепатогномоничных для производственного флюороза рентгенологических признаковпозволило изучить влияние фтористых со­единений на костную систему жителей вочагах природного флюороза и вблизи алюминиевых производств(Гринберг А.В.,1955; Сау С.Е.,Тоrangean Р.С., Gordon C.C.,1975; Krishnamachari K.A.V.R.,1982).
А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок с соавт. (1993)считают, что частота и тяжесть патологии скелета у детей является«лакмусовой бумажкой», по которой можно судить о степени и характереэкологически неблагоприятного воз­действия на организм ребенка. Детская группанаселения наименее приспо­соблена к проживанию в неблагоприятных условиях, чемвзрослая, а по­этому у детей рано развиваются и клинически проявляетсяпатология опор­но-двигательного аппарата, органов дыхания, нервной системы и т.д.
Такимобразом, рассмотрев литературу о росте и развитии таза, об изме­нениях, возникающихв костной ткани при техногенном воздействии на весь организм, мы приходим кзаключению, что данных о развитии и функцио­нировании таза в условиях неблагоприятныхэкологических факторов в ли­тературных источниках явно недостаточно, а способылечения этой патоло­гии до настоящего времени не разработаны.
1.2.  Диагностика асимметрии таза у детей.
Исследование развития и строения таза невозможно безрентгенографии и в частности без рентгенпельвиометрии. Значительный вклад вразвитие этого направления внесли такие ученые какА.А. Глагольева-Аркадьева (1921), Д.Г. Рохлин (1941),М.Е. Бокштейн (1949), П.А. Белошапко (1952), В.Л. Дьячен-ко(1954), С.М. Рейеберг (1964), Р.П. Казаросян (1965),И.П. Лагунова (1981), В.И. Садофьева (1990), В.М. Чепиков(1978), K. Pinard (1897), P. Fabre (1899), H. Thoms (1927,1946), J.J. Baarton (1982), R. Duvanferrier (1984). В результатеприменения рентгенопельвиометрии были детально описаны анатомические формы иособенности развития таза, размеры большого и малого таза, формы узких ирахитических тазов.
Полученные данные о размерах таза при помощирентгенопельвиометрии и размеры таза, полученные при антропометрическихизмерениях, не совпадали. Это дало возможность более осторожного отношения кнаружным размерам таза и к суждению на их основании об истинных размерах таза ио взаимоотношениях костных структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957;Привес М.Г., 1968; Игнатов И.С., 1978).
По данным Л.С. Павловой и П.И. Демкина(1969) несовпадение клинических и рентгенологических размеров таза наблюдаетсяв 74.3 %. Если анатомами и акушерами вопрос о строении и измерении тазаисследовался давно, то в ортопедии этот вопрос изучен еще недостаточно,особенно такой его аспект как формирование тазового пояса в условияхтехногенного загрязнения внешней среды.
Е.Г. Лысых (1980) при исследовании формирования иразвития таза отметил, что наружные и внутренние размеры таза имеют одинаковыепериоды роста и развития. Процессы окостенения тазовых костей(Юмашев Г.С., 1977), начинаются еще внутриутробно, при рождениисоединенные хрящом они замещаются костной тканью у девочек к 12–16 годам, а умальчиков к 16 годам.
Так как полученные данные о размерах таза при помощирентгенометрии и данные антропометрии таза не совпадали (Власова И.С.,Власова И.Б., 1996), то  наиболеедостоверными исследованиями при изучении форм и развитие таза послужиликомпьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Компьютерная томография (КТ) иядерно-магнииитно-резонансная томография (ЯМР) занимают прочное место вдиагностике патологии тазового пояса (Кувина В.Н.,Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З.,1997; Брюханов А.В., 1998; Кувин С.С., 1998; Селиверстов П.В., 1999;Fierre R.K., Oliver Th., 1984). Компьютерная томограмма показана дляопределения пространственного расположения тазовых костей, мышечных структур,пространственного соотношения впадины и головки бедренной кости, имеющего значениедля выбора метода лечения (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F., 1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991).
Томоденситометрия со сниженнымоблучением показывает качественные и количественные характеристики тазовогокомпонента, ее целесообразно использовать для контроля за течением заболевания(Shiwilz S., Dustmann,1991).
Исследуя патологию тазового компонентаЛ.Ф. Васильева (1999) разработала признаки симметричности тазового пояса,которые включают точки-ориентиры (рис. 1): передняя верхняя подвздошнаяость (а); крыло подвздошной кости (наиболее краниально расположенная его точка)(в); задняя верхняя подвздошная ость (б); лонный бугорок лобковой кости(наиболее краниально расположенная точка); седалищная кость (наиболее каудальнорасположенная точка) (д).
Рис. 1. Признаки симметричности тазового пояса(Васильева Л.Ф., 1999).
При анализе сопоставляют величины расстояний междувышеперечисленными ориентирами:
¨    подвздошно-лобковое расстояние(1) – между верхним краем подвздошной кости (в) и лобковой кости (г);
¨    межостовое расстояние (2) –между передней и задней (б) остными;
¨    переднеостно-остистоерасстояние (3) – между передней остью (а) и остистыми отростками пятогопозвонка;
¨    подвздошно-остистое расстояние(4) – между наиболее краниальной точки подвздошной кости (в) и остистымотростком пятого позвонка;
¨    заднеостно-остистое расстояние(5) – между задней верхней остью (а) и остистым отростком;
¨    вертикальноелобково-седалищное расстояние (6) – между краниальной поверхностью лонногобугорка лобковой кости (г) и нижним краем седалищного бугра (наиболее каудальнорасположенной точкой) (д);
¨    горизонтальноелобково-седалищное расстояние (7) – между краниальной поверхностью лонногобугорка лобковой кости и задним краем седалищного бугра;
¨    седалищно-копчиковоерасстояние (8) – между нижним краем седалищного бугра (д) и копчиком.
В норме фронтальные и вертикальные размеры междуточками-ориентирами правого и левого полутаза должны быть одинаковы. В случае несоответствиярасположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей правой и левойсторон таза в сочетании с вариабельным различием длины ног получено 4 различныхварианта скручивания таза:
1. Скрученный таз суставного генеза.
2. Скрученный таз мышечного генеза.
3. Скрученный таз связочного генеза.
4. Скрученный таз дурального генеза.
Оценка клинической картины является одним из важнейшихмоментов диагностики асимметрии таза у детей. По данным Н.Г. Смирновой(1994) было отмечено, что 76 % детей с асимметрией таза жалуются на«перекос тела», 82 % пациентов отмечали боли в поясничнойобласти, 10 % пациентов имели жалобы на хромоту. По данным И.И. Кона(1974) в 60 % больные, имеющие сколиоз позвоночника, имеют аномалиюразвития костей таза и поражение головок бедер (Грацианский В.П., 1955;Абальмасова Е.А., 1974).
При осмотре пациентов отмечалась асимметричноерасположение крыльев подвздошной костей, треугольники талии располагались несимметрично, углы лопаток находились на разном уровне.
Для анализа антропометрических данных и оценкиэффективности воздействия лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции наопределенные группы мышц применялись методы исследования, предложенныеЛ.А. Комаровой (1983), Н.Ф. Сивун (1992), В.И. Дубровским(1994).
Н.Ф. Сивун (1992) было предложено измерениесиловой выносливости мышц спины и живота, используя приемы наклонов, а такжеизмерение относительных длин нижних конечностей. Для определения способности кдлительному напряжению мышц спины ребенок укладывается на кушетку вниз лицом,выполняет задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальномположении. Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру (внорме для детей 7–11лет – 1–2 минуты, для детей в возрасте 12–15 лет – от 2 до4 минут). Показатель характеризующий мышцы брюшного пресса, определяется: лежа– в положении сидя – и обратно (в норме для детей 7–11 лет от 15 до 20 раз, длядетей 12–15 лет до 30 раз). Измерение длин ног осуществляется от гребнейподвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовых костей.
В.И. Дубровским (1994) было предложеноопределение становой и ручной динамометрии у детей в возрасте от пяти лет.
1.3. Методыконсервативного лечения асимметрии таза.
Методы диагностики, приведенные В.А. Богдановым(1976), А.П. Дреймо-нисом (1985), О.Г. Коганом (1986),Р.Ф. Тураевым (1986), К. Левитом (1993), Г.А. Иваничевым (1997)позволили изучить патобиомеханические изменения тазового компонента и подобратьметоды лечения асимметрии таза, включая приемы мануальной терапии и постизометрическойрелаксации мышц (Иваничев Г.А., 1997).
 K. Lewit(1973, 1999) – основоположник мануальной терапии, приводит данные опризнаках «искривленного» таза, а именно наличие переразгибанияколенных суставов, асимметрии ромба Михаэлиса, смещения одного бедра в сторону,разный уровень ягодичных линий.
Описанные Я.Б. Куценком (1979), О.Г. Коганом(1986), Дж.Г. Тревеллом и Д.Г. Симонсом (1989), Б.А. Никитюком(1993), Г.П. Драчуком (1997) нарушения статики и биомеханики тазовогокомпонента явились основой для проведения манипуляционных приемов, направленныхна коррекцию таза.
Д.Д. Молоков (1998) провел анализ результатовлечения детей со сколиозами 1–2 степени, у которых отмечалось относительноеукорочение одной ноги. Этим детям были применены стандартные приемы мануальнойтерапии, направленные на коррекцию позвоночника, но конечные результатыоказались не эффективными.
После применения комплексной методики мануальнойтерапии, направленной на коррекцию таза, отмечалась положительная динамикавыравнивания относительных длин ног (Емельченко Н.Г., 1987), устранялсякомпенсаторный сколиоз поясничного