Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии и ортопедии
История болезни
Чиндо Ирины Анатольевны, 1965 г.р.
Клинический диагноз:
Основной: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст., р. 2.
Курировала:
Ст. 28гр. 4 к. ЛФ
Демиденко В.А.
Витебск, 2011
Паспортные данные.
1. ФИО: Чиндо Ирина Анатольевна.
2. Возраст: 45 лет.
3. Дата и время поступления в клинику: 01.05.2011. 20.10
4. Пол: женский.
5. Национальность: белоруска.
6. Адрес: г. Витебск, Московский проспект, 47-1-110.
7. Профессия: индивидуальный предприниматель.
Жалобы на момент поступления:
Предъявляла жалобы на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое. Также имелись жалобы на онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение.
Жалобы на момент курации:
Больная жалоб не предъявляет.
Анамнез жизни.
Родилась в 1965 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. Образование высшее, специальность: «Учитель начальных классов». В настоящее время по специальности не работает.
Семейный анамнез: замужем с 1986 года, есть сын. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.
Наследственность не отягощена.
Бытовой анамнез: проживает с мужем и сыном в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное 3-х разовое.
Перенесенные заболевания: простудные до 2-х раз в год.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.
Травм, операций не было.
Привычные интоксикации: употребление алкоголя, табака, наркотиков отрицает.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились.
Анамнез заболевания.
Со слов пациентки выяснено, что травма получена 01.05.2011г. в 18.50. Больная находилась на даче в Улановичах. Выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи. По мобильной связи вызвала сына, который в 19.35 приехал на личном автотранспорте и доставил пациентку в травмопункт БСМП в 20.10. Мероприятия первой врачебной помощи (обезболивание, транспортная иммобилизация) на месте происшествия не проводились. Больная была доставлена сидя, в травмопункте передвигалась на инвалидной коляске. Из травмопункта после введения 2 мл 50% анальгина, проведения рентгенографического обследования была доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи».
Допущенные ошибки:
ü не вызвана бригада СМП, а вследствие этого:
ü не была проведена транспортная иммобилизация;
ü неправильная транспортировка;
ü не введен анальгетик на месте происшествия;
ü также не произведена блокада рецепторного поля в месте перелома 0,5% р-м новокаина (30-40мл) в травмопункте.
Правильная тактика.
Переломылодыжек подлежат обязательному шинированию. Шину накладывают от нижней трети бедра до конца пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание производят обычным способом (2 мл 50% р-ра анальгина в/м, 1 мл 2% омнопона в/м).
Транспортируют пострадавшего в лежачем положении на носилках в специализированное отделение. В случае задержки с транспортировкой пострадавшего укладывают в постель (или на носилки, подстилку) с немного приподнятым изголовьем.
Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечностей. При первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек стопы, посинение пальцев) — ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному делают инъекции анальгина (2 мл 50% р-ра в/м), либо дают внутрь таблетки анальгина по 0,5 г 3 раза в день.
Данные объективного обследования на 04.05.2011. 10.00
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД — 18 минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно, патологических выпячиваний или западений нет. Искривления позвоночника нет, физиологические изгибы выражены достаточно. Надплечья симметричны. Надключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон, подключичные не визуализируются. Надчревный угол прямой, ход ребер обычный, ширина межреберных промежутков – 1, 5 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, симметрично расположены.
Дыхание носовое, тип – грудной. При пальпации грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация кожи, мышц, ребер, грудины, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Воздухо-, жидкость-содержащие полости не перкутируются.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница:
справа:
слева:
высота верхушек спереди
4 см.
4 см.
высота верхушек сзади
Ост. отр.7 шейного позвонка
Ост. отр.7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига:
Нижняя граница легких:
7 см.
справа:
7,5 см.
слева:
по окологрудинной
В. край 6 ребра
по срединоключичной
Н. край 6 ребра
по переднеподмышечной
Н. край 7 ребра
Н. край 7 ребра
по среднеподмышечной
Н. край 8 ребра
Н. край 8 ребра
по заднеподмышечной
Н. край 9 ребра
Н. край 9 ребра
по лопаточной
Н. край 10ребра
Н. край 10 ребра
по околопозвоночной
На ур. ост. отр. 11 гр. позв.
На ур. ост. отр. 11 гр. позв.
Дыхательная экскурсия
справа:
слева:
по срединоключичной
4 см.
по среднеподмышечной
5 см.
5 см.
по лопаточной
3 см.
3 см.
Перкуссия по остистым отросткам позвонков безболезненна. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. Перкуторно границы сердца в норме. AД 140/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные.
При пальпации лучевых артерий локальных расширений, сужений или уплотнений на выявлено. Стенки лучевых артерий эластичные, однородные. Пульс синхронный (дефицита нет), одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин. На височных, сонных, бедренных артериях, a. tibialisposterior, a. dorsalispedis слева пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях (справа пропальпировать не удалось, так как по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы наложена лонгета, которая фиксирована бинтом).
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Status localis(на момент курации).
Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
Правая нижняя конечность находится в срединном положении (тазобедренный сустав – 180 градусов, коленный сустав – 180 градусов, стопа по отношению к голени фиксирована под углом 90 градусов).
Пальцы правой нижней конечности (доступны осмотру) отечны, кожа их розового цвета, кровообращение в конечности не нарушено, так как местная температура не снижена, а ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, пальцы сохраняют подвижность, пальпация их безболезненна.
Проверка статики и ходьбы невозможна, так как больная находится в постели в вынужденном положении на спине.
/>
Протокол обследования больного.
Отделение: травматология от«04»мая2011 г.
Палата № 217
Ф.И.О.: Чиндо И. А. возраст 45 лет.
Диагноз: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина:
От акромиального отростка
До шиловидного отростка луч. кости 58 58
Абсолютная длина:
Плеча
От акромиона
До локтевого отростка 34 34
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка локт. кости 25 25
Объем движений: 140 140
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 40/0/150 40/0/150
Отведение/приведение 90/0/80 90/0/80
Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/95 40/0/95
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 80/0/80 80/0/80
Длина окружности плеча
В в/3 33 33
В с/3 25 25
В н/3 23 23
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ