--PAGE_BREAK--
Жінок у віці від 18 до 79 років у 1 групі було – 117 (67.86%), чоловіків у віці від 20 до 79 років було – 51. В другій групі хворих жінок у віці від 18 до 77 років було – 107 (72.30%). Чоловіків у віці від 26 до 79 років було – 41(27.70%). За статтю та віком обидві групи були репрезентативні, що дозволило порівняти результати лікування.
Таблиця 2
Розподіл поширеності злоякісного процесу основної пухлини
Групи
Т2
Т3
Т4а
Т4в
Всього
1 група
27\16.07%
99\58.93%
29\17.26%
13\7.74%
168\100%
2 група
10\ 6.76%
89\60.14%
32\21.62%
17\11.49%
148\100%
Віддалені метастази у хворих 1 групи були виявлені у 21 хворого (12.50%), у хворих 2 групи – у 14 (9.46%).
Патоморфологічне дослідження вилучених щитоподібних залоз та лімфатичних вузлів було комплексне та включало гістологічне та імуногістохімічне дослідження. Застосовувались загальновідомі методи фарбування гематоксиліном з еозином, а також фарбування пікрофуксином за ван Гізоном. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався так званий морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів, що оцінені у балах.
Таблиця 3
Розподіл поширеності метастатично ураженихрегіональних лімфатичних вузлів
Групи
N1a
N1b
Всього
1 група
58 \ 34.52%
65 \ 38.69%
123 \ 73.21%
2 група
54 \ 36.49%
43 \ 29.05%
97 \ 65.54%
Розподіл хворих у залежності від морфологічних форм представлено в таблиці 4.
Таблиця 4
Співвідношення гістологічних форм злоякісних пухлин ЩЗ
1 та 2 групи
З гістохімічних методів застосовували метод Браше для визначення РНК, Фельгена–Росенбека – для визначення ДНК, PAS-реакцію з дофарбуванням ядер гематоксиліном, метод Перлса для визначення гемосидерина в осередках крововиливів. Для вивчення аргірофільних білків, що асоційовані з областю ядерцевих організаторів, застосовували фарбування нітратом срібла.
Вивчення мікропрепаратів проводилося на мікроскопі Olympus BX – 41 із наступним відео мікроскопічним фотографуванням (збільшення від 100 до 900).
Імуногістохімічне дослідження проводили прямим та непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Непрямим методом Кунса диференціювали імунні клітини за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин.
Вміст продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали спектрофотометрично: диєнові кон'югати – за специфічним поглинанням в УФ області спектра при 233 нм; ТБК-активні продукти ПОЛ за методом Т. Asakawa; малоновий діальдегід – в реакції з 2-тіобарбитуровою кислотою, при цьому спектр поглинання зафарбованого продукту записували на спектрофотометрі при 532нм (e=1,56*105М-1см-1). Загальну антиоксидантну активність (АОА) гомогенатів щитоподібної залози і плазми крові визначали за їх здатністю гальмувати накопичення ТБК-активних продуктів ПОЛ в суспензії ліпопротеїдів жовтка і відображали у відсотках інгібування окислення ліпопротеїдів жовтка.
Активність антиоксидантних ферментів вимірювали в гомогенатах щитоподібної залози, крові та в сироватці крові хворих.
Глутатіонпероксидазну активність визначали спектрофотометрично при λ=340 нм в 50 мМ К, Nа-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,15 мМ NADРН, 0,5 од. глутатіонредуктази з дріжджів, 3 мМ азид Nа. Гідроперекис кумола додавали в концентрації 1,2 мМ, перекис водню – 0,8 мМ, гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,06 мг білка на 1 мл аналізованої проби. Активність ферменту обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22•103 М-1•см-1.
Глутатіонредуктазну активність визначали флуориметрично за спадом NADPH в 50 мМ К-фосфатному буфері (рН 7,4), що містить 1 мМ ЕДТА, 0,16 мМ NADPH, 1 мМ GSSG. Гомогенат, кров або сироватку крові додавали до концентрації 0,5 мг на 1 мл аналізованої проби. Активність обчислювали в нмоль NADPH на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 6,22•103 М-1•см-1.
Каталазну активність визначали спектрофотометрично при 240 нм за методом Devi. Реакційне середовище містило 50 мМ фосфатний буфер, рН 7,0; 0,1 мМ ЕДТА, 10 мМ Н2О2, 0,1 % тритон Х-100. Каталазну активність очислювали в мкмоль Н2О2 на 1 мг білка за 1 хв, приймаючи коефіцієнт екстинкції рівним 39,4 М-1•см-1.
Всі вимірювання ферментативних активностей проводили на спектрофотометрі «Sреkord UV-VIS» при постійному перемішуванні суміші і температурі 37єС.
Зміст білка в гомогенатах, крові і сироватці визначали за методом Lowry в модифікації G.L.Miller.
Концентрацію загальних ліпідів в плазмі крові визначали за кольоровою реакцією з сульфофосфованіліновим реактивом.
Морфо-функціональні особливості еритроцитів – середній об'єм еритроцита MCV, відносну ширину розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричний струм пробою мембрани еритроцита Im, середню кількість гемоглобіну в клітині еритроцита CHb – вивчали за допомогою гемоцитометру типу Coulter. Щоб уникнути ефекту деформації, всі вимірювання були виконані при малій швидкості потоку – 0,002 мл/с, що відповідає тиску в отворі 1,5 см рт. ст. Всі дослідження були виконані при кімнатній температурі 22±1єС.
Для вивчення ліпідного спектра мембран еритроцити відокремлювали від плазми, екстракцію ліпідів проводили за методикою Блайя і Дайера в модифікації Кейтса. Розділення ліпідів на фракції проводилося методом тонкошарової хроматографії, з використанням пластинок розміром 8х12 см з силікагелем. Хроматографію проводили в системах гексан-ефір-крижана оцтова кислота (73:25:2) – для нейтральних ліпідів і хлороформ-метанол-вода (40:10:1) – для фосфоліпідів. Після закінчення хроматографії ліпідні фракції очищували від силікагелю за допомогою центрифугування в суміші хлороформ-метанол-аміак (56:42:2) при 3000 об/хв протягом 10 хвилин для осадження сорбенту.
Кількість загальних ліпідів визначали за методом Марча і Вейнстейна.
Обробку даних проводили з обчисленням показників описової статистики. Подальша статистична обробка здійснювалася з використанням критерію Ст'юдента і Н'юмена –Кейсла.
Результати досліджень. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків стоїть на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. Найвищі показники захворюваності регіону для чоловіків і жінок спостерігалися в 1997-1998 роки. За період 1989-2004 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53%, а для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для обох груп. Середньорічний темп приросту показника за цей період для чоловіків склав 2,2%, для жінок – 2,4%. Найбільший внесок у захворюваність чоловічої популяції складають хворі у віці (60+) років, а жіночої – (40-59) років. Найвища швидкість росту захворювання на рак щитоподібної залози спостерігається у віковій групі (0-19) років. Для чоловіків за період з 1989 по 2004 роки показник змінився на 158,33%, для жінок – на 184,7%. Середньорічний приріст у цій віковій групі склав 9,0% для чоловіків і 11,5% – для жінок. У віковій групі старіше ніж 60 років темпи приросту показника найнижчі. Середньорічні темпи приросту для чоловіків склали 2,6%, а для жінок – 2,5%.
Особливістю Харківської області відзначається стабільне зростання місцево-поширеного раку щитоподібної залози з 4,4% в 2001 році до 11,1% в 2005 році у порівнянні з показниками України, які зменшуються з 5,1% до 4,6% за цей же час.
Показник охоплення спеціальним лікуванням збільшився з 83,3% в 1999 році до 92.9% в 2005 році, контингенти пацієнтів зросли з 39,4 до 52,4, кількість тих, що прожили більше 5 років після лікування, збільшилася з 57,7 до 76,6 за цей же період.
Показник смертності серед хворих на РЩЗ у Харківській області зменшився на 54,55% за період 1999 – 2005 рр. і складає — 0,5, у порівнянні з республіканським показником – 0,8 (при найменшому – 0,4 у Волинській та Одеській областях та найбільшому – 1,7 у Кіровоградській області). Індекс накопичення контингентів за п'ять останніх років збільшився на 30 %.
Показник п'ятирічного виживання пацієнтів був розрахований кумулятивним методом Каплан–Мейєра з урахуванням загальної смертності у популяції регіону та досліджений у динаміці за даними республіканського канцер-реєстру (рисунок 2). В результаті цей показник у 2005 році був вищий, ніж показник 1999 року, у 1,33 рази.
Вивчені особливості клінічної картини МПРЩЗ у 316 хворих. Результати пальпаторного обстеження, лабораторні методи, а також гормональні й імунні дослідження не виявили патогномонічних ознак. Проте, такі клінічні ознаки, як щільний горбистий характер пухлини щитоподібної залози, швидке зростання новоутворення, обмеження рухливості при ковтанні, осиплість голосу і обмеження рухливості голосових зв'язок, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї і позитивний пальпаторний прийом підведення протилежної частки щитоподібної залози у 87% пацієнтів 2 групи дозволили запідозрити злоякісний поширений характер пухлини і провести у них додаткові методи обстеження. Чутливість клінічного методу обстеження відповідає – 64%, специфічність – 37 % і точність – 43 %.
Базовим методом діагностики раку щитоподібної залози є ультразвукове дослідження. Найважливішими перевагами цього методу є висока інформативність і відтворюваність результатів, простота виконання, нешкідливість для пацієнта і відносно низькі економічні витрати. Рак щитоподібної залози не має патогномонічних ехографічних симптомів і часто перебігає під маскою вузлового, багатовузлового і дифузного зобу.
Як видно з таблиці 5, поєднання таких ознак, як гіпоехогенність змін, неправильна форма, бугристість контуру, наявність кальцинатів (або дорзальне послаблення), відсутність по периферії обмежувального обода, гіпо- або аваскулярність вказує на достатньо високу вірогідність МПРЩЗ і складає 75.95%. На можливість раку щитоподібної залози вказує також локальне збільшення одного з відділів, зникнення капсули, наявність бугристої деформації, перебудова ехоструктури, інфільтрація, відтиснення навколишніх тканин та нервово-судинного пучка. Межа між зоною змін і навколишніми тканинами стерта. Гіпоехогенна пухлинна тканина інфільтрує довколишні структури. Виявлення гіпоехогенних, іноді з включеннями підвищеної ехогенності, збільшених регіонарних лімфовузлів в поєднанні із змінами ЩЗ, що особливо часто зустрічаються при раку ЩЗ, дає можливість запідозрити злоякісний характер новоутворення і настійно вимагає морфологічної верифікації за допомогою біопсії.
Будь-якої закономірності, взаємозв'язку між ехоструктурою і морфологією раку щитоподібної залози нами не виявлено. Чутливість УЗД при МПРЩЗ складає 89,05%, специфічність – 71,01% і точність – 72,61%.
Таблиця 5
Частота ехографічних ознак при МПРЩЗ
Ознака
Частота зустрічаємості при РЩЗ
(кількість хворих, %)
1.
Гіпоехогенність
236
74.68
2.
Неправильна форма
186
58.86
3.
Кальцинати
104
34.91
4.
Нерівні бугристі контури
189
59.81
5.
Змішана ехогенність
63
19.94
6.
«Розрив» капсули
112
35,44
7.
Відсутність ободка по периферії
254
80.38
8.
Ізоехогенність
36
11.39
9.
Гіперехогенність
4
1.27
10.
Гіпо- і аваскулярність
204
64.56
11.
Збільшення лімфовузлів шиї
115
36.39
Таким чином, на дошпитальному етапі використання УЗД дозволяє встановити ознаки місцево-поширеного новоутворення щитоподібної залози, більш ніж 4 см за більшим розміром, яке зсуває або стискує органи та структури шиї, розташовані поряд з ним, поширюється за грудину або до тіл хребців, а також має порушену цілісність власної капсули. За допомогою УЗД визначаються збільшені та метастатично змінені лімфатичні вузли шиї. Ультразвукове дослідження на дошпитальному етапі дозволяє запідозрити злоякісну природу новоутворення щитоподібної залози та направити хворого для проведення уточнюючої діагностики.
Таблиця 6
Інформативність променевих методів діагностикимісцево-поширеного раку щитоподібної залози
На етапі уточнюючої діагностики в стаціонарі за допомогою рентгеноскопічного дослідження визначалися функціональні особливості пухлини щитоподібної залози, такі як рухливість новоутворення при ковтанні та кашлі. При багатопроекційній рентгенографії встановлюються ступінь виразності шийно-грудного кіфозу та розташування нижнього, патологічно зміненого краю щитоподібної залози, а також наявність метастазів у тканину легенів або тіл хребців. Радіоізотопне сканування визначає накопичення ізотопу пухлиною та наявність віддалених метастазів, які накопичують радіоактивний йод. Виконання КТ або МРТ дозволяє візуалізувати новоутворення ЩЗ, уточнити ступінь і рівень звуження трахеї пухлиною, а також інвазію основного осередку до сусідніх органів та структур шиї. Променева діагностика відіграє провідну роль у визначенні стадії злоякісного процесу ЩЗ.
У пацієнтів 1 групи ТАПБ виконувалася під візуальним контролем і тому збіг діагнозів, гістологічного і цитологічного, склав лише 54,56%. За нашими даними, отриманими після гістологічного дослідження видалених щитоподібних залоз, причиною цього стало поєднання декількох патологічних процесів у тканині щитоподібної залози, таких як: хронічного осередкового АІТ – в 47,41% випадків; фолікулярної аденоми – у 8% випадків; колоїдного зобу – у 26,43% випадків; мікрокарцином різної будови – 4,16% випадків; фіброзних розростань – в 3,6% випадків; ознак базедовифікації – 2,8% випадків. Всього – 57,9%. Врешті-решт ТАПБ, виконана під контролем УЗД, у пацієнтів 2 групи виявилася в 1,8 рази більш інформативною, особливо при анапластичному раку щитоподібної залози (в 2,54 рази), при якому місцево-поширений процес представлено гетерогенною УЗ картиною і осередками фіброзів та некрозів, за даними гістологічного дослідження. Істотно покращилась ефективність цитологічного дослідження під контролем УЗД і у випадках диференціальної діагностики анапластичного РЩЗ і злоякісних лімфом – у 2,12 рази.
Таким чином, використання комбінації таких діагностичних методів, як УЗД, морфологічна верифікація діагнозу методом ТАПБ під контролем УЗД, а також візуалізація пухлини за допомогою променевих методів обстеження, забезпечує високий інформаційний рівень чутливості, специфічності і точності діагнозу МПРЩЗ і досягає у сукупності 100%, що дозволяє на доопераційному етапі визначати стадію злоякісного процесу в щитоподібній залозі і використовувати адекватну неоад'ювантну терапію.
продолжение
--PAGE_BREAK--З метою встановлення діагностичної значущості активації процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) при раку ЩЗ, які визначаються як окислювальний стрес, були вивчені інтегральні показники про/антиоксидантного потенціалу: концентрація первинних (дієнові кон'югати, ДК) і вторинних (малоновий діальдегід, МДА) продуктів ПОЛ, загальна антиоксидантна активність (АОА), рівень загальних ліпідів. Ці показники вивчалися нами як в тканині ЩЗ, так і в плазмі крові хворих на різних стадіях захворювання (табл. 7).
Встановлено, що при раку ЩЗ процеси вільнорадикального окислення в ЩЗ активуються і ця активація супроводжується різноспрямованими змінами продуктів ПОЛ і АОА не тільки в самому органі, але й в плазмі крові хворих.
Одним з джерел активації ПОЛ в крові можуть бути мембрани клітин крові і, насамперед, еритроцитів. У зв'язку з цим, проведено вивчення деяких морфофункціональних характеристик мембран еритроцитів.
Одержані результати свідчать про суттєве збільшення середнього об'єму еритроцитів (MCV) у хворих з карциномою ЩЗ до операції, р
Таблиця 7
Про/антиоксидантний потенціал плазми крові хворих на рак щитоподібної залози в залежності від стадії захворювання (X±Sx)
Примітка: * — p
Показник електричного струму пробою мембрани еритроцитів Im був нижче в групі до хірургічного втручання (р
Таблиця 8
Морфо-функціональні особливості еритроцитівхворих на рак ЩЗ(Х±Sx)
Показник
Контроль
Карцинома ЩЗ
Через 3-4 роки після операції карциноми ЩЗ
MCV, фл.
97,80±2,14
148,46±2,58*
112,72±3,81**
RDW
34,78±1,28
64,33±2,17*
39,85±2,84
Im, мкА
150,14±4,87
116,80±5,09**
139,18±6,27
CHb, пг/кл.
23,9±1,25
29,14±0,14**
30,72±1,30**
Примітка: ** — достеменно відносно контролю, р
* — достеменно відносно контролю, р
Отримані результати свідчать про перебудову структури мембран еритроцитів у хворих з карциномою ЩЗ, що було підтверджене вивченням ліпідного складу мембран еритроцитів при даній патології (рис. 3).
При визначенні показників ліпідного обміну в еритроцитах хворих на рак ЩЗ було встановлено, що змінюється розподіл ліпідних фракцій у середині класів (у відсотковому відношенні): відносний вміст холестерину, сфінгомієліну, фосфатиділетаноламіну, фосфатиділхоліну збільшується, а рівень загальних фосфоліпідів, дигліцеридів, жирних кислот і церамідів достеменно знижується. Ілюстрацією одержаних нами даних є голографічні знімки еритроцитів здорового донора і хворого на рак ЩЗ, які були зроблені за допомогою інтерференційного мікроскопа. Еритроцити здорової людини мають двоввігнуту щільну мембрану, на відміну від якої мембрана еритроцитів хворих виглядає рихлою, форма і функції нормоциту втрачені. Стан еритроцитарної мембрани є важливим діагностичним показником і може бути використаний для ранньої діагностики РЩЗ.
Комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз проведено у 223 пацієнтів. Як критерій стадії пухлинної прогресії визначався розроблений нами показник – морфологічний бал злоякісності (МБЗ), який є сумою 7 параметрів. Серед яких: розмір пухлини, характер відобмеження пухлини капсулою, проростання пухлиною капсули щитоподібної залози, метастази в лімфатичних вузлах, інвазія судин, осередки некрозів, ступінь клітинної атипії. Дані представлені в таблиці 9.
Найбільш виразні інвазивні властивості за всіма оцінюваними параметрами має анапластичний РЩЗ.
Проведено порівняльне вивчення експресії БОЯОР в клітинах різних гістологічних форм РЩЗ. Найбільше середнє число вмісту гранул срібла в одному ядрі має анапластична карцинома. Цей показник є найменшим серед фолікулярних раків. Папілярні і медулярні раки займають серединне положення. При підрахунку питомої ваги клітин, що мають в одному ядрі 5 і більше гранул (тобто клітин з високим рівнем функціональної активності ядерцевих організаторів), отримані аналогічні дані (таблиця 10).
Таблиця 9
Оцінка морфологічного бала злоякісності різних
гістологічних типів раків щитоподібної залози
№
Параметр
Папілярний рак
Фолікулярний рак
Медулярний рак
Анапластичний рак
1.
Розмір пухлини
2,04
1,74
1,60
2,55
2.
Характер відмежування пухлини капсулою
3,12
2,03
2,55
3,18
3.
Проростання пухлиною капсули щитоподібної залози
0,96
0,48
0,3
1,09
4.
Метастази в лімфатичних вузлах
0,44
0,29
1,5
1,36
5.
Інвазія судин
1,52
1,35
1,2
2,18
6.
Осередки некрозів
0,48
0,87
0,75
1,91
7.
Ступінь клітинної атипії
2,13
1,26
1,15
2,82
МБЗ
10,69
8,02
9,05
15,09
Таблиця 10
Ступінь експресії БОЯОР в різних типах епітеліальних пухлин щитоподібної залози (питома вага клітин з числом гранул срібла 5)
Проведено дослідження критеріїв диференціальної діагностики анапластичного раку щитоподібної залози і неходжкинських злоякісних лімфом. Одержані дані достеменного збільшення показника морфологічного бала злоякісності при анапластичному раку, у порівнянні з НХЗЛ складають 11,91 та 7,43, різниця – у 1,60 рази. Співвідношення ядерно-цитоплазматичного індексу 0,230+0,009 та 2,43+0,05 при НХЗЛ, тобто різниця – у 10,6 рази. Велика проліферативна активність анапластичного раку в порівнянні з лімфомою ЩЗ – за питомою вагою популяцій клітин із вмістом гранул срібла 5 і більше в ядрі. Питома вага таких клітин при анапластичному раку – 36,61±8,32%, а при НХЗЛ – 12,51±2,83%, тобто різниця – в 2.93 рази. За результатами проведеного типування з МКАТ CD45, відзначається свічення поодиноких лімфоїдних клітин із середньою інтенсивністю, при обробці непрямим методом Кунса, (-0,41)±0,02 Ax10-6, тоді як при лімфомах – свічення яскраве, дифузне, світяться всі клітини, що являють собою субстрат пухлини, інтенсивність складає (-21,33)±1,07 Ax10-6 (Р>95%), тобто в 52 рази більше, що у сукупності з іншими ознаками дозволяє розрізнити ці форми злоякісної патології ЩЗ.
Для визначення чутливості тканини злоякісних пухлин ЩЗ до запропонованої модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії з використанням препарату таксотер (доцетаксел) в дозі 20 мг/м2 проведено комплексне морфологічне вивчення 41 видаленої щитоподібної залози пацієнтів, які одержали курс МНХПТ. Дані дослідження наведені в таблиці 11.
Таблиця 11
Результати лікування раку ЩЗ комбінацією променевоїтерапії з використанням доцетакселу
Показники
променева терапія + доцетаксел (n = 41)
Регресія пухлини більше 50 % первинного осередку (% хворих)
87,80±1,34
Регресія лімфовузлів 100 % (% хворих)
60,98±1,05
Кількість випадків метастазів у лімфовузли (%)
36,84 ± 2,76
Гістіоцитоз синусів лімфовузлів (ум. од.)
2,16 ± 0,15
Індекс апоптозу (ум. од.)
10,5
Мітотичний індекс пухлин (%)
5,20 ± 0,98
Патологічні мітози (%)
62,31 ± 2,89
Ступінь дистрофії (ум. од.)
1,01 ± 0,24
Стромальні клітинні реакції (ум. од.)
1,40 ± 0,31
Токсична дія препарату доцетаксел
(за показниками лейкоцитів, гранулоцитів, лімфоцитів)
І – ІІ ступінь
Аналіз приведених даних свідчить про виразну чутливість раку щитоподібної залози та його метастазів в шийні лімфатичні вузли до МНХПТ, а також про вплив цього лікування на патоморфоз пухлин. Нами було проведено дослідження лімфоїдної інфільтрації епітеліальних злоякісних пухлин в групі хворих з використанням МНХПТ. Для типування Т-лімфоцитів були використані МКАТ до CD8, а також до CD16 для визначення участі рецепторів в реакціях антитілзалежної цитотоксичності та вироблення цитокінінів. Імунні Т-кілери виявлялися у великій кількості в стромі пухлин. Вони місцями дифузно інфільтрували тканину пухлини, місцями формували осередкові скупчення, виявлялися в просвіті дрібних капілярів. При дослідженні імунного складу валу лімфоцитів, що розмежовують нормальні тканини від пухлинних (у випадках дослідження пухлин з обширним зростанням деструкції та інфільтрації м'яких тканин шиї), виявлено значне перебільшення Т-кілерів. Таким чином, за нашими даними, під впливом МНХЛТ знижується рівень морфо-функціональної активності пухлинних клітин, про що свідчить зменшення морфометричних параметрів клітин. Різко зменшується проліферативна активність пухлин, інтенсифікуються процеси масової клітинної загибелі шляхом некрозу та апоптозу. При аналізі ступеня чутливості різних гістологічних форм раку ЩЗ до МНХЛТ визначено, що чим менше диференційована пухлина, тим більше вона чутлива до цитостатика.
Результати доопераційної морфологічної верифікації місцево-поширеного раку щитоподібної залози у всіх випадках співпали з остаточним гістологічним дослідженням.
Екстрафасціальна тиреоідектомія в поєднанні з центральною або розширеною лімфодисекцією була операцією вибору для пацієнтів, хворих на МПРЩЗ. Цей вид хірургічного втручання був виконаний у 96 пацієнтів 2 групи з використанням вдосконалених технічних прийомів (патенти України № 17736 і № 17737). Доступ при хірургічному лікуванні місцево-поширеного раку щитопдібної залози визначався залежно від розповсюдженості пухлини і метастатично змінених лімфатичних вузлів. При вузловому односторонньому ураженні органу у стадії Т3 за класифікацією ТNМ, виконували типовий доступ розрізом Кохера з максимальною мобілізацією м'язів передньої поверхні шиї, а при необхідності – часткової або повної мобілізації кивальних м'язів. Розріз подовжували уздовж кивального м'яза, залежно від наявності регіонарних метастазів, до кута нижньої щелепи при клініко-лабораторних даних ураження 1-го і 2-го лімфоїдних колекторів шиї. Подальший хід тиреоідектомії доповнено нами постійним підтягуванням, під час хірургічного втручання, частки щитоподібної залози, що видаляється з пухлиною. При екстрафасціальному видаленні щитоподібної залози кожна з її часток береться на лігатурні держалки і постійно підтягується в рану під кутом 45є до сагітальної площини трахеї. При цьому зв'язка, що фіксує щитоподібну залозу до трахеї (відріг вісцерального листка внутрішньої фасції шиї) натягується, утворюючи між трахеєю (претрахеальною клітковиною) і тканиною щитоподібної залози просвіт до 2-3 мм, достатній для накладення під візуальним контролем кровозупиняючих затискачів типу «москіт». Це дозволяє зберегти цілісність розташованого тут зворотнього гортанного нерва, а також створює необхідні умови для вільного зсуву залози в латеральному напрямі, що полегшує її екстрафасціальне видалення – рисунок 4 (патент України № 17737).
Субтотальна резекція ЩЗ виконана у 9 пацієнтів 2 групи з високодиференційованими формами раку ЩЗ з урахуванням можливості подальшої абластики за допомогою радіоактивного йоду, пацієнтам із занедбаним загальносоматичним статусом та при локальних неходжкинських злоякісних лімфомах ЩЗ з подальшою спеціальною хемотерапією.
У 36 пацієнтів 2 групи субтотальна резекція щитоподібної залози виконана з оглядом на параліч голосових складок, знайдений при непрямій лярингоскопії. Майже тотально виконана субтотальна резекція ЩЗ і ЛД забезпечили функцію дихання та можливість проведення абластики радіоактивним йодом в післяопераційному періоді.
Після екстрафасціального видалення щитоподібної залози разом з пухлиною, на боковій поверхні трахеї між перетнутими ділянками вісцерального листка внутрішньої фасції шиї часто виникає кровотеча з судин претрахеальної клітковини, в товщі якої проходить також стовбур зворотного гортанного нерва. Враховуючи напрям проходження нерва, для досягнення гемостаза, атравматичними голками в подовжньому напрямі зближуються і з'єднуються медіальні краї перетнутої фасції – 1-й ряд швів. Якщо після цього гемостаз все ще не досягнуто, поверх зведених внутрішніх листків фасції виконується трахеопексія передніми м'язами шиї по відношенню до передньої поверхні трахеї – другий ряд швів у продовжньому напрямі. Ретельний гемостаз цієї області має важливе значення для профілактики післяопераційної кровотечі та запобігання здавлювання зворотного нерва гематомою (патент України № 17736).
Гемітиреоідектомія виконувалась тільки у тих випадках, коли не було змоги виконати тиреоідектомію. В нашому дослідженні гемітиреоідектомія була використана у пацієнтів 1 групи (42 операції).
У пацієнтів 1 групи регіонарне метастазування відмічено у 109 осіб (64,88%), а у 99 людей 2 групи (66,89%) відмічалось регіонарне метастазування в лімфатичні вузли шиї різної локалізації. При ураженні 2 і більше колекторів шиї виконання розширеної функціональної лімфодисекції мало за мету видалення всіх лімфовузлів та жирової клітковини шиї на стороні ураження. В наших дослідженнях профілактична ЛД не використовувалася.
Латеральна функціональна лімфодисекція шиї виконувалася при значних розмірах первинної пухлини (яка займала всю бокову поверхню шиї), при ураженні супраклавікулярних (югулярних) лімфовузлів, лімфовузлів, розташованих уздовж додаткового нерва. Як правило, ці групи лімфовузлів були уражені на додаток до центральних груп. Розріз шкіри проводився уздовж кивального м'яза, сонних артерій, блукаючого нерва і внутрішньої яремної вени. У краніальному напрямі додатковий і під'язиковий нерви зберігали шляхом відведення м'язів гіоїдної групи. Вся жирова клітковина у вказаному просторі видалялася з лімфовузлами до передхребетної фасції. У каудальному напрямі орієнтиром адекватної лімфодисекції вважається комплатенс внутрішньої яремної і підключичної вен. Пошкодження грудної лімфатичної протоки в наших спостереженнях не було.
У двох випадках анапластичного раку ЩЗ мало місце проростання пухлиною кивальних м'язів, зовнішньої яремної вени і інфільтрація жирової клітковини шиї, у зв'язку з чим була виконана класична лімфодисекція Крайля. Верхня лімфодисекція шиї при ураженні підщелепних лімфовузлів, на додаток до латеральної, виконана у 3 пацієнтів. Техніка операції відповідала класичній методиці Ванаха. Медіастинальна лімфодисекція виконана у 2 пацієнтів з медулярною формою РЩЗ при поразці надключичного і медіастинального (7-го) лімфатичного колектора. Як доступ використовували шийний розріз, доповнений серединною стернотомією. Даний етап лімфодисекції включав обов'язкове видалення вилочкової залози, паратимальної клітковини і трахеоезофагіальних лімфовузлів. Проростання раку ЩЗ в сонні артерії ми не спостерігали. Циркулярне розташування пухлини продовж судинних пучків зафіксовано тільки у 4 хворих на злоякісну лімфому. В цих випадках була виконана субтотальна резекція ЩЗ, переважно за рахунок медіальних відділів часток ЩЗ та її перешийка, з метою звільнити передню поверхню трахеї від здавлювання дифузно зміненою щитоподібною залозою щільної консистенції. Бокові відділи обох часток ЩЗ, які знаходилися у контакті з судинними пучками шиї, формували у вигляді культі вузлуватими швами. Дійсна інвазія усіх шарів трахеї була зафіксована у 3 випадках. В одному з них була виконана вікончата резекція трахеї з видаленням передньобокової ділянки її стінки розмірами 10х10 мм і закриттям цього дефекту м'язовим лоскутом. Двом пацієнтам виконана циркулярна резекція 3 кілець трахеї з анастомозом кінець-в-кінець і обшиванням його поліпропіленовою сіткою.
продолжение
--PAGE_BREAK--Таблиця 12
Хірургічні втручання, виконані у пацієнтів 1 та 2 групи
Види хірургічних операцій
1 група
%
2 група
%
Лімфаденектомія
53
24.54
56
26.42
Трахеостомія
14
6.48
8
3.77
Гемітиреоідектомія
1
0.46
—
—
Гемітиреоідектомія + ЛД
27
12.50
1
0.47
Субтотальна резекція ЩЗ (СРЩЗ)
45
20.83
9
4.25
СРЩЗ + ЛД
49
22.69
36
16.98
Екстрафасціальна тиреоідектомія (ЕФТЕ)
7
3.24
25
11.79
ЕФТЕ + ЛД
12
5.56
71
33.49
Резекція пухлини
8
3.70
6
2.83
Всього пацієнтів:
168
148
Всього операцій:
216
100
212
100
У пацієнтів 1 групи виконано 19 радикальних операцій, що складає 11,31%, у пацієнтів 2 групи виконано 96 радикальних операцій, тобто 64,86%, що в 5,73 рази більше. Під час хірургічного лікування та в найближчому післяопераційному періоді у пацієнтів 2 групи ускладнення ятрогенного характеру – односторонній парез зворотного гортанного нерва – відзначено у 2 хворих (1,35%). Порівняльний аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на МПРЩЗ 1-ї та 2-ї групи встановив відсутність післяопераційної летальності у 2 групи хворих та один летальний випадок від профузної кровотечі у хворого 1 групи. Відсутність ятрогенного пошкодження стравоходу та трахеї у хворих 2 групи в порівнянні із ускладненнями операції у пацієнтів в 1 групі відповідно у 12 хворих (7,14%) та у 4 осіб (2,38%).
Всім пацієнтам з високодиференційованою формою РЩЗ після хірургічного лікування проведено обстеження в Інституті медичної радіології ім. С. П. Григор’єва АМН України на наявність залишків і накопичення в них радіоактивного йоду і проведено відповідне лікування. Пацієнтам з низькодиференційованою формою РЩЗ після операції проведено курс дистанційної гамматерапії в радіологічному відділенні ХОКОД. Пацієнтам обох клінічних груп призначені супресивні дози тиреоїдних гормонів (від 100 до 300 мкг один раз на добу під контролем рівня ТТГ).
У віддаленому періоді після комплексного лікування із 316 пацієнтів з місцево-поширеною формою раку щитоподібної залози обстежено 229 хворих, тобто 72,47%. З них пацієнтів 1 групи було 99 осіб (від 2 до 27 років спостереження). Пацієнтів 2 групи вивчено 124 особи (від 2 до 7 років спостереження). При середньому періоді спостереження після комплексного лікування пацієнтів 1 групи – 7,80 року, помер 31 пацієнт (18,45%). У стадії Т4 пацієнтів 1 групи було – 42 особи; чоловіків – 14 осіб, середній вік склав – 56,0 років; жінок – 28, середній вік – 56,96 років. Співвідношення склало 1 : 2. Від загальної кількості чоловіків було 33,33%, жінок – 66,67%. Папілярна форма раку встановлена у 20 пацієнтів – 47,61%, фолікулярна – у 5 пацієнтів – 11,90%, медулярна – у 3 хворих – 7,14%, недиференційована форма РЩЗ встановлена у 15 пацієнтів – 35,71% та злоякісна лімфома – у 1 пацієнта – 2,38%. Із загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 померло у віддалений період 15 хворих – 35,71% у віці від 34 до 68 років; середній вік склав 54,40 років. Серед них низькодиференційований рак знайдено у 8 хворих (53,33%), у 6 хворих – папілярна форма РЩЗ, у 1 – фолікулярний рак – 6,67%. Летальність пацієнтів МПРЩЗ 1 групи з анапластичною формою констатована у 14 хворих (73,68% від усіх анапластичних форм – 19 осіб). Летальність хворих високодиференційованої форми РЩЗ у віддаленому періоді становила 21,25%, а загальна летальність – 31,31%. У віддаленому періоді спостереження в середньому 6,014 років після комплексного лікування померло 11 пацієнтів 2 групи. Серед них у стадії Т3 пухлини 5 пацієнтів. У стадії Т4 пухлини пацієнтів 2 групи було 37 осіб. Чоловіків – 9, із середнім віком 45,11 років. Жінок було 28, середній вік – 59,14 років. Співвідношення статі склало 1:3,1; кількість чоловіків склало 24,32% від загальної кількості хворих у стадії Т4, а жінок – 75,68%. Папілярна форма РЩЗ встановлена у 16 пацієнтів (43,24%), фолікулярної форми не було, медулярна форма виявлена у 5 пацієнтів (13,51%), низькодиференційована форма РЩЗ встановлена у 10 випадках (27,03%). Від загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 у віддаленому періоді спостережень померло 6 осіб – 16,21%, у віці від 57 до 77 років, середній вік склав – 70,0 років. Із них папілярна форма встановлена у 2 осіб (33,33%), медулярна у 1 хворого (16,67%), низькодиференційована форма – у 2 пацієнтів (33,33%). Від загальної кількості пацієнтів з анапластичною формою МПРЩЗ 2 групи у віддаленому періоді після лікування померло 4 пацієнта – 25,0%, високодиференційованою – 7 хворих, серед них 5 – від важкої супутньої хвороби та похилого віку. Загальна летальність у хворих МПРЩЗ основної групи становила 8,87%.
Таким чином, порівняння показників ускладнень та летальності 1 та 2 (основної) групи дає змогу констатувати, що використані модифіковані та удосконалені методи комплексного лікування хворих на МПРЩЗ сприяли збільшенню радикально прооперованих пацієнтів основної групи в 5,73 рази, зменшенню загальної летальності у 3,52 рази, в тому числі у хворих з низькодиференційованою формою МПРЩЗ – у 2,95 рази.
ВИСНОВКИ
1. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків знаходиться на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. За період 1989–2005 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53% та для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для тієї та іншої статі. Середньорічні темпи приросту захворюваності для чоловіків склали 2,6% та для жінок – 2,5%. Частота випадків місцево-поширених форм раку щитоподібної залози в Харківській області в 2,4 рази більше, ніж в середньому по Україні.
2. Застосовані у сукупності променеві методи дослідження мають провідне значення у встановленні стадії місцево-поширеного раку щитоподібної залози та мають чутливість – 100%, специфічність – 91,89% та точність – 91,89%. Інформативність ТАПБ, виконаної під контролем УЗД при МПРЩЗ, зросла в 1,8 рази, особливо при анапластичному раку (в 2,54 рази та при диференціальній діагностиці його із злоякісними лімфомами – в 2,12 рази) у порівнянні з ТАПБ, що виконана під візуальним контролем.
3. Проведене гістологічне та імуногістохімічне дослідження 223 видалених щитоподібних залоз дозволило за допомогою розробленого комплексного морфологічного дослідження визначити особливості гістологічних форм місцево-поширеного раку щитоподібної залози, які розрізняються між собою різним балом злоякісності (папілярній рак – індекс – 10,69, фолікулярний – 8,02, медулярний – 9,03 та анапластичний – 15,09), білково-синтетичною активністю пухлинних клітин, морфо-функціональною активністю їх ядер, середнім вмістом генетичного матеріалу – хроматину в клітинних популяціях раку, ступенем експресії аргірофільних білків, що асоціюються з областю ядерцевих організаторів (БОЯОР), співвідношенням паренхіми і строми, а також морфометричними параметрами пухлинних клітин.
4. Диференціальна діагностика анапластичного РЩЗ від неходжкинської лімфоми щитоподібної залози при проведенні комплексного морфологічного дослідження базується на достеменно більшому при анапластичному РЩЗ показнику морфологічного балу злоякісності (11,91 та 7,43 – тобто у 1,60 рази), співвідношенням ядерно-цитоплазматичного індексу (0,230+0,009 та 2,43+0,05 – тобто в 10,6 рази більше при лімфомі), більша в 2,93 рази проліферативна активність анапластичного раку у порівнянні з лімфомою, а також середня інтенсивність світлового випромінювання зрізів до СD45, яка визначається імуногістохімічним методом за допомогою моноклональних антитіл. Відповідно до проведеного дослідження, цей показник при анапластичному раку ЩЗ перевищує такий при лімфомі в 52 рази (Р> 95%).
5. Зміни балансу про/антиоксидантних складових у плазмі крові характеризують ступінь порушення гомеостазу і ефективність його подальшої корекції. Вивчення морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів (середнього об'єму еритроцита MCV, відносної ширини розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричного струму пробою мембрани еритроцита Im, середньої кількості гемоглобіну в клітині еритроцита CHb) свідчить про перебудову еритроцитарних мембран у хворих на рак ЩЗ і може бути використано в комплексі методів ранньої діагностики цього захворювання.
6. Застосована модифікована неоад’ювантна хемо-променева терапія доцетакселом 20 мг/м2 з наступним курсом опромінення 5 днів (СОД – 40 Гр) чотири курси (патент України № 1359) дозволила зменшити розміри первинного осередку пухлини на 50% у 36 хворих (87,80%), а регресія лімфатичних вузлів до 100% була констатована у 25 пацієнтів (60,98%). Під впливом неоад’ювантної хемо-променевої терапії в пухлинах інтенсифікуються процеси масового некробіозу ракових клітин шляхом некрозу та апоптозу.
7. Удосконалена методика виконання екстрафасціальної тиреоідектомії на підставі вивчення безпосередніх результатів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволяє провести радикальне хірургічне лікування у більшої кількості пацієнтів та знизити ятрогенні пошкодження органів і структур шиї при збереженні задовільної якості життя. У пацієнтів основної групи виконано радикальних операцій у 64,86% хворих, що в 5,73 рази більше, ніж у порівняльній групі.
8. Порівняльний аналіз віддалених результатів комплексного лікування пацієнтів з МПРЩЗ показав, що використання удосконаленої діагностики та застосування нових методів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволило зменшити загальну летальність у хворих основної – 2 групи пацієнтів – у 3,52 рази, у хворих з Т4 стадією захворювання – в 2,20 рази, і що особливо суттєво, при низькодиференційованій формі РЩЗ – у 2,95 рази, у порівнянні з показниками летальності пацієнтів 1 групи.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози повинне здійснюватися тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.
2. Діагностика, що проведена на амбулаторному етапі в установах загально лікувальної мережі, потребує уточнюючого дослідження в стаціонарі, з урахуванням особливостей клінічної картини та результатів УЗД.
3. Уточнююча діагностика в спеціалізованому стаціонарі повинна включати визначення розмірів пухлини ЩЗ, її функціональних можливостей – рухливість щитоподібної залози при ковтанні та кашлі, поширеності пухлини в грудну порожнину або на оточуючі органи і структури шиї, візуалізацію пухлини та її морфологічну структуру.
4. Морфологічна верифікація МПРЩЗ повинна виконуватися методом ТАПБ під контролем УЗД, зважаючи на часте поєднання декількох патологічних процесів в тканині щитоподібної залози при цій формі раку.
5. Після визначення стадії РЩЗ, його поширеності і морфологічної верифікації діагнозу, при інвазії пухлиною навколишніх тканин, необхідне проведення адекватної неоад'ювантної хемо-променевої терапії з метою максимальної редукції пухлини.
6. Незалежно від гістологічної форми МПРЩЗ хірургічне лікування рекомендовано виконувати з максимальною радикальністю, тобто в об'ємі екстрафасціальної тиреоідектомії і центральної лімфодисекції.
7. Для мінімальної травматизації тканин шиї під час проведення екстрафасціальної тиреоідектомії рекомендується використовувати вдосконалену методику профілактики пошкодження зворотного гортанного нерва і паращитоподібних залоз, а також методику профілактики післяопераційних кровотеч.
8. При метастатичному ураженні двох або більше лімфатичних колекторів шиї у пацієнтів з МПРЩЗ рекомендовано виконувати розширену функціональну лімфодисекцію.
9. Радикальну розширену лімфодисекцію Крайля рекомендовано проводити у пацієнтів з анапластичним РЩЗ при проростанні пухлиною або метастазами судинного пучка шиї, кивальних м'язів, платизми та шкіри.
10. У хворих на високодиференційований РЩЗ через 4-6 тижнів рекомендовано проведення терапії радіоактивним йодом. При низькодиференційованому РЩЗ рекомендовано проводити дистанційну гамматерапію впродовж місяця після хірургічного лікування.
11. Всім пацієнтам з місцево-поширеним раком ЩЗ, що пройшли комплексне лікування, рекомендована гормонотерапія тиреоїдними гормонами в супресивних дозах під контролем ендокринолога.
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Горбенко В.Н. О необходимости антиоксидантной терапии при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Харк. хірург. школа. − 2006. − № 4. − С. 41-44.
2. Горбенко В.Н. Свободнорадикальные процессы как специфический фактор развития рака щитовидной железы // Междунар. мед. журн. − 2006. − Т. 12, № 4. − С. 99-102.
3. Горбенко В.М. Рак щитоподібної залози в Харківській області: аналіз основних статистичних характеристик обласного канцер-регістру // Укр. радіол. журн. − 2005. − Т. 13, № 3. − С. 283-284.
4. Горбенко В.Н. Лимфома щитовидной железы (обзор литературы) // Пробл. ендокрин. патології. − 2006. − № 2. − С. 63-68.
5. Горбенко В.Н. Возможности ультразвуковой и морфологической диагностики местно-распространенного рака щитовидной железы // Междунар. мед. журн. − 2007. − Т. 13, № 3. − С. 94-97.
6. Горбенко В.Н. Ультразвуковое исследование в ранней диагностике рака щитовидной железы // Міжнар. ендокрин. журн. – 2007. − № 6. – С. 23-25.
7. Dudnitchenko A.S, Krasnopolsky A.Yu., Temirov M., Kolomatskya V., Gorbenko V.N. The experimental study in vivo of liposome encapsulated doxorubicin // Eur. J. Surg. Oncology. − 1998. − Vol. 24, № 3. − P. 258.
8. Дудниченко А.С., Дышлевая Л.Н., Коломацкая В. В., Бутенко К.А., Синявина Л. В., Краснопольский Ю.М., Горбенко В.Н. Липосомальные формы противоопухолевых препаратов как новое направление в лечении рака // Актуальні проблеми медичної науки: Ювіл. зб., присвяч. 75-річчю заснування ХІУЛ. − Х.: Око, 1998. − С. 301-304.
9. Филенко В.А., Горбенко В.Н., Холодный В.С., Бабенко Н.А. Некоторые морфо-функциональные характеристики эритроцитов больных раком щитовидной железы // Біофіз. вісн. –1999. − № 4. – С. 68-71.
10. Горбенко В.М., Ткач Ф.С., Цариковська Н.Г. Пальпаторне дослідження у полегшенні діагностики аутоімунного тироїдиту // Укр. радіол. журн. − 2000. − Т. 8, № 3. − С. 316-317.
11. Горбенко В.Н., Никитченко Ю.В., Литвинов О.В., Дзюба В.Н. Прооксидантно-антиоксидантный баланс крови больных раком щитовидной железы до и после хирургического и лучевого лечения // Медицина сегодня и завтра. − 2003. − № 2. − С. 88-92.
12. Горбенко В.Н., Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Кихтенко Е.В. Морфологическая характеристика рака щитовидной железы в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом // Медицина сегодня и завтра. – 2005. − № 2. − С. 20-25.
13. Горбенко В.Н., Стариков В.И., Спузяк М.И., Белый А.Н. Диагностика рака щитовидной железы загрудинной и внутригрудной локализации // Харк. хірург. школа. − 2005. − № 2.1. − С. 151-153.
14. Горбенко В.Н., Яковцова А.Ф., Масловский С.Ю., Кихтенко Е.В. Изменение активности ядрышковых организаторов карцином щитовидной железы под воздействием цитостатической терапии // Вісн. морфології. − 2006. − № 12. − С. 160-162.
продолжение
--PAGE_BREAK--