Министерство здравоохранения республикиБеларусь
Витебский государственный медицинскийуниверситет
кафедра госпитальной хирургии
Зав.кафедрой:
профессорМ.Г, Сачек
Преподаватель:
ассистентА.В. Бледнов
УИРС натему:
«Госпитальная (нозокомиальная) инфекция — заболевания илиосложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим вовремя его нахождения в стационаре»
подготовила:
студентка11 группы 5 курса
лечебногофакультета
КалайчянЕвгения НиколаевнаВитебск, 2007
С давних времен существует проблема инфекциив хирургии. На заре развития медицинской наукипрактические врачи не сидели, сложа руки, а искали и
применяли порой научно необоснованные методы по
предотвращению и борьбе с «грозными» инфекционными осложнениями.Некоторые элементы асептики и антисептики применяли еще в древние времена. Вот лишь некоторые примеры:
ØДревние хирурги считали обязательнымудаление инородного тела и из раны;
Ø Древнееврейская медицина: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками;
Ø Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил онеобходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.
Однако целенаправленные, осмысленные действияхирургов по предупреждению гнойных осложнений началисьзначительно позже — лишь в середине XIXвека. В то времябессилие хирургов перед инфекционными осложнениями былопросто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса развивающегося всего лишь после кровопусканий (1845 г.), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1852 г.г., 159 погиблив основномот инфекции. По статистике Гранше (1.1.Огапспег, 1843-1907 г.г.), до 1875г. в парижском госпитале Труссо количество случаев внутрибольничной инфекции в хирургическомотделении доходило до 67%. Оченьточно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н.А. Веньяминов, который послепосещения одной из крупных московскихклиник писал: «Видел блестящие операции и ... царство смерти».
Лишь в конце XIXвека в хирургии получило распространение учение об асептике и антисептике. Ещё в 1984 г. Н.И. Пирогов писал: «От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление» (miasma — загрязнение, греч.). Особую роль в развитииантисептики сыграл венгерский акушер Игнац Земмельвейс. В 1847 г. онпредложил перед внутренним обследованием женщин обрабатывать рукихлорной известью для профилактики у рожениц и родильницпослеродовой горячки (эндометрита с септическимиосложнениями), что позволило в течение года снизить послеродовую летальность с 18,3% до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, чтоакушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а потомпо печальной иронии судьбы, в 1865 г. умер от сепсисавследствие панариция, развивающегося после ранения пальца во время операции.Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Кохавыдвинули ряд новых принципов в профилактике хирургической инфекции, которыепослужили основой для работы английского хирурга Джозефа Листера(1867 г. журнал «Lancet», «О новом способе лечения переломов и гнойниковс замечаниями о причинах нагноения»). Он не просто использовалантисептические свойства карболовой кислоты, а создалцелый способ борьбы с инфекцией (антисептические мероприятияпо Листеру включали: распыление в воздухе операционной карболовой кислоты; обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, рук хирурга и операционного поля 2-3% раствором карболовой кислоты; после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами). Значительный вклад в дальнейшее развитие асептики и антисептики внесли П. П. Пелехин, И. И. Бурцев, Э. Бергман, К.Шиммельбуш, А. П. Доброславин, М. С. Субботин, Л. Л.Левшин, Н. В. Склифосовский и др.
В результате распространения асептического и антисептического методов тот же Теодор Бильрот, ещё недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью малоопьггный хирург может достичь лучших результатов, чем самый знаменитый профессор хирургии». Показательныследующие цифры: до введения асептикии антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г составляла 25%, а в 1895 г. — 2,1 %.Введение асептики и антисептики положилоконец «внутрибольничным эпидемиям рожи, пиемии и особенно госпитальной гангрены.
Настоящую революцию в хирургии, да и в медицине вообще, вызвалопоявление и внедрение в повседневную практику антибиотиков. Их история началась в XIXвеке. Антагонизм определённых групп бактерий описывал ещё Л. Пастер. В 1871 г. профессор Санкт-Петербургской военно-медицинской академии В. А Монассеин описал способность плесневых грибков подавлять развитие бактерий. Через год А. Г. Полотебнов получил положительные результаты при применении плесени для лечения гнойных ран. И. И. Мечников, исследуя явление фагоцитоза, впервые предположил возможность использования сапрофитных бактерий для уничтожения патогенныхмикроорганизмов. В 1896 г. итальянский врач Б. Гозио выделил из культуры Penicilliumмикофеноловую кислоту, оказывающую бактериостатическое действие на возбудителя сибирской язвы. В 1913 г. американцы Альсберг и Блэк выделяют из грибка антимикробное вещество — пенициллиновую кислоту. В 1929 г. англичанин Флеминг вырастил грибок Penicilliumnotatum, способныйуничтожить стрепто — и стафилококки, а в 1940 г группа учёных Оксфордского университета во главе с Говардом Флори выделила из этого грибка в чистом виде вещество, названное ими пенициллином. В 1943 г. в США впервые было начато промышленное производство антибиотика пенициллина. Первый отечественный пенициллин был получен в 1942 г. академиком З. В. Ермолаевой из грибка Penicilliumcristosum, продуктивность которого была даже выше английского.
Со временем стали открываться новые группы антибиотиков: в 1939 г. Дюбо — грамицидин; в 1944 г. Шатц, Бути и Ваксман — стрептомицин; в 1947г. Эрлих-левомицетин; 1952г. Мак Гупре – эритромицин; в1957 г. Умизава — канамицин; в 1959 г. Сенен – рифампицин.50-х г. в лаборатории Г. Флори был получен первый антибиотик изгрибка Cephalosporumположивший началогруппе цефалоспоринов.
Однако уже во времена применения пенициллина всё чаще и чаще стали выявляться устойчивые к нему штаммы. То же наблюдалось и с другими антибиотиками.
С того времени методы асептики и антисептики были значительно расширены и дополнены, внедрены многие новые, основанные на достижениях современной науки.
Сегодня хирургия обладает широким спектром средств, оборудования, мероприятий и методик по предотвращению и борьбе с гнойно-септическими осложнениями. Частота гнойных осложнений в хирургическом стационаре впоследнее десятилетие не снижается: госпитальная инфекцияостаётся важной проблемой хирургии, несмотря напостоянное совершенствование асептики и антисептики. Госпитальнаяинфекция заняла одно из основных мест в программе XXIVконгресса Международного общества хирургов (Москва, 1971 г.). По материалам Всероссийского съезда хирургов (Краснодар, 1995 г.), частота гнойных осложнений в хирургии резковозросла. При анализе структуры гнойно-септическихзаболеваний в последние годы (1992-1998 г.г.) отмечен резкий ростчастоты рожистого воспаления, флегмон различныхлокализаций, особенно постинъекционньгх флегмон на фоне наркомании и сахарного диабета. Увеличилось число больных с обширными гнойными процессами, приводящими к развитию сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности. Частота сепсиса возросла примерно втрое, летальность при сепсисе остаётся чрезвычайно высокой и достигает 35-69%, а при септическом шоке — от 10 до 90 % (в зависимости отформы сепсиса и вида возбудителя). Несмотря на положительныетенденции в этом направлении, проблема гнойно-септическихосложнений остается актуальной.
Госпитальная(нозокомиальная) инфекция — заболевания или осложнения, развитие которыхсвязано с инфицифованием больного, произошедшим во! время его нахождения встационаре.
Большинство послеоперационных осложнений связано с гнойной инфекцией. По материалам, приведенным Гирхаке и Швиком, 1971 г., 42,5% всех летальных исходов после хирургических вмешательствсвязано с гнойно-воспалительными осложнениями. Частота раневых инфекционных осложнений в разных областяххирургии достигает 14-20 %. При операциях на верхних отделах ЖКТпослеоперационные инфекционно-воспалительныеосложнения возникают в 5-15 % случаев, на ободочной и прямой кишке — до 60 % случаев, в сосудистой хирургии — 1-6%, в кардиохирургии — до 26 % случаев, в урологии — до 30 % случаев, в травматологии — до 40 % и т.д. Летальность пригнойных осложнениях достигает 30-60 %. Не менее 2-3 % всех послеоперационныхнагноений — результат нарушенияпринципов асептики. Важным фактором является характер, доза, вирулентность проникшей микробной флоры, состояниеочага внедрения микроорганизмов — наличие некротических тканей, служащих хорошейпитательной средой, состояние кровообращения, а также иммунобиологические особенности организма.
Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:
v Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях различных предметов, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств. Вследствие этого лекарственная устойчивость стафилококков, выделенных, у больных, к пенициллину, стрептомицину, хлортетрациклину, левомицетину и эритромицину превышает 70%, причем нередко микрофлора является полирезистентной — устойчивой к большой группе выше перечисленных антибиотиков;
v Возбудители — это обычно условно-патогенные микроорганизмы наиболее часто — стафилококк; клебсиеллы, кишечная палочка, протеин др. В последние годы отмечают рост числа заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (Enterobacteriace, Pseudomonasи др.) В США и Германии они составляют 60 % всех зарегистрированных внутрибольничных инфекций;
v Источником инфекции могут быть как сами больные, так и медицинский персонал. По данным ряда зарубежных авторов, от 50 до 88 % персонала являютсябактерионосителями, и в 50 % случаевявляются непосредственным источником вторичныхзаболеваний и осложнений (Williams, 1960г., Brigs1960, Wise, 1962г. и др.) Предметы обихода, бельё,мебель и сами помещения также могут быть инфицированы;
v Возникает у ослабленных пациентов в результате болезни или операции, часто является суперинфекцией.
v Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).
Существование проблемы внутрибольничной гнойно-септической инфекции в хирургии делает необходимым постоянное совершенствованиестарых и изыскание новых средств, методов и мероприятий по их профилактике илечению, где основная роль принадлежит совершенствованиюорганизованных мероприятий.
Кроме вышеуказанного эта медицинская проблема имеет большое социальноеи экономическое значение. За счёт развития гнойно-септических осложнений значительно увеличивается срок пребывания больных в стационаре (т. е. количество проведенных койко-дней), а следовательно изатраты на их содержание. За счёт необходимостипроведения дополнительных диагностических мероприятий,лечебных процедур и манипуляций, привлечениядополнительных лекарственных средств, возрастают затратына лечение. Усложняются и удлиняются реабилитационные мероприятия,увеличиваются затраты на них. Так, при сепсисеоколо месяца пациенты находятся в отделении интенсивной терапии, а для полной их реабилитации требуется от 8 до 12месяцев. В целом, затраты на лечение осложнения могут значительнопревысить затраты на лечение первичногозаболевания. Это становится актуально в условиях перехода современной медицины к рыночным отношениям.Ухудшаются показатели работыстационара. За счёт удлинения сроков нетрудоспособности возникают экономические потери в производстве. Развитиегнойно-септических осложнений можетпривести к инвалидизации и затруднению социальной адаптации пациентов.
Исходя из вышеперечисленного, становится очевиднамногогранность данной проблемы, актуальность и важность её изучения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основная цель данного исследования — анализ динамики показателей внутрибольничной гнойно-септической инфекции в хирургическом отделении в период с 2002 по 2006 г. на базе УЗ «ВГК БСМП». Подцели:
1. Сравнение абсолютного числа случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции в отделении по годам и определение динамики его развития.
2. Изучение и сравнение процента числа случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции к числу госпитализированных больных в отделении по годам и определение динамики его развития. Изучение взаимосвязи между числом случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции и количеством госпитализированных больных.
3. Изучение и сравнение процента числа случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции к числу оперированных больных в отделении по годам и определение динамики их развития. Изучение взаимосвязи между числом случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции и количеством оперированных больных.
4. Изучение и сравнение процента числа случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции и средней длительностью пребывания больного в отделении в динамике.
5. На основании анализа показателей по внутрибольничной гнойно-септическойинфекции и их динамики сделать выводы и внестипрактическиепредложения.
РЕЗУЛЬТАТЫЧисло случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекции в отделении в 2002 г. составило 1 случай, в 2003 г. — 1 случай, в 2004 г. — 0 случаев, в 2005 г. — 0 случаев и в 2006 г. — 0 случаев. В 2002 г. было госпитализировано 1829 больных, в 2003 г. — 1905 больных, в 2004 г. — 1839 больных, в 2005 г. — 1804 больных, в 2006 г — 2585 больных. В 2002 г. внутрибольничная гнойно-септическая инфекция развилась у 0,05 % больных, в 2003 г. — у 0,05 °/ о, в 2004 г. — у 0%, в 2005 г. — у 0 %, в 2006 г. – у 0% от числа госпитализированных больных.
Формула расчёта:
(Число случаеввнутрибольничной гнойно-септической инфекции за год/
Число больных, госпитализированных вотделение за год) х 100%
Уровень госпитализации с 2002 по 2006 год
% случаев ВИ среди госпитализации с 2002 по 2006 год
В 2002г. в отделении было прооперировано 1625 больных, в 2003 г. – 1219, в 2004 г. – 1454, в 2005 г. – 1579, в 2006 г. – 1961. В 2002 г. внутрибольничная гнойно-септическая инфекция наблюдалась у 0,06%, в 2003 г. – у 0,06%, в 2004 г. – у 0%, в 2005 г. – у 0%, в 2006 г. – у 0%.
Формула расчета
(Число случаеввнутрибольничной гнойно-септической инфекции за год/
Число больных, прооперированных за год) х100%
Количество прооперированных с 2002 по2006 год
% случае ВИ среди прооперированных с 2002по 2006 год
Средняя продолжительность пребывания в отделении составляла в 2002 г. — 12,3 дней, в 2003 г. – 12,2 дней, в 2004 г. – 11,8 дней, в 2005 г. – 11,5 дней, в 2006 г. – 10,1 дней.
Анализ и выводы.
Прианализе абсолютного числа случаев внутрибольничной гнойно-септической инфекциив отделении, очевидно снижение его в период с 2002 по 2004 г. и стабилизация с2004 по 2006 год. Процент числа случаев внутрибольничной гнойно-септическойинфекции к числу госпитализированных больных и к числу прооперированных больныхснизился в динамике за 5 лет на 0,05% и 0,06% соответственно, и в данный моментон равняется 0%. Снижение вышеуказанных показателей происходило в условияхповышения числа госпитализированных больных и повышения числа прооперированных больных.Средняя длительность пребывания больных в отделении за 5 лет снизилась на 2,2дня. Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о наличии положительнойдинамики в отделении по ситуации с внутрибольничной гнойно-септическойинфекцией, вероятно, частично за счет сокращения времени пребывания больных встационаре, а так же улучшения качества диагностики и лечения, соблюденияправил и норм антисептики, несмотря на увеличившееся количествогоспитализируемых и оперируемых больных.
Практические предложения.
Какизвестно, лучший вид лечения заболевания — это его профилактика. Поэтому длядальнейшего улучшения ситуации с внутрибольничными гнойно-септическимиосложнениями в отделении можно порекомендовать следующее:
v Строгое соблюдение персоналом отделений правиласептики и антисептики.
v Выявление бактерионосителей среди медицинскогоперсонала отделения и их санация.
v Персоналу осуществлять строгий контроль за соблюдениембольными и посетителями режима отделения.
v Хороший сестринский уход за больными.
v Обеспечение больных рациональной диетой.
v Проведение тщательной комплексной предоперационнойподготовки больного.
v Сокращение предоперационного койко-дня.
v Проведение лечебно-профилактических мероприятий,направленных на повышение иммунобиологических сил организма.
v Выявление у больных очагов хронической инфекции и ихсанация.
v Проведение профилактической антибиотикотерапии попоказаниям.
v Рациональное назначение антибиотиков.
v Частая смена антисептических средств и антибиотиков,используемых в отделении.
v Широко применять и внедрять новые малотравматичныетехнологии в диагностике и лечении пациентов.
v Ранняя отмена постельного режима и активация пациентовпосле операции.
v Ранняя выписка больных с контролем на дому.
v Внедрение новейших средств и методов асептики иантисептики, основанных на последних достижениях современной науки.
ЛИТЕРАТУРА.
1.Блинов Н. И. (под ред.) «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии», Ленинград,изд-во «Медицина», 1965 г. стр. 7-15, 41. 97-99. 109-110.
2.Волколаков Я. В «Общая хирургия», Рига, изд-во «Звайгзис», 1989г., стр 12-32,32-35, 287-295, 401-415
3.Глушанко В. С. «Общественное здоровье и здравоохранение» курс лекций, Витебск,изд-во ВМГУ, 2001 г., стр.149.
4.Петров С. В. «Общая хирургия», С.-Петербург, изд-во «Лань», 1999г., стр. 32-37,75-76, 92-93.
5.Петровский Б. В. (под ред.) «Большая медицинская энциклопедия», Москва, изд-во«Советская энциклопедия», 1976 г., т. 4, стр. 311-314.
6.Петровский Б. В. (под ред.) «Большая медицинская энциклопедия», 1976г., т. 6,стр. 209-210.
7.Стручков Я.В., Гостищев В. К., Стручков Ю.В. «Хирургическая инфекция», Москва,изд-во «Медицина», 1991 г. стр. 3-136.
8.С.Шварц, Дж. Шайфс, Ф.Спенсер «Справочник по хирургии» С. -Петербург, изд-во«Питер», 2000г., стр. 103-125, 281-284.