ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. ****кова Наталья ***овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж:3 года
Время поступления в клинику: 14января 1997 года.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИЖалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушениеменструального цикла, на маточное кровотечение.АНАМНЕЗ ЖИЗНИРодилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла иразвивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девятимесяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась вторговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена,проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питаниерегулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯДетские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острыйпиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В1992 году перенесла послеродовой эндометрит.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИНе курит. Алкоголь не употребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции налекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗИнфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёзотрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, запределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬРодители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗПервые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характерменструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные,умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированномбраке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные.Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половойжизнью.Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами.Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитиезаболевания связывает с сильным переохлаждением.ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯСчитает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в серединеменструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся доочередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильнаяи длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизуживота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этимобратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразунаправлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого спредварительным диагнозом: «Нарушение менструального цикла. Подозрение навнематочную беременность.» Возникновение заболевания больная связывает сдлительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием ипереохлаждением. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕОбщий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеническоготипа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычнойвлажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покровравномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины невыходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый,сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см,вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульссимметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительногонаполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношениетонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Типдыхания — грудной. Форма грудной клетки — правильная. Грудная клеткаэластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областяхживот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный,безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: Вобласти поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯStatus genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосениепо женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимыхпатологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная,чистая.P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована.Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, безизъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено поцентру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные,болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:
1.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч
2.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a13, a29, b12, g14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л
3.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
4.
Цервикальный канал — типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки — типический плоский эпителий, кровь. Влагалище — преобладание промежуточныхклеток, кариопикнотический индекс 35%.
5.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.Результаты инструментальных исследований:
1.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗПолученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низуживота, на расстройство менструального цикла — метроррагию, перенесенныеженщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита,болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенныйэластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки,лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозритьобострение хронического сальпингоофорита.Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чащевсего приходится дифференцировать оттрубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель.При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдаетсярасстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаковбеременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков этипризнаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубномвыкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаютсяобморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно,носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечаетсяболезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности притрубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно собеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена вразмере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, припункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матканормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличениепридатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшоеколичество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половыхконтактов, поэтому трубный аборт можно исключить.Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительногоинфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотнойконсистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочкавлагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значитпараметральный инфильтрат также можно исключить.При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейкаматки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗОбострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗСальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее частовстречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путемпри распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи сосложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов(червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем.Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и надругие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результатевоспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшнуюполость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ееампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведетк образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубысерозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть какодносторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокойвирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникаетпиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником,сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточнойтрубы переходит на яичник.Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейкиматки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласнокоторой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуетсяв псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазиитак называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Этатеория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а такжегормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ееповерхности.
ЛЕЧЕНИЕ
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2раза в день.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml
D.t.d.N 3
S. Вводить по 200 мл внутривенно,капельно, 1 раз в сутки.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.t.d.N 10 in amp.
S. Вводить внутривенно, струйно по10 мл глюкозы с 1 мл витамина С
2 раза в день.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутривенно,струйно, медленно 1 раз в сутки.
Rp.: Тab. «Cifran» N 30
S. По 1 таблетке 2 раза в день. ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Число
Текст дневника
Назначения
17.01.97
Т. У. 36,6°
В. 36,5°
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.
Диета 1.
Режим постельный.
Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м
Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно
Глюкоза 40%-10 мл +
Вит. С 10%-1 мл в/в струйно
18.01.97
Т. У. 36,8°
В. 36,5°
Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Те же +
Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.
20.01.97
Т. У. 36,6°
В. 36,7°
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. +
Цифран 20 мг 2 раза в день. ЭПИКРИЗБольная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с жалобами напостоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройствоменструального цикла — метроррагию. За время пребывания в клинике больная былаобследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальныеисследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализмочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикальногоканала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенноеобострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометритв анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной областиживота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах,при влагалищном исследовании — мягкая матка, увеличенный, эластичный яичникслева, справа — утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферическойкрови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого былпоставлен диагноз: «Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушениеменструального цикла — метроррагия. Эктопия шейки матки». Проводилосьмедикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу своспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия,цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось:прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Дляполного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полноевосстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больнойрекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющиемероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдениеправил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинацияпротивозачаточных средств.ГРАФИКА