Современноелечение язвеннойболезни,
ассоциированнойс Helicobacter pylori
По даннымрегистрациизаболеваемостив России каждыйдесятый взрослыйжитель страдаеттем или инымзаболеваниеморганов пищеварения.В некоторыхрегионахзаболеваемостьсущественнопревосходитсредние показателипо стране. Особеннозначительноеи повсеместноераспространениесреди взрослогои даже детскогонаселения имеетязвенная болезнь(ЯБ) и сопутствующийей хроническийактивныйгастродуоденит.Из числа больныхЯБ, находящихсяпод диспансернымнаблюдением, каждый девятыйпоступает встационар всвязи с возникающимиосложнениями(язвенноекровотечение, перфорацияязвы и др.), поповоду которыхпо жизненнымпоказаниямбольшинствоподвергаетсяоперации. Отосложнений, связанных снеадекватныммедикаментознымлечением больныхЯБ, в Россииежегодно умираетоколо 6000 человекв трудоспособномвозрасте.
Более сталет назад былоустановлено, что язвы в слизистойоболочке (СО)желудка идвенадцатиперстнойкишки образуютсяв результатепреобладанияагрессивныхфакторов (восновном солянаякислота и пепсин)над защитнымисвойствамигастродуоденальнойСО (секрецияслизи и бикарбонатов, локальныйсинтез простагландинов, покровныйэпителий сдостаточнойрегенерацией, сохранноекровоснабжениеи др.). Ранеесчиталось, чтоданные нарушениясвязаны своздействиемстрессов, нарушениемпитания, курением, приемом крепкихалкогольныхнапитков, отягощеннойнаследственностью.В действительностиже оказалось, что усилениеэндогенныхфакторовагрессии(избыточноекислотообразование)и ослаблениерезистентностигастродуденальнойСО (гастрит, дуоденит) обусловленызаселениемСО желудка идвенадцатиперстнойкишки спиралевиднымибактериями, получившиминазвание Helicobacterpylori (Нр).
При определениипоказаний кантибактериальнойтерапии и оценкеее эффективностипри различныхклиническихвариантахНр-инфекциинеобходимоучитывать, чтогеликобактериоз- одна из наиболеераспространенныхинфекций человека,, которая обусловливаетразвитие гастритаи дуоденитаи являетсяведущим патогенетическиммеханизмомЯБ двенадцатиперстнойкишки (ЯБДПК), ЯБ желудка(ЯБЖ), лимфомыжелудка низкойстепени злокачественностии рака желудка.
В связи сэтим сталоясно, что принципмедикаментознойтерапии ЯБЖи ЯБДПК долженсостоять вобязательномиспользованиипрепаратовс антикислотнойи антибактериальной(антигеликобактерной)активностью.
Современныеантикислотныепрепаратыобеспечивают: снижение агрессивногодействия солянойкислоты и пепсинана СО оболочкужелудка идвенадцатиперстнойкишки; быстроекупированиесимптомовзаболевания; рубцеваниеязв; созданиеоптимальногоинтрагастральногоуровня рН дляместного действиябольшинстваантибактериальныхсредств. В тоже время прииспользованииблокаторовпротонной помпыв виде монотерапиивозможна транслокацияНр из антральногоотдела в теложелудка, чтоснижает эффектантигеликобактернойтерапии.
Эрадикация(уничтожение)Нр с помощьюадекватныхкомбинацийантибактериальныхсредств способствует: регрессиивоспалительно-дистрофическихизменений СОжелудка идвенадцатиперстнойкишки; восстановлениюзащитных свойствСО гастродуоденальнойзоны; существенномуснижению частотырецидивовязвенной болезни(с 60 — 70% до 1 — 3% в течениедвух лет наблюдений), а следовательнои ее осложнений; профилактикеразвития мальтомыи рака желудка.
Под эрадикациейподразумеваютполное уничтожениевегетативныхи кокковидныхформ Нр в СОжелудка идвенадцатиперстнойкишки. ДиагностикаэрадикацииНр должнаосуществлятьсяне ранее 4 недельпосле окончанияантихеликобактернойтерапии и такжелюбого другоголечения, способногоподавлятьжизнедеятельностьбактерии (препаратывисмута, антибактериальныесредства, блокаторыH+K+АТФазы, Н2-блокаторы).
ЭрадикацияНр устанавливаетсяне менее чемдвумя из нижеуказанныхметодов:
уреазныйдыхательныйтест — выявлениев выдыхаемомвоздухе изотопов14С и 13С, которыеобразуютсяв желудке прирасщеплениивыпитой меченноймочевины поддействиемуреазы Нр;
гистологический- обнаружениеНр в биоптатахСО, взятых неменее чем изтрех участковжелудка (2 — изтела и 1 — из антральногоотдела), приокраске их поГимзе, Вартину-Старри, Генте илитолуидиновымсиним;
уреазныйбиопсионныйтест — определениеуреазной активностиНр в биоптатахСО из тех жезон желудка(Clo-тест, Денол-тести др.);
бактериологический- рост Нр избиоптатов СО, взятых извышеуказанныхучастков желудка.
Из антикислотныхпрепаратовоправданоприменениеингибиторовН+К+АТФазы (омепразол, пантопразол, лансопразол)и блокаторовН2-рецепторовгистамина(ранитидин илифамотидин) посхемам, представленнымв таблице 1.
Таблица 1
Схемыназначенияосновныхантикислотныхпрепаратовпри язвеннойболезни
Препарат, дозы, время приема
Продолжительность лечения
Омепразол (лосек, зероцид и др.син.)20 мг в 8 и 20 ч, затем
7 — 14 дней на период антибактериальной терапии
Омепразол 20 мг в 8ч
до 8 недель при ЯБЖ и до 6 недель при ЯБДПК
2.Ранитидин (зантак и
др.син) 150-300 мг в 8 и
20 ч, затем
7 — 14 дней на период антибактериальной терапии
Ранитидин 300 мг в 20 ч
до 12 недель при ЯБЖ и до 8 недель при ЯБДПК
Фамотидин (гастроседин, квамател, ульфамид и др.син)
20 — 40 мг в 8 и 20 ч,
затем
7 — 14 дней на период антибактериальной терапии
Фамотидин 40 мг в 20 ч
до 12 недель при ЯБЖ и до 8 недель при ЯБДПК
В основнойперечень препаратовс антигеликобактернойактивностьюэкспертамиВОЗ включеныметронидазол(тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклини коллоидныйсубцитратвисмута (КСВ).
Метронидазол(трихопол и др.син.) и тинидазол, повреждая ДНКбактерий, ингибируютих репликацию.Являются базиснымипрепаратамитрех- и четырехкомпонентныхэрадикационныхсхем. Метронидазолназначаетсяпо 0,25 г 4 раза или0,4 — 0, 5 г 2 раза в день, а тинидазолпо 0,5 г 2 раза вдень, оба принимаютсяв конце еды втечение 7 — 14 дней.Имеются данныео развитиирезистентностиНр к метронидазолув тех случаях, если он принимаетсяв виде монотерапииили низкихдозах.
Кларитромицин(клацид) подавляетсинтез белкав рибосомахбактерий, оказываетбактериостатическийэффект в отношенииНр. Назначаетсяпо 0,25 г или по 0,5г 2 раза в деньв конце приемапищи в течение7 — 14 дней. Прииспользованиипрепарата вкачестве монотерапиииногда к немуу Нр развиваетсярезистентность.
Амоксициллин(флемоксин, солутаб, хиконцили др.син.) нарушаетсинтез гликопротеидовв стенке бактерийи обладаетбактериоциднымэффектом вотношении Нр, который существенновозрастаетв нейтральнойсреде. Препаратназначаетсяпо 0,5 г 4 раза вдень или по 1,0г 2 раза в деньв конце приемапищи в течение7-14 дней в зависимостиот комбинации.РезистентностьНр к амоксициллинуразвиваетсяредко.
Тетрациклиноказываетбактериоцидноевлияние на Нрблагодаряподавлениюсинтеза белкабактериальнойклетки. Препаратактивен принизких значенияхрН. РезистентностиНр к препаратуне возникает.Обычно назначаетсяпо 0,5 г 4 раза илипо 1,0 г 2 раза вдень во времяеды, курс 10-14 дней.
Соединениявисмута, особенноколлоидныйсубцитрат(де-нол, вентрисоли др.син.) являютсябактериоциднымипрепаратамиместного действия.Они препятствуютадгезии Нр кэпителию СОи разрушаютцелостностьстенки бактерии.Назначаютсяпо 120 мг 4 раза илипо 108 мг 5 раз вдень, или по240 мг 2 раза в день, принимаютсянатощак за 30мин до еды илиспустя 2 ч послеприема пищив течение 7-14 дней.
Пилорид(ранитидинвисмут цитрат)- новое химическоесоединение, разработанноеспециальнодля эрадикацииНр, обладаетантикислотнымэффектом ранитидинаи антигеликобактерными цитопротективнымдействиемвисмута. Назначаетсяпо 400 мг 2 раза всутки. Пилорид, как и другиепрепаратывисмута, предупреждаетпоявлениеантибиотикорезистентныхштамов Нр впроцессе лечения.
Программалечения больныхЯБ, ассоциированнойс Нр, включает:
обучениебольных с цельюдостиженияпартнерствав лечении иповышениеответственностиза выполнениерекомендацийврача (режимпитания и приемалекарств, прекращениекурения и т.д.);
оценку тяжеститечения ЯБ сучетом анамнеза, клинико-эндоскопическихпроявлений, тестов на Нри результатовпредшествующейтерапии;
разработкуиндивидуальногоплана курсовойкомбинированнойантигеликобактернойи антикислотнойтерапии, а такжепролонгированнойили прерывистойтерапии “потребованию”для профилактикиобостренийи осложненийЯБ, включаяязвенноекровотечение.
Современноелечение язвеннойболезни предусматриваетпроведениеодно-двухнедельнойэрадикационнойтерапии, поокончаниикоторой продолжаетсяприем антисекреторногопрепарата вполной суточнойдозе: блокаторыН+К+АТФазы- в утренниечасы, Н2-блокаторы- в 19-20 часов, а пилоридапо 400 мг 2 раза вдень до рубцеванияязв, эрозий икупированияактивностигастрита идуоденита.Средняя продолжительностьлечения составляет6-8 недель приЯБДПК и 8-12 недельпри ЯБЖ.
При ЯБ, осложненнойкровотечением, наряду с эндоскопическойостановкойпоследнего(диатермокоагуляцияи др.), необходимовнутривенноеинфузионноевведение лосека40 мг или 100 мг зантакаили 40 мг квамателав 100 мл физиологическогораствора исразу же приступитьпри отсутствиипротивопоказанийк приему внутрьсоответствующегоантикислотногопрепарата вкомбинациис антигеликобактернойтерапией. Еслиприем внутрькомбинациипрепаратовиз-за выраженныхдиспепсическихрасстройствоказываетсяневозможным, то необходимопродолжитьпарентеральноевведение одногоиз антикислотныхпрепаратов(зантак 50 мг иликвамател 20 мг или лосек 40 мг) с интерваламив 8 часов до3-5-суток и далеепроводитьвышеуказаннуюпротивоязвеннуютерапию.
Отечественныйи зарубежныйнаучный и клиническийопыт показал, что в практикецелесообразноиспользоватьтолько темедикаментозныекомбинациии схемы лечения, которые обеспечиваютуничтожениебактерий припродолжительностикурса леченияв 7-14 дней какминимум у 80% больныхи не вызываютразвитие побочныхэффектов, требующихотмены терапии.При язвеннойболезни, ассоциированнойс Нр, высокоэффективнымиэрадикационнымисхемами признаныоднонедельнаятрехкомпонентная(“тройная”)терапия, включающаяблокатор Н+К+АТФазыв сочетаниис двумя антибиотиками, или пилоридс двумя антибиотиками, и четырехкомпонентнаятерапия (“квадритерапия”), включающаяблокатор Н+К+АТФазыили реже блокаторН2-рецепторовгистамина всочетании спрепаратомвисмута и двумяантибиотиками.Дозы и кратностьприема антибактериальныхсредств могутвариироваться, но чаще используютсясхемы, в которыхсуточная дозапрепаратовразделена на2 приема.
Схемы однонедельнойтрехкомпонентнойэрадикационнойтерапии сиспользованиемблокатораН+К+АТФазывключают омепразол(20 мг 2 раза в день) или пантопразол(40 мг 2 раза в день), или лансопразол( 30 мг 2 раза в день) в следующихсочетаниях: с метронидазолом400 мг 2 раза в деньи кларитромицином250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазоломв тех же дозахи амоксициллином500 мг 3 раза или1,0 г 2 раза в день, или с кларитромицином500 мг и амоксициллином1,0 г — оба принимаются2 раза в день.
Однонедельнаятройная терапияс пилоридомпредусматриваетприем его по400 мг 2 раза в деньв комбинациис метронидазолом400 мг 2 раза в деньи кларитромицином250 мг 2 раза в деньили метронидазолом400 мг 2 раза в деньи амоксициллином1000 мг 2 раза в деньили с метронидазолом400 мг 2 раза в деньи тетрациклином500 мг 2 раза в день.Эффективнойоказалась идвухкомпонентнаятерапия, включающаяпилорид 400 мг2 раза в день вкомбинациис кларитромицином500 мг 2 раза в деньпри продолжительностилечения в течение14 дней.
Однонедельнаячетырехкомпонентнаятерапия включаетблокатор Н+К+АТФазыв стандартнойдозировке(например, омепразол20 мг 2 раза в деньили пантопразол40 мг 2 раза в день, или лансопразол30 мг 2 раза в день)в сочетаниис коллоиднымсубцитратомвисмута (де-нолили вентрисол120 мг 4 раза в день), тетрациклином(500 мг 4 раза в день)и метронидазолом(250 мг 4 раза в день).Вместо блокатораН+К+АТФазыможно использоватьблокаторН2-рецепторовгистамина(ранитидин150-300 мг 2 раза в деньили фамотидин20-40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазолаприменятьтинидазол (500мг 2 раза в день).Кроме того, каквариант четырехкомпонентнойтерапии можноиспользоватьстандартизированныйпрепарат“гастростат”, который включаеттаблетки, содержащиекалиевую сольдвузамещенногоцитрата висмута(108 мг), тетрациклинагидрохлорид(250 мг) и метронидазол(200 мг). Одновременнопринимаетсяпо 1 таблеткевышеуказанныхпрепаратов(3 таблетки) 5 разв день черезравные промежуткивремени в течение10 дней в сочетаниис двухкратнымприемом блокатораН+К+АТФазыили блокатораН2-рецепторовгистамина(например, омепразол20 мг 2 раза в деньили зантак 150мг 2 раза в деньили фамотидин20 мг 2 раза в день).
При выбореконкретнойэрадикационнойсхемы учитываютсямногие факторы: дисциплинированностьбольного, т.е.его способностьпровести данноелечение, наличиеаллергии кпрепаратам, стоимостьтерапии, а такжеучет преимуществи недостатковкаждой из них.Преимуществамитрехкомпонентныхсхем, включающихблокатор Н+К+АТФазы плюсдва антибиотика, являются: быстроекупированиесимптомовболезни, низкийуровень побочныхэффектов, анебольшоеколичествотаблеток и двухразовый ихприем делаетее простой виспользовании…Недостаткамиданных схемявляются развитиерезистентностиНр к антибактериальнымпрепаратам( метронидазолу, кларитромицинуи реже к амоксициллину)в процесселечения; транслокацияНр из антральногоотдела в теложелудка в случаяхнечувствительностимикроорганизмак применяемымантибиотикам.
Преимуществамивисмутсодержащихэрадикационныхсхем (пилоридс двумя антибиотикамиили четырехкомпонентнаятерапия) являются: эффективностьих даже у больных, инфицированныхрезистентнымик антибиотикамштамами Нр; предупреждениеразвитиянечувствительности Нр к антибиотикам, повышениепротективныхсвойств СОжелудка идвенадцатиперстнойкишки, способностьинактивироватьпепсин, а прииспользованиипилоридсодержащихкомбинаций- небольшоеколичествотаблеток идвухкратныйих прием. Основныенедостаткичетырехкомпонентнойвмсмутсодержащейтерапии — необходимостьприема большогоколичестватаблеток, чтоделает этолечение трудновыполнимым, и развитиепобочных эффектову 30-50% больных, особенно придвухнедельномкурсе лечения.
При использованиипредставленныхсхем леченияу большинствабольных симптомызаболеваниякупируютсяк 3-7 дню. Частотарубцеванияязв к окончаниючетырехнедельногокурса терапиисоставляет94 -98 % при дуоденальнойи 80 — 92 % при желудочнойлокализации.ЭрадикацияНр при использованиитройной терапии, включающейомепразол идва антибиотика, обычно составляет80-90%, а при использованиичетырехкомпонентнойвисмутсодержащейтерапии онадостигает 96%.Аналогичныерезультатыпо эрадикацииНр наблюдаютсяпри семидневнойтерапии пилоридомв сочетаниис кларитромициноми метронидазолом.Если вместоомепразолаи других блокаторовН+К+АТФазы(пантопразол, лансопразол)в указанныхсхемах используетсяранитидин(зантак и др.син.)или фамотидин(гастросидин, квамател, ульфамиди др.син.), точастота эрадикацииНр несколькоуменьшается, но превышает80%.
Эффективностьэрадикационнойтерапии существенноснижается приналичии резистентностибактерии кпрепарату, включенномув комбинацию, при несоблюдениибольным режимаприема лекарственнойкомбинации, а также припредшествующемлечении омепразоломв виде монотерапии.Если проводимаясхема леченияне привела кэрадикацииНр, следуетсчитать, чтобактерия устойчивак препаратам, входящим вданную комбинацию.В такой ситуациибольным ЯБназначаютсянепрерывноеподдерживающеелечение антисекреторнымпрепаратом, а для эрадикацииНр используетсявисмутсодержащаясхема антигеликобактернойтерапии, но сдругим наборомантибиотиков.При отсутствииэффективностиповторногокурса лечениянеобходимоопределитьчувствительностьштама Нр ковсему спектруиспользуемыхантибактериальныхпрепаратов.
После рубцеванияязв и успешнойэрадикацииНр лечениепрекращается.Для предупреждениярецидивов ЯБиспользуютсядва вида профилактическоголечения:
1) непрерывнаяподдерживаящаятерапия антисекреторнымпрепаратамив половиннойсуточной дозев течение месяцеви даже лет;
2) терапия“ по требованию”, предусматривающаявозобновлениеприема одногоиз антисекреторныхпрепаратовв полной суточнойдозе в течение2 — 3 дней, а затемв половинной- 2 недели припоявлениисимптомов, характерныхдля обостренияЯБ. При отсутствииэффекта илипри рецидивированиисимптомов ЯБпосле отменыданной терапиирекомендуется провестиэзофагогастродуоденоскопию.
Длительнаянепрерывнаяподдерживающаятерапия антисекреторнымипрепаратамив половиннойсуточной дозепроводитсябольным приотрицательномэффекте эрадикационнойтерапии, приналичии рефлюкс-эзофагита, при осложненныхязвах, принеобходимостиприема нестероидныхпротивовоспалительныхи других “ульцерогенных“ препаратов, в возрастестарше 60 лет.Терапия“ по требованию”назначаетсябольным сзарубцованнымиязвами и сдостовернойэрадикациейНр.
РецидивыЯБ, ассоциированнойс Нр, возникшеев течение первогогода послеэрадикационнойтерапии обусловлены, главным образом, реактивациейсупрессированнойНр-инфекции.Повторноезаражение(реинфекция)Нр наблюдаетсяредко (около3% случаев), возникаетв поздние сроки(более годапосле успешногоантигеликобактерноголечения) и приэтом выявляютсягенетическиразличные штамымикроорганизма.
Таким образом, современнаямедикаментознаякурсовая терапияЯБДПК и ЯБЖможет обеспечитьбезрецидивноетечение этихзаболеванийи избавитьбольных отвозможныхтяжелых осложнений.При этом вбольшинствеслучаев лечениеможет проводитьсяв амбулаторно-поликлиническихусловиях. Успехтерапии зависитне только отназначенияврачом оптимальноймедикаментознойкомбинации, но и в значительнойстепени от еереализациис участиемпациента.Естественно, это становитсявозможным, есливсе больныеЯБ будут находитсяпод диспансернымнаблюдениеми если им будетобеспеченапосле соответствующегообследованияадекватнаятерапия современнымимедикаментознымикомбинациями.
Литература:
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. М., 1997, 410 с.
Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислото-зависимых и геликобактерзависимых заболеваний. МЗ РФ. Методические указания. 1997, 30 с. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М., 1997,
240 с.
Комаров Ф.И. (ред.) с соавт. Болезни пищевода и желудка. М., 1995, 220 с. Логинов А.С. с соавт.Язвенная болезнь и Нр: новые аспекты патогенетической терапии. М., Медицина, 1995, 230 с.
--PAGE_BREAK--
ЛЕЧЕНИЕХРОНИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫХС HELICOBACTER PYLORI — ИНФЕКЦИЕЙУ ДЕТЕЙ
Хеликобактериоз- широко распространеннаяинфекция удетей, причемчастота еевыявленияувеличиваетсяс возрастом.Возбудителемзаболеванияявляется Helicobacterpylori (НР), микроаэрофильная, грамотрицательная, неспорообразующаябактерия S-образнойформы, продуцирующаяуреазу и рядтоксинов, ферментови биологическихактивных веществ, оказывающихдеструктивныйэффект на тканижелудка, а такжеобеспечивающихколонизациюНР слизистойоболочки желудкаи луковицыдвенадцатиперстнойкишки, Постоянноеобразованиеамиака в процессежизнедеятельностиНР сопровождаетсянепрерывнымзащелачиваниемантральногоотдела желудкаи приводит кгипергастринемии, что в сочетаниис подавлениемсинтеза соматостатинаспособствуетгиперпродукцииHСl и увеличениюмассы обкладочныхклеток (трофическийэффект гастрина).Повышениеагрессивностижелудочногосодержимогов сочетаниисо снижениемзащитных свойствслизистойоболочки врезультатеперсистенцииНР приводитк формированиюразличныхклинико-морфологическихформ хеликобактериоза, основными изкоторых являются:
.Латентнаяформа, при которойотсутствуютклиническиесимптомы заболевания, но при гистологическомисследованиислизистойоболочки желудкаможет выявлятьсяхроническийантральныйгастрит.
.Острый гастритв дебюте проявляетсяболевым синдромом, тошнотой, рвотой, диареей. Частотахронизациидостигает 100%, однако, адекватнаятерапия можетобеспечитьвыздоровление.
.Хроническийактивный гастритантральный(ранняя стадия)и диффузный(поздняя стадия).В детском возрастепреобладаетхроническийантральныйгастрит.
.Хроническийактивныйгастродуоденит, при которомнаряду с воспалительнымиизменениямив антральномотделе желудкавыявляетсябульбит ипроксимальный(до фатеровасоска) дуоденит.
.Острые ихроническиеэрозии гастродуоденальнойзоны в сочетаниис хроническимактивнымгастродуоденитом.
.Язвеннаяболезнь слокализациейязвы в двенадцатиперстнойкишке или вжелудке (реже)в сочетаниис хроническимактивнымгастродуоденитоми/или эрозиямижелудка и луковицыдвенадцатиперстнойкишки. Крометого, с длительнодействующимхеликобактериозом, который начинаетсяв детском возрасте, связываютразвитие лимфомыи рака желудкау взрослых.
Частотавыявленияхеликобактериозау детей значительновозрасла. Так, при хроническихгастритах игастродуоденитахНР-инфекциявыявляласьу 10% больных в1991 году и у 54% — в 1995году, при язвеннойболезни — у 20% иу 64% — соответственно.
Параллельнос ростом частотыинфицированностислизистойоболочкигастродуоденальнойзоны отмечаетсянарастаниевыраженностиструктурныхизмененийпоследней истепени активностивоспалительногопроцесса, какпри гастродуоденитах, так и при язвеннойболезни. Так, при язвеннойболезни отмечаетсяувеличениеколичествабольных с диффузнымиизменениямислизистойантральногоотдела желудка с поражениемжелезистогоаппарата и спреобладаниемактивногоантральногогастрита.
Такаяже закономерностьотмечаетсяпри хроническихгастритах игастродуоденитах.Полученныеданные объясняютсяне толькооптимизациейметодов выявленияНР, но и действительнымростом инфицированности.Широкое распространениеНР-инфекции, а также невозможностьее спонтанногоразрешенияделает даннуюпроблему актуальной.
Лечениезаболеваний, ассоциированныхс пилорическимхеликобактериозом, включаетиспользованиеантибактериальныхпрепаратов, к которымчувствительнабактерия: амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, рокситромицин, коллоидныйсубцитратвисмута, фуразолидон.При наличииэрозивно-язвенныхпораженийжелудка и 12-перстнойкишки илигастродуоденитас язвенно-подобнойсимптоматикой, а также дляповышенияэффективностиантибактериальнойтерапии в комплекснуютерапию включаютсяантисекреторныепрепараты(блокаторы Н2-рецепторовгистамина).
Цельисследования.Изучить эффективностьЗантака (ранитидина)в сочетаниис антибактериальнымипрепаратамив леченииэрозивно-язвенныхпораженийгастродуоденальнойзоны и в ликвидацииНР у детей.
Больныеи методы. Поднаблюдениемнаходилось62 ребенка, 34 мальчикаи 28 девочек, среднийвозраст составил10,6 лет (7-16 лет). У 42больных былавыявлена язвеннаяболезнь слокализациейязв в 12-перстнойкишке, и у 20 — эрозивныйгасродуоденит.Все больныебыли Нр-положительными.
Всембольным доначала курсовоголечения, через4, а при незарубцевавшейсяязве и через8 недель проводилосьэндоскопическоеисследованиепищевода, желудкаи двенадцатиперстнойкишки. Гистологические, цитологическиеи биохимические(уреазный тест)исследованияне менее двухбиоптатов изжелудка на НРи активностьвоспалительногопроцесса проводилисьдо начала леченияи через 1 месяцпосле окончанияантибактериальнойтерапии.
Припервичномисследованиии каждые 2 неделив процессенаблюдениябольным проводилисьобщий анализкрови, мочи ибиохимическиепробы печени.Больные велидневник с ежедневнойсамооценкойвыраженностиклиническихсимптомов.
Взависимостиот проводимоголечения больныебыли распределенына 3 группы. Перваягруппа — 22 больных:(16 — с наличиемязвы луковицы12-перстной кишкии 6 — с эрозивнымгастродуоденитом), получали Зантакпо 150 мг 2 раза вдень в течение10 дней, затемпо 150 мг 1 раз вдень через 1час после ужинадо рубцеванияязвы в сочетаниис амоксициллиномпо 50 мг/кг 2 разав день в течение10 дней.
Втораягруппа — 22 больных(14 — с язвеннойболезнью и 8 — с эрозивнымгастродуоденитом)получали Зантакпо вышеуказаннойсхеме в сочетаниис амоксициллиномпо 50 мг/кг 2 разав день + метронидазол20 мг/кг 2 раза вдень в течение10 дней.
Третьягруппа — 18 больных(12 — с язвеннойболезнью и 6 — с эрозивнымгастродуоденитом)назначалсяЗантак по 150 -300 мг1 раз в сутки ввечерние часыв течение 4хнедель в видемонотерапии.
Воценке эффективностипроводимойтерапии учитывались:
сроки купирования симптомов заболевания;
средние сроки заживления язв (в днях);
частота рубцевания язв к окончанию 4-х недельного курса лечения;
частота ликвидации НР — инфекции (количество НР — отрицательных больных через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);
частота разрешения активного гастродуоденита (количество больных, у которых в биоптатах слизистой оболочки желудка не определялась нейтрофильная инфильтрация через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии).
Результатылечения больныхпредставленыв Таблице 1.
ГРУППЫБОЛЬНЫХ СРОКИКУПИРОВАНИЯСИМПТОМОВ (ВДНЯХ) ЧАСТОТАРУБЦЕВАНИЯЯЗВ И ЭРОЗИЙАБС.ЧИСЛО % ЧАСТОТАЛИКВИДАЦИИ НР АБС.ЧИСЛО% ЧАСТОТА ЛИКВИДАЦИИАКТИВНОСТИГАСТРОДУОДЕНИТААБС.ЧИСЛО %
I n — 22 II n — 22 III n — 18 6,2 5,8 6,1 21 95,5 22 100 17 94,4 14 63,6 17 77,3 1 5,6 8 36,4 7 31,8 1 5,6
Приизучении динамикисубъективныхи объективныхсимптомовзаболеваниявыявлено, чтонезависимоот используемогометода лечениясредние срокикупированияболевого синдрома, изжоги, пальпаторнойэпигастральнойболезненностиоказалисьпрактическиодинаковымиу всех групп.
Частотарубцеваниядуоденальныхязв к окончанию4-х недельногокурса леченияпри использованииЗантака какв виде монотерапии, так и в различныхсочетанияхс антибактериальнымипрепаратамисущественноне различаласьи составлялаот 94,4% до 100%. Этосвидетельствуето том, что включениеантибактериальнойтерапии неускоряет темпырубцеванияязв и что ведущаяроль в их заживлениипринадлежитЗантаку, которыйсущественноснижает желудочнуюкислотнуюпродукцию.
Пригистологическомисследованиибиоптатовслизистойоболочки желудкавыявлено, чтоисчезновениенейтрофильнойинфильтрациинаблюдалосьлишь у одногобольного, получающегоЗантак в видемонотерапии.Включение вкомплекснуютерапию антибактериальныхсредств значительноповышалопротивовоспалительныйэффект. ЧастоталиквидацииНР-инфекциитакже зависилаот метода проводимоголечения. Так, монотерапияЗантаком приводилак исчезновениюНР лишь у 5,6% больных.Наиболее эффективнаяликвидацияНР наблюдаласьу больных, принимавшихЗантак в сочетаниис антибиотиками.
Изпобочных эффектовследует отметитьпоявлениеголовных болейу 1 больного, получавшегоЗантак в видемонотерапии, и понос, тошнотуи неприятныйвкус у 2 больных, получавшихЗантак в сочетаниис двумя антибиотиками.Все побочныеэффекты былислабо выраженнымии не требовалипрекращениялечения.
Методикалечения больных
I группа зантак150 мг 2 раза в день10 дней,
затем150 мг через 1 часпосле ужина
до4 недель
+ амоксициллин50 мг/кг 2 раза вдень 10 дней
I группа зантакпо вышеуказаннойсхеме
+ амоксициллинпо вышеуказаннойсхеме
+ метронидазол20 мг/кг 2 раза вдень
втечение 10 дней
III группа зантак150-300 мг 1 раз в сутки
ввечерние часы
Выводы
1.ИспользованиеЗантака в видемоно-и в комплекснойтерапии приводитк быстромукупированиюосновных клиническихсимптомовязвенной болезни, к рубцеваниюдуоденальныхязв и эрозийу 94-100% больных кокончанию 4недельногокурса лечения.
2.МонотерапияЗантаком неоказываетсущественноговлияния наНР-инфекциюи гистологическиепризнаки активностигастродуоденита.ИспользованиеЗантака в сочетаниис антибактериальнымипрепаратамиспособствуетликвидацииНР-инфекциии разрешениюактивностигастродуоденитау большинствабольных.
3.Основным лимитирующимфактором впроведениикомплекснойтерапии являетсянеобходимостьприема большогоколичестватаблеток всутки, что создаетопределенныесложности длябольного. Всвязи с этимвозникаетпотребностьв созданиикомбинированныхпрепаратов(антисекреторный+ антибактериальный), а также препаратовс пролонгированнымдействием, которые можнобыло бы принимать1-2 раза в сутки.
4.Побочные эффектыпри использованииЗантака в видемонотерапиипрактическиотсутствуют.Включение вкомплекснуютерапию антибактериальныхсредств повышаетчастоту развитияпобочных эффектов, однако, они, как правило, слабо выраженыи не требуютпрекращениялечения.
Лечениехроническихвирусных гепатитов
Вирусныегепатиты являютсяодной из наиболееактуальныхпроблем инфекционнойзаболеваемости.Число инфицированныхвирусом гепатитаВ достигает300 млн., а вирусомгепатита Соколо 500 млн.человек во всеммире. Ежегодноот циррозапечени вируснойэтиологииумирает более1,5 млн. человек.Актуальностьпроблемы обостряетсятем, что заболеваниеразвиваетсячаще в молодомтрудоспособномвозрасте, чтоприносит огромныйэкономическийущерб государству.
В России впоследние 3года отмечаетсярост заболеваемостикак гепатитомВ, так и гепатитомС. Число больныхгепатитом Сза год вырослоболее чем на40%. Увеличениезаболеваемости, вероятнеевсего, обусловленоростом наркомании, в том числе сиспользованиемнаркотиков, вводимыхпарентерально.Безусловно, улучшиласьдиагностикавирусных гепатитов, что позволяетчаще выявлятьзаболеваниена ранних стадиях, однако в некоторыхрегионах требуетсяусилениедиагностическойбазы.
Симптомы, позволяющиезаподозритьхроническоезаболеваниепечени неспецифичныи включают утомляемость, подкожныекровоизлияния, желтуху, кожныйзуд. Как правило, симптоматикапоявляется при наличиивысокой активностипроцесса.
Основныепоказателикрови, которыеиспользуютдля диагностикипораженияпечени включают исследованиебилирубина, альбумина, гамма-глобулинов, аминотрансфераз(АЛТ, АСТ), щелочнойфосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, протромбиновоговремени, сывороточногожелеза.
Биопсия печенипозволяетгистологическиоценить степеньактивностии тяжесть пораженияпечени. Развитиецирроза печенихарактеризуетсяструктурныминеобратимымирубцовымиизменениямипаренхимыпечени.
/>Хроническийгепатит В связанс персистенциейДНК-содержащеговируса (HBV), геномкоторого можетсуществоватьв эписомальной(свободной) ихромосомальной(интегрированной)формах. Быливыделены двебиологическиефазы развитияHBV: ранняя репликативнаяи поздняянерепликативная(интегративная).
В сывороткекрови в репликативнуюфазу циркулируютнаряду с HBsAg,HBeAg, анти-HBcIgM ДНК-HBV и ДНК-HBV-полимераза, которые признанымаркерами фазырепликацииHBV. Исключениесоставляютмутантныевирусы, прирепликациикоторых в кровьне поступаетHBeAg. В тканипечени выявляютсяДНК-HBV и HBcAg. Вовремя этой фазывозможна элиминацияHBV как спонтанная, так и при использованиипротивовируснойтерапии. СрепликациейHBV в гепатоцитахсвязаны активность(некрозы гепатоцитов)и прогрессированиепатологическогопроцесса впечени.
Наболее позднихстадиях развитияHBV-инфекциипроисходитинтеграцияфрагмента ДНКвируса, несущегогены HBsAg в ДНКгепатоцитас последующимкодированиеми синтезомпреимущественноHBsAg с участиемДНК-полимеразыгепатоцита.О переходерепликативнойфазы в интегративнуюсвидетельствуетсероконверсияHBeAg в соответствующиеантитела (анти-HBe), исчезновениеиз сывороткикрови ДНК-HBV, ДНК-полимеразыи HBcAg из тканипечени. ИнтеграциягеномаHBV вгеном гепатоцитасопровождаетсянаступлениемклиническойи гистологическойремиссии хроническихзаболеванийпечени вплотьдо формированияхроническогобессимптомногоносительстваHBsAg с минимальнымиизмененямив ткани печени.
Хроническийгепатит С (ХГС)связан с персистенциейвируса гепатитаС, геном которогопредставленодноцепочнойРНК. Выделяютнесколькоштамов вируса, наиболее агрессивнымсчитается штам1b. При репликацииHCV в сывороткеобнаруживаютсяанти-HCV классаIgM и РНК-HCV, припрекращениирепликации- в течениедлительноговремени могутвыявлятьсятолько анти-HCVIgG. Репликациявируса гепатитаС всегда сочетаетсяс наличиемнекрозов гепатоцитов(с активностью)и прогрессированиемзаболевания.
Хроническийгепатит D (HDV-инфекция)обусловленинфицированиемнебольшимдефектнымРНК-содержащимвирусом, использующимв качествеоболочки HBsAg вирусагепатита В.Маркерамидельта-инфекцииявляются HDV-РНКи антитела кдельта-антигенукласса JgM и JgG.
РепликацияHDV, как правило, сочетаетсяс высокой активностьювоспалительногопроцеса в печени.
Ещедо открытияпротивовирусныхагентов известныегепатологивысказывалимнение о необходимостиэтиотропнойтерапии хроническихгепатитов.Однако возможностьнепосредственноговоздействияна вирус появиласьтолько в 80-е годыс появлениемв арсеналетерапевтическихсредств интерферонов-альфа (ИФН-?).
Целямипротивовируснойтерапии хроническоговирусногогепатита являются:
элиминация или прекращения репликации вируса
купирование или уменьшение степени активности воспаления
предупреждение прогрессирования хронического гепатита с развитием отдаленных последствий, включая цирроз и гепатоцелюлярнуюную карциному.
В лечениихроническихвирусных гепатитовВ, С и Д, а такжеострого гепатитаС единственноэффективнымина сегодняшнийдень остаютсяИФН-?, как в качествемонотерапии, так и в комбинациис другими средствами(например ссинтетическиминуклеозидами, урсодезоксихолевойкислотой, антиоксидантамии др.).
Механизмыпротивовирусногодействия ИФН-? недостаточноизучены. Предполагается, что последнийингибируетсинтез специфическихмакромолекул, участвующихв репликациикомпонентоввируса и в сбореполного вириона.Кроме того, оноказываетиммуномодулирующеедействие: повышаетцитотоксическийэффект Т-киллеров, активностьНК-клеток имакрофагов, влияет на гуморальныефакторы иммунитета.
По способупроизводстваИФН-? можно подразделитьна нативныеи генноинженерные.К нативнымотносятсячеловеческийлейкоцитарныйи лимфобластоидныйинтерферональфа-n1 (lns) — (Вэллферон).Особенностьюнативных препаратовявляется наличиемножестваподтипов, частьиз которыхгликолизирована, что максимальноприближаетих к эндогенномуИФН-?.. Крекомбинантнымотносят ИФНальфа-2а (Реаферон, Роферон А) ,-альфа2b (Интрон А, Реальдирон)и -альфа2с (Бероферони др). Данныепрепаратысодержат один(негликолизированный)подтип и ихпространственнаяструктураотличаетсяот эндогенногоИФН-?.
На сегодняне существуетстандартнойсхемы леченияхроническогогепатита В.Рядом авторовнаиболее эффективнымсчитаетсяподкожное иливнутримышечноевведение ИФН-? в дозе 5 — 6 МЕ ежедневнов течение 6 месяцевили 10 МЕ 3 разав неделю в течение3 месяцев. Острыйгепатит С рекомендуютлечить в дозе3 — 6 МЕ подкожно3 раза в неделюв течение 3 месяцев.При хроническом гепатите Сназначается 3 — 6 МЕ 3 раза в неделюв течение 12 — 18месяцев. Ко-или суперинфицированиевирусом гепатитаD требует назначенияИФН-? вдозе 10 МЕ 3 разав неделю в течение12 месяцев.
Эффективностьинтерферонотерапиипри вышеуказанныхсхемах примерноодинакова, какпри использованиинативных, таки рекомбинантныхИФН-?.. Так при ХГВстойкий эффектнаблюдаетсяу 40 — 50% больных.При ХГС эффектзависит отгенотипа вируса.Наиболее труднотерапии поддаетсягенотип 1b, в этомслучае эффектотмечаетсяпримерно у 10%больных прииспользованиирекомбинантныхИФН-? иу 18% пациентовпри использованиилимфобластоидногоИФН-?.. Лучше терапииподдаются 2-йи 3-й генотипы.Стойкий эффектв этом случаедостигаетсяболее, чем в40% случаев прииспользованииВэллферонаи лишь в 25 — 30% случаевпри использованиирекомбинантныхИФН-? (Bacon et al. 1995, Bardelli et al. 1995).
Побочныеэффекты ИФН-? включают лихорадку, ознобы, головнуюболь, артралгии, депрессию, кожные высыпания, алопецию, диспепсическиерасстройства, миелосупрессию.Возможно развитиеили усилениеаутиммуныхреакций, в частностипоражениещитовиднойжелезы (аутоиммунныйтиреоидит).Одной из наиболеезначимых проблемявляется развитиенейтрализующихантител к ИФН-?, что чаще наблюдаетсяпри использованиирекомбинантныхпрепаратов(от 7% при использованииИФН-?2bдо 30% при использованииИФН-?2а).Для нативныхИФН-? частота развитиянейтрализующихантител составляет1,2%. Важно знать, что антителак ИФН-? наиболее эффективнонейтрализуюттот подтипИФН-?, который стимулировалих продукцию.Выявлена перекрестнаяреактивностьнейтрализующихантител в отношениирекомбинантныхпрепаратов.Благодарямножествуподтипов, которыемогут не связыватьсяс нейтрализующимиантителамик рекомбинантнымИФН-?, Вэллферон можетбыть использованв лечении больных, у которых развиласьрезистентностьк рекомбинантнымИФН-? или при наличиирецидивовзаболеванияна фоне их приема.
Противопоказаниямик назначениюИФН-? являютсягиперчувствительностьк препаратам, наличие печеночно-клеточнойнедостаточности, беременность, выраженнаялейко- и тромбоцитопения.Большую осторожностьнеобходимособлюдать приналичии у больныхХГ сопутствующихзаболеванийпочек, сердечно-сосудистойи центральнойнервной системы, психическихрасстройств, аутоиммунныхзаболеваний, бронхиальнойастмы.
Таким образом, единственнымэффективнымметодом леченияхроническихгепатитоввирусной этиологииостается ИФН-?, позволяющийпрекратитьрепликациювируса и замедлитьпрогрессированиезаболеванияв цирроз игепатоцеллюлярнуюкарциному. Несмотря на высокуюстоимость иотносительнонизкую эффективностькурса интерферонотерапииво многих развитыхстранах признанаэкономическаяпольза даннойтерапии длягосударства, так как снижаетсячастота развитиятяжелых последствийхроническихвирусных гепатитов, что позволяетвернуть трудоспособностьмолодым пациентам, сократитьрасходы налечение циррозаи снизить количествотакой дорогостоящейоперации, кактрансплантацияпечени. Рядомавторов отмеченопреимуществоиспользованиянативных препаратов, так как онинесколько лучшепереносятсябольными инесколько чащеотмечаетсястойкая ремиссияпри использованииих в стандартномрежиме. Наиболеебезопаснымв плане возможнойконтаминацииявляется препаратВэллферон, таккак степеньего очисткипрактическиравна степениочистки зарубежныхрекомбинантныхИФН-?.