Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
А.А.ЗОЛОТАРЁВ, Р.А.ЧИРИКОВ
КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА, ДИАГНОСТИКАИ ЛЕЧЕНИЕ ВЫПОТНЫХПЕРИКАРДИТОВПО МАТЕРИАЛАМГОКБ
Глубокоуважаемыйпредседатель,
уважаемыеколлеги.
Средизаболеванийперикарданаиболее частойпатологиейявляется еговоспалительноепоражение.Перикардитлюбой этиологиив процессесвоего развитияпроходит рядстадий, каждаяих которыхможет бытьболее или менеевыражена. Наибольшеговнимания заслуживаетстадия экссудативноговоспаления.Это объясняетсятем, что, во-первых, образованиевыпота в полостиперикарда самопо себе можетвызвать синдромсдавлениясердца, включаяостро возникающуюсердечнуюконстрикцию, то есть тампонадусердца; а во-вторых, течение и исходэкссудативнойфазы непосредственновлияет навыраженностьпоследующейадгезивнойстадии воспалительногопроцесса и, таким образом, определяетпрогноз заболеванияи дальнейшуюсудьбу больного.Тем не менее, до сих пор невыработаночёткой и общепризнаннойтактики в диагностикеи лечении больныхс выпотнымперикардитом.
Цельюнашей работыявляется изучениеклиническойкартины, эффективностидиагностики, а также естественноготечения и исходоввыпотных перикардитовв зависимостиот методов ихлечения поматериаламОКБ и сравнениеполученныхданных с даннымидругих авторов.
Намибыло проанализировано16 историй болезнибольных, проходившихлечение в ОКБс января 1994 г. посентябрь 1997 г.по поводуэкссудативногоперикардита.
Соотношениемужчин и женщин составило 1:1, возраст больныхбыл от 25 до 66 лет, в среднем 49 лет, причем 87,5% составилилюди старше40 лет. Давностьзаболеванияна момент поступленияв ОКБ колебаласьот 10 дней до 8 лет, в среднем составляя3 месяца. Остроетечение выпотногоперикардитанаблюдалосьв 56,3 % случаев, хроническоетечение 43,7 %. Полученныецифры не случайные, они совпадаютс данными другихавторов.
По даннымлитературыбольные предъявляютследующиежалобы: на одышку, боли в областисердца, сердцебиение, общую слабость, похудание, сухой кашель, чувство тяжестив правом подреберье, увеличениеокружностиживота.
По нашимданным наиболеечастыми былижалобы на одышкув покое или принебольшойфизическойнагрузке (100%),общуюслабость(75%), болив области сердцаили в другихотделах груднойклетки (68,8%).
Из клиническихсимптомовразные авторычаще указываютна:
отсутствиеили смещениеверхушечноготолчка; глухостьсердечныхтонов; расширениеграниц сердца; набуханиешейных вен; цианоз; увеличениепечени; тахикардию.
В нашемнаблюдениипри объективномобследованиинаиболее частонаблюдалось:
расширение границ сердца (81,3 %);
учащение пульса (75 %);
глухость сердечных тонов (62,5 %);
смещение верхушечного толчка (56,3 %);
В публикуемыхмонографияхи статьях различныхавторов предлагаютсяразные диагностическиеметодики. ШирокоиспользуютсяЭКГ, рентгенологическоеи рентгенокимографическоеисследование, УЗ исследованиесердца. Применяетсятакже ЯМР-томография, зондированиеполостей сердцаи наложениеискусственногопневмоперикарда.
В настоящемисследованиибыло проведено:
общеклиническое обследование всем больным (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ), причем воспалительная реакция отмечалась у 81,3 % больных, нарушение процессов реполяризации выявлено у 10 больных (62,5%), а снижение вольтажа электрокардиограммы было отмечено только в 4 случаях (25%).
Всем больным с выпотным перикардитом были выполнены рентгенография органов грудной клетки и УЗИ сердца. Расширение границ сердца на обзорной рентгенограмме наблюдалось у 15 больных (93,8 %). При проведении УЗИ у всех 16 больных отмечалось наличие жидкости в полости перикарда, причём у 5 больных (31,3 %) количество жидкости было определено как значительное, а у 4 больных перикардиальный выпот сочетался с признаками адгезивного процесса в полости перикарда (25%).
4 больным была выполнена ЯМР-томография средостения, при которой наличие признаков адгезивного процесса в полости перикарда было определено у 3 из них.
У 7 больных было проведено рентгенокимографическое исследование, выявившее в 5 случаях (31,3 %) либо отсутствие пульсации либо значительное снижение амплитуды зубцов кимограммы.
Одним из наиболее ценных диагностических методов является пункция сердечной сорочки, имеющая также выраженный лечебный эффект. При поступлении в ОКБ пункция полости перикарда была выполнена у 11 больных, причём жидкость была получена в 9 случаях (81,8 %), после чего выполнялась катетеризация полости перикарда по Сельдингеру. Суммарно было получено от 500 мл до 2600 мл жидкости, в среднем 1200 мл отделяемого, которое в 66,7 % случаев было серозно-геморрагическим, и в 88,9 % случаев содержало хлопья фибрина. Во всех случаях при исследовании полученной жидкости реакция Ривальта была положительной и содержание белка превышало 30 г/л.
У 5 больных после эвакуации выпота с диагностической целью был наложен пневмоперикард. После этого выполнялась рентгенография органов грудной клетки, в результате чего у 2 больных было выявлено наличие адгезивного процесса перикарда.
Различныеавторы по-разномуподходят квопросу лечениябольных с выпотнымперикардитом.Одни (Йонаш В.,1963; Гогин Е.Е., 1991)рекомендуютконсервативнуютактику в сочетаниис перикардиальнымипункциями, ставя вопрособ операциипосле переходапроцесса вадгезивнуюстадию и появленииконстриктивногосиндрома. Другиеже (Гуща А.Л., 1969; Королев Б.А. исоавт., 1987) решительновыступают заоперативноелечение в болееранние сроки- уже на 14 -30 деньот началазаболевания, при появлениипервых признаковнарушениякровообращения.Третьи же (БеляевП.А., 1965), рекомендуяоперативноелечение, вообщевысказываютсяпротив повторныхпункций, считая, что подобныеманипуляциитолько ускоряютразвитие адгезивногопроцесса вполости перикарда.
В нашемслучае всембольным с выпотнымперикардитомпроводилоськонсервативноелечение. Оперативномулечению былиподвергнуты4 больных. Показаниемк операции у3 из них послужилонеэффективностьконсервативнойтактики лечения, а также диагностированныйдо вмешательствафакт переходавоспалительногопроцесса вадгезивнуюстадию. У 1 больногооперация былавыполнена пожизненнымпоказаниямв связи с нарастающейтампонадойсердца. Всем4 больным былавыполненасубтотальнаяперикардэктомияс благоприятнымисходом.
Кроме4 прооперированныхбольных переходперикардитав адгезивнуюстадию былдиагностированещё у 4 больных, однако они небыли прооперированыпо причиненетолерантностик операции всвязи с наличиемтяжёлых осложненийосновногозаболеванияи сопутствующейпатологии.
Все 16 больныхбыли выписаныиз ОКБ с улучшением.Отдалённыеисходы экссудативноговоспаленияперикардаудалось проследитьу 10 больных. Исходяиз имеющихсяданных, можносделать заключение, что у 50 % больныхс выпотнымперикардитомвоспалительныйпроцесс перешелв адгезивнуюстадию, клиническиманифестировавшуюсясердечнойнедостаточностью, причем все этибольные лечилисьпосредствомперикардиальныхпункций.
Проведенныеисследованияпоказывают, что больныес выпотнымперикардитомнуждаются вболее активнойтактике ведения, с наблюдениемв динамике ииспользованиемсовременныхдиагностическихметодик, а такжес расширениемпоказаний коперативномулечению припереходе процессав адгезивнуюстадию и появлениипризнаковнарушениякровообращения.
Стадии перикардита: 1) инициальная; 2) фибринозная (шум трения перикарда); 3) экссудативная; 4) адгезивная. (Гогин, 1991)
На сухой кашель (62,5%), сердцебиение (56,25%) и на лихорадку (50%). Чувство тяжести в правом подреберье отмечали 37,5% больных.
При цитологическом исследовании пунктата эритроциты в значительном количестве определялись в 66,67% случаев, тогда как лейкоциты (нейтрофилы) в значительном количестве отмечались лишь в 22,22% случаях. Небольшое количество лимфоцитов в пунктате было у 3 больных(33,33%).
Консервативное лечение: включающее антибиотикотерапию (100%), применение глюкокортикоидных гормонов (62,5%).
Интраоперационно у всех 4 больных наблюдался адгезивный процесс в полости перикарда: утолщение перикардиальных листков у всех 4, наличие спаек и сращений между листками сердечной сорочки у 3 больных. При гистологическом исследовании операционного материала только в 1 случае была доказана туберкулёзная природа перикардита, в других 3 случаях адгезивный процесс был определён как неспецифическое воспаление.
У 6 больных (37,5%) экссудативный перикардит был осложнён НК, причём в 66,67% случаев отмечалась НК2А или НК2Б, а у 4 больных (25%) был осложнён ЛСН. Из сопутствующей патологии наиболее часто наблюдалось сочетание с пневмонией (18,75%), плевритом (31,25%), мерцательной аритмией (18,75%). Кардиальный цирроз печени -1. ИБС, СН -2.
Необходимо отметить такие недостатки, как редкое применение рентгенкимографического исследования, ЯМР-томографии, наложения искусственного пневмоперикарда при диагностике выпотных перикардитов и, что важнее, их перехода в адгезивную форму. Также можно считать недостаточным применение глюкокортикоидов, не использование наложения пневмоперикарда с лечебной целью и с целью профилактики адгезивных процессов в полости сердечной сорочки.
Наибольшее число было больных с перикардитом невыясненной этиологии (43,75%) 8 больных, следующее место по частоте заняли туберкулёзные перикардиты (25%). Посттравматические (закрытая травма грудной клетки) — АИ — 2 больных. Постинфарктный — 1 больной. Бактериальный неспецифический (контактный переход с плевры) Гр+ — 1 больной.
Длительность нахождения катетера — 3 -10 дней — аспирация отделяемого. В 1 случае (гнойный перикардит) — вводились канамицин, имазимаза, преднизолон (в ЦРБ).
Исходы: 4 прооперированных — благополучно
1- погибла отпрогрессирующейконстрикции
2- погибли отрака правоголегкого
1- благоприятно
2- выраженнаяконстрикция
Жалобы
одышкапри физич.нагрузке 11 больв области гр.клетки 5
одышкав покое 5 больв области сердца 6
сухойкашель 10 общ.слабость 12
похудание 2 отеки(ноги, лицо) 4
увеличениеживота 2 сердцебиения 9
тяжестьв пр. п/р 6 лихорадка 8
Объективно
смещениеВТ 9 глухостьсерд. тонов 10
отсутствиеВТ 1 расширениегр. сердца 13
цианози акроцианоз 8 набух-ешейных вен 9
гепатомегалия 6 асцит 2
гидроторакс 6 анасарка 1
увеличениетемп-ры 8 снижениеАД 2
тахикардия 12 ШТперикарда 7
Диагностика
лейкоцитоздо 11 5 ускорениеСОЭ 5
лейкоцитозсвыше 11 2 сдвигвлево 1
увелич-есеромукоида 4 протеинурия 3
лейкоцитурия 5 Эрв моче 1
ЭКГ
нарушениерепол-ии12 сниж-евольтажа 4
Рентген ЯМР-т(4)
расш-етени сердца15 утолщ-еи спайки 3
УЗИ
жидкость16 адгезия 4
вт.ч. в знач. кол-ве5 послепун-ии адгезия 2
Рентген-кимог-ия(7) Пневмоперикард(5)
знач.сниж-е ампл-ды5 адгезия 2
Пункции
доОКБ однократно- 2 двукратно — 1
вОКБ (11 больных) жидкостьв 9 случаях
Объем Экссудат
до500 мл 3 серозный 2
500 -1000мл 3 серозно-геморагич 6
1000 -2000мл 2 гнойный 1
свыше2000 мл 1 фибрин 8
Этиологическаяклассификация(Е.Е. Гогин, 1979)
1. Инфекционные:
ревматические;
туберкулезные;
бактериальные (неспецифические — кокковые, в т.ч. при пневмонии, септические; специфические — бр. тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сиб. язва, чума, туляремия)
вызванные простейшими;
грибковые;
вирусные;
риккетсиозные.
2. Асептическиеперикардиты:
аллергические;
ДЗСТ;
заболевания крови и геморрагические диатезы;
злокачественные опухоли;
травматические;
при лучевом воздействии;
АИ — постинфарктные, посткомиссуротомные, постперикардотомные;
при нарушении обмена веществ — уремии, подагре;
лечение ГЛК;
гиповитаминоз С.
3. Идиопатическиеперикардиты.
Клиническаяклассификация(З.М. Волынский).
1. Острыйперикардит:
сухой (фибринозный);
экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый
с тампонадой сердца;
без тампонады сердца
2. Хроническийперикардит:
выпотной;
адгезивный:
бессимптомный;
с функциональными нарушениями сердечной деятельности;
с отложением извести — панцирное сердце;
с экстраперикардиальными сращениями;
констриктивный перикардит.
Е.С. Валигура,1978:
1. Хроническийэкссудативныйсдавливающийперикардитс умеренныминарушениямигемодинамикиили бессимптомный;
2. хроническийсдавливающий(рубцовый)перикардит;
3. панцирноесердце (обызвествлениеперикарда).
хронический — возможен парадоксальный пульс — уменьшение пульсовой волны на вдохе; увеличенная плотная печень (псевдоцирроз Пика);
триада констриктивного перикардита — Веск, 1935 — малое тихое сердце, асцит, повышенное ЦВД.
Лечение.
1.Постельныйрежим до 3-4 недельпри наличиивыпота
2.Этиологическоелечение: а/б — бактерии; ГЛК- СКВ, Цитостатики- РА, ЛГМ
3.НПВС — противовоспалительный, обезболивающий, легкий иммунносупрессирующийэффект. Индометацинили вольтарен0,025 3-4 р/д п/еды
4.ГЛК — приДЗСТ, ревматическомпроцессе 3 стактивности, синдром Дресслера, тяжелый идиопатическийэндокардит- 30-40 мг/сутки. Неназначается- при гнойныхперикардитахи перикардитах, обусловленныхопухолью.
/>
1.Пункцияполости перикарда(по E.Davis, 1996):
Положениебольного: лежана спине сприподнятымна 30 головнымконцом
обработка и отграничение салфетками участка кожи в области мечевидного отростка;
точка введения — 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка;
анестезия кожи и подкожной клетчатки;
введение иглы 25 калибра 7,5 см на шприце через кожу;
подсоединение провода грудного отведения электрокардиографа зажимом «аллигатор»
/>
продвижение иглы вглубь грудной клетки под углом 45 к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживайте разрежение в шприце.
появление на ЭКГ негативных комплексов QRS свидетельствует о контакте с эпикардом;
продвинуть иглу глубже через эпикард в полость перикарда. Появление подъема сегмента ST свидетельствует о контакте с миокардом
6. Лечениеотечно-асцитическогосиндрома
ограничениесоли до 2 г/сутки;
фуросемид80-120 мг/сут с верошпироном100-200 мг/сут.