--PAGE_BREAK--Препараты для стимуляции суперовуляции
Препараты, содержащие фолликулостимулирующий гормон
В организме женщины за созревание фолликулов отвечает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому пристимуляции суперовуляции применяются препараты, содержащие ФСГ. Наиболее эффективными на сегодняшний день считаются рекомбинантные препараты. Они повышают частоту наступления беременности и уменьшают затраты на лечение, при сравнении с использованием классических препаратов, созданных на основе человеческих мочевых гонадотропинов, выделяемых из мочи постменопаузальных женщин. Одним из таких рекомбинантных ФСГ является Пурегон, созданный путем генной инженерии. В настоящее время для максимального удобства и комфорта женщин используется ручка-инжектор Пурегон Пэн. Ручка-инжектор Пурегон Пэн: предназначена для самостоятельного подкожного введения Пурегона пациентками в домашних условиях предусмотрена для многоразового использования использует картриджи уже с готовым раствором Пурегона уменьшает болезненность манипуляции благодаря микроигле Пурегон Пэн – это новый метод введения ФСГ – Пурегона, который обеспечивает следующие преимущества: максимальную точность введения назначенной доктором дозы Пурегона максимальные возможности коррекции дозы с индивидуальными особенностями пациентки максимальные простоту и удобство использовании, уменьшают дополнительный стресс, связанный с самим процессом лечения, в результате чего возрастает уверенность в положительном результате.
Препараты, подавляющие выработку собственных гормонов гипофиза (агонисты и антагонисты гормонов)
Чтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешалистимуляции суперовуляции, их выработка блокируется антагонистами и агонистами. Оргалутран – это новый антагонист, позволяющий мгновенно блокировать гипофиз, а затем быстро восстанавливать его работу, что почти в два раза сокращает длительность лечения, по сравнению с традиционными средствами (агонистами). Агонисты (трипторелин, гозерелин, лейпрорелин, бусерелин) требуют достаточно длительного введения. Их нужно вводить ежедневно в течение 20–30 дней, или однократно в виде большой дозы, рассасывающейся не менее месяца.
Препараты, содержащие хорионический гонадотропин (чХГ)
Пункция фолликулов проводится через 36 часов после инъекции чХГ, который инициирует овуляцию созревших фолликулов. Использование чХГ позволяет получить созревшую яйцеклетку, готовую к оплодотворению. Одним из препаратов, содержащих чХГ, является Прегнил.
Протоколы стимуляции суперовуляции
ВЭКОприменяются разные виды протоколов. Следует помнить, что жестких схем лечения не существует, и для каждого из приведенных ниже протоколов возможны индивидуальные вариации.
«Чистый протокол»
У некоторых женщин применяются схемы стимуляции без блокады гипофиза. Для этого используются только препараты, содержащие ФСГ, например Пурегон Пэн. Такая схема называется «чистой». Ее недостатком является вероятность преждевременной овуляции (разрыва) фолликула еще до пункции, что делает невозможным получение яйцеклеток. Это происходит в 15–20% случаев. В этом протоколе введение стимулирующих препаратов начинается со 2–3 дня менструации и продолжается 9–14 дней. Ежедневная доза корректируется врачом в зависимости от данных УЗИ, которое выполняется обычно 4–5 раз за весь период стимуляции. Для окончательного созревания фолликулов вводится чХГ, например Прегнил, и через 35–36 часов производится пункция фолликулов.
«Длинный протокол»
Протокол называется «длинным», потому что, как правило, он начинается с 21–23-го (редко со 2–3-го) дня менструального цикла, предшествующего стимуляции. Чтобы заблокировать гипофиз, в начале лечения в течение 5 дней принимается только агонист. После достижения блокады гипофиза наступает менструация, и со 2–3 дня от ее начала проводится стимуляция препаратами, содержащими ФСГ, так же, как и в «чистой» схеме, но совместно с продолжающимся введением агониста.
«Оптимальный протокол» При использовании нового антагониста Оргалутрана протокол стимуляции значительно укорачивается при сохранении выраженной и легко обратимой блокады гипофиза. Стимуляция начинается, как и в «чистой» схеме, со 2–3 дня менструального цикла путем ежедневного введения препарата, содержащего ФСГ. Затем с 5-го или 6-го дня стимуляции делаются ежедневные инъекции Оргалутрана на фоне продолжающейся стимуляции. Таким образом, «Оптимальный протокол» становится коротким, как в «чистой» схеме, и эффективным, как в «длинной» схеме. Комбинация препаратов нового покаления Пурегона и Оргалутрана (антагонист) — это: — сокращение сроков лечения; — лучшая переносимость инъекций; — доказанная эффективность. Благодаря этому совместное использование Пурегона и Оргалутрана можно назвать – « Два слагаемых надежды в лечении бесплодия».
На рисунке 1 представлена УЗ-картина стимулированногояичника с множеством фолликулов. Красными точками помечен максимальный фолликул диаметром 18 мм:
Сколько же фолликулов необходимо для того, чтобы возможно было провести ЭКО?
Минимальное количество фолликулов, необходимое для проведения ЭКО, зависит от нескольких факторов:
1. размеров фолликулов;
2. возраста женщины;
3.количества и результатов предыдущих попыток стимуляции овуляции;
Некоторые специалисты считают, что в процессе стимуляции необходимо получить как минимум 5 фолликулов размерами 14 мм. и более, однако противники этой теории утверждают, что возможно проведение процедуры уже при наличии хотя бы одного фолликула достаточного размера.
В большинстве клиник США придерживаются мнения о том, что необходимо как минимум 3-4 доминантных фолликула для того, чтобы процедура можно было считать успешной.
Индукцию овуляции проводить нельзя, если:
1. Нет уверенности в том, что маточные трубы проходимы;
2. Отсутствует возможность ультразвукового мониторинга роста фолликулов;
3. Если уровень ФСГ превышает 20 МЕ/л на фоне аменореи;
4. Длительность лечения бесплодия уже превышает 2 года.
Искусственная инсеминация (ИИ)— эта процедура, при которой в полость матки вводится специально обработанная сперма мужа или донора. Сочетание ИИ с индукцией овуляции значительно повышает эффективность лечения.
ИИ проводится в дни предполагаемой овуляции однократно/двукратно через 12 и 36 часов (по некоторым данным оптимально через 38-42 ч) после введения хорионического гонадотропина (этот препарат программирует овуляцию через 36-42 часа).
Недопустимо проведение ИИ в качестве замены ЭКО, если есть прямые показания для проведения программы ЭКО.
На рисунке 2 схематически изображено введение подготовленной спермы в полость матки.
От каких же факторов зависит эффективность внутриматочной инсеминации?
По данным литературы известно, что эффективность процедуры снижается при:
1. У женщин старше 38 лет;
2. У женщин со сниженным овариальным резервом;
3. При низком качестве спермы;
4. При наличии средней и тяжелой форм эндометриоза;
5. У женщин с выраженным спаечным процессом в малом тазу.
Какая же сперма может быть использована для внутриматочной инсеминации?
Для инсеминации должна использоваться сперма супруга или донора, содержащая более 10 млн. подвижных сперматозоидов в 1 мл. Другим критерием является наличие в материале, предназначенном для инсеминации не менее 4 млн. сперматозоидов нормальной морфологии.
Сколько попыток инсеминации можно провести?
Известно, что большинство беременностей, полученных в результате инсеминации, наступают в течение первых 3 циклов. После 3 попыток, шансы, а также эффективность данного метода снижается и является достоверно низкой при проведении 4-6 безуспешных манипуляций.
Таким образом, рекомендуется проведение инсеминации не более, чем в течение 4-6 циклов. В некоторых случаях, когда доказанным фактором бесплодия является отсутствие овуляции, возможно увеличение количества попыток до 9.
Какое количество внутриматочных инсеминаций необходимо проводить в течение одного цикла?
Этот вопрос до настоящего времени остается спорным. Некоторые исследования показали отсутствие достоверного повышения эффективности при проведении двух инсеминаций в соответствующие дни цикла по сравнению с одной. По некоторым данным, использование двукратной инсеминации достоверно увеличивает частоту наступления беременности.
По теории вероятности, использование двукратной инсеминации повышает шансы того, что сперма будет введена именно в нужный промежуток времени, тем более, что длительность жизни сперматозоидов в организме женщины составляет около 2-5 дней.
Забор созревших ооцитов (пункция яичников)
Пункция яичников проводится через задний свод влагалища под контролем УЗИ и кратковременным наркозом современными препаратами с минимальными побочными эффектами.
Женщина спит и ничего не чувствует. На рисунке 1 показана ультразвуковая картина забора фолликулярной жидкости специальной иглой для получения созревших ооцитов.
После того, как произведена пункция всех неоходимых фолликулов, за женщиной проводится наблюдение в течение часа, после чего ее отпускают домой. На рисунке 2 изображена яйцеклетка хорошего качества, полученная в результате пункции фолликулов у 25 летней женщины.
Для сравнения, на рисунке 3 Вы можете увидеть ооцит низкого качества, полученный при пункции фолликулов у 43-летней женщины. Отличия между этими ооцитами видно даже невооруженным взглядом.
Культивирование эмбрионов
В эмбриологической лаборатории производится оплодотворение сперматозоидами яйцеклетки. Этот этап занимает от 3 до 5 суток. На рисунке 4 изображена оплодотворенная яйцеклетка. В центре – 2 пронуклеуса – мужской и женский, а в правом верхнем углу – полярное тельце – признак того, что оплодотворение уже произошло.
Рисунок 4. Оплодотворенная яйцеклетка.
Далее, начинается эмбриологический этап, во время которого эмбриолог наблюдает за делением клеток. На рисунке 5 изображены последовательные стадии развития эмбриона в пробирке.
Одним из важных этапов эмбриологической части процедуры является оценка «качества» полученных эмбрионов, которая проводится специалистом-эмбриологом на основании ряда признаков:
— количество клеток;
— одинаковость размера;
— степень фрагментации.
Эмбриолог обязательно отмечает наличие многоядерности, появление вакуолизации, гранулярности и т.п. Обычно, определение «качества» эмбриона возможно не ранее, чем через 48 часов после оплодотворения.
Через 2 суток, как правило, должен быть получен хотя бы один эмбрион, состоящий минимум из 3 клеток. По истечении 72 часов эмбрион должен состоять не менее, чем из 6 и более клеток.
Эмбрионы с большим количеством клеток правильной формы и одинакового размера, с отсутствием или небольшой фрагментацией имеют большее количество шансов для имплантации, чем эмбрионы, не отвечающие данным требованиям.
Для сравнения ниже изображены эмбрион «высокого» и «низкого» качества.
Оценка «качества» эмбриона при исследовании с помощью микроскопа дает нам некоторые основания для оценки предполагаемых шансов для имплантации данного эмбриона после его переноса. Однако, статистика показывает, что программа бывает неудачной при переносе 3 великолепно «выглядящих» эмбрионов, в то время, как при переносе эмбрионов «низкого качества» были рождены очень красивые дети.
К сожалению, истинный генетический потенциал, необходимый для дальнейшего развития, а также имплантации в полости матки оценить не представляется возможным. Многие эмбриологические лаборатории используют балльную шкалу оценки состояния эмбрионов, однако, единой схемы до сих пор не существует. Сейчас это направление интенсивно изучается эмбриологами всего мира.
Достаточно часто пациенты задают вопрос эмбриологу, опасаясь, что эмбрионы «низкого качества», которым все-таки удалось прикрепиться в матке и начать свое развитие, могут в итоге «превратиться» в детей «низкого качества». Опыт многих лабораторий мира показывает, что дети, рожденные после переноса таких эмбрионов, столь же сообразительны, умны и красивы, как дети, рожденные в результате переноса эмбрионов «высокого качества». Единственным моментом, заслуживающим внимания при переносе таких эмбрионов, является их более низкие шансы к внутриутробному развитию и рождению.
Перенос эмбрионов в полость матки
Этот этап является одним из важных моментов, поскольку эмбрионы хорошего качества, полученные в лаборатории, должны быть очень бережно и с минимальной травматизацией полости матки быть перенесены приблизительно в середину дна полости матки.
Для женщины эта процедура безболезненна и не требует дополнительного обезболивания. Специальный катетер с эмбрионом вводится через шейку матки в полость матки, что контролируется ультразвуком.
После того, как катетер достигает нужной точки, эмбрион переносится в полость матки, катетер удаляется и производится его проверка с использованием микроскопа (контроль полноценного введения нужных эмбрионов в полость матки). Если эмбрионы все-таки остались в катетере, то процедура немедленно повторяется с последующей повторной проверкой состояния этого катетера.
На рисунке 8 изображена ультразвуковая картина переноса эмбрионов: зеленым – движение катетера в полость матки через шейку матки:
Рисунок 8.Ультразвуковая картина переноса эмбрионов*
В течение следующего часа женщина должна полежать, а дальше несколько ограничить физическую активность. Через 9-11 дней после переноса эмбриона рекомендуется проведение исследования содержания хорионического гонадотропина в крови женщины для установления факта наличия беременности.
ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ЦИТОПЛАЗМУ ЯЙЦЕКЛЕТКИ (ИКСИ)
ИКСИ– русская транслитерация английского сокращения ICSI – – инъекция с помощью микроманипуляторов единичного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (intracytoplasmic sperm injection) для её оплодотворения; проводится под микроскопом при увеличении х200 – х400.
На рисунке ниже изображен процесс введения иглы для инъекции сперматозоида в яйцеклетку.
Рисунок 1.Введение иглы для инъекции сперматозоида в яйцеклетку. При проведении данной процедуры оплодотворение в пробирке происходит в 70-85% случаев.
Показания к проведению ИКСИ
• Существенное ухудшение одного или более параметров спермограммы;
• Наличие антиспермальных антител;
• Отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия), когда получение сперматозоидов осуществляется хирургическим путем из яичка (TESA) или придатка яичка (PESA);
• Получение сперматозоидов из мочи при ретроградной эякуляции;
• Отсутствие оплодотворения в предшествующих 2-х попытках стандартной процедуры ЭКО;
• Ситуации, когда можно предполагать низкий процент оплодотворения при стандартном ЭКО, например, у пациенток с эндометриозом тяжелой степени или бесплодием неясного генеза.
Проведение данной процедуры включает в себя несколько этапов:
1. Пункция фолликулов после стимуляции суперовуляции для получения ооцитов;
2. Забор одного сперматозоида очень тонкой и острой иглой;
3. Введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки под микроскопом;
4. Проверка наличия оплодотворения на следующее утро.
Частота наступления беременности при использовании процедуры ИКСИ по данным многих исследований достоверно выше частоты наступления беременности при проведении стандартной программы ЭКО.
Вероятнее всего, это связано с тем фактором, что, как правило, женщины, включенные в эту программу моложе, и являются фертильными (поскольку показанием для проведения ИКСИ является в основном мужской фактор), что приводит к повышению качества яйцеклеток, полученных в результате пункции.
Необходимо также отметить, что ИКСИ в некоторых случаях проводится и по «женским показаниям», в тех случаях, когда возможно получить лишь небольшое количество яйцеклеток и не очень хорошего качества, что связано со снижением овариального резерва.
ЭКСТРАКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДОВ ИЗ ПРИДАТКА ЯИЧКА (МЕЗА) ИЛИ ИЗ ТКАНИ ЯИЧКА (ТЕЗЕ)
К сожалению, у некоторых мужчин в эякуляте отсутствуют сперматозоиды, поэтому обычные методы, такие, как ЭКО и ИКСИ требуют дополнительных предварительных «шагов», позволяющих получить необходимые сперматозоиды. Именно к таким методам получения сперматозоидов и относится:
-ТЕЗЕ (testicular sperm extraction) — экстракция (извлечение) сперматозоидов из ткани яичника;
-МЕЗА (microsurgical epididymal sperm aspiration) – микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатков яичка;
-ПЕЗА (percutaneous epididymal sperm aspiration) – чрескожная аспирация сперматозоидов из придатков яичка.
Использование процедуры МЕЗА позволяет получить сперму наилучшего качества и в достаточном количестве по сравнению с другими технологиями. Эта процедура является также самой щадящей и имеет минимальное количество осложнений.
При проведении этих методов, как правило, стремятся к получению максимального количества сперматозоидов, которые можно потом заморозить и использовать в следующих циклах при неудачных попытках ЭКО.
Наличие азооспермии у мужчин (отсутствия сперматозодидов в эякуляте) может быть связано с несколькими факторами, именно поэтому выделяют 2 типа азооспермии:
1)Обструктивная азооспермия.
Это означает, что на каком-то уровне заблокированы протоки, через которые сперма выбрасывается наружу, то есть происходит эякуляция. Причинами этого состояния могут быть либо операции (вазэктомия), либо врожденная патология.
То есть у этой категории мужчин сперма сама по себе хорошая, однако, необходимо провести какие-то манипуляции для получения этих «здоровых» сперматозоидов. С этой целью возможно использовать либо методику ПЕЗА, при которой тонкой иглой проводится забор сперматозоидов из придатков яичка, или ТЕЗЕ при которой сперматозодиды получают из самого яичка путем его биопсии. Обе манипуляции проводятся под местной анестезией в амбулаторных условиях.
У пациентов с обстурктивной азооспермией эффективность получения сперматозоидов при проведении ТЕЗЕ стремится к 100% в том случае, если предварительная диагностическая биопсия подтвердила наличие сперматогенеза.
2) Необструктивная азооспермия.
Это патология, при которой сперматозоиды отсутствуют в эякуляте не потому, что что-то мешает их попаданию, а потому, что их количество критически снижено. Как правило, большинство таких мужчин имеют небольшие зоны в яичке, в которых образование спермы все-таки происходит, поэтому у таких мужчин проводит биопсия яичка из нескольких мест для того, чтобы обнаружить зоны активного сперматогенеза (ТЕЗЕ).
В последнее время в таких случаях используется новая методика – микроТЕЗЕ, при которой биопсия яичка проводится с использованием специального операционного микроскопа, что позволяет уже во время проведения этой манипуляции точно определить, из какой зоны необходимо брать кусочек яичка для получения максимального количества сперматозоидов.
Также может использоваться метод, имеющий название «тестикулярное картирование». Перед проведением биопсии проводится исследование зон яичка с использованием тонкой иглы, которой из нескольких мест получают жидкость, которую сразу исследуют на содержании сперматозоидов. Этот метод позволяет также наметить те зоны яичка, которые необходимо «принять во внимание» при проведении процедуры ТЕЗЕ. Как правило, сперматозоды, необходимые для оплодотворения, в таких случаях можно получить в 70%.
При использовании вышеописанных методик в дальнейшем рекомендуется использование процедуры ИКСИдля повышения вероятности оплодотворения.
ПЕРЕНОС ГАМЕТ И ЗИГОТ В МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ
Это методы ВРТ, которые включают в себя перенос эмбрионов (англ., TET), зигот (англ., ZIFT) или гамет в маточные трубы (GIFT). По некоторым представлениям «доставка» клеток в маточную трубу, а не в полость матки, как при обычном переносе эмбриона, максимально приближена к процессу естественного оплодотворения, которое происходит в норме именно в маточной трубе.
Рисунок 1.Механизм переноса гамет и зигот в маточные трубы.
Что же включают в себя эти процедуры?
ТЕТ включает в себя получение яйцеклеток, оплодотворение их в лаборатории спермой мужа «в пробирке» с последующим переносом эмбриона через 2 дня после оплодотворения в маточную трубу.
ZIFT- это перенос эмбриона через 1 день после оплодотворения, то есть на стадии зиготы. Обе процедуры требуют хирургического вмешательства в виде лапароскопии, во время которой и осуществляется перенос клеток в маточные трубы.
Кому показаны данные методы?
TET и ZIFT могут проводиться любой бесплодной паре в том случае, если маточные трубы проходимы и находятся в нормальном функциональном состоянии, а также в случае отсутствия внутриматочных синехий (спаек), то есть при удовлетворительном состоянии полости матки.
Эти процедуры могут быть показаны также при неэффективность процедуры внутриматочной инсеминации в течение 4-6 циклов.
Рисунок 2.Процесс переноса гамет и зигот в маточные трубы.
ТЕТ/ZIFT (перенос гамет, зигот или эмбрионов в маточную трубу) или обычное ЭКО (перенос эмбрионов в сразу в полость матки)?
Всегда возникает вопрос: что же лучше, и в каком случае и что предпринять? Тактика в современной медицине определяется не только медицинскими показаниями, но также и пожеланиями женщины. Например, при прочих равных условиях, при отсутствии противопоказаний для переноса гамет или эмбрионов в маточную трубу, женщина настаивает на выполнении именно этой манипуляции, чтобы максимально приблизить процесс оплодотворения к естественному. Либо категорически от нее отказывается в связи с проведением лапароскопии, то есть оперативного вмешательства. Более того, каждая клиника имеет свои возможности и стоит на определенных позициях относительно того или иного метода.
Однако, ниже будут приведены некоторые факты, которые, возможно, помогут сформировать собственное мнение.
1. Согласно данным некоторых исследований частота имплантации (то есть наступления беременности) при проведении переноса в маточную трубу достоверно выше, чем при переносе в полость матки.
2. Однако, по данным рандомизированных исследований достоверных отличий при использовании переноса в маточную трубу или в полость матки не выявлено.
3. Требуются дальнейшие исследования для определения более точных показаний для включения пациентов в программу TET и проч.
4. Считается, что эффективность того или иного метода также определяется не только квалификацией врача, а также его опытом в отношении использования того или иного метода.
5. Использование методов переноса в маточную трубу достоверно повышает стоимость всей программы за счет включения в нее стоимость лапароскопии.
Таким образом, сторонники данных методов говорят
а) о высокой их эффективности;
б) максимальной приближенности к естественному процессу.
Противникипереноса в маточную трубу утверждают, что
а) высокая эффективность программы переноса в маточную трубу связана с тем, что в эту программу включаются практически здоровые пациентки (имеют идеальные маточные трубы и полость матки) и ведущим фактором бесплодия является исключительно мужской — с этим и связана высокая частота наступления беременности;
б) при переносе гамет или эмбрионов используется лапароскопия, которая является хоть и малоинвазивным методом, но тем не менее оперативным вмешательством, не говоря уж о стоимости;
в) врачи-репродуктологи, которые долгое время занимались переносом в полость матки, естественно, делают это лучше (и можно ограничиться лишь переносом в полость матки);
г) при использовании переноса зигот в лаборатории оплодотворенная яйцеклетка находится всего в течение суток, при использовании переноса эмбриона в маточную трубу — в течение 2 суток.
По данным противников переноса в маточную трубу эти сроки не позволяют провести селекцию наилучшего эмбриона, как это можно сделать при переносе в полость матки (на 3-5 день в лаборатории).
В целом данные противоречивы, и выбор того или иного метода определяется каждый раз индивидуально с учетом ряда факторов.
КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ГАМЕТ И ЭМБРИОНОВ
Криоконсервация гамет и эмбрионов –это технология, которая позволяет сохранять в специальных низкотемпературных условиях сперматозоиды, яйцеклетки и эмбрионы.
Технология замораживания яйцеклеток является сравнительно новой, однако, к 2007 году во всем мире было рождено уже 200 детей после оплодотворения размороженной яйцеклетки и переноса эмбрионов.
В некоторых случаях, в частности, при онкологических заболеваниях у мужчин и женщин, когда планируется удаление яичников или яичек, а также в случаях, когда необходимо проведение химио- или лучевого лечения, необходимо заранее получить половые клетки и заморозить их отдельно или после оплодотворения. Именно для таких пациентов и предлагаются данные программы. По данным различных лабораторий мира, средняя частота наступления беременности при переносе замороженных эмбрионов составляет около 50%.
Эмбрионы могут быть заморожены на любой стадии своего развития: начиная с однодневного их возраста, заканчивая стадией бластоцисты (5-6 дней), при этом замораживание эмбрионов «старшего» возраста позволяет отобрать наиболее качественные из них.
Каким же образом происходит замораживание и как это возможно?
В настоящее время используется процесс сверхбыстрого замораживания до температуры -196 градусов Цельсия с последующим сохранением при этой температуре в жидком азоте.
Физически этот процесс представляет собой витрификацию, то есть переход жидкости в стеклообразное состояние, минуя стадию кристаллизации. Этого эффекта можно достичь только при очень быстром понижении температуры клеток. Это является очень важным условием, поскольку кристаллы, которые могут образовываться при замораживании, могут просто повредить эмбрионы.
При проведении этой манипуляции обязательно используются криопротектанты двух видов – «просачивающийся в клетку» (например, пропанедиол) и внеклеточные (такие как сукроза и липопротеин). Эти вещества позволяют:
1. Снизить точку замораживания и предотвратить образование внутриклеточных кристаллов («льдинок»);
2. Защитить клетки, взаимодействуя с их мембранами, в процессе изменения их состояния и становления плотными, или ригидными.
В дальнейшем эмбрионы помещаются в специальные емкости, где хранятся при соответствующей температуре в жидком азоте до момента размораживания.
Как размораживаются эмбрионы?
После соответствующей подготовки женщины, проводится полноценная проверка соответствия маркировки замороженных эмбрионов, далее, при комнатной температуре производится их размораживание. Наиболее важным в этом процессе является не время размораживания, а аккуратная дилюция криопротектантов и сохранение после размораживания эмбрионами их первоначальных свойств.
Этический комитет Американского общества Репродуктивной медицины выделил следующие факторы, повышающие частоту наступления беременности при использовании технологии замораживания эмбрионов:
1. перенос оптимального количества эмбрионов для снижения вероятности развития тройни и четверни;
2. перенос эмбрионов в естественном цикле, а не в стимулированном, в котором содержание эстрогенов и прогестерона не превышает нормальные их значения;
3. максимально возможное снижение количества стимулирующих овуляцию препаратов для повышения вероятности наступления беременности.
Риски и неудачи
Наиболее важным аспектом технологии замораживания эмбрионов является тот факт, что некоторые здоровые эмбрионы могут не выживать в результате стресса от быстрого изменения температуры. В среднем, как правило, не выдерживают около 25-50% эмбрионов.
С другой стороны, криоконсервацию можно рассматривать как дарвиновский естественный отбор, в процессе которого выживают «сильнейшие», которые в дальнейшем и будут перенесены.
Другим важным вопросом при использовании этой технологии является вероятность рождения ребенка с наличием какого-либо дефекта. Многочисленные исследования, проведенные с использованием животных, показали, что применение технологии замораживания/размораживания не приводит к рождению дефектных особей. Исследования у людей доказали отсутствие достоверного увеличения количества отклонений у детей, рожденных в результате переноса размороженных эмбрионов, по сравнению с остальными детьми в популяции. Однако, эти аспекты проблемы продолжают интенсивно изучаться, так же, как и возможности для повышения частоты наступления беременности.
В случае наступления беременности в результате переноса размороженного эмбриона, супружеской паре предоставляется право решения относительно судьбы оставшихся эмбрионов. Они могут быть остаться в замороженном состоянии (по современным данным в течение 5-10 лет), могут быть разморожены или могут стать донорскими и быть перенесенными другой бесплодной женщине.
СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО
Суррогатное материнство -это один из методов ВРТ, при котором вынашивает беременность, полученную «в пробирке» путем оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, суррогатная мать, то есть другая женщина.
Это необходимо в тех случаях, когда у женщины есть возможность получить яйцеклетки, у мужчин — сперматозоиды, однако состояние матки (врожденная или приобретенная патология) или ее отсутствие после перенесенных оперативных вмешательств не позволяет выносить беременность.
При подборе суррогатной матери проводится ее комплексное обследование, оформляется медицинская документация, проводится синхронизация ее менструального цикла с циклом бесплодной женщины для того, чтобы подготовить ее организм к переносу, полученного в результате ЭКОили ИКСИэмбриона.
Программы суррогатного материнства, а также юридические основы для использования этого метода сейчас интенсивно обсуждаются во всем мире, поскольку эта проблема имеет не только медицинские аспекты (в частности, пригодность женщин для суррогатного материнства), но также и ряд этических вопросов, требующих легализации и доуточнения.
Например, до настоящего времени суррогатное материнство запрещено в Австрии, Германии, Норвегии, Швеции, Франции и некоторых штатах США. Не смотря на то, что эта программа используется в Бельгии, Греции, Ирландии, Финляндии, юридической основы ее применение не имеет.
Какие же требования предъявляются к женщинам, планирующим стать суррогатной матерью?
• Возраст 23-35 лет;
• Наличие как минимум одного собственного ребенка;
• Не желающие больше иметь собственных детей;
• Замужем или в гражданском браке;
• Финансово-стабильное материальное положение;
• Имеющие поддержку и одобрение близких для выполнения данной роли;
• Не курящие как минимум 6 месяцев до момента «зачатия»;
• Получающие удовольствие от состояния беременности;
• Имеющие серьезное желание помочь бесплодной паре;
• Женщины с нормальным росто-весовым показателем;
• Согласные на аборт при требовании со стороны супружеской пары, ребенка которой она вынашивает; а также на редукцию эмбриона при многоплодной беременности.
В некоторых странах существуют агентства по подбору суррогатных матерей.
Для примера, ниже представлен весь комплекс услуг, предоставляемым одним из агентств, стоимостью около 25 тыс. долл.
• Предоставление кандидатуры суррогатной матери из базы данных центра суррогатного материнства;
• Психологическая диагностика потенциальной суррогатной матери на предмет психологической пригодности и готовности суррогатной матери к участию в программе суррогатного материнства;
• Комплексное медицинское обследование потенциальной суррогатной матери для подтверждения пригодности к экстракорпоральному оплодотворению, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка;
• Первичная юридическая консультация, составление договора между генетическими родителями и суррогатной матерью с учетом всех возможных нюансов индивидуальной ситуации заказчиков и внесением необходимых пунктов в договор «о вынашивании ребенка»;
• Рекомендации по выбору клиники репродуктивной медицины, других необходимых медицинских учреждений;
• Услуги переводчика в процессе первичного консультирования и составления договора между генетическими родителями и суррогатной матерью.
• Координация и контроль программы, до рождения ребенка и получения всех необходимых документов.
• Компенсация суррогатной маме за весь срок беременности (оплата поэтапная -10% по факту наступления беременности, 90% за 4-6 недель до рождения ребенка- денежные средства перечисляются на расчетный счет суррогатной матери;
• Компенсация суррогатной маме, если родится более одного ребенка;
• Ежемесячное содержание на 9 месяцев беременности – выплачивается помесячно; Медицинское наблюдение во время беременности – стоимость услуг клиники и всех необходимых анализов;
• Медицинское страхование суррогатной мамы от несчастных случаев;
• Оформление документов на ребенка, для дальнейшей подачи в посольство;
• Стоимость контроля и сопровождения программы с момента заключения договора между суррогатной матерью и генетическими родителями (Заказчиками) до пересадки эмбриона к суррогатной матери;
• Стоимость контроля и сопровождения программы с момента заключения договора между суррогатной матерью и генетическими родителями (Заказчиками) до подтверждения факта наступления или не наступления беременности;
• Стоимость компенсации донора, медицинское обследование, стоимость услуг нашего центра.
• Круглосуточное наблюдение куратора за суррогатной мамой, выполнение всей домашней работы, сопровождение к врачу и полный отчет о проделанной работе, с предоставлением отдельного жилья;
•Стоимость медицинских услуг оплачивается дополнительно.
В соответствии с действующим Семейным кодексом РФ (от 8.12.95, раздел 4, глава 10, статья 51, пункт 4, часть вторая): «Лица, состоящие в браке между собой и давшие своё согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребёнка только с согласия женщины, родившей ребёнка (суррогатной матери)».
В медицинском учреждении обе стороны (суррогатная мать и будущие родители) подписывают только необходимую медицинскую документацию, однако юридическую сторону вопроса в нашей стране участники данного процесса должны урегулировать самостоятельно при помощи соответствующих служб (заключение договора).
ОВОДОНАЦИЯ
Оводонация,или донорство яйцеклеток, это один из методов ВРТ, при котором для оплодотворения используются яйцеклетки донора.
Впервые этот метод был успешно применен в 1982 году, и к настоящему времени, например, в США ежегодно используется около 15 000 донорских яйцеклеток для оплодотворения. Средняя эффективность ЭКО с использованием этой технологии составляет около 50%.
Каковы же показания к использованию данного метода?
1. Основным показанием к использованию данного метода является отсутствие ооцитов (в которых содержатся яйцеклетки) у женщины, что связано с:
• естественной менопаузой;
• сниженным овариальным резервом (аномалии развития, синдром преждевременного истощения яичников, состояние после удаления или резекции яичников, радио- или химиотерапии).
2. Наличием генетических аномалий ооцитов при нормальном их количестве, что делает невозможным их использование для оплодотворения.
Как правило, донорами яйцеклеток являются либо:
1. родственники пациентки, желающей иметь беременность;
2. специальные доноры, список которых с описанием их рода занятий, внешности, группы крови и пр. можно получить в специализированном медицинском учреждении.
Доноры яйцеклеток не должны быть старше 34 лет, должны иметь собственного здорового ребенка и не иметь никаких ярких внешних особенностей.
Донорам яйцеклеток проводится стимуляция овуляции (их цикл синхронизируется с циклом будущей матери), далее пункция фолликулов для получения яйцеклеток, которые затем проходят все стадии процесса ЭКО.
продолжение
--PAGE_BREAK--Ведение беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями
Пациентки, страдающие привычным невынашиванием беременности, составляют группу риска по реализации нарушений имплантации и плацентации в I триместре беременности. Подобные нарушения чаще всего обусловлены иммунными взаимодействиями между эндометрием и клетками развивающегося трофобласта [1–3].
Женщины, которым проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), как правило, имеют гормональные проблемы, страдают хроническими воспалительными заболеваниями и как следствие – спаечными процессами в области малого таза, нередко перенесли одно или несколько оперативных вмешательств на матке, яичниках и трубах. При этом трудности с наступлением беременности, решаемые благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий, сочетаются с иммунологическими проблемами, что в ряде случаев ведет к повторным ранним репродуктивным потерям. У пациенток с повторными потерями плода формируется так называемый порочный круг, когда иммунопатологический процесс активируется с самых ранних этапов развития беременности [4].
Защитные функции иммунной системы на ранних этапах гестации в виде подавления активности естественных киллеров в эндометрии, продукции блокирующих факторов организмом матери обеспечиваются различными, во многом гормонозависимыми механизмами, при нарушении которых возникают неудачи имплантации либо ранние самопроизвольные прерывания беременности [5].
При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность антительного ответа против собственных антигенов. Развивающееся плодное яйцо поражается в результате тромбоза сосудов трофобласта, ограничения его инвазии, а иногда и в результате прямого повреждающего воздействия аутоантител на фосфолипиды формирующейся плаценты [6–9]. При аллоиммунных реакциях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона, полученных от отца, что также препятствует формированию полноценной защитной реакции в эндометрии [2].
В этой связи вопросы предгестационной подготовки, способной нормализовать иммунные взаимодействия в эндометрии и предотвратить каскад патологических изменений, приобретают исключительную значимость, особенно у супружеских пар в программе ЭКО.
Кроме того, схемы стимуляции овуляции с использованием высоких доз гормональных препаратов приводят к изменениям иммунологического, гормонального, гемостазиологического статуса женщины, что требует своевременной диагностики и коррекции. Ведение беременности после ЭКО требует оказания высокотехнологичной медицинской помощи с самых ранних этапов гестации для предотвращения самопроизвольного прерывания.
С учетом изложенногоцелью проведенного исследованияявилась разработка алгоритма диагностики и терапии у женщин с привычным невынашиванием, ауто- и аллоиммунной патологией перед проведением ЭКО.
Материалы и методы исследования
Нами проведено обследование, лечение и проспективное наблюдение 60 супружеских пар с двумя и более потерями беременности в анамнезе, планирующих проведение ЭКО. Всем пациентам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование вне беременности по схеме ОНБ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, включающее: тесты функциональной диагностики, исследования гормонального статуса, определение волчаночного антикоагулянта, антител к хорионическому гонадотропину, биохимических показателей, бактериологическое, вирусологическое обследование, ультразвуковую и рентгенологическую диагностику, генетическое консультирование, исследование спермограммы мужа.
Помимо вышеуказанных были проведены:
• исследование продуктов антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) I и II классов у супружеских пар – по локусам А, В, С, DR, DQa, DQb;
• исследование циркуляции антител кb2-гликопротеину, аннексину, протромбину, фосфатидилхолину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, сфингомиелину, кардиолипину;
• определение активности естественных антикоагулянтов – антитромбина III, протеинов С и S у женщин с выявленной аутоиммунной патологией;
• гемостазиологический контроль с изучением маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димеров, растворимых комплексов мономеров фибрина) до наступления беременности и в динамике после получения первых позитивных показателейb-субъединицы хорионического гонадотропина.
Результаты исследования и их обсуждение
После детального обследования в группу наблюдения было отобрано 60 супружеских пар с диагностированными иммунологическими нарушениями, из них 32 с аллоиммунной патологией и 28 с аутоиммунными проблемами. Средний возраст женщин составил 32,0±4,2 года, 66,7% женщин были старше 30 лет.
Проведя анализ соматической заболеваемости у данной группы женщин, мы отметили высокий инфекционный индекс – 4,5±0,21. Заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены преимущественно вегетососудистой дистонией по гипотоническому или гипертоническому типу, у одной пациентки имелся пролапс митрального клапана I степени без регургитации; заболевания органов дыхания проявлялись хроническим бронхитом; из заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечались гастрит, язвенная болезнь желудка и дискинезия желчевыводящих путей. У 25% пациенток данной группы встречались заболевания мочевой системы в виде хронического пиелонефрита и цистита. Патология щитовидной железы у 5 (8,3%) женщин была представлена аутоиммунным тиреоидитом с явлениями субклинического гипотиреоза.
При анализе структуры гинекологической патологии выявлено, что 30% женщин имели в анамнезе эктопию шейки матки; воспалительные заболевания половых органов были представлены хроническим эндометритом и хроническим сальпингоофоритом у 46,7%; олигоменорея отмечена у 10% женщин.
Гинекологические операции всем пациенткам проводились лапароскопическим доступом: миомэктомия у 3 (5,0%) больных; иссечение внутриматочной перегородки у 1 (1,7%) пациентки; тубэктомия по поводу трубной беременности у 6 (10%); резекция яичника в связи с наличием эндометриоидной кисты у 1 (1,7%); каутеризация обоих яичников у 1 (1,7%), коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза у 4 (6,7%) женщин.
Гормональные нарушения в виде гиперандрогении встречались у 20% женщин, причем потеря предыдущей беременности происходила на фоне приема глюкокортикоидов; гиперпролактинемия наблюдалась у 8,3% женщин, недостаточность лютеиновой фазы у 40%.
Абсолютное большинство беременностей (179 – 84% всех беременностей) у обследованных женщин самопроизвольно прервалось в I триместре.
Из них наиболее часто отмечены выкидыши в сроках 5–8 нед беременности – 50,7%. Выкидыши в 9–12 нед встречались несколько реже – 21,6%, анэмбрионии – в 11,7% от числа всех беременностей.
В ходе исследования отобраны 32 супружеские пары с аллоиммунным фактором привычных потерь беременности – с тремя общими аллелями системы HLA и более.
При анализе антигенов системы HLA I класса отмечено статистически значимое повышение частоты встречаемости антигена В35 у мужчин в группе с привычным невынашиванием беременности – частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 в популяции (p
В группе с привычным невынашиванием достоверно реже, чем в популяции, как у мужчин, так и у женщин встречался антиген А11 (p
У пар с HLA-совместимостью по I классу значительно чаще встречаются совпадения антигенов локуса А – 87,7%. Однако наибольшее количество потерь беременности в анамнезе приходится на пары, имеющие совместимость по трем аллелям системы HLA II класса. Так, у 50% пар имелись общие аллели во всех трех локусах. Из оставшихся 16 пар, имеющих общие аллели в двух локусах, преобладали сочетания DQA1 и DQB1.
По встречаемости общих аллелей в локусе преобладает локус DQA1 – 81,3%. При количественном анализе встречаемости аллелей 0201 по локусам DQA1 и DQB1 отмечено преобладание аллеля 0201 у мужчин по локусу DQA1 в 28,1% случаев, по локусу DQB1 в 31,3% случаев. У женщин встречаемость аллеля 0201 была достоверно ниже – 9,4 и 12,5% соответственно. Нами выявлено достоверно значимое повышение частоты встречаемости аллеля 0201 по локусу DQA1 у мужчин по сравнению с данными в популяции (p
У пар с выявленной HLA-совместимостью проводился курс предгравидарной подготовки, заключающийся в активной и пассивной иммунизации. Для активной иммунизации использовали лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ) клетками донора на 5–8-й день менструального цикла за 1 мес до предполагаемого проведения ЭКО. Через 4 нед ЛИТ повторяли на фоне проведения ЭКО. После переноса эмбриона назначали иммуноглобулинотерапию внутривенно капельно в виде пассивной иммунизации препаратами 10% иммуноглобулина – гамимун-Н 50 мл, гамунекс 50 мл – или 5% препарата интраглобина 50 мл. При наступлении беременности с самых ранних этапов проводили гемостазиологический контроль с определением маркеров внутрисосудистого свертывания и при необходимости – коррекцию низкомолекулярными гепаринами. С иммуномодулирующей целью с ранних сроков беременности использовали дидрогестерон в дозе 30 мг/сут для подавления реакций отторжения плода до 16 нед беременности. Процедуры ЛИТ повторяли с интервалом 4 нед до 16 нед беременности.
У 28 женщин с аутоиммунной патологией подготовка к беременности включала выявление и обязательное лечение хронических воспалительных процессов в органах малого таза для снижения выраженности аутоиммунизации с последующим назначением антикоагулянтной, антиагрегантной и кортикостероидной терапии.
Среди маркеров аутоиммунной патологии наиболее информативными являлись аутоантитела к кофакторам антифосфолипидных антител –b2-гликопротеину, аннексину, протромбину, что согласуется с данными литературы [6, 10]. Так, уже вне беременности нарушения в системе гемостаза, проявлявшиеся гиперкоагуляцией по данным тромбоэластографии, наличием маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина), регистрировались у 64,3% женщин, причем позитивная проба на волчаночный антикоагулянт отмечена только у 21,4% женщин. Более чувствительным был тест на выявление антикардиолипиновых аутоантител – в средних и высоких титрах они были выявлены в 75% наблюдений. Тесты на наличие аутоантител к тем или иным кофакторам были позитивными у 89,3% женщин, что, вероятно, свидетельствует о предрасположенности к реализации аутоиммунного процесса с самых ранних этапов беременности.
Программа непосредственной подготовки к ЭКО включала проведение лечебного плазмафереза (ПА) 25% женщин, у которых наблюдалась выраженная активность аутоиммунного процесса, проявлявшаяся изменениями коагуляционных тестов и параметров гемостазиограммы. Лечебный ПА назначался за 1 мес до проведения ЭКО, что позволяло удалить из циркулирующей крови иммунные комплексы, аутоантитела, повысить чувствительность к эндогенным и медикаментозным веществам. В остальных случаях назначали низкомолекулярные гепарины в программе ЭКО после переноса эмбриона (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) с продолжением лечения при наступлении беременности [7]. Низкие дозы кортикостероидов (2–4 мг метипреда) и дидрогестерон (30 мг/сут) назначали с целью иммуномодуляции. Повторное проведение лечебного ПА в I триместре беременности потребовалось трем пациенткам.
В целом после проведения ЭКО беременность наступила у 12 (37,5%) женщин с аллоиммунной патологией и у 11 (39,3%) с аутоиммунными нарушениями.
Ведение беременности в I триместре у всех женщин включало тщательный гемостазиологический контроль и последующую коррекцию показателей, в группе с аутоиммунными нарушениями низкомолекулярные гепарины использованы в 90,9% наблюдений, в группе с аллоиммунной патологией – в 25%.
С иммуномодулирующей целью у всех пациенток использован дидрогестерон в дозе 30 мг/сут. В последние годы доказано иммунокорригирующее действие этого препарата через активацию рецепторов прогестерона на иммунокомпетентные клетки эндометрия [5]. Следующим звеном является защитная иммуномодуляция под влиянием прогестерониндуцированного блокирующего фактора, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокинактивированных клеток, индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина 1,g-интерферона и др.) [11].
Метипред (метилпреднизолон) назначали пациенткам с аутоиммунным процессом в дозе от 2 до 6 мг/сут в сочетании с внутривенным капельным введением иммуноглобулина в I триместре как минимум однократно в дозе 5 г (50 мл 10% раствора гамимуна или 100 мл 5% раствора интраглобина). Женщинам с аллоиммунными нарушениями продолжены курсы ЛИТ и иммуноглобулинотерапии.
Из 23 женщин после ЭКО с иммунными нарушениями 21 (91,3%) пролонгировали беременность до II триместра. В двух наблюдениях отмечены анэмбрионии у женщин с аллоиммунными нарушениями. При анализе данных установлено, что в одном случае у супруга пациентки был аллель 0201 по локусу DQA1, что многими авторами расценивается как неблагоприятный прогностический признак по развититию анэмбрионии. В группе с аутоиммунной патологией гестационных потерь в I триместре не было.
Таким образом, изучение характера иммунопатологических процессов вне беременности открывает широкие перспективы в подборе индивидуальных схем лечения перед ЭКО, что, по-видимому, позволит повысить эффективность проводимых мероприятий, направленных на наступление и пролонгирование беременности.
продолжение
--PAGE_BREAK--