РЕФЕРАТ
Тема: «ВРЕМЯПРИЕМА ЛЕКАРСТВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЁМА ПИЩИ»Слушатель курсов ПФК
Копаева Л.Е.
Москва 2004 год.
Проблемы питания во время приема лекарственныхпрепаратов.
Наиболее удобным и естественнымдля больного является пероральный (через рот) прием лекарственных средств. Этотпуть допускает использование твердых и жидких лекарственных веществ, независимоот их растворимости; большой выбор лекарственных форм (растворы, эмульсии,порошки, таблетки и т.д.).
Но на ряду с преимуществамипероральное введение лекарств имеет и немало недостатков. Главной отрицательнойчертой перорального введения лекарств является возможность достаточно быстрообеспечивать и точно поддерживать концентрацию лекарственного вещества ворганизме. При взаимодействии с пищеварительными соками и ферментами, пищевымимассами, ряд веществ полностью или частично инактивируется, адсорбируется,вступает в химическое взаимодействие с образованием иногда нежелательныхсоединений. Многие лекарственные вещества оказывают раздражающее действие наслизистые оболочки, поэтому неправильное длительное применение таких лекарствможет привести к различным заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
В тоже время, пищевые массызащищают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта от раздражающегодействия лекарственных веществ.
Среди факторов, влияющих надействие перорально принятых лекарственных веществ, существенное значение имеютизменения динамики их всасывания, вследствие нарушенной моторикижелудочно-кишечного тракта, образование плохо всасывающихся комплексныхсоединений (например, производные тетрациклина), изменение рН среды наконкретном месте всасывания, стимуляции или торможения специфических ферментныхсистем, конкуренции за связывание с белками плазмы, конкурентного торможения науровне специфических рецепторов ткани и т.д. Существенное значение имеет такжеинтенсивность кишечного кровотока, поэтому при заболеваниях, сопровождающихсяснижением скорости циркуляции крови (сердечная недостаточность), всасываниелекарственных веществ, происходит медленнее.
Таким образом, при приёмечерез рот большое значение имеют время введения лекарства в зависимости отприёма пищи, состав употребляемой больными пищи, физико-химические свойства илекарственная форма препарата, а также механизм действия его.
Очень часто лекарственноевещество щелочного, кислотного, или нейтрального характера, действует поразному в зависимости от того, когда оно принято: во время еды, за долго до неёили после приёма пищи. Это объясняется изменениями рН среды желудочно-кишечноготракта. Так, натощак и перед едой, среда желудка слабо кислая, в это времяцелесообразно назначать вещества, которые неустойчивы в кислой среде(гексометилентетрамин, сердечные гликозиды и д.р.). В расчете на эвакуациютакого вещества из желудка, до поступления в него пищи, принимать лекарство,рекомендуется за один час до еды. Однако, натощак и перед едой, можно приниматьвещества, которые не раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта,при этом всасывание многих из них будит осуществляться более быстро (наиболееполное соприкосновение лекарства со слизистым оболочками желудочно-кишечноготракта.
Не менее важное значениеимеет и состав принятой пищи, которая может повлиять на скорость и величинувсасывания лекарственного вещества, усилить или ослабить перистальтикужелудочно-кишечного тракта. Всё это может воспрепятствовать достижениюожидаемого терапевтического эффекта. Например, пища, содержащая большоеколичество белка (молочные продукты) связывает некоторые лекарства, а возникшиепри этом комплексные соединения, затрудняют их всасывание. Так, приём кофеина иодновременное употребление в пищу молока приводит к связыванию белком молока,примерно 30% препарата, причём, освобождение его из образовавшегося комплексапроисходит очень медленно. Не следует одновременно с молочными продуктамипринимать внутрь тетрациклины, т.к. с ионами кальция содержащимися в молочныхпродуктах тетрациклины образуют труднорастворимые комплексы.
Препараты кальция не следуетзапивать молоком, которое затрудняет их всасывание в кровь.
Молочные продукты, продукты,содержащие фитин (орехи, пшеница) и дубильные вещества (чай, кофе), также ограничиваютвсасывание препаратов железа образуя с ним плохорастворимые соединения.
Большое количество белка впищеварительном тракте препятствует достижению соответствующеготерапевтического уровня лекарства, например, в случае приёма сульфаниламидов,сердечных гликозидов или противотромботических средств в связи с их химическимсродством к белку. Однако, нельзя трактовать это утверждение, как основание дляпротивопоказания к применению белковой диеты во время лечения вышеназваннымигруппами лекарств. Это заключение касается корреляции времени приёма пищи илекарства.
Пища, в зависимости отсостава, оказывает различное влияние на перистальтику и секреторную функциюжелудочно-кишечного тракта, что также влияет на величину и скорость всасываниялекарственных веществ. Например: жира (особенно те, которые содержат высшиежирные кислоты) уменьшают выделение желудочного сока и замедляют перистатикужелудка. Это действие связанно с их влиянием на активный эндогенный полипептидэнтерогастрон, ингибитор секреторной функции желудка. Последствием такоговоздействия является замедление пищеварительных процессов в желудке и задержкатранспортировки пищевой массы. В связи с тем, что основным местом всасываниялекарств, принимаемых перорально, является тонкий кишечник, увеличение временипрохождения пищевой массы вместе с принятым лекарством из желудка, тонкийкишечник задерживает наступление действия лекарства.
При необходимости достижениябыстрого терапевтического эффекта, это явление неблагоприятное. Поэтомунекоторые препараты необходимо принимать за одни час до еды или спустя два часапосле еды, если они не раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечноготракта.
Продолжительность прохожденияпищевой массы через желудок зависит не только от количества и качества желудочногосодержимого, но также и от температуры съеденной пищи, примерно половина массыжидких мучных блюд комнатной температуры покидает желудок через 22 минуты.После подогрева этих же блюд до температуры 37С — это время составило только 7минут.
С другой стороны, каждоеускорение прохождения пищевой массы и совместно принятых лекарств через тонкийкишечник ограничивает всасывание этих лекарств. Особенно это относится кпрепаратам процесс всасывания которых протекает медленно (например, дигоксин).
К факторам усиливающимперистальтику кишечника, относится приём больших количеств жидкости,потребление в пищу сливового повидла, сладких десертных блюд, а из лекарствслабительные.
Следует учитывать ещё одинфактор — это влияние различных компонентов пищи на метаболизм лекарственныхвеществ. Так при рационе богатых белками, интенсивность метаболизма антипиринаи теофиллина у людей увеличивается. Витамины, как компоненты пищи, такжеоказывают влияние на метаболические процессы лекарств.
Лечениепротивотромботическими средствами, производными 4-гидроксикумарина, такжетребует применение соответствующей диеты. Показано ограничение блюд, содержащихвитамин К (зелёные овощи).
Во время лечениясульфаниламидными препаратами необходимо соблюдать диету маслосодержащуюП-аминобензойную и фолиевую кислоты (свежие овощи: бобы, шпинат, томаты,печень). Наличие этих соединений в пище ограничивает или полностью препятствуетдостижению терапевтического действия.
В следствии плохойрастворимости сульфаниламиды и особенно продукты их ацетилирования,образующиеся в организме путём замещения водорода аминогруппы остатком уксуснойкислоты могут выпадать в почках в виде кристаллов (кристаллурия) и закупориватьмочевые пути. Особенно плохо растворяются сульфаниламиды и их ацетильныепроизводные в кислой моче. Для предупреждения этих осложнений больные приприёме сульфаниламидных препаратов должны получать обильное щелочное питьё (1/2чайной ложки натрия гидрокарбоната на один стакан воды), два — три литражидкости в день.
Тщательный химический анализпоказал, что во многих пищевых продуктах находится ряд веществ, обладающихсильным биологическим действием. Большое содержание тирамина и фенилэтиламина внекоторых сортах сыра, вина, пива, консервированных сельдях, вызывает упациентов, принимающих ингибиторы моноаминооксидазы (ипразид и д.р.),гипертензивные кризы, что иногда приводит к опасным для жизни последствиям. Приприменении ингибиторов МАО следует исключить из диеты вышеперечисленныепродукты, так как содержащиеся в них тирамин и фенилэтиламин не расщепляютсякак обычно МАО, а накапливаться в организме.
До сих пор в пищевойпромышленности широко применяются нитраты и нитриты (например, в колбасахсодержание нитратов составляет 5 мг на 100 г продукта). В организме нитриты инитраты могут быть причиной образования канцерогенных нитрозоаминов. Если бынитриты и нитраты применялись исключительно в качестве средств консервантовпродовольственных продуктов, содержание их не представляло особой опасности,так как находилось в допустимых приделах. Нитраты, однако, попадают в организмчеловека в результате широкого использования удобрений в сельском хозяйстве(фруктами, овощами, питьевой водой) и тогда концентрация их в организме, можетзначительно возрасти.
Экспериментальные исследованияпоказали, что в определённых условиях нитриты содержащиеся в пище приодновременном приёме пиперазина, приводит к образованию канцерогенныхнитрозоаминов. К лекарствам из которых могут образовываться нитро-соединенияотносятся: антипирин, амидопирин, препараты ограничивающие аппетит,противодиабетические бигуаниды, аминазин, тетрациклины. Поэтому изпредосторожности предписывается не употреблять в пищу блюд содержащих нитриты инитраты во время приёма лекарств, являющихся вторичными и третичными аминами.
Нарушение всасыванияпитательных веществ из желудочно-кишечного тракта в кровь под влияниемлекарственных средств.
Наиболее существенноеограничение всасывания питательных веществ и ионов вызывают: слабительные,холиномиметические средства, антимикробные, препараты гипохолестеринемическогодействия, цитостатические, оральные гипогликемические средства, антациды,противозачаточные средства, противосудорожные, психолептические, снотворныесредства, Группа слабительных уменьшает всасывание всех питательных веществ засчет ускорения продвижения химуса в тонком кишечнике и каловых масс в толстомкишечнике. Постоянное использование слабительных средств, таких, какфенолфталеин, изафенин, подофиллин, вызывает потерю катионов кальция, калия,стеаторею.
Слабительные средства способнытормозить усвоение, глюкозы в тонком кишечнике и ограничивать всасываниексилозы. В результате постоянного приема слабительных средств может возникнутьряд патологических синдромов, таких как гипокалиемия, гипокальциемия, алкалози, в определенной мере, белковая недостаточность. Имеются данные, чтопрепарата указанной группа вызывают гастроэнтеропатию и остеомеляцию.
Дефекты всасывания составныхкомпонентов пищи при длительном применении слабительных средств связаны с усилениеммоторной и секреторной функции кишечника, неполным перевариванием пещи и упрением заступления дефекации.
Группа антимикробных средств, такие как антибиотики,сульфаниламиды, ПАСК и многие другие, тормозят усвоение организмом фолиевойкислота, нарушают всасывание в кишечник витамина В12, ухудшают всасываниекальция и магния.
Прием сульфаниламидов вызываетзадержку в эвакуации пищи из желудка.
Имеются клинические наблюдения оразвитии стеатореи у больных, получавших ПАСК в терапевтических дозах. Кромеэтого, отмечалось нарушение всасывания витамина BI2, фолиевой кислоты,Д-ксилозы и железа, которое прекращалось как только отменялся ПАСК.
Изониазид, соединяясь свитамином В6, образует гидразид и темсамым уменьшает активность ферментов, в состав которых входит витамин B6.
Веществагипохолестеринемического действия (холестирамин, неомицин и др.) приводят красстройству всасывания в кишечнике витамина B-I2, Д-ксилозы, каротина,электролитов, железа, сахара, жирорастворимых витаминов.
Применение холестирамина дляснижения уровня
холестерина приводят к нарушениювсасывания многих питательных веществ, для метаболизма которых необходимыжелчные кислоты.
Группа цитостатических(противоопухолевых) препаратов — колхицин, метотрексат и другие антагонистыфолиёвой кислоты — препятствуют всасыванию витамина B-I2, Д-ксилозы, жиров,каротина.
Синтетические пероральныегипогликемические препараты группы бигуанйдов (адебит, фенформин) вызываютнарушение всасывания глюкозы, Д-ксилозы, витамина В-12, аминокислот и,возможно, жиров. Фенформин уменьшает концентрацию холестерола в сывороткекрови. В эксперименте на животных было показано торможение всасывания кальцияпод влиянием бигуанидов. :
Антациды (гидроокись алюминия идр.) могут тормозить всасывание пищевых фосфатов, вызывая гипофосфатемию и гипофосфатурию;изменяют физико-химические свойства лекарственных средств и влияют нафизиологические функции желудочно-кишечного тракта. Антацидные препараты, содержащиеалюминий, угнетают всасывание витамина А; под влиянием трисиликата магнияуменьшается всасывание железа за счет образования нерастворимого комплекса — антацида с железом.
Отдельные контрацептивы вызываютухудшение всасывания и усвоения фолиёвой кислоты. Гормональные контрацептивыувеличивают в плазме крови концентрацию витамина А, железа, меди. Одновременнос этим они значительно уменьшают концентрацию аскорбиновой кислоты.
Группа противосудорожныхпрепаратов, барбитураты и нейролептики оказывают антивитаминное действие вотношении фолиевой кислоты, нарушая всасывание и утилизацию её.
Кроме этого, указанные препаратывызывают уменьшение всасывания витамина B-I2 и Д-ксилозы.
Имеются указания на активноевлияние сердечных гликозидов и диуретинов на всасывание веществ в кровь. Былопоказано, что дигитоксин уменьшает всасывание глюкозы из кишечника до 50% приупотреблении углеводной пищи. Возможно, это связано с нарушением транспорта глюкозычерез стенку кишечника.
Лекарственные вещества могутвлиять на всасывание различныхорганических и неорганических веществ из кишечника в кровь.
Это явление имеет известноезначение в практике медицины и в ряде случаев оно может быть причиной синдромовалиментарной пищевой недостаточности, особенно в отношении фолиевой кислоты ивитамина B-I2. Лекарственные вещества могут тормозить утилизацию организмом необходимыхвеществ с участием многих механизмов, среди которых может быть прямое химическое и физическое(адсорбция) соединение лекарственного средства с компонентами пищи; ограничениевсасывания путем прямого действия на эпителий слизистых оболочек, а также путемкосвенного влияния на него через нервно-эндокринную и сердечно-сосудистуюсистемы (изменение секреции, просвета сосудов, скорости циркуляции крови, двигательнойактивности кишечника, проницаемости клеточных мембран, сосудистой стенки идр.); прямого и косвенного влияния на развитие сапрофитной флоры, продуцирующейнекоторые витамины и другие физиологически активные вещества.
Принимая во внимание, что многиегруппа лекарственных средств понижают всасывание витамина B-I2 и фолиевойкислоты, целесообразно назначать их в качестве корректоров непосредственнопосле еды или лучше через 1-2 часа после еды, чтобы ограничить возможностьконкурентного взаимодействия их с медикаментами на слизистых оболочках и, такимобразом, благоприятствовать их всасыванию в кровь.
Нарушение усвоения питательныхвеществ увеличивается пропорционально длительности приема лекарств, в связи сэтим возникает необходимость более тщательного соблюдения курса лечения ивведения перерывов в процесс лечения.
Длительный прием холестираминаприводит к нарушению всасывания многих существенных компонентов пищи, чтоестественно, неприемлемо для организма. Сроки применения антацидов нуждаются вограничениях и в перерывах между курсами (например, гидроокись алюминия итрисиликат магния).
Противоэпилептические препараты(дифения) обычно применяются длительно и для уменьшения их отрицательногодействия целесообразно применять фолиевую кислоту и витамин B-I2. При приемеизониазида рекомендуется дополнительно назначать витамин B-6.
Лекарственные вещества, которыене оказывают раздражающего влияния на слизистые оболочки желудочно-кишечноготракта, представляется целесообразным назначать за 30-60 минут до еды, чтобытем самым исключить или уменьшить их прямое взаимодействие между собой кконкурентное торможение механизмов всасывания.
Для многих лекарственных средствне должно быть однозначных рекомендаций. Следует руководствоваться не толькосвойствами препарата, но также целями применения, эффективностью ипереносимостью в каждом конкретном случае.