/>/>
Министерство здравоохранения РФ
Читинская государственная медицинская академия
/>
/>
Тема:
Вопросы медицинской деонтолонгии
при профессиональных заболеваниях
Выполнил:
Проверил:
/>/>/>
Чита, 2002 г.
Вопросымедицинскойдеонтологиипри
профессиональныхзаболеваниях
Уровенькачества медицинскогообслуживанияопределяетсямногими факторами: состояниемматериально-техническойбазы здравоохранения, решением научных, организационныхи кадровыхвопросов. Повышениюкачества медицинскойработы в широкомплане служити медицинскаядеонтология.
Впервыепонятие о медицинскойдеонтологии(от греч. Deon — должноеи logos — учение) всоветскуюмедицинскуюлитературуввел выдающийсяхирург-онкологакад. Н. Н. Петров.В книге «Вопросыхирургическойдеонтологии»он писал: «Подмедицинскойдеонтологиейв условияхнашей советскоймедицины мыдолжны разуметьучение о принципахповедениямедицинскогоперсонала недля достиженияиндивидуальногоблагополучияи общепризнаннойпочтенностиотдельныхврачей и ихсотрудников, но для максимальногоповышения суммыполезностилечения имаксимальногоустранениявредных последствийнеполноценноймедицинскойработы». А. П.Чехов писало профессииврача: «Профессияврача — это подвиг, она требуетсамоотвержения, чистоты душии чистоты помыслов».
Медицинская деонтологиятеснейшимобразом связанас врачебнойэтикой — учениемо морали, нормахнравственногоповедения иобщественномдолге врача.Высокое чувствоответственностиперед человекоми обществом, постоянноесовершенствованиемедицинскихзнаний и врачебногомастерства, внимательноеи заботливоеотношение кбольному, сохранениеврачебной тайны- вот те качества, которыми долженобладать врач.И в этом он клянется, давая клятвуГиппократа.
Медицинскаядеонтологияохватываетсамые различныеаспекты деятельностиврача — отношенияс больным и егородственниками, с коллегами, средним и младшиммедицинскимперсоналом; это вопросынаучной организациитруда, рациональныхметодов исследованияи лечения.Перечисленныевопросы являютсяобщими для всехклиническихдисциплин, однако каждаяиз них имеетспецифические, только ей присущиедеонтологическиеособенности.
Медицинскаядеонтологияв профпатологиитак же имеетсвои особенности.Вопросы деонтологическогохарактераприобретаютособое значениееще до развитияпрофессиональногозаболевания.Они могут возникнутьво время предварительногомедицинскогоосмотра, т. е.при первомконтакте рабочегос врачом. Нередкопоступающийна работуинформировано вредностиряда производственныхфакторов иможет задатьврачу вопросо степени опасностидля здоровьяпредстоящейработы. Не вдаваясьв детали, врачобязан ответитьна вопрос, сделавпри этом акцентна значениимер индивидуальнойзащиты, регулярностипрохожденияпериодическихмедицинскихосмотров, соблюдениярежима питанияи отдыха, навреде куренияи употребленияалкоголя, т. е.уже перваявстреча врачаи рабочегодолжна носитьдеонтологическуюнаправленность.Таким образом, основному звенуврач — больнойпредшествуетзвено врач — здоровый человек.Полученнаярабочим информацияо вредноститех или иныхпроизводственныхфакторов можетвызвать у негоповышенноевнимание ксобственнымощущениям. Содной стороны, это ведет ксамоконтролю, способствующемувыявлениюранних признаковпрофессиональногозаболевания, с другой (умнительнойличности) — кзарождениюустановочности, тенденциисчитать любоезаболевание, возникшее впериод работы, профессиональным.Подобная тенденцияобъясняется, в частности, определеннымильготами длябольных профзаболеваниями, более высокойпенсией в случаеинвалидизации, а также возможностьюполученияденежноговозмещениянанесенногопо вине предприятияущерба здоровью.Существующеемнение, чтоврач не обязанотвечать навопрос пациентао характереили теченииего заболевания, является неверным, ибо уход врачаот ответа назаданный вопросможет привестик развитию такназываемыхнемых ятрогений.Важный моментв профпатологии- первичноеустановлениедиагнозапрофессиональногозаболевания.Вопрос о признаниизаболеванияпрофессиональным- один из основныхв практическойпрофпатологии.Направлениерабочего сподозрениемна профзаболеваниек профпатологу, а затем вспециализированноепрофпатологическоеучреждениедолжно бытьобоснованным.Цеховой терапевтобязан доскональноизучить профмаршрут, санитарно-гигиеническуюхарактеристикуусловий труда, амбулаторнуюкарту, выпискииз историиболезни, данныепредварительногои периодическихмедицинскихосмотров рабочегои лишь в случаеподозренияна профзаболеваниенаправить егона консультациюк профпатологурайона илимедико-санитарнойчасти предприятия.Качество документации– важный деонтологическийвопрос, от которогозависят правильностьи своевременностьпостановкидиагноза, решениевопросовврачебно-трудовойэкспертизы.Направлениебольного впрофильноеучреждениене должносопровождатьсязаверениемнаправляемогов наличии унего профессиональногозаболевания.Это может привести(при неподтверждениидиагнозапрофзаболевания)к конфликтнойситуации, вызватьнегативноеотношениебольного нетолько к лечащемуврачу специализированногоучреждения, но и к своемуцеховому терапевту, некомпетентному, с точки зрениябольного, вобласти профпатологии.Доверие больногок врачу — непременноетребованиемедицинскойдеонтологии.Неблагоприятноеположениевозникает, когда врач(цеховой терапевтили профпатолог), направившийбольного наконсультациюв специализированноеучреждениепрофпатологическогопрофиля, подвергаетв его присутствиисомнению правильностьзаключенияврачей этогоучреждения.Создаетсяпорочный круг, который наноситвред не толькобольному (онуже не знает, кто прав), но ивсей медицинев целом. Принаправлениибольного впрофильноеучреждениеврач долженобъяснитьпричину этогонаправления(длительныйстаж работыв контакте спрофессиональнымивредностями, ухудшениесамочувствияи т.д.) и убедить, что обследованиебудет полезнонезависимоот результатов.Нередко по виневысококвалифицированныхспециалистовлечебных учрежденийне профпатологическогопрофиля возникаютконфликтныеситуации. Направлениетакими учреждениямибольных в институтпрофзаболеванийс диагнозами(оформленнымиписьменно ивыданными наруки больному!)«токсическаяанемия», «пневмонияпрофессиональногогенеза», «профессиональныйфарингит» ит. п. или высказываниеврача (профессора, консультанта)о «безусловно»профессиональномхарактереданного заболеванияявляется грубымнарушениемпринциповдеонтологии.Акад. Б. С. Преображенскийотмечал: «Когдаговоришь сбольным о егоболезни, думай:
что говоришь
кому говоришь
зачем говоришь
как поймут тебя:
сам больной
его родственники
случайно присутствующие при разговоре люди (например, больные в палате»)
Повторноенаправлениев клинику дляобследованиябольного сотвергнутымдиагнозомпрофессиональногозаболевания(по просьбе егосамого илилечебногоучреждения)не тольконецелесообразно, но и вреднопрежде всегодля самогобольного: унего появляетсянадежда наустановлениесвязи его заболеванияс профессией.Исключениемслужит повторноенаблюдение, необходимоедля уточнениядиагноза илиполучениякаких-то новых, дополнительных, данных. Первичноеустановлениедиагнозапрофессиональногозаболевания- всегда ответственностьне только передбольным, но иперед предприятием, на которомработает больной, перед государством(финансовоеобеспечение).Поэтому однимиз основныхтребованиймедицинскойдеонтологиив профпатологииявляется высокийуровень деятельностилечебно-профилактическихучреждений, обслуживающихрабочих промышленныхпредприятий.
Большоезначение имеютпредварительные(при поступлениина работу) ипериодическихмедицинскиеосмотры. Откачества такихосмотров зависятсвоевременноевыявлениепрофессиональныхзаболеваний, проведениенаиболее эффективныхлечебно-профилактическихмероприятий.Но в организациипериодическихмедицинскихосмотров многосложных вопросов(большая нагрузкана врачей, особеннокрупных промышленныхпредприятий, значительныйобъем обязательныхлабораторныхисследований, не связанныхс конкретнымимедицинскимипоказаниямии т.д.), решитькоторые чрезвычайноважно, посколькуодним из деонтологическихпринциповявляетсяцелесообразностьмедицинскихмероприятий.
В связи свведениемсистемы всеобщейдиспансеризациинаселения объемежегодныхобследованийтрудящихсяеще более увеличится, что, скажетсяна работе цеховоготерапевта.Организациюи проведениепериодическихмедицинскихосмотров врачилечебно-профилактическихучрежденийи в первую очередьцеховые терапевтыосуществляютв тесном контактес администрациейи профсоюзнойорганизациейпредприятия, а также с санитарнымврачом по гигиенетруда СЭС. Отвзаимоотношенияэтих людей, правильногопонимания общейцели зависитуспех работы.Одна из наиболееэффективныхформ такогосодружества- инженерно-врачебныебригады, решающиецелый комплексвопросов пооздоровлениюусловий трударабочих и служащих.При решениивсех вопросов, на всех уровняхврач долженбыть преждевсего принципиальным, особенно вслучаях, еслиинтересы предприятияне совпадаютс интересамибольного (например, при расследованиислучаев острыхинтоксикаций).Важнейшимдеонтологическимтребованием, предъявляемымк цеховомутерапевту, является такжесовершенствованиезнаний в областипрофпатологии.
Помимо обязательнойдокументации, цеховой врач(как и любойврач, к которомуобратилсябольной) долженсамым тщательнымобразом собратьанамнез. Отсутствиеподробногоанамнеза ведетк ошибочнойдиагностике, неправильномулечению, иногдас тяжелымипоследствиямидля здоровьябольного. Особенноотносится эток острым состояниям(дифференциальнаядиагностикасвинцовойколики от острогоживота, литейнойлихорадки, гриппа и т.д.).
При постановкепервичногодиагнозапрофессиональногозаболеваниябольшое значениеимеет объективнаяоценка всехданных клинико-лабораторных, инструментальныхисследований, несмотря наличность больного.Известны случаи, когда отрицательнаяхарактеристикаличности больногостановилась«поправочным»коэффициентомпри постановкедиагноза и, следовательно, при вынесениирешения ВТЭК, что противоречитпринципамдеонтологии.Большого вниманиязаслуживаетвопрос врачебно-трудовойэкспертизыпри профессиональныхзаболеваниях.Врач-экспертдолжен бытьхорошо знакомс условиямитруда рабочего, характеромего профессии, особенностямитечения данногозаболевания.
При решенииэкспертныхвопросов должныучитыватьсяне только критерии, принимаемыево вниманиепри общихзаболеваниях, но и ряд специфическихфакторов:
рабочий стаж (в том числе по вредности)
возраст
наличие резервной (второй) профессии
квалификация
потеря трудовых навыков
образование
условия труда
установка больного на продолжение работы, на переквалификацию.
Без учетавсех перечисленныхмоментов невозможноправильноерешение вопросовврачебно-трудовойэкспертизыи рациональноготрудоустройства.
Особенностьювзаимоотношенияврача и больногов клиникепрофессиональныхзаболеванийявляется то, что выпискебольного изстационарадолжна предшествоватьбеседа, затрагивающаяне только медицинскиевопросы, но инекоторыесоциальныеаспекты (ориентациябольного навременныйхарактер переводана группуинвалидности, необходимостьпереквалификациии т.д.). Особоевнимание вбеседе с больнымдолжно бытьуделено антиалкогольнойи антиникотиновойпропаганде, рекомендациямпо здоровомуобразу жизни.
В настоящеевремя расширилосьсодержаниепонятия «ятрогенноезаболевание».В профпатологииярким примеромятрогенииявляется установкабольного напрофзаболевание, причиной которогопослужилозаключениеврача — неспециалистав областипрофпатологии.
Нельзя забыватьоб эгротогении, т. е. отрицательномвлиянии одногобольного надругого. В этомотношениипрофпатологическаяклиника даетдостаточнопримеров. Немалыйинтерес представляютдеонтологическиеаспекты преподаванияпрофпатологии.
Кроме общихдеонтологическихположений(расспрос иосмотр больногов присутствиистудентов)существуетспецификаразбора историиболезни больногов профпатологическойклинике. Этоособое вниманиебольного квысказываниямслушателей, которые поройнастораживаютего, вызываюттревогу поповоду возможностиснятия, диагнозапрофессиональногозаболевания, группы инвалидностии т. д. Поэтомустуденты должнывоздерживатьсяот категорическихвысказываний, а самого больногонеобходимоинформироватьоб учебной целиразбора.
Особая осторожностьв высказыванияхдолжна соблюдатьсяв процессекурации больного, поступившегос подозрениемна профессиональноезаболевание.Надо всегдапомнить, чтопреждевременноесообщениебольному овозможнопрофессиональномхарактере егозаболеванияможет в дальнейшемстать причинойконфликтнойситуации.
Таким образом, в профпатологии, как в любойклиническойдисциплине, кроме общихпринципов, имеются своиспецифическиедеонтологическиеособенности.Академик РАМНГ. В. Морозовговорил: «Рамкимедицинскойдеонтологиирасширяются, объектом деятельностиврача становитсяне только больной, но и здоровыйчеловек. Врачявляетсяответственнымтакже за оздоровлениеокружающейсреды, улучшениеусловий трудаи быта. Этимопределяетсяеще одна сторонаобщих положениймедицинскойдеонтологии, связанная садминистративно-общественнойдеятельностьюврача».