Оренбургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедраакушерстваи гинекологии
Зав.каф.проф.Сапрыкин В.Б.
Преподавательасс. ЛузановаИ.М.
Историяболезни
XXX,27 лет.
Диагноз: Внематочнаябеременность, начавшийсясамопроизвольныйаборт.
Сопутствующиезаболевания: зоб 1а стадии.
Кураторстудент XXгруппы
Ersallcer
Времякурации XX
Оренбург– 2003
Жалобы.
Припоступлениипредъявляетжалобы на сильныеболи внизуживота, иррадиирующиев прямую кишку.Боли возникли5 часов назад(в 3 часа ночи).
Акушерско-гинекологическийанамнез.
Менструальнаяфункция:
Менструациис 16 лет, установилисьсразу, по 3 дня, наступают через27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные.
Последняяменструация:10 – 13 января
Гинекологическийанамнез.
Половаяжизнь с 17 лет, состоит в первомбраке, бракзарегистрирован, в настоящеевремя с мужемне живет, нопериодическивстречается, возраст мужа28 лет, здоров, по профессии- строитель.Контрацепция: не применяет.
Перенесенныегинекологическиезаболевания: отрицает.
Акушерскийанамнез.
Ванамнезе 4беременности:1 роды, 3 выкидыша
1-аябеременностьзакончиласьсрочными родамив 1992 году, токсикозапервой и второй(т.е. отеки, белокв моче, повышениеАД) половиныбеременностине было, ребенок- резус-положительныймальчик, веспри рождении3200.
2-ая, 3-я, 4-ая беременности(точные датыпациентка непомнит) закончилисьвыкидышамина раннем сроке(2 — 3 месяца). Первыйвыкидыш — почувствоваласильный позывна дефекацию, произошелвыкидыш. К врачуне обращалась.Второй и третийвыкидыши — сначаламажущие кровянистыевыделения изполовых путей, затем болеесильное кровотечение(конкретнеебольная описатьне может), сильныхболей не было.Делалосьвыскабливаниеполости матки.Причины выкидышейустановленыне были больнаяне обследовалась
Аллергологическийанамнез:
Аллергическихреакций налекарственныепрепараты ипродукты питанияне отмечает.На кожануюодежду с пропиткой- крапивница
Анамнезболезни.
Напротяжениинедели (примернос 12.02.2003) отмечалатошноту безрвоты, не связаннуюс приемом пищи, которую связывалас возможнойбеременностью: живет половойжизнью и непредохраняется, задержка менструаций(последняяменструация10 — 13 января) на 3недели. Днем18.02 появиласьсильная слабость, мушки передглазами. Около3 часов ночи19.02 проснуласьот сильной болив левой подвздошнойобласти с иррадиациейв прямую кишку.Для уменьшенияболи принималавынужденноеположение: направом бокус прижатымик груди коленями.Холод или теплона живот неложила, лекарственныесредства длякупированияболевого синдромане употребляла.Измерила температуру- 37,5o.Утром (после7 часов) по настояниюбрата былавызвана скораяпомощь. Больнаядоставленас диагнозом: внематочнаябеременность, острый аднексит.
Объективноеисследование.
Общийосмотр.
Общеесостояниебольной удовлетворительное.
Температура36,8оС.
Сознаниеясное.
Конституциональныйтип — нормостенический.
Телосложениеправильное.
Рост165см, вес 61 кг.
Кожныепокровы бледные.Выраженногоцианоза и участковпатологическойпигментациине наблюдается.Влажность иэластичностькожи соответствуютнорме. Высыпанийне обнаружено.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, желтушногопрокрашиванияуздечки языкаи склер нет.Волосянойпокров — развитсоответственновозрасту. Оволосениепо женскомутипу. Повышеннойломкости ногтейне отмечено.Осмотр проводилсяпри естественномосвещении.
Подкожно-жировойслой развитумеренно, распределенравномерно.Отёков невыявлено.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенныелимфатическиеузлы не пальпируются.
Грудныежелезы симметричны, безболезненныи однородныпри пальпации.
Мышцыразвиты умеренно, при пальпациибезболезненны, без уплотнений.Тонус мышцсохранен.
Суставыне деформированы, при пальпациибезболезненны.Ограниченияподвижностине наблюдается.При движениихруст и больотсутствуют.
Телосложениеправильное.Осанка правильная.Деформацийгрудной клеткинет. Углы лопатокнаправленывниз. Физиологическиеизгибы позвоночникавыражены вдостаточноймере, патологическихизгибов нет.
Системаорганов дыхания.
Дыханиесвободное, через нос, глубокое, ритмичное.Отделяемогоиз носа нет.Одышки нет.
Слизистаязева не гиперемирована.Миндалины неувеличены.
Груднаяклетка коническойформы (нормостеническая), симметричная.
Тип дыханиягрудной. Частотадыхания 20 вминуту.
Груднаяклетка припальпациибезболезненная, эластичная.
Присравнительнойперкуссии всимметричныхучастках определяетсяясный легочныйзвук над всейгрудной клеткой, очаговых измененийперкуторногозвука не отмечается.
Дыханиевезикулярное.Хрипы, крепитация, шум тренияплевры невыслушиваются.
Сердечно-сосудистаясистема.
Пульссимметричный, ритмичный, обычного напряженияи наполнения.Форма (скорость)пульса не изменена.Частота 74 ударав минуту. Дефицитапульса нет.Пульс на обеихруках одинаковый.Сосуды привнешнем осмотрене изменены.Варикозногорасширениявен нет. Пальпируетсяпульсациялучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы.Патологическойпульсации нателе не наблюдается.
Артериальноедавление 115/70 ммHg на обеих руках.
Груднаяклетка в областисердца не изменена.Видимой пульсациив области сердцане наблюдается.При пальпацииверхушечныйтолчок определяетсяв пятом межреберьена два сантиметракнутри отсреднеключичнойлинии, локализованный(шириной 2 см).Диастолическое, систолическоедрожание, симптом, кошачьегомурлыканья"не определяются.Надчревнойпульсации необнаружено.
Границыотносительнойтупости сердца.
Правая- на 1 см кнаружиот правого краягрудины в IV-оммежреберье;
Левая — в V-оммежреберьена 1 см кнутриот среднеключичнойлинии;
Верхняя- на III ребре (полинии, проходящейна 1 см кнаружиот левого краягрудины).
Аускультация.Тонысердца приглушены, ритмичны. Раздвоенияили расщеплениятонов сердцане выявлено.Частота сердечныхсокращений74 удара в минуту.Шумов нет.
Системаорганов желудочно-кишечноготракта.
Губыбледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпанияотсутствуют.Язык розовогоцвета, нормальнойформы и величины, спинка языкаобложена белымналетом, покраям — отпечаткиот зубов, сосочкихорошо выражены.Слизистая языкавлажная. Деснырозовые, кровотеченийи дефектов нет.Ротовая полостьсанирована.Запаха изо ртане наблюдается.
Исследованиеживота:
Осмотр.Животнормальнойформы, симметричен.Вздутие животане наблюдается.Перистальтическиедвижения невидны. Пупоквтянутый. Вправой подвздошнойобласти — шрампосле операциипо поводу острогоаппендицита.
Поверхностнаяориентировочнаяпальпация.Живот мягкий, болезненныйпри пальпациинад лоном, большеслева. СимптомЩёткина — Блюмбергаотрицательный.
Поджелудочнаяжелеза.Болезненностипри пальпациии напряжениемышц брюшногопресса в областипроекцииподжелудочнойжелезы (симптомКерте) отсутствует.
Исследованиепечени и желчногопузыря:
Желчныйпузырь непальпируется.Болезненностьпри пальпациив точке желчногопузыря отсутствует.
Пульсациипечени ненаблюдается.Край печенине пальпируется.
Системаоргановмочевыделения.
СимптомПастернацкогоотрицательный.
Системаполовых органов.
Половыеорганы развитыправильно, оволосениепо женскомутипу. Развитиепервичных ивторичныхполовых признаковсоответствуетвозрасту.
Эндокриннаясистема.
Мелкийтремор пальцеввытянутых руки экзофтальмотсутствуют.
Повышенногоблеска илитусклостиглазных яблокне наблюдается.На переднейповерхностишеи измененийне отмечается.Пальпируютсябоковые долии перешеекщитовиднойжелезы (увеличенадо 1а стадии).
Нервнаясистема и органычувств.
Обоняниеи вкус не изменены.Реакция зрачковна свет. Функцияслуховогоаппарата ненарушена. Расстройствречи нет. Вестибулярныйаппарат безотклонений.
Движениямимическоймускулатурысвободные.Тремор ненаблюдается.При пальпациипо ходу нервныхстволов болезненностинет. Менингеальныесимптомыотсутствуют.
Гинекологическоеисследование.
Взеркалах:
Видимаяслизистая шейкиматки и влагалищавизуально неизменена. Выделениякровянистые.Взят мазок настепень чистотыи гонококк.
P.V.
Матканемного большенормы, подвижнапри движенииза шейку матки, чувствительна.Придатки собеих сторонбез особенностей.Своды глубокие.
Дляуточнениядиагноза необходимапункция брюшнойполости череззадний свод.Согласие больнойполучено.
Предварительныйдиагноз.
На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку,
на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было три выкидыша на ранних сроках,
на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура,
на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах — кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
нарушение менструального цикла: внематочная беременность? начавшийся выкидыш?
Планобследования:
Впервую очередь:
общий анализ крови
биохимический анализ крови: глюкоза крови
группа крови и резус фактор
УЗИ
пункция брюшной полости через задний свод
тест на беременность
Приподозрениина внематочнуюбеременность- диагностическаялапаротомия.
Далее:
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ,
кровь на RW, ВИЧ
ЭКГ
мазок из влагалища и уретры
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Пункция брюшной полости через задний свод от 19.02.2003::
Получено 2 мл сукровичной жидкости.
Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная беременность?
Общий анализ крови от 19.02.2003:
эритроциты 4,56 • 1012/л
Hb 152 г/л
Ht 47%
лейкоциты — 6,8 • 109/л
Вывод: отклонений от нормы нет
Тест на беременность
положительный (+)
Операция: диагностическаялапаротомия, выскабливаниеслизистойматки.
11.45- 12.25
Поперечныйразрез. В брюшнойполости обнаружено50 мл сукровичнойжидкости. Маткаувеличена, придатки неизменены. Источникакровотечениянет. Вероятно, имел местозаброс кровииз маточныхтруб в брюшнуюполость, чтовызвало резкуюболь. Брюшнаяполость осушена.чет салфеток- все. Рана брюшнойстенки зашитаполностью.Наложен внутрикожныйкисетный шов.Моча светлая.
Учитываяувеличеннуюматку, решенопровестивыскабливаниеслизистойматки.
Длинаматки 8 см, удаленыостатки плодногояйца.
Диагноз: Неполныйсамопроизвольныйаборт на маломсроке. Заброскрови в брюшнуюполость изматочныхтруб.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Общийанализ кровиот 20.02.2003:
эритроциты4,3• 1012/л
Hb 146,6 г/л
цветнойпоказатель1,0
лейкоциты7,3 • 109/л
эозинофилы1%
палочкоядерныенейтрофилы12%
сегментоядерныенейтрофилы55%
лимфоциты24%
моноциты8%
СОЭ 8 мм/ч
Вывод: в общем анализекрови нейтрофильныйсдвиг влево(воспаление?)
Общийанализ мочиот 20.02.2003:
белок0,099 г/л
сахар+
лейкоциты15 — 20 в поле зрения
эритроцитысветлые 8 — 12 в полезрения
эпителийплоский 10 — 14 вполе зрения
слизь++
Вывод: в мочеповышено содержаниебелка, присутствуетсахар; провестиповторноеисследование, провести качественныеметоды исследования- Каковского- Аддиса (числоформенныхэлементов всуточном количествемочи).
Биохимическийанализ кровиот 20.02.2003:
белок78 г/л
билирубинобщий 16,6 ммоль/л
билирубинпрямой 3,6 ммоль/л
билирубиннепрямой 13,0ммоль/л
АЛТ0,1 ммоль/л
АСТ0,3 ммоль/л
Вывод: без отклоненийот нормы.
Мазокиз уретры от20.02.2003:
Лейкоцитысплошь, грам+и грам- флора, гонококк необнаружен, трихомонадане обнаружена.
ЭКГот 20.02.2003:
P- 0,08''
PQ — 0,14''
QRS — 0,08''
QRST — 0,40''
ЧСС72 в мин
уголальфа 90o
Вывод- ритм синусовый, изменениямиокарда.
Обоснованиеклиническогодиагноза.
Наоснованииданных предварительногодиагноза, наоснованииданных лабораторныхи инструментальныхисследований: тест на беременностьположительный, при пункциибрюшной полостичерез заднийсвод получено2 мл сукровичнойжидкости, можнопоставитьклиническийдиагноз основногозаболевания:
нарушениеменструальногоцикла: внематочнаябеременность(начавшийсявыкидыш).
Планлечения
Стол№0 в первые сутки,№1 на вторые, далее стол№15
Режим: в первыйдень полупостельный, далее — свободный.
Послеоперации — холодна живот, наблюдениеза АД 2 раза вдень, диурезом.
ЛФК.
Антисептическийраствор в/в кап500 мл
Растворглюкозы 5% — 500 млв/В кап
ВитаминС 3 мл в/м
Ампициллин1,0 — 4 раза в деньв/м
АМПИЦИЛЛИН ( Ampicillinum ). Мелкокристаллическийпорошок белогоцвета, горькийна вкус; устойчивв кислой среде.Мало растворимв воде, практическинерастворимв спирте. Ампициллин- полусинтетическийантибиотик, получаемыйпутем ацилирования6-аминопенициллановойкислоты остаткомаминофенилуксуснойкислоты. Препаратне разрушаетсяв кислой средежелудка, хорошовсасываетсяпри приемевнутрь. Активенв отношенииграмположительныхмикроорганизмов, на которыедействуетбензилпенициллин.Кроме того, ондействует наряд грам-отрицательныхмикроорганизмов[сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиеллапневмонии(палочка Фридлендера), палочка Пфейффера(палочка инфлюэнцы)]и поэтомурассматриваетсякак антибиотикширокого спектрадействия иприменяетсяпри заболеваниях, вызванныхсмешаннойинфекцией.
Промедол2% — 1 мл 19.02 — 14.00, 22.00; 20.02. — 6.00, 14.00,22.00
ПРОМЕДОЛ ( Promedolum ). Промедолявляетсясинтетическимпроизводнымфенилпиперидинаи по химическомустроению можетрассматриватьсякак аналогфенил-N-метилпиперидиновойчасти молекулыморфина. Промедолобладает сильнойаналгезирующейактивностью.Он быстро всасываетсяи действуеткак при приемевнутрь, так ипри парентеральномвведении. Повлиянию на ЦНСпромедол близокк морфину; онуменьшаетвосприятиеЦНС болевыхимпульсов, угнетает условныерефлексы. Подобнодругим аналгетикампонижает суммационнуюспособностьЦНС, усиливаетанестезирующеедействие новокаинаи других местныханестетиков.Оказываетснотворноевлияние (преимущественнов связи со снятиемболевого синдрома).По сравнениюс морфиномменьше угнетаетдыхательныйцентр, меньшевозбуждает центр блуждающегонерва и рвотныйцентр. 0казываетумеренноеспазмолитическоедействие нагладкую мускулатурувнутреннихорганов и вместес тем повышаеттонус и усиливаетсокращениямускулатурыматки.
Эпикриз:
БольнаяXXX,27 лет, поступила19.02.2003 с жалобамина сильные боливнизу живота, иррадиирующиев прямую кишку.На основаниижалоб больной, данных объективногоисследования, анамнеза жизни, данныхакушерско-гинекологическогоанамнеза былпоставленпредварительныйдиагноз: нарушениеменструальногоцикла: внематочнаябеременность, начавшийсявыкидыш. Былапроизведенапункция брюшнойполости череззадний свод, проведён анализкрови и тестна беременность, и был сформулированклиническийдиагноз: внематочнаябеременность, начавшийсявыкидыш. Назначенаи проведенасрочнаялечебно-диагностическаялапаротомияс выскабливаниемслизистойматки. Диагноз: Неполныйсамопроизвольныйаборт на маломсроке. Заброскрови в брюшнуюполость изматочных труб.Больной рекомендованолечение: стол№0 в первые сутки,№1 на вторые, далее стол №15, режим: в первыйдень полупостельный, далее – свободный; после операции- холод на живот, наблюдениеза АД 2 раза вдень, диурезом;
ЛФК., Антисептическийраствор в/вкап, Растворглюкозы 5% в/вкап, ВитаминС, Ампициллин, Промедол.