Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедраинфекционныхзаболеваний
Зав.кафедрой– проф. СафоновА.Д.
Ассистент–Навроцкий А.Н.
Историяболезни
К-ваАндрея Ивановича(40 лет)
КураторКиреев А.С.
Педиатрическийфакультет
628группа
ОМСК– 2003Общиесведения.
ФИО: К-ов Андрей Иванович
Дата поступления в клинику: 04.01.2003
Возраст: 40 лет
Пол: мужской
Место работы:
Место жительства: Омск
Дата заболевания: 30.12.2002
Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит
Клинический диагноз:
основноезаболевание: Вирусныйгепатит
сопутствующиезаболевания: Мочекаменнаяболезнь
10.Окончательныйдиагноз: Вирусныйгепатит А04.01.2003Жалобына момент поступления
Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костяхи суставах, снижение аппетита, тянущие болив левом подреберье, желтушностькожи и склер, повышениетемпературытела, потемнениемочи.
Жалобына момент курации
Сохраняетсяслабость, головнаяболь, желтушностькожи и склер.Больной отмечаетобесцвечиваниекала, потемнениемочи.
Anamnesismorbi
Считаетсебя больнымс 30 декабря 2002года. Заболеваниеразвивалосьпостепенно, появиласьслабость, недомогание, повысиласьтемпературадо 37,5є, появилисьтянущие болив левом подреберье.31 декабря состояниепостепенноухудшалось, появиласьломота в костяхи суставах. Порекомендациижены (она медработник)больной принял«Колдрекс»,«Макропен».В Новый годбольной алкоголяпрактическине употреблял(фужер сухоговина). 1 январясостояниесохранилось.Больной отметилпотемнениемочи, однакосвязал это спроявлениеммочекаменнойболезни, которойстрадает с 1998года.
2 январясостояниесохранялось, по знакомствубыла сделанарентгенограммаорганов груднойклетки, однако, со слов больного, на снимке патологиивыявлено небыло. 3 январясостояниеоставалосьбез изменений, больной продолжалпринимать«Макропен».4 января женаобратила вниманиена желтую окраскукожи и склеру больного, чтои послужилооснованиемдля обращенияв инфекционнуюбольницу №1.
Anamnesisvitae
Родилсяв Московскойобласти.Материально-бытовыеусловия былинормальными, болел редко, в основномпростуднымизаболеваниями.Закончил 10 классовшколы, служилв Эстонии, вракетных войсках.
Условиятруда и бытав последнийпериод жизниудовлетворительные, питание удовлетворительное.Проживает вчастном доме.
В1998 году был поставлендиагноз «Мочекаменнаяболезнь», поповоду чегонаходился налечении в стационаре.Венерическиеболезни, вирусныйгепатит, туберкулёзотрицает.Гемотрансфузийне было. Травми операций небыло.
Наследственностьне отягощена.Аллергологическийанамнез неотягощен.
Куритс 18 лет по полпачкив день. Алкоголемне злоупотребляет.
Эпидемиологическийанамнез
Контактс больными наработе отрицает.Половой путьпередачи исключает.В доме проживаетдочь больного16 лет, котораяоколо 8 лет страдаетхроническимгепатитом В.Периодически(раз в полгода)девушке проводитсябиохимическоеобследованиекрови. Последнееобследование(в начале декабря2002 года) показалоповышениеактивноститрансаминазАлАТ и АсАТ, что послужилооснованиемдля госпитализациидевушки. Посудау всех членовсемьи индивидуальная, зубные щеткинаходятсяраздельно.Питьевую водунабирают наколонке. Личнуюгигиену больнойсоблюдает.
Впоследнее времябольной территориюОмской областине покидал.Речную рыбуиз Иртыша впищу не употребляет.Statuspraesens
Состояниесредней тяжести, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожныепокровы субэктеричны, особенно кожаладоней, обычнойвлажности, тургор кожисохранен. Отмечаетсяинтенсивноежелтушноепрокрашиваниесклер.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5–1см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 130/80.
Исследованиеорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватымналётом.
Животпри осмотрене увеличен, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Припальпации животмягкий, безболезненный.
Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный, выступаетиз-под краяреберной дугина 1,5 см.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнкаперкуторно5Ч8 см, не пальпируется.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.
Предварительныйдиагноз
Исходяиз жалоб, данныханамнеза, эпидемиологическогоанамнеза, данныхобъективногообследованияпредположительныйдиагноз – «Вирусныйгепатит В».
Планобследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Выявление маркеров гепатита методом ИФА — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
Лабораторныеданные
RWотрицательноот 4.01.2003
Общийанализ крови(04.01.2003)
Гемоглобин 162г/л
Эритроциты…4,22Ч1012/л
Лейкоциты 4,1Ч109/л
СОЭ 10мм/ч
Тромбоциты...202,6Ч109/л
Лейкоцитарнаяформула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
1
2
42
38
17
Общийанализ мочи(04.01.2003)
Цвет– коричневая
Прозрачность– прозрачная
Реакция– кислая
Плотность– 1019
Белок — 0.033 г/л
Сахар отрицательная
Билирубин резкоположительная
Примикроскопическомисследовании:
Эпителиальныеклетки – 1-1 в полезрения
Лейкоциты– 0-1-2 в поле зрения
Оксалаты- ++
Биохимическоеисследованиекрови (06.01.2003)
Билирубинобщий — 120,5 мкмоль/л
Билирубинпрямой — 87,4 мкмоль/л
Билирубиннепрямой- 33,1мкмоль/л
Тимоловаяпроба- 3,1
АлАТ- 6,92 мкмоль/чЧл
АсАТ 4,1мкмоль/чЧл
ИФАна маркерыгепатитов(10.01.2003)
Анти-HAVIgM– обнаружены
HBsAg- не обнаружены
Анти-HBsAg- не обнаружены
Анти-HBc- не обнаружены
HBeAg- не обнаружены
Анти-HBe- не обнаружены
Клиническийдиагноз:Вирусный гепатитА.
ОбоснованиедиагнозаВпользу диагноза«Вирусныйгепатит А»говорят такиефакты как:
жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;
постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;
интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;
лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ.
обнаружение анти-HAV IgM в крови
Дифференциальныйдиагноз
Впроцессераспознаваниябезжелтушныхили начальногопериода желтушныхформ вирусногогепатита должнапроводитьсядифференциальнаядиагностикас гриппом (ОРЗ), острыми кишечнымиинфекциями(гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритомревматическойили иной природы.
Вжелтушномпериоде заболеваниядифференциальныйдиагноз осуществляютв первую очередьс другими инфекциями, при которыхпоражаетсяпечень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционныймононуклеоз, цитомегаловируснаяи герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемыеграмположительнымикокками, грамотрицательнымибактериямии др.). В этихслучаях гепатитырассматриваюткак одно изпроявленийосновногозаболевания, при успешномлечении которого признаки пораженияпечени исчезают.
Средипеченочноклеточныхжелтух нередкозначительныетрудностивозникают при разграниченииВГ от токсического(отравленияхлорированнымиуглеводородами, хлорированныминафталинамии дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами)и лекарственного.
Диагнозтоксическогогепатита основываетсяна анамнестическихданных о контактес ядом, наличиианурии, азотемии.Билирубин крови и активностьаминотрансферазпри сравниваемыхгепатитахизменяются одинаково.Диагностическоезначение имеетопределениеосадочных проб, белковых фракций, которые находятсяв пределахнормы при токсическихповрежденияхпечени. Креатинин, мочевина, щелочнаяфосфатаза, ГГТПкрови в отличиеот ВГ значительно повышены. Развитиежелтухи можетбыть связанос употреблениемряда лекарственных препаратов, производныхфенотиазина, антидепрессантов(ингибиторыМАО, ипразиди др.), противотуберкулезныхпрепаратов(пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразидизоникотиновойкислоты), антибиотиков(тетрациклиныи др.), андрогенов и анаболическихстероидов(метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболили др.), анти-тиреотоксическихсредств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатикови антиметаболитов(циклофосфан, тиофосфамиди др.), средствдля наркоза(фторотан).
Диагностикамедикаментозногогепатита основываетсяна анамнестическихсведениях(прием гепатотоксическихпрепаратов). Заболеваниеначинаетсяостро с признаковнарушенияпигментногообмена. Характерноотсутствиепреджелтушногопериода. В некоторыхслучаях развитию желтухи предшествуютпризнаки аллергизацииорганизма(уртикарнаясыпь, зуд кожи, боли в крупныхсуставах, эозинофилия).Печень, какправило, неувеличена, безболезненна.Активностьаминотрансферазповышенанезначительно. Отмена токсическогопрепаратаустраняетпризнаки гепатитаобычно через10—15 дней. Следуетзаметить, чтосуществуеттакой термин, как неспецифическийреактивный гепатит, т. е.вторичныйгепатит, прибольшом числезаболеваний, имеющий синдромноезначение. Онотражает реакциюпеченочнойткани на внепеченочное заболеваниеили очаговоезаболеваниепечени. Неспецифическийреактивныйгепатит вызываетсярядом эндогенныхи экзогенныхфакторов, ккоторым помимо вышеперечисленныхотносят заболеванияжелудочно-кишечноготракта, коллагенозы, болезни эндокринныхжелез, ожоги, послеоперационныесостояния, злокачественные опухоли различнойлокализациии многие другие.При этомклинико-лабораторные показателинеспецифическогореактивногогепатита нерезкоизменены, течение доброкачественное, возможна полнаяобратимостьизмененийпечени приустранении вызвавшегоих основногозаболевания. Кроме того, необходимопомнить одифференциальнойдиагностике печеночноклеточнойс надпеченочной(гемолитической)и подпеченоч-ной (механической)желтухами.
Общиепринципы лечения
ЛечениеВГ должноспособствоватьуменьшениюинтоксикации, снижению функциональнойнагрузки напечень, предупреждениюгенерализеванногонекроза гепатоцитов, а также формированиюхроническогогепатита. Особеннотрудной являетсятерапия притяжелых формахзаболевания, осложненныхострой печеночной недостаточностью. При легких исреднетяжелыхформах всебольные в остромпериоде заболевания должны соблюдатьполупостельныйрежим, при тяжеломтечении болезни— постельный.Постепенноерасширениедвигательнойактивностивозможно с наступлениемпигментногокриза. Необходимострогое соблюдение общегигиеническихправил, в томчисле гигиеныполости ртаи кожи. В случаях упорного зудакожи показаныпротиранияее растворомпищевого уксуса(1:2), 1% растворомментоловогоспирта, горячийдуш на ночь.Важным элементомухода за больнымиявляются контрольнад суточнымбалансом жидкости, регулярностью дефекации.Задержка стуласпособствуетусилению кишечнойаутоинтоксикации, поэтому следуетстремитьсяк тому, чтобыстул был ежедневно.При его задержке показаныслабительныесредстварастительногопроисхождения, магния сульфат (10-15 г) или пищевойсорбит (15-30 г) наночь. Последниеспособствуюттакже рефлекторномужелчеоттоку.Индивидуальнаядоза должнабыть такой, чтобы кал был мягкооформленным, не более 2 разв сутки. Правильнойкоррекциипитания соответствуетлечебная диета№ 5. Она содержит 90-100 г белков, 80-100 гжиров, 350-400 г углеводов, основные витамины(С — 100 мг, В — 4 мг, А — 2-3 мг, РР — 15 мг).Калорийность— 2800-3000 ккал. Диета должна бытьмеханическии химическищадящей. Разрешаютсявареные, тушеныеи запеченныеблюда. Пищуподают в тепломвиде, дробно(4-5 раз в сутки).
Запрещаютсяострые, соленые, жареные блюда, острые приправыи маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаютсясвинина, консервыи тугоплавкиежиры. В целяхдетоксикацииколичествосвободнойжидкости увеличиваютдо 1,5—2,0 л/сут. Вкачестве напитковиспользуютнекрепкий чай, фруктовые иягодные соки, отвар шиповника,5% раствор глюкозы.Запрещаютсяконсервированныеи содержащие алкоголь напитки.
Больнымсо среднетяжелыми тяжелым течениемцелесообразно назначениедиеты №5а, котораязаменяетсядиетой № 5 послепигментногокриза. В диете№5а все блюдаподают в протертомвиде, ограниченосодержаниежиров до 50-70 г, повареннойсоли до 10-15 г, сниженакалорийностьдо 2500-2800 ккал. У больных с анорексией, многократнойрвотой энтеральноепитание затруднено.Даже кратковременноеголоданиекрайне неблагоприятновоздействуетна патологический процесс. В этихслучаях энергозатратыкомпенсируютпарентеральнымвведением концентрированныхрастворовглюкозы, официнальныхаминокислотныхсмесей. ПриГА, для которогохарактерноострое, в основномдоброкачественное, циклическое течение, назначениепротивовирусныхсредств непоказано. Прилегком течении, кроме охранительногорежима и диетическогопитания, показано применениекомплексавитаминов всреднетерапевтическихдозах. Можетбыть дополнительноназначен рутинв сочетаниис аскорбиновойкислотой (аскорутинпо 1 таблетке3 раза в день).
Вслучаях отсутствияпигментногокриза в течениенедели от началапериода разгара заболевания(максимальногозначениябилирубинемии)применяютэнтеросорбенты (микрокристаллическаяцеллюлоза илиАНКИР-Б по 2,0-3,0 г; гидролизнаяцеллюлоза —полифепан, билигнин по0,5-1,0 г/кг, угольныегранулированныесорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГСи др.). Энтеросорбентыназначаютобычно на ночьчерез 2—3 часапосле последнегоприема пищиили лекарств.Их нельзя сочетатьс другими лекарственнымипрепаратамиили приемомпищи во избежаниетак называемого «синдромаобкрадывания». В случаяхсреднетяжелыхформ заболеваниядополнительнок вышеуказанным средствамназначаютферментныепрепараты дляусиленияпищеварительнойфункции желудкаи поджелудочнойжелезы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоплекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимаютво время илинепосредственнопосле приемапищи. Проводитсяинфузионно-дезинтоксикационнаятерапия, длячего внутривенно капельно вводят800—1200 мл 5% раствораглюкозы ссоответствующимколичеством инсулина (1 ЕДна 4 г глюкозы), к которой добавляют20—30 мл рибоксина. Дополнительновнутривенно(через системудля введенияраствора глюкозы)вводят 5 мл 5%раствора аскорбиновойкислоты 2 разав сутки. В качествесредств неспецифическойдезинтоксикацииможно использоватьгемодез (внутривенно капельно по400 мл через день).При резкомснижении аппетитас целью энергообеспеченияприменяютконцентрированные(10-20%) растворыглюкозы с соответствующимколичествоминсулина всочетании спанангином(10—20 мл), калиемхлорида (50 мл3% раствора на400 мл раствораглюкозы). Вместо глюкозо-калиевыхсмесей можновводить растворЛабори (10% растворглюкозы — 400 мл, калия хлорида— 1,2 г, кальцияхлорида — 0,4 г, магния сульфата— 0,8 г). При тяжеломтечении необходимоусилениенеспецифическойдезинтоксикациипутем трехкратногов течение сутокприема энтеросорбентови 5% раствораальбумина, плазмы илипротеина (по250-500 мл). Гемодезвводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течениечетырех днейподряд. В случаяханорексиииспользуют концентрированныеполиионныеэнергетическиерастворы, аминокислотныесмеси (аминостерил, гепастерил, гепатамин ит.п.), предназначенныедля лечениябольных с печеночнойнедостаточностью.Витамины раздельноили в комплексномпрепарате эссенциалевводят парентерально(эссенциалепо 20 мл 2 раза всутки в 250 мл 5% раствора глюкозывнутривенномедленно, соскоростью 40-50капель/мин). Назначаетсягипербарическаяоксигенация(время сеанса— 45 мин, парциальное давление кислорода— 0,2 МПа) 1—2 разав сутки в течение10 дней. При отсутствииэффекта (ухудшениесостояниябольного нафоне проводимой комплекснойпатогенетическойтерапии) показаныглюкокортикостероидыв эквивалентныхпреднизолонудозах — не менее60 мг/сут внутрьили 120 мг/сут парентерально.Применениепреднизолонапредполагаетобязательноедробное питание, при необходимости— использованиеантапидныхпрепаратовдля предупрежденияобразованиястероидныхязв желудкаи двенадцатиперстнойкишки. Еслиглюкокортикостероидыне приводятк улучшениюсостояниябольного втечение 2-3 сутили в случаяхвоздержанияот их использованияпоказанаэкстракорпоральная детоксикация(гемосорбция, плазмаферезс частичнымплазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация.
Призатяжном теченииобязательнывыявление исанация возможныхочагов инфекции.Показан повторныйкурс введенияинфузионно-дезинтоксикационных средств сприменениемполиионныхрастворовглюкозы (типаЛабори), аминокислотныесмеси. Назначаютгепатопротекторына 1—3 мес: производные силимарина(легален, карсил, лепротек, силегон, силимар, сиромин), препараты из экстрактоврастений (гепалив, гепатофальк, гепабене), эссенциале, рибоксин, калия оротат. Целесообразныгипербарическаяоксигенация(1 раз в суткив течение 10 дней, возможны повторныекурсы), УФО крови.
Вкомплексе сдругими средствами, в зависимостиот результатовиммунологическихисследований, рекомендуется иммунокорригирующаятерапия препаратамитимуса (тималин, тимоген, тактивинпо 1 мл парентерально1 раз в сутки втечение 5—10 дней), лейкинфероном(по 1 ампуле внутримышечночерез день, накурс 5—10 инъекций), интерлейкином-2(ронколейкин по 0,5—2 мг внутривеннокапельно через2—3 дня, на курсдо 5 введений), интерлейкином(беталейкинпо 15 нг/кг внутривеннокапельно ежедневнов течение 5 сут); возможны повторныекурсы посленезначительногоперерыва.
Припродолжительнойпостгепатитнойгипербилирубинемиимогут быть использованыпроизводныежелчных кислот(урсофальк, урсосан), адеметионина (гептрал). Приналичии гипербилирубинемиис преобладаниемнепрямой фракции применяетсяфенобарбитал.Терапию в случаяхзатяжноготечения проводятв сочетаниис ферментнымипрепаратами, регулирующимипищеварительнуюфункцию желудочно-кишечноготракта, на фонепродолжающегосяиспользования энтеросорбентов. При наличиихолестатическогосиндрома следуетвоздерживатьсяот применения глюкокортикостероидов, несмотря навысокую степеньбилирубинемии.Кроме патогенетическихсредств, рекомендованныхдля лечениябольных различных степеней тяжести, особое вниманиеуделяют неспецифическойдезинтоксикации, в частностиэнтеросорбции.В целях стимуляциижелчеотделенияв диету включают дополнительноеколичествоовощей, особенносалатов срастительнымимаслами. Необходимоназначениежирорастворимыхвитаминов Аи Е, адсорбентовжелчных кислот(холестирамин10—16 r/сутв 3 приема, билигнинпо 5—10 г 3 раза всутки), производныхжелчных кислот(урсофальк, урсосан по10—15 мг/(кг • сут), гептрала. Гептралв первые 2 недможет вводитьсяпарентеральнопо 800 мг ежедневнос последующимпереходом напероральныйприем по 2—4 таблеткив течение 1—3мес. Желчегонныесредства (аллохол, хофитол, одестон, холагогум, холагол, никодини др.) показаныпри появлениипризнаковотхожденияжелчи, на чтоуказывает фрагментарнаяокраска кала. Для быстроговосстановленияфизическойи умственнойработоспособности реконвалесцентов, ускоренияпроцессоввосстановлениясобственнофункций печени применяютсяактопротектор— бемитил (по0,25—0,5 г внутрь 2раза в день) и нейропептид— аргининвазопрессин(по 50 мг интраназальноутром и днемв течение 2 днейподряд с интерваламив 1 нед).
Планлечения больного
Режим полупостельный.
Диета №5.
Детоксикационная терапия: Sol. Glucosi 5% — 800 мл внутривенно капельно 1 раз в день – 5 дней
Витаминотерапия:
— Sol.Acidiascorbinici5% — 5 мл внутривеннокапельно всистеме с глюкозой
— Sol.Суаnосоbalamini0,01% — 1 мл внутримышечно1 раз в день 10 дней.
5.Детоксикационнаятерапия: Sol.Riboxini2% — 10 мл внутривеннокапельно
Дневник
Состояние средней тяжести. Сохраняются жалобы на слабость, недомогание, головную боль. Сознание ясное. Кожные покровы и склеры эктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тонысердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительныхсвойств, с частотой62 в минуту. АД120/80 мм рт. ст.
Языквлажный, обложенжелто-зеленымналетом. Животмягкий, безболезненный. Печень +1,5 см.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Моча темная, кал обесцвечен.
Диагноз: Вирусный гепатитА
Рекомендовано: продолжатьлечение.
13.01.03. Состояниесредней тяжести.Жалоб нет. Сознаниеясное. Кожныепокровы и видимыеслизистые сжелтушнойокраской.Периферическиелимфоузлы неувеличены.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тонысердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительныхсвойств, с частотой60 в минуту. АД120/80 мм рт. ст.
Языквлажный, обложенжелтоватымналетом. Животмягкий безболезненный.Печень +1,5 см.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Диурез адекватный.
Диагноз: Вирусный гепатитА
Рекомендовано: продолжатьлечениеРекомендациибольному
БольнымВГ и послеперенесенногоВГ РАЗРЕШАЕТСЯ:
1.Молоко, кисломолочныепродукты, творог.
2.Отварное ипаровое нежирноемясо — говядина, куры, кролик.
3.Отварная нежирнаярыба.
4.Блюда и гарнирыиз овощей — картофель, морковь, свекла, свежая и
некислаяквашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежиеогурцы.
5.Некислые фруктыи ягоды, варенье, мед.
6.Супы крупяные, овощные, фруктовые.
7.Различные кашии макаронныеизделия.
8.Хлеб, преимущественнопшеничный, грубого помола, вчерашний.
9.Печение и др.изделия изнесдобноготеста.
ОГРАНИЧИВАЕТСЯ:
1.Мясные, куриные, рыбные супы- не чаще 1-2 разав неделю.
2.Сливочное масло / 30-40 гр. вдень/, частьжиров вводитсяв виде
растительногомасла, сметаныдля заправки.
3.Яичный желток- не более 1-2 разав неделю /белокчаще/.
4.Сыр — в небольшомколичестве, неострые сорта.
5.Сосиски говяжьи, колбаса докторская,2-3 раза в неделю.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
1.Все виды жареных, копченых, соленыхпродуктов.
2.Свинина, баранина, гуси, утки.
3.Острые приправы- горчица, хрен, перец, уксус.
4.Редька, лук, часнок, грибы, орехи, щавель.
5.Кондитерскиеизделия.
6.Какао, черныйкофе, мороженое.
7.Фасоль, бобы.
КРИТЕРИИВЫПИСКИ ИЗСТАЦИОНАРА
--------------------------------
1. Хорошееобщее состояниебольных.
2. Отсутствиежелтушногоокрашиваниякожных покровови склер.
3. Уменьшениепечени до нормальныхразмеров иличетко выраженнаятенденция кее сокращению.В отдельныхслучаях можно допуститьвыписку приувеличениипечени, не более1-2 см, при тенденциик ее уменьшению
4. Нормализация уровня билирубина в сывороткекрови и активноститрансаминаз.Допускаетсявыписка отдельныхбольных приповышенииуровня трансаминазне более, чемв 2 раза по сравнениюс верхней границейнормы, при наличиивыраженнойтенденции кее снижению.
Послевыписки всепереболевшиеподлежат обязательнойдиспансеризации.Ее организацияи содержаниедолжны зависетьот характераостаточныхявлений и последствийперенесенногозаболевания. В процесседиспансерногонаблюденияпервый контрольныйосмотр должен проводитьсяне позже, чемчерез 1 мес. Приотсутствииу реконвалесцентов, перенесшихГА каких-либоклинико-биохимическихотклонений, они могут быть сняты с учета.При наличииостаточныхявлений переболевшиенаблюдаютсяпо месту жительства, где проходятконтрольныеосмотры не реже1 раза в месяци снимаютсяс учета через3 мес послеисчезновенияжалоб, нормализацииразмеров печении функциональныхпроб. Все реконвалесцентыв течение 3—6мес нуждаютсяв освобожденииот тяжелойфизическойработы, профилактическихпрививок. Нежелательнопроведениеплановых операций, противопоказаноприменение гепатотоксичныхмедикаментов.Алкоголь долженбыть исключенв любых дозахи в любом виде. По наблюденияммногих исследователей, при выпискеиз стационараполное выздоровлениеотмечаетсяв 70—90% случаев, у остальныхмогут наблюдаться различныепостгепатитныесиндромы: астеновегетативный(по нашим данныму лиц молодоговозраста в9,9%), гепатомегалия(3,3%), функциональная гипербилирубинемия(2,9%), дискинезияжелчевыводящихпутей (8,9%). Динамическоенаблюдениев течение 6 меспоказало, чтополное выздоровление наступало у93,4% реконвалесцентов, рецидивы иобострениягепатита — у1,5% обследованныхлиц. Случаевформированияхроническогогепатита неотмечалось.
Литература
«Руководство по инфекционным болезням» Лобзин (электронный вариант)
www.doktor.ru/medinfo
http://www.bme2.narod.ru/_default.htm