Алтайский ГосударственныйМедицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Зав. кафедрой: профессор ГранитовВ.М.
Ассистент:доцент Никулина М.А.
Куратор: студент 520 гр. Переверзев С.В.
История болезни
Больной: Сладковой Ольги Михайловны.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма спреимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразноетечение.
Барнаул 2007.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О.: Сладкова Ольга Михайловна.
Возраст: 30 лет.
Место жительства: г. Барнаул,
Место работы: студентка 4 – гокурса 250 группы МПСИ.
Дата заболевания: 27 августа 2003 года.
Дата поступления: 18 сентября 2003 года.
Дата курации: 22 октября 2003года.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит«В».
Клинический диагноз: Вирусный гепатит «В»(НВs Ag «+»), желтушнаяформа с преимущественно цитолитическим синдромом,средней степени тяжести, волнообразное течение.
ЖАЛОБЫ:
На момент курации. Желтушность кожных покровов, мочу темного цвета, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки.
На момент поступления. Иктеричность склер, слабость,головокружение после незначительной физической нагрузки,темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
27 августа, утром, больная на фоне общего здоровья почувствовала скованностьв коленных суставах, слабость,незначительную периодическую болезненность в правом подреберье. Послеутренней ходьбы скованность исчезала, а слабость сохранялась. Скованностьв суставах по утрам перестала появляться с 1 сентября, вэтот период стала беспокоить эпизодическая тошнота. Через две недели (15 сентября) потемнела моча. В течение этих двух недельсостояние больной было обычное, ничего не беспокоило. Утром 16 сентября она заметила усебя иктеричность склер, и через два дня обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту,которыйнаправил ее по скорой помощи в инфекционноеотделение больницы РТП.
19 сентября больнаяотмечает усиление желтушности склер, общей слабости, головокружения, недомогания. В течение последующих пятидней все симптомы постепенно угасали, больная чувствовала себя удовлетворительнонафоне лечения. 10 октября внезапно с утра больная заметила резкоеухудшение самочувствия: недомогание, слабость, головная боль,тошнота, появление зудатела, иктеричности склер и желтушности кожных покровов. Зуд всего тела продолжался около двух суток. В течение последующих пяти дней желтушность усиливалась и только после четырех дней больная отметила снижение желтушности склер. Через двое суток желтушность начала снижаться на ладонных поверхностях кистей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Сладкова Ольга Михайловна проживает в частном доме. В дом проведен водопровод(индивидуальная скважина); пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моетруки перед едой; питается регулярно. Из животных: собака (на улице), кот (в доме).
Семья состоит из 5 человек: муж, два ребенка и бабушка. В семье в ближайшиемесяцы, кроме мужа, инфекционнымизаболеваниями никто не болел. В период «май — июнь» муж переболел гепатитом «В».
Больная является студенткой 4-го курса МПСИ и работаеттовароведом. По месту учебы и работы уколлег желтушности и другой похожей симптоматики не отмечает.
Внебрачные связи и прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит1 раз в год, но за последние 6 месяцев врачей никаких не посещала. Гемотрансфузииотрицает. Оперативных вмешательств не отмечает. Донором не является.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Больная родилась в Алтайском крае, с. Ельцовка Ельцовского района. Семья состояла изпяти человек (двое сестер, материиотца). В настоящее время все члены семьи здоровы, кроме отца(умер от инфаркта миокарда в 1999 году).
Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитииот сверстников не отставала. Окончила 8 классов, по окончанию которых поступилав СПТУ по специальности повар – кондитер. После окончания СПТУ получает работу бухгалтером всельском совете. В 19 лет она выходит замуж. В 20 лет рожает первого ребенка– девочку. Роды прошли нормально, без осложнений, ребенок- здоров. Через год семьей переезжают в г. Барнаул — настоящее местопроживания. Спустя год рождается второй ребенок – мальчик. Роды были без патологии, ребенок родился здоровым.
В 24 года начинает работать в ЧП товароведом и одновременно поступает в Московскийфилиал МПСИ на логопеда.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовыхвеществ и пищевых продуктов не отмечает.
Менструации с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов. Гемотрансфузийи операций не было.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
STATUS PRAESENS COMMUNIS:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склерыиктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жироваяклетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.
Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активныеи пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночникане выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуютв акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация:груднаяклетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии — ясный легочный звук. Притопографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа ислева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ
СПРАВА
СЛЕВА
l. parasternalis
4 м/р
-
l. medioclavicularis
5 м/р
-
l. axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
l. axilaris media
7 м/р
7 м/р
l. axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
l. scapularis
9 м/р
9 м/р
l. paravertebralis
10 м/р
10 м/р
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis
4 см
-
l. axilaris media
5 см
5 см
l. scapularis
4 см
4 см
Аускультация: на местесочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание,а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярноедыхание. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Вывод: со стороны органов дыханияпатологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: патологических пульсаций (вэпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.В области сердца патологическойпульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений походу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.
Частота пульса 60 ударовв минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок не смещен от среднеключичной линии (определяется на 1 — 1.5 смкнутри от среднеключичной линии).
Перкуссия: относительной тупостисердца:
· правая граница на1 см кнаружи от правого края грудины;
· левая граница на 1,5 смкнутри от левой срединно-ключичной линии;
· верхняя — 3 м/р. по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
· правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalis sinistra.
· левая — 4 м/р. на 3,5-4 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
· верхняя — на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширинасосудистого пучка соответствует норме.
При аускультации 1 и 2 тоны ясные, акцента на аорте нет.Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.
Вывод: со стороны сердечно – сосудистойсистемы патологии не выявлено.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, без трещин и изъязвлений, обложенсероватым налетомв области тела языка; уздечка языка и небо желтушного цвета.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыханияучаствует активно, видимых пульсаций, сосудистого рисунка,перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая наповерхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена. Живот мягкий, слегкаболезненный в области эпигастрия в проекции желчного пузыря; расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот,выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина– Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошнойобласти в виде гладкого безболезненного тяжа диаметром 3-4 см. Слепуюкишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижнийкрай печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги, контур ровный плотно-эластическойконсистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову10/ 9/ 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссиии метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника.Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, со слов больной – обычногоцвета.
Вывод: опираясь на жалобы при пальпации — наболезненность в правом подреберье, мезогастральной области, а также при перкуссии и пальпации удалось выявить увеличение печени на 1 см, то можнопредположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почкии мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, светлогоцвета.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное.Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована впространстве и во времени, общительна, речь правильная.Координация движений не нарушена. На внешние раздражителиреагирует адекватно. Вторичные половые признаки — по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна,узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основаниижалоб и амнестических данных заболевания: появление утренней скованности в суставах,слабости, головокруженияпосленезначительной физической нагрузки, снижение аппетита, эпизодическуютошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можнопредположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностьюразвитияболезни, т.е. смена предыдущих симптомов (артралгический, астеновегетативный,диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также сталоизвестно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшениесостояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушностикожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия)с появлениемхолестатического синдрома. При осмотре выявлено:иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступаниеее из-под края реберной дуги на 1 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.
На основанииэпидемиологических данных выявлено, что три месяца до начало заболевания, муж больнойперенес вирусный гепатит «В».
Таким образом, суммируя все выше перечисленноеможно поставить следующийпредварительный диагноз: вирусный гепатит «В», желтушная форма с холестатическимсиндромом, средней степени тяжести, волнообразноетечение.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок,АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.
4. Кал на яйца глистов.
5. Кровь на RW, ВИЧ.
6. Кровь на маркеры вирусных гепатитов:
üА: антитела к вирусу гепатита«А» — анти-HAV, классаIgM;
üВ: HBsAg, HBeAg, анти-HBe ианти-HBc класса IgM;
üС: анти-HCV — класса IgM.
7. УЗИ гепатобилиарной системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Биохимический анализ кровиот19.09.03.
Наименование
Результат
Норма
Общий белок
70
65-85 г/л
Билирубин общий
220
8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой
120
до 3 мкмоль/л
Непрямой
100
до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ
4,0
0,1-0,68 мкмоль/л
АСТ
1,8
0,1-0,45 мкмоль/л
Тимоловая проба
8,0
0-5 ед.
Холестерин
2,6
3,4-5,3 ммоль/л
Фибриноген
3,0
2-4 г/л
ПТИ
76
85-100%
Заключение. Наблюдаетсяповышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 2,2. Незначительное повышениетимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используетсяпри дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца.Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально – воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, чтокосвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.
2. Биохимический анализ крови от 20.09.03.
Наименование
Результат
Норма
ПТИ
100
85-100%
Заключение. Патологиине выявлено.
3. Биохимический анализ крови от 22.09.03.
Наименование
Результат
Норма
Билирубин общий
82
8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой
42
до 3 мкмоль/л
Непрямой
40
до 15 мкмоль/л
Трансаминазы: АЛТ
2,8
0,1-0,68 мкмоль/л
Тимоловая проба
8,4
0-5 ед.
ПТИ
84
85-100%
Вывод. Заметна тенденция к снижениюбилирубина, но он по-прежнему высок за счет прямой фракции. Остальные показатели также снижаютсяпо сравнению с прежним анализом.
4. Биохимический анализ крови от 25.09.03.
Наименование
Результат
Норма
Билирубин общий
56
8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой