министерствоздравоохраненияреспубликиказахстаналматинскийгосударственныймедицинскийинститут именис. д. асфендиярова
Кафедравнутреннихболезней
(поликлиническоеобучение)
Утверждено
на кафедральномсовещании
протокол№ 3 от 31/ Х 1996 г.
Зав.кафедрой
к. м. н.БегимбетоваР. С.
учебно- методическиеразработкидля студентовVкурса
Тема: Бронхиальнаяастма. Амбулаторноелечение, показанияк госпитализации,
диспансеризация, санаторно — курортноелечение.
СоставилаассистентКалиева Г. А.
АЛМАТЫ1996 Г.
Значениетемы.
Запоследние годыв большинстверазвитых странотмечаетсярост распространённостии смертности, связанных сбронхиальнойастмой (БА), несмотряна неуклонноеувеличениечисла аллергологов, пульмонологов, значительноеувеличениечисла выпускаемыхразнообразныхпротивоастматическихи диагностическихсредств. Всёэто явно свидетельствуето недостаточнойэффективностисуществующейсистемы помощи.
Вданной ситуацииприоритетнымстановитсялечение больныхБА в амбулаторныхусловиях сдиспансернымих ведениеми использованиемдневных стационаровдля леченияобострений.При этом большаяроль в лечениии эффективномдиспансерномнаблюденииотводитсяучастковымтерапевтам.Поэтому стольактуальнапроблема обученияэтих врачей, в том числе ина данном цикле(поликлиническоеобучение). Узкимже специалистамотведена рольконсультантови лечение наиболеетяжёлых больных.
Цель занятия.
Овладеть ранней диагностикой БА.
Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.
Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.
Знать показания для госпитализации.
Пути реабилитации.
Показания для санаторно — курортного лечения.
Требованияк базиснымзнаниям.
Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.
Классификация, патогенез БА.
Симптоматика БА.
Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).
Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.
Список рекомендуемойлитературы.
Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.
А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.
Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.
А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.
Содержаниетемы.
Бронхиальнаяастма — заболевание, в основе котороголежит хроническоевоспалениедыхательныхпутей, сопровождающеесяизменениемчувствительностии реактивностибронхов ипроявляющеесяприступомудушья, астматическимстатусом, или, при отсутствиитаковых, симптомамидыхательногодискомфорта(приступообразныйкашель, дистантныехрипы и одышка), сопровождающимисяобратимойбронхиальнойобструкциейна фоне наследственнойпредрасположенностик аллергическимзаболеваниям, внелёгочныхпризнаковаллергии, эозинофилиикрови и (или)мокроты. (4 Национальныйконгресс поболезням органовдыхания. 15 — 19 марта1994 г. Москва.).
Сучётом требованийМКБ (10 пересмотрВОЗ, Женева,1992 г.), в которойастматическийбронхит рассматриваетсякак бесприступныйвариант теченияБА, больные сналичием 4-хпризнаковсостоянияпредастмы(дыхательныйдискомфортс признакамиобратимойобструкциибронхов, внелёгочныепризнаки аллергии, эозинофилиякрови и (или)мокроты, наследственнаяпредрасположенностьк наследственнымболезням), укоторых ранеедиагностировалиастматическийбронхит следуетставить диагнозбронхиальнойастмы.
Наиболееприемлема дляиндивидуальнойдиагностики, терапии ипрофилактикирасширеннаяи дополненнаяГ. Б. Федосеевым(1982 г.), классификацияБА А. Д. Адо и П.К. Булатова(1969 г.)
1. Этапы развитияБА.
Биологические дефекты у практически здоровых людей.
Состояние предастмы.
Клинически выраженная астма.
2. Клинико- патогенетическиеварианты.
Атопический.
Инфекционно — зависимый.
Аутоиммунный.
Дисгормональный (гормонозависимый).
Дизовариальный.
Выраженный адренергический дисбаланс.
Холинэргический.
Нервно — психический.
Аспириновый.
Первично — изменённая реактивности бронхов.
3. Тяжестьтечения болезни.
Лёгкое течение.
Течение средней тяжести.
Тяжёлое течение.
4. Фазы теченияБА.
Обострение.
Нестабильная ремиссия.
Ремиссия.
Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).
5. Осложнения.
Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.
Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.
Первыйэтап развитияболезни выявляетсяпутём проведенияпровокационныхпроб для определенияизменённой(чаще повышенной)чувствительностии реактивностибронхов поотношению квазоконстрикторнымвеществам, физическойнагрузке, холодномувоздуху. Изменениячувствительностии реактивностибронхов могутсочетатьсяс нарушениямисостоянияэндокринной, иммунной инервной систем, которые тожене имеют клиническихпроявленийи выявляютсялабораторнымиметодами, чащепутём проведениянагрузочныхпроб.
Второйэтап формированияБА имеет местоне у всех больныхи предшествуетклиническивыраженнойБА у 20 — 40% больных.Состояниепредастмы ненозологическаяформа, а комплекспризнаков, свидетельствующийо реальнойугрозе возникновенияклиническивыраженнойБА. Характеризуетсяналичием острых, рецидивирующихили хроническихнеспецифическихзаболеванийбронхов и лёгкихс дыхательнымдискомфортоми явлениямиобратимойобструкциибронхов в сочетаниис одним илидвумя из числаследующихпризнаков: наследственногопредрасположенияк аллергическимзаболеваниями БА, внелёгочныхпроявленийаллергическиизменённойреактивностиорганизма, эозинофилиикрови и (или)мокроты. Присутствиевсех 4-х признаковможет рассматриватьсякак наличиеу больногобесприступноготечения БА.
Бронхообструктивныйсиндром у больныхв состояниипредастмыпроявляетсясильным, приступообразнымкашлем, усиливающимсяот разных запахов, при снижениитемпературывдыхаемоговоздуха, ночьюи утром привставании спостели, призаболеваниигриппом, острымкатаром верхнихдыхательныхпутей, от физическойнагрузки, нервногонапряженияи других причин.Кашель утихаетили становитсяменее интенсивнымпосле приёмавнутрь илиингаляциибронхолитиков.В некоторыхслучаях приступзавершаетсяотхождениемскудной, вязкоймокроты.
Другимсимптомомобструкциибронхов у больныхв состояниипредастмысчитаетсяпоявлениеодышки экспираторногохарактера, сопровождающейсяощущениемзаложенностибронхов и хрипамив грудной клетке, которые слышнысамому больному.Нередко одышкапровоцируетсяфизическойнагрузкой, резкими запахами, но затруднениедыхания приэтом не достигаетинтенсивностиприступа удушья, проходитсамостоятельно.Перечисленныежалобы больныхсо стороныорганов дыханияпринято называтьдыхательнымдискомфортом. Внелёгочныепроявленияаллергии: вазомоторныйринит, крапивница, нейродермит, вазомоторныйотёк Квинке, мигрень.
Диагностическиекритерии клиническивыраженнойБА.
ОсновнымклиническимпроявлениемБА типичнымдля данногозаболеванияявляется приступудушья, в которомразличают 3периода: периодпредвестников, период разгараи период обратногоразвития.
Придлительнопротекающихприступахудушья могутпоявлятьсяпризнакинедостаточностиправого желудочка.При рентгенологическомисследованииопределяетсяповышеннаяпрозрачностьлёгочных полей, низкое стояниедиафрагмы.Рёбра расположеныгоризонтально, межрёберныепромежуткиширокие.
В диагностикеБА важную рольиграют:
Тщательно собранный анамнез:
Что предшествуетприступу удушья?:
контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.
воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.
при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.
при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.
нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.
физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.
приём аспирина или других НПВП.
Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.
Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 и др.).
Лабораторные исследования:
определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.
проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.
высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).
положительные кожные пробы с грибковым антигеном.
выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.
появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.
определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.
ДиагностикаБА, патогенетическоговарианта, состоянияпредастмы иего патогенетическоговарианта неотличаются.При формулировкедиагноза убольных в состояниипредастмынеобходимоуказыватьклинико — патогенетическийвариант.
Клиническиекритерии оценкистепени тяжеститечения БА.Лёгкое Среднее Тяжёлое
Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.
В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 80%, суточная изменчивость — 20%
Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.
В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%
Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.
Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ1 — 60%, суточная изменчивость — 30%
Принципыкомплексногоиндивидуальноголечения больныхБА.
Правильноепостроениеиндивидуальноголечения зависитот следующего:
фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)
тяжести течения
клинико-патогенетического варианта
возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний
Показаниядля госпитализации:
тяжелые формы БА в фазе обострения
средней степени тяжести в фазе обострения
больные с впервые установленным диагнозом
астматический статус
Лечение вполиклинике:
больные БА в фазе нестабильной ремиссии
больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии
больные БА легкой степени тяжести.
Комплексноелечение состоитиз 3 частей:
элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды
патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.
Элиминационныемероприятияимеют значениена обоих этапах, направленына устранениепричиннозначимыхфакторов изокружениябольного, предусматриваютсозданиегипоаллергенногобыта и гипоаллергеннойдиеты.
Патогенетическая(базисная) исимптоматическаяфармакотерапиядолжна проводитьсяс учетом тяжеститечения (обострение), наличия илиотсутствияактивногоклиническивыраженногоинфекционноговоспаленияи включаетвведениеглюкокортикоидов, мембраностабилизирующихсредств, противоинфекционныхпрепаратовв случае активногоклиническивыраженногоинфекционноговоспаления, и бронхолитиков.
Индивидуальнаятерапия всоответствиис клинико-патогенетическимвариантомдолжна проводитьсяна этапе стратегической терапии (фазаремиссии).
Основноезначение тренирующейтерапии должноуделяться вфазу ремиссиидля профилактикиобостренийи уменьшениядозы лекарств.
Лекарственнолечение.
должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).
При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.
К мембраностабилизирующимпрепаратамотносятсянатрия хромогликат(интал, ифирал, кромолин), кетотифен(позитан), антагонистыкальция (нифедипин).
Применяютсядля леченияБА и внелегочныхпроявленийаллергии. Необходимопомнить:
препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом
полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения
необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более)
безопасность для больного.
Глюкокортикоидытакже относятсяк базиснымпрепаратам(противовоспалительныйэффект). Используютсясистемные ГКСи ГКС местногодействия. Показаниемк назначениюингаляционныхГКС являетсясреднетяжелоеи тяжелое течение.К ним относятся: беклометазонадипропионат(бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид(пролонгированногодействияингаляционные ГКС). Рекомендуетсясочетание ингаляционных ГКС с применениембронхолитиков.При невозможностидобиться стабилизациисостояния спомощью ингаляционныхГКС назначаютсясистемныевнутрь.
Кбронхолитическимпрепаратамотносятся: бета2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол(сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметероли фориотерол; холинолитики: ипратпропиумабромид (атровент)и окситропиумабромид.
Комбинированныепрепараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.
Крометого к бронхолитическимпрепаратамотносятсяпроизводныетеофиллина: эуфиллин(аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.
Антигистаминныепрепаратыиспользуютсяпри лечениивнелегочныхаллергическихзаболеваний, часто сочетающихсяс БА, перспективнымявляетсяиспользованиепрепаратов2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин,(кларитин), цетиризин.Достоинстваэтих препаратов: отсутствиеседативногои снотворногоэффекта, быстротаразвитиятерапевтическогоэффекта, отсутствиепривыканияк ним при длительномприменении.
Антибиотикине являютсяобязательнымив лечении больныхБА. Их назначениепоказано тольков случаях достовернойверификацииинфекционноговоспаленияорганов дыхания.Больным БАпротивопоказаныантибиотикииз группыпенициллиновиз-за их высокойаллергизирующейактивности.Назначениеантибиотиковнеобходимо:
при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.
в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.
Наиболеечасто в клиническойпрактике используютсяфторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.
Иммуномодуляторышироко используютсяв пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарныйглобулин.
Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды(альфатокоферол ацетат, глутаминоваякислота, вит.С, соединенияселена.
Ступенчатыйподход к лечениюастмы.
Однимиз основныхкритериев, определяющихобъем оказанияпомощи больнымБА, являетсястепень тяжестиболезни наданном этапеобострения.Выбор препаратаопределяетсястепенью тяжести, обозначаемойкак соответствующаяступень.
1ступень — лёгкое эпизодическоетечение.
Астмуэтого теченияследует лечитьпутем активноговыявленияпровоцирующихфакторов и ихустранения.Это даёт эффектв ряде случаевбез каких-либолечебных мер.При недостаточнойих эффективностимогут бытьиспользованыадреномиметикикороткогодействия. Этиже препаратыили же инталприменяютсяпрофилактически перед физическойнагрузкой иликонтактом саллергеном.Курс противовоспалительнойтерапии можетбыть назначенв периоды обострения.
2ступень — легкоеперсистирующеетечение.
Астмахарактеризуетсяболее отчетливойклиническии функциональновыраженнойперсистирующейсимптоматикойв периоды обострений, что свидетельствуето наличии текущеговоспаленияв дыхательныхпутях, требующегоактивноголечения.
Препаратамивыбора являютсяингаляционные противовоспалительныесредства (интал, натрия недокромил), назначаемыена длительныйсрок. Кратковременновозникающиеухудшения ввиде затруднениядыхания следуеткупироватьбета 2 адреномиметикамикороткогодействия, назначаемымипо потребности, но не чаще 3-4 разв сутки.
3ступень — течениесредней тяжести
Характеризуетсясущественнойвариабельностьючастоты и тяжестиастматическихсимптомов, ототносительнолегких до значительновыраженныхи лабильностьюфункциональныхпоказателей, поэтому важночтобы терапияэтих больныхбыла как можноболее индивидуальной.В лечении этихбольных в различныхкомбинацияхиспользуетсявесь арсеналпротивоастматическихсредств с учетомвоспалительнойприроды заболевания.Основную рольв лечении играютингаляционныепротивовоспалительные(интал, недокромилнатрия, ГКС), назначаемыеежедневно, длительно сподбором впоследующеминдивидуальныхподдерживающихдоз.
Вцелях контролянад ночнымисимптомамипоказаноиспользованиебронходилятаторовпролонгированногодействия. Выборбронходилятирующегопрепаратарешаетсяиндивидуальнов зависимостиот получаемогоэффекта ипереносимостипрепаратов.Применениехолинолитиковпоказано приваготонии, чтоимеет местоу больных старшеговозраста. Длякупированияумеренно выраженныхкратковременныхприступов можноиспользоватьбета2 адреномиметикикороткогодействия. Островозникающиеили более длительныеухудшения, включая развитиеприступовудушья различнойинтенсивностии длительноститребует длякупированияоднократногоили повторногопарэнтеральноговведениябронхолитиков, а в случае ихнедостаточнойэффективности- ГКС с индивидуальнымподбором дози длительностикурса.
4ступень — тяжёлое состояние, характеризуетсянепрерывнымрецидивированиемсимптомовболезни, степеньих выраженностистоль значительна, что приводитк снижениюфизическийактивностии нередко кинвалидизации.Учитывая значительнуювыраженностьвоспалительныхизменений, ведущее местов терапии больныхэтой группыпринадлежитГКС. Рекомендуетсясочетать высокиедозы ингаляционныхГКС (до 1000 мкг ивыше) с минимальными, индивидуальноподобраннымидозами системныхГКС. Полнойнормализацииклиническихи функциональныхпоказателейу этих больныхдостичь неудаётся в связис опасностьюдлительногоприменениявысоких дозсистемныхстероидов.Основной задачейпри лечениибольных тяжёлойформой БА являетсяснижение потребностив ГКС, что достигаетсяпутем сочетанияих примененияс различнымигруппамибронхолитическихпрепаратовпролонгированногодействия. Контролькратковременныхумеренно выраженныхприступовосуществляетсяс помощью редких(не чаще 3-4 разв сутки) приемовадреномиметиковкороткогодействия.
Болеевыраженныеухудшения втечении заболеваниятребуют назначениядополнительныхдоз ГКС, вводимыхпарэнтеральноили повышенияподдерживающейдозы ГКС. Критериямиэффективностипроводимоголечения являетсяснижение частотывозникновения астматическихсимптомов, положительнаядинамика данныхобъективногоисследованиябольных, нормализацияили устойчиваятенденция кнормализациилабораторныхи функциональныхпоказателей.
Всоответствиисо ступенчатымподходом леченияБА по достижениии сохранениистабильныхрезультатовлечения можноснизить интенсивностьтерапии дляустановленияминимальнойстепени воздействиялекарствами, необходимойдля поддержанияконтроля заболевания(ступень вниз).
Обследованиеи лечение больныхсогласно стандартамОМС.
Переходна ступеньвверх (усилениемедикаментозноголечения) необходимв случаяхневозможностиконтроля заболеванияна предыдущейступени приусловии правильноговыполнениябольным назначенийврача.
Включениев арсенал лечебныхмер другихлекарственныхсредств инемедикаментозныхсредств осуществляетсяв соответствиис индивидуальнымипоказаниямии противопоказаниями.
БольныеБА должны находитьсяна диспансерномучёте у участковыхврачей, которыев случае необходимостиконсультируютих с пульмонологоми др. специалистами( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросыгоспитализации, трудоустройства. Диспансерноенаблюдениебольных проводитсясогласно приказа№ 770 (см. приложение).
Санаторно- курортноелечение больныхБА.
Санаторно- курортноелечение показанобольшинствубольных лёгкогои среднетяжёлоготечения в фазеремиссии приудовлетворительныхпоказанияхФВД. БА тяжёлоготечения, гормонозависимыйвариант, являютсяпротивопоказаниямик направлениюна СКЛ.
СКЛв местных условияхдаёт хорошийклинико — функциональныйэффект у большинствабольных БА. Приотсутствииэффекта в местныхусловиях илинеблагоприятномклимате зоныпроживаниярекомендуетсялечение в другомклиматическомпоясе: Крыма, Кавказа, СреднейАзии, Прибалтики.Лечение нагорноклиматическихкурортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль)показано больнымс атопическимвариантом БАи может проводитсякруглый год.СКЛ на южныхморских курортах(Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнееу больных синфекционно- зависимымвариантом, особенно всочетании своспалительнымипроцессамив дыхательныхпутях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).