РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: БОЛЕЗНЬ КРОНА.КОЛИТ. ОСТРЫЙКОЛИТ
2009
БОЛЕЗНЬКРОНА (MorbusCrohni)
БолезньКрона — особаярегионарнаяформа хроническогоэнтерита (регионарныйэнтерит). Приэтом заболеваниипоражаетсяпреимущественнотерминальныйотрезок подвздошнойкишки (отсюданазвание«терминальныйилеит»), но иногдаи другие отделыпищевого канала.
Болеютчаще мужчинымолодого возраста(25—35 лет).
Этиологиянеизвестна.Некоторыеавторы рассматриваютзаболеваниекак позднююстадию излеченноготуберкулезногопроцесса. Существуетпредположениео вируснойприроде заболевания.Многие исследователисчитают причинойего острый иподострыймезентериальныйлимфаденит.Некоторыерассматриваютболезнь Кронакак аутоиммунноезаболевание.Полагают также, что определенноезначение имеетнаследственная предрасположенность.
Замеченасвязь междуразвитиемзаболеванияи травмамиживота, а такжеэмоциональнойнеуравновешенностью.
В патогенезезаболеванияважную рольиграет закупоркалимфатическихсосудов брыжейкис последующимразвитиемсвоеобразныхгистологическихизменений впораженномсегменте, свидетельствующихоб измененнойреактивноститканей. Припоражениитонкой кишкина значительномпротяженииможет развитьсясиндром недостаточноговсасывания.
Патоморфологияхарактеризуетсяразвитиемнеспецифическогогранулематозноговоспалительногопроцесса снекротизацией, изъязвлениеми рубцеванием.Пораженныеучастки кишкичетко ограничены.Вначале отмечаетсяутолщениекишечной стенкив основном засчет подслизистойосновы. Этосопровождаетсяутолщениемскладок слизистойоболочки исглаживаниемее рельефа.Далее слизистаяоболочкаизъязвляется.На ней определяютсяпсевдополипозныеразрастания.При длительномсуществованиипроцесса происходитрубцеваниеязв, что ведетк стенозированиюпораженногоотрезка кишки.Участок кишки, расположенныйвыше местасужения, дилатируется.
Примикроскопиивначале определяютсяотек и плазмоклеточнаяинфильтрациявсех слоевкишечной стенкии особенноподслизистойосновы спролиферациейэлементовсистемы мононуклеарныхфагоцитов илимфоиднойткани. Затемв подслизистойи подсерознойоснове кишечнойстенки, в брыжейкеи ее лимфатическихузлах из эпителиоидныхи гигантскихклеток формируютсяузелки (гранулемы), которые подвергаютсяв дальнейшемгиалиновомуперерождению.В подслизистойоснове отмечаютсяотдельныескоплениялимфоцитовв виде фолликулов.Слизистаяоболочка претерпеваетатрофическиеизменения сосглаживаниеми даже полнымисчезновениемворсинок. Количествокишечных железуменьшается, они становятсяболее глубокимии похожими напилорические.Мышечная пластинкаслизистойоболочки утолщается.Фибропластическаяпролиферацияведет к развитиюрубцовых изменений.
Клиника.Различаютострую и хроническуюформы болезниКрона.
Остраяформа по течениюнапоминаетострый аппендицит: быстро нарастаетболь в правойпаховой области, появляетсятошнота, рвота, повышаетсятемпературатела. В кровинарастаетнейтрофильныйлейкоцитозсо сдвигомлейкограммывлево, увеличиваетсяСОЭ. В отличиеот аппендицитаотмечаетсяметеоризм, понос, иногдас примесьюкрови, определяетсяболее распространеннаязона болезненностипри пальпации, признаки раздражениябрюшины нередкоотсутствуют.Иногда удаетсяпрощупатьутолщенныйи болезненныйтерминальныйотрезок тонкойкишки.
Хроническаяформа характеризуетсяналичием симптомовнарушенногообщего состоянияорганизма иместных признаков.
Симптомынарушенногообщего состояния: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижениеработоспособности, у 7 з больныхповышениетемпературытела, чаще досубфебрильныхцифр. Нередкоотмечаетсяпотеря массытела, снижениеаппетита, иногда— артралгия.При осмотречасто выявляетсяисхудание, бледность кожи, редко наличиеизменений состороны суставовпо типуревматоидногоартрита, пальцыв виде барабанныхпалочек, эритемаладоней, узловатаяэритема, чащена переднейповерхностиголеней.
Приобширном поражениитонкой кишкиразвиваетсясиндром недостаточноговсасывания.Он характеризуетсяпризнакамиобедненияорганизмабелком (отеки), витаминами(кровоточивостьдесен, пеллагрозныйдерматит, снижениесумеречногозрения, парестезии, геморрагиикожи, трещинкив углах рта ит. д.), солямикальция (судороги), калия (адинамия), трофическиминарушениями(сухость кожи, потускнениеи выпадениеволос, ломкостьногтей и др.), реже — симптомаминедостаточностиэндокринныхжелез.
Местныепризнаки приотсутствиистеноза кишкисводятся кпоявлениювначале периодической, а позже постояннойтупой боли, которая припоражениидвенадцатиперстнойкишки локализуетсяв надчревнойобласти илиправом подреберье, при поражениитощей кишки— слева в подребернойи боковой областяхживота, припораженииподвздошнойкишки — надлобком и в правойпаховой области.Боль можетусиливатьсяпосле приемагрубой и остройпищи и тем скорее, чем выше располагаетсяпораженныйсегмент.
Частобеспокоитпонос, иногдас примесьюкрови, режевздутие и урчаниев животе.
Пристенозированиикишки появляютсяпризнаки частичнойкишечнойнепроходимости(схваткообразнаяболь, тошнота, рвота, задержкастула и газов, симптомы Кенига, Матье и др.).
Приосмотре животанередкоможно обнаружитьналичие рубцаот предшествующейаппендэктомии, произведеннойошибочно илив связи с аппендицитом, который частосопутствуетболезни Крона.
Вовлечениетолстой кишкисимулируетязвенный колит, а поражениежелудка — язвеннуюболезнь.
Осложненияв основномразвиваютсяпри поражениитерминальногоотдела тонкойкишки: ректальныеи периректальныесвищи, перфорацияв свободнуюбрюшную полостьс развитиемперитонита, чаще — ограниченнаяперфорацияс формированиемабсцессов илифистул (внутренних— в соседниеполые органы, наружных — впоясничнуюили паховуюобласть). Возможноразвитие амилоидоза, кишечногокровотечения(мелена), жировогогепатоза, периферическогофлебита, гангренознойпиодермии, поражение глаз(ирит, иридоциклит, хориоидит, эписклерит),
В кровинередко обнаруживаетсягипохромнаяили реже гиперхромнаяанемия, умеренныйнейтрофильнынлейкоцитози увеличеннаяСОЭ. При распространенномпоражениитонкой кишкив кале обнаруживаютсяв большом количествежир, жирныекислоты и мыла(стеаторея), пробы на всасываниенередко нарушены.Возможно развитиегипопротеинемииза счет гипоальбуминемии, повышениесодержанияа2 — и γ-глобулиновв период обострения.
Решающеезначение впостановкедиагноза нередкоимеет рентгенологическоеисследование.
Приостром регионарномэнтерите определяетсялишь незначительноеутолщениескладокслизистойоболочкипораженногосегмента кишки.
Рентгенологическиепризнаки хроническойформы болезниКрона зависятот фазы заболевания.
Нестенотическаяфаза характеризуетсявначале утолщениемскладок, сглаживаниемрельефа слизистойоболочки; пораженныйучасток кишкиимеет вид ригиднойтрубки. Приизъязвлениикишки на ееконтуре обнаруживаютсяшиловидныевыпячивания, а на рельефеслизистойоболочки послеопорожнениякишки — резидуальныеконтрастныепятна. Возможновыявлениепсевдополипозав виде различныхпо величинемелких дефектовнаполнения(нодулярность).Изъязвлениеи нодулярностьслизистойоболочки придаюткишке вид «булыжноймостовой».Нередко рельефслизистойоболочки выглядитнечеткими завуалированным, что связанос наличием вкишке избыточногоколичестваэкссудата, который смешиваетсяс барием. Засчет отекаподслизистойосновы происходитсужение просветакишки, что вместесо спазмом еепридает пораженнымсегментам видструны.
Пристенозированиикишки «симптомструны» становитсяпостоянным.Возможно сужениекишки в несколькихместах. Кишечныепетли, расположенныевыше местасужения, дилатируются; при обзорнойрентгеноскопиибрюшной полостив них обнаруживаютсяуровни жидкостии газ (чашиКлойбера).
Л е че н и е. При остройформе болезниКрона показанособлюдениев течение 1—3дней голодногорежима в сочетаниис парентеральнымвведением 5 %раствора глюкозыи изотоническогораствора натрияхлорида (до 1—2л в сутки), а такженазначениеантибиотиков(бензилпенициллина, тетрациклина, левомицетина, стрептомицинаи др.).
Прихроническойформе болезниКрона диетическийрежим тот же, что и при хроническомэнтерите. Показаноназначениесалазосульфапиридина(сульфасалазина)в период обострениязаболеванияначиная с 6—8 гв сутки в течение3—5 недель споследующимпереходом наподдерживающиедозы (0,5—1 г 2 разав день) особеннобольным с системнымипроявлениямии при тяжеломтечении заболевания; использованиегликокортикостероидов(преднизолонначиная с 25—30мг в сутки спереходом принаступлениитерапевтическогоэффекта наподдерживающиедозы — 5—10 мг всутки) в сочетаниис анаболическимистероидами(метиландростендиол, ретаболил).
Приприсоединениивторичнойинфекции игнойных осложненияхпоказаны антибиотики(метициллин, оксациллини др.).
Можетбыть эффективнымиспользованиеиммунодепрессантов—аза-тиоприна(имурана) и др.
Уместноназначениеантигистаминныхпрепаратов(димедрола, супрастина, тавегила, дипразинаи др.), витаминов, вяжущих иобволакивающихсредств, трансфузийкрови, плазмы, белковыхгидролизатов.
Приразвитии осложнений(непроходимость, кровотечение, перфорация, абсцессы, свищи)показано оперативноелечение.
Профилактикаобостренийзаболеваниявключает соблюдениедиетическогорежима, ограничениевоздействияна организмпсихотравмирующихфакторов, борьбус интеркуррентнымиинфекциями.
Прогноз.Заболеваниедлится от трехмесяцев до 20лет. Периодыремиссий сменяютсяпериодамиобострений.Болезнь неуклоннопрогрессирует.Наиболее частойпричиной смертиявляютсякровотечения, тромбоз коронарныхи церебральныхсосудов.
КОЛИТ(Colitis)
Колит— это воспалительноезаболеваниеслизистойоболочки толстойкишки. Различаютострый и хроническийколит, а такжеэнтероколит.Процесс можетраспространятьсядиффузно, поражаявсю толстуюкишку (панколит), либо локализоватьсялишь в однойиз ее частей(сегментарныйколит). Воспалительныйпроцесс в большинствеслучаев ограничиваетсяслизистойоболочкой кишки(в тяжелых случаяхобразуя эрозиии язвы), но иногдараспространяетсявглубь, поражаясерозную оболочку, что приводитк развитиюпериколита.
Донастоящеговремени нетединой классификацииколита, в первуюочередь хронического.
Этиологияи патогенез.Этиологияколита многообразна.Чаще всегоострый колитвызываетсякишечной ипаракишечнойпалочкой. Острыйгастроэнтеро-или энтероколитвстречаетсяв виде пищевыхтоксикоинфекций, вызванныхсальмонеллами, реже кишечнойи паракишечнойпалочкой, энтеротоксическимиштаммамистафилококка, стрептококка, группы протеяи др.
Развитиеколита возможнопри повышениивирулентностибактерий кишечноймикрофлоры, нарушениихимизма пищеварения, при нерациональномназначениилекарственныхсредств, особенноантибиотиков, вводимых перорально(вследствиедисбактериоза).
Особоезначение вразвитии острого, а также хроническогоколита имеетдизентерийнаяинфекция, чтодает основаниевыделить вотдельнуюгруппу дизентерийный, пара- и постдизентерийныйколит.
Следующейгруппой этиологическихфакторов являютсяпаразиты пищевогоканала (лямблии, дизентерийныеамебы, балантидии, трихомонады, гельминты), вызывающиеразвитиепаразитарногоколита.
Особуюгруппу составляютразличныетоксическиевещества — какэкзогенные(соли тяжелыхметаллов, впервую очередьртути — сулема), так и эндогенные(азотистые«шлаки» приуремии), которыевыводятся черезслизистуюоболочку толстойкишки.
Несомненноезначение вразвитии колитаимеет аллергическийфактор, в томчисле и повышеннаячувствительностьк ряду лекарственныхсредств, реже— пищевых веществ(аллергическийколит). Развитиеколита возможнопри местномраздражающемдействии рядалекарственныхсредств, медицинскихманипуляций(систематическийприем слабительныхсредств, некоторыхсердечныхгликозидов, камфоры, холодные, мыльные, гипертоническиеклизмы и т. п.); при систематическомприеме грубой, богатой плохоусвояемойклетчаткойпищи, а такжепри переходена непривычноепитание, приодностороннемпитании, злоупотребленииострыми приправами(уксусом, перцем); при частоповторяющейсяалиментарнойперегрузкев сочетаниис алкоголем, особенно с егосуррогатами(алиментарныйколит); принедостаточностивитаминов, вчастности приРР-гиповитаминозеи др.
Особоеместо занимаетнейрогенно-дискинетическийи рефлекторныйколит (преимущественнохронический).В первую очередьследует указатьна спазмы, вызывающиестаз содержимогокишок, раздражающегослизистуюоболочку, ипостепенноприводящиек развитиюколита, чтонаблюдаетсяпри заболеванияхжелчных путей, желудка, органовмалого таза, при различныхповторяющихсяаффектах, функциональныхзаболеванияхнервной системыи вегетоневрозах.
Немаловажноезначение вразвитии хроническогоколита имеетсекреторнаянедостаточностьжелудка, режеподжелудочнойжелезы и тонкойкишки, равнокак и нарушениевсасывательнойспособностипоследней. Втаких случаяхнеобычное длятолстой кишкисодержимое, поступающееиз тонкой кишки, вызывает раздражениеслизистойоболочки, постепенноприводя к развитиюколита. Приэтом такжеизменяетсяи микрофлоратолстой кишки.Дисбактериозвызывает изменениеферментативныхпроцессов, чтоведет к образованиюповышенногоколичествапродуктовгниения илиброжения, раздражающихслизистуюоболочку кишки.
Наконец, развитие хроническогоколита возможнопри длительносуществующемэнтерите, атакже при аномалияхкишок (мегасигма, долихосигмаи др.) и патологическихсостоянияхтолстой кишки(колоптоз, спайкии др.), ведущихк длительномузастою еесодержимого.
Колитчаще развиваетсяпри малоподвижномобразе жизнии работе в положениисидя.
Πатоморфология.Различаютдиффузный(панколит) иограниченный(сегментарный)колит. И тот, идругой можетбыть поверхностными более глубоким, вплоть донекротическихи язвенныхизменений встенке кишки, В связи с этимразличаюткатаральный, фибринозный, флегмонозный, некротическийи язвенныйхарактервоспалительныхизмененийслизистойоболочки толстойкишки, которыеиногда могутявиться последовательносменяющимидруг другастадиями развитиятяжелого хроническогоколита.
Острыйколит (Colitisacuta)
Острыйколит, как правило, бывает диффузным.Чаще всего онпротекает какострый энтеро-или гастроэнтероколит.
Клиника.Легкие формыострого колитаначинаютсяс внезапнойболи в животе, исчезновенияаппетита, появлениятошноты, нередкорвоты, общегонедомогания, разбитостии повышениятемпературытела иногдадо 38 °С и выше.Вскоре присоединяетсяурчание в животе, боль становитсяболее интенсивной, иногда сопровождаетсятягостнымиощущениямии заканчиваетсяимперативнымипозывами копорожнению.
Стулвначале оформлен, затем становитсяжидким, неоформленным, с большим количествомслизи, в дальнейшемприобретаетхарактер водянистыхкаловых испражненийс большой примесьюслизи. Подчаскал имеет зловонныйхарактер исодержит остаткинеперевареннойпищи. Вскореболь локализируетсяпреимущественнов левой половинеживота и подпупком по ходупоперечной, нисходящейи сигмовиднойободочнойкишок, сопровождаетсячастыми, поройболезненнымипозывами до10—20 раз в сутки, могут быть итенезмы.
Отмечаетсяучащение пульса, в более тяжелыхслучаях возможнааритмия, наблюдаетсятенденция кгипотензии, а в тяжелыхслучаях развиваютсяколлаптоидныесостояния. Языксухой, покрытгрязно-серымналетом, частос выраженнымиотпечаткамизубов по краям.Живот нескольковздут, а в тяжелыхслучаях, приупорном поносе, втянут. Припальпации —болезненностьпо ходу толстойкишки, при глубокойпальпации —отрезки кишкичасто резкоболезненны, спазмированылибо растянуты, в них определяетсяплеск.
Ректоскопически— гиперемияи отечностьслизистойоболочки кишкис наслоениемслизи, гноя, наличиемповерхностныхэрозий. Продвижениетубуса ректоскопав сигмовиднуюкишку обычноболезненнои затруднено.
Через2—4 дня состояниебольного постепенноулучшается: нормализуетсятемпературатела, стихаетболь, урежаетсястул, хотя ещенекоторое времяостаетсянеоформленным, с примесьюслизи, улучшаетсяаппетит. Вдальнейшем, на протяжении1—2 недель, стулвосстанавливается, самочувствиебольного улучшаетсяи наступаетвыздоровление.
Притяжелом теченииострого колитаклиническиеявления выраженыболее резко.Лихорадкаиногда достигает40 °С, приобретаетремиттирующийхарактер, отмечаетсярезкая общаяслабость, разбитость, тянущая больв икроножныхи других мышцах.Боль можетприобрестихарактер выраженныхколик, хотя вряде случаевони могут бытьи умеренными.Стул частодлительнонарушен, числопозывов и тенезмовзначительноварьирует.Испражнениястановятсяводянистыми, с примесьюслизи, гноя, иногда крови.Язык, как правило, сухой, обложенгрязно-серымналетом. Животравномернонапряжен, отмечаетсяболезненностьпри пальпацииспазмированныхотрезков толстойкишки, сигмовиднаякишка можетбыть неравномерноспазмированаиз-за наличияв ней изъязвленийили более глубокихязв и инфильтратов.Нередко вокругсигмовиднойкишки в результатеперисигмоидитавозникаетинфильтрат— пальпаторнотестовидная, резко болезненнаяи неподвижнаяопухоль по ходунечетко прощупываемойкишки. Приисследованиикрови — лейкоцитоз, увеличениеСОЭ. В моче —умеренноеколичествобелка, индикана, осадок скуден.
Приректосигмоскопии— резкая гиперемияслизистойоболочки снеравномерныминаслоениямислизи и гноя, под которымивидны эрозииили язвы.
Лечениепри остромколите и энтероколитеначинают сназначенияполного покояв сочетаниис голодом на1—2 дня (дают толькопить небольшимипорциями),
Приостром колите(энтероколите), вызванномпопаданиемболезнетворныхмикроорганизмови их токсинов, лечение начинаютс промыванияжелудка и кишоктеплым растворомнатрия гидрокарбоната, назначенияслабительныхсредств. Послеэтого необходимодать временный«отдых» кишкамдля восстановленияих нормальнойдеятельности.Это достигаетсяназначением1—2 «голодныхдней». В этидни больнымрекомендуетсяобильное питьетеплого чаябез сахара слимонным сокомили соком чернойсмородины. Навторой деньчай можно заменитьяблочной диетой(по 1,5 кг яблокнекислых сортовв 5—6 приемов ввиде яблочногопюре). В последующиенесколько днейпостепенновводятся продукты, не раздражающиеслизистуюоболочку кишоки не возбуждающиевыделенияпищеварительныхсоков и перистальтику: каши из манной, рисовой и овсянойкруп, приготовленныена воде илинежирном мясномбульоне изтелятины, киселии желе из черникии черной смородины, крепкий чай, какао на воде, кефир и простокваша, творог, мясноепюре или фрикаделииз нежирногомяса. В дальнейшемможно постепенноеще большерасширитьассортиментблюд, однакочтобы не допускатьразвития хроническогозаболеваниякишок, следуетеще в течение7—10 дней избегатьжареных блюдиз мяса, овощейи картофеля, острых и соленыхзакусок, приправи копченостей(диета № 4). Периодически, особенно вслучае преобладаниябродильныхпроцессов, следует назначатьдиету № 4а. Необходимообогатить пищувитаминами, особенно аскорбиновойкислотой (отваршиповника, черной смородины), солями кальцияи фосфора.
Присхваткообразнойболи в животеназначаютподкожно атропинасульфат (1 мл0,1 % раствора) илиплатифиллинагидротартрат(1 мл 0,2 % раствора), либо метацин(1 мл 0,1 % раствора).Наркотическиеанальгетикине показаны.Внутрь назначаютактивированныйуголь, карболен, анестезин(0,3—0,5 г), сульфаниламидныепрепараты: сульгин, фталазоли др.
В тяжелыхслучаях следуетодновременнопроводитьмероприятияпо борьбе сколлапсом иобезвоживанием: подкожнокофеинбензоатнатрия (1 мл 10 %раствора), камфору(2— 3 мл 20 % раствора), внутримышечнокордиамин (1мл). При недостаточностисердца внутривенновводят строфантин(0,5 мл 0,05 % раствора).Больного согреваютгрелками.
Привыраженнойинтоксикации, коллапсе внутривенновводят глюкозу(20—40 мл 40 % раствора), гемодез, 10 мл10 % раствора натрияхлорида или10 % раствора кальцияхлорида. Призначительномобезвоживании— внутривенноизотоническийраствор натрияхлорида илиглюкозы (до 2 лв сутки).
Дляборьбы с упорнойрвотой назначаютметоклопрамид(церукал) по 2мл подкожно, внутрь 0,5 % растворновокаина (по1 столовой ложке3 раза в день), анестезин(0,3—0,5 г) или аминазин(по 0,025 г 3 раза вдень либовнутримышечно1 мл 2,5 % раствора).
В первыедни необходимопроводитьантибактериальнуютерапию— левомицетин(0,5 г 4 раза в день), а при стафилококковойинфекции эритромицин(250 000 ЕД 4 раза в день).
Профилактикасводится кнадлежащимобразом поставленномусанитарномунадзору, борьбес различнымиисточникамираспространенияинфекции (мухи, водный фактори т. д.), предупреждениюзаболеваний, при которыхможет возникнутьострый колитили энтероколит(грипп, вирусныйгепатит и т.д.).
Использованнаялитература:
1. Внутренниеболезни / Под.ред. проф. Г.И.Бурчинского.― 4-еизд., перераб.и доп. ―К.: Вищашк. Головноеизд-во, 2000. ―656 с.