ANAMNESIS VITAE:
Родилась20 февраля 1986 годав г.Алейске.Былатретьим ребенком.По умственномуи физическомуразвитию неотставала отсверстников.В детском возрастеперенеславетряную оспу, других болезнейдетского возрастане помнит. Вумственноми психическомразвитии отсверстниковне отставала.Воспитываласьв полной семье, проживала вудовлетворительныхсоциальныхи жилищно-бытовыхусловиях.Материальнаяобеспеченность, условия питанияудовлетворительные.Использованиеотдыха полноценное.Образованиесреднее специальное.Работает поспециальности, трудовой анамнезс учетом условийтруда не отягощен, профессиональныхвредностейнет.
Страдаетмочекаменнойболезнью с 2000года.
Другихэкстагенитальныхзаболеваний, со слов беременной, нет. Из перенесенныххирургическихопераций: апендэктомияв 2003 году. Вредныепривычки: алкоголь, курение – отрицает.
Отягощенанаследственностьпо перенашиваниюбеременности: мать беременнойвынашивалатри беременностидо срока 41-42 недели.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ:
1.менструальнаяфункция
Первая менструацияна 14 году (2000г), установилисьсразу. Продолжительность4-5 дней. Интенсивность: скудные, выделениясо сгустками.Ритмичностьменструацийдо беременности– ежемесячно.Периодичность:28дней. Менструальныекровотечениябезболезненны.С началом половойжизни измененийменструальнойфункции небыло.
2.половаяфункция
Половая жизньс 16 лет (2002г, регулярнаяс 19 лет. Состоитв 1-ом по счетубраке. Способыконтрацепции: барьерные(презервативы).Даты последнегокоитуса непомнит. Со словбеременной, муж здоров.
3.детороднаяфункция
Беременностьпервая, наступилана 19 году жизни,3-й год половойжизни. Беременностьнаступила через1 месяц послепрекращенияиспользованияконтрацепции.
4. Секреторнаяфункция
Выделенияв умеренномколичестве, светлые, беззапаха. Появилисьво время беременности, на 20-ой неделе.
ТЕЧЕНИЕНАСТОЯЩЕЙБЕРЕМЕННОСТИ
Последняяменструацияначалась10 августа, закончилась12августа.
Первое шевелениеплода: 9 января.21- 22неделя беременности, как правилопервородящиеначинают ощущатьшевеление плодас 20-ой неделибеременности.
Первая половинабеременности: без особенностии патологическихотклонений.
Вторая половинабеременности: отмечает снижениеАД на 37-ой неделе, со 120/80 мм. рт. ст.до90/70 мм. рт.ст.
Общая прибавкав весе за беременностьсоставила 14.4килограмм.
Первая явкав ЖК:11 января2006г. (22 неделибеременности).Посещала регулярно.Наилучшимсчитаетсяпостановкана учет до 12 недель.
Физиопсихопрофилактикане проводилась, специальнуюлитературубеременнаяне читала.
Беременная-домохозяйка, если бы женщинаработала, дородовыйотпуск был быпредоставленна сроке 30 недель.
На данныймомент беременнаянаходится вотделениипатологийбеременности, на дородовойгоспитализации.
Родовойдеятельностине было.
Дата началакурации15.05.06г.
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ:
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, поведениеадекватное.
Телосложениеправильное.Костно-мышечнаясистема безособенностей.Степень развитиямышц умеренная, тонус сохранен.Лордозы и кифозыпозвоночногостолба правильновыражены. Активныеи пассивныедвижения всуставах сохранены, в полном объеме
Конституциянормостеническая, диспропорциине наблюдается.Питание нормальное.
Походкаровная, осанкапрямая.
Рост 165 см. Весдо беременности58 кг, за времябеременностинабрала ввесе14.4, настоящийвес 72.4 кг.
Слизистыеротовой полостии глотки бледно-розовые.Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.
Системаорганов дыхания: Нос правильнойформы. Носовоедыхание свободное.Тип дыханиягрудной. ЧД=19в минуту. Формагрудной клеткинормостеническая.Грудная клеткарегидна, безболезненна.При перкуссиинад лёгкимиясный легочнойзвук. При аускультациидыхание везикулярное, хрипов нет.
Системаорганов кровообращения: При аускультациисердца тоныритмичны. ЧСС=76в минуту. Пульсодинаковыйна обеих руках, ритмичный, удовлетворительногонапряженияи наполнения.АД=110/70 мм рт.ст.на обеих руках.
Системаорганов пищеварения: Слизистаяполости ртабледно-розовая.Язык сухой, необложен. Миндалиныне увеличены.
Печень невыходит из-подкрая рёбернойдуги. Край печенипри пальпациибезболезненный, ровный, гладкий.
Стул (со словбеременной)нерегулярный, запор по 2-3 дня.
Системаорганов мочеотделения: Отёков в поясничнойобласти нет.Симптом поколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспускание(со слов беременной)6-7 раз в сутки, безболезненно, незатруднено.
Беременнаястрадает мочекаменнойболезнью, заболеваниепротекает влатентнойформе, не имеетклиническихпроявлений, следовательнопрогноз беременностии родов как дляматери, так идля плодаблагоприятен.
Эндокриннаяи нервная система: Щитовиднаяжелеза непальпируется.Вторичныеполовые признакипо женскомутипу. Сон спокойный, ночной.
Группа крови3-я, резус-принадлежность«-»-возможностьразвитиярезус-конфликта: необходимонаблюдать затитром изосенсибилизируемыхантител, но таккак беременностьявляется первойпрогноз благоприятный.
Расчет ОЦК:72.4*82=5937мл.
Допустимаякровопотеря:
СПЕЦИАЛЬНОЕАКУШЕРСКОЕИССЛЕДОВАНИЕ:
Живот правильнойпродольно-овоиднойформы, увеличенза счет беременнойматки, при пальпациимягкий, безболезненный.ОЖ = 94 см, ВСДМ = 38см. Положениеплода продольное
ПроведениинаружногоакушерскогоисследованияприемамиЛеопольда-Левицкого:
первым приемомопределяетсячасть плода, располагающаясяв дне матки.Ладони обеихрук располагаютна дне матки, пальцы руксближают. Убеременнойв дне маткиопределяетсякрупная, менееплотная округлаячасть – тазовыйконец плода.
вторым приемомопределяютспинку и мелкиечасти плода; по положениюспинки судято положениии виде. Обе рукисо дна маткиперемещаюткнизу до уровняпупка и располагаютв проекциибоковых поверхностейматки. Слеваи кпередиопределяетсякрупная плотнаячасть – спинкаплода, справа– мелкие части, из чего можнозаключить –первая позиция, передний вид.
третий приемслужит дляопределенияпредлежащейчасти плода.Одну руку, обычноправую, кладутнемного вышелобковогосоединениятак, чтобы первыйпалец находилсяна одной стороне, а четыре остальных– на другойстороне нижнегосегмента матки.У беременнойпрощупываетсяокруглая плотная, имеющая отчетливыеконтуры, баллотирующаячасть, то естьголовка плода.
Четвертыйприем, являющийсядополнениеми продолжениетретьего, позволяетопределитьне только характерпредлежащейчасти, но и уровеньее стояния.
Сердцебиениеплода ясное, ритмичное до140 ударов в минуту, выслушиваетсяакушерскимстетоскопомнаиболее отчетливона уровне пупкаслева.
Размерытаза:
Distantia spinarum – 25 см
Distantia cristarum – 28 см
Distantia trochanterica – 31 см
Conjugata externa – 20см
Conjugata vera-11 см
ИндексСоловьева- 14см
Ромб Михаэлисаправильнойформы, вертикальный/горизонтальныйразмеры = 10/10 см.
Предполагаемыйвес плода:
Метод Жорданиа: ВДМ*ОЖ(в гр.) Р = 38*94 = 3572г.
МетодЛанковица:(ОЖ+ВДМ+рост+весматери)*10 = (94+38+165+72.4)*10= 3694г.
Метод СтройковойР = ((ВДМ*ОЖ)+(весматери/К))/2 = ((38+94) +(72400/20))/2 =(132+3620)/2= 3752г.
Прогнозклиническиузкого таза:
По Матвееву– сумма четырехразностей –
рост – ВДМ
рост – ОЖ
индекс таза– 1\2 ОЖ
индекс таза– ВДМ
индекс таза– сумма всехразмеров большоготаза в см.
(165-38)+(165-94)+((25+28+31+20)-94/2)+((25+28+31+20)-38)= 127+71+57+66 = 321, отсюда родычерез естественныеродовые путивозможны. Таккак сумма четырехразностейпревышает 301.
Индекс Файнберга= (индекс Соловьева+ 3)/наружнаяконъюгата =(14+3)/20 = 0,85, исход родовблагоприятный, так как индексменьше 1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕСРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИИ РОДОВ:
По дате последнейменструации:10.08.05 + 7 – 3 месяца =17.05.06-предполагаемаядата родов.
По первойявке в ЖК: вовремя первойявки 11 январяв ЖК был поставленсрок беременности21-22 недель, чтосоответствовалосроку беременностипо месячным.Беременность39-40 недель.
По овуляции: дата овуляции25.08.05 + 38 нед.–17.05.06- предполагаемыйсрок родов.Беременность40 недель.
По первомушевелению плода– 09.01.06.у первородящихсоответствуетсроку беременностив 20 недель, соответственнопредполагаемыйсрок родов–29.05.06., беременность38 недель.
По мнениюженщины намомент курациисрок беременности39недель.
ВЛАГАЛИЩНОЕИССЛЕДОВАНИЕ
Наружныеполовые органысформированыправильно, оволосенениепо женскомутипу. Половаящель сомкнута.Влагалищенерожавшей.Шейка маткирасположенакзади (0 баллов), осмотрена взеркалах –чистая, плотная(0баллов), длинаоколо 2 см (0 баллов), канал шейкипроходим для1 пальца, в областивнутреннегозева определяетсяуплотнение(1 балл).
Сумма – 1 балл– шейка матки«незрелая».
Околоплодныеводы не текут.
Предлежитголовка плода, над lin. Terminalis. Мыснедостижим.Деформациикостей тазанет.
Размер истиннойконъюгаты=11см.
Размер диагональнойконьюгаты=13см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ, ЕГООБОСНОВАНИЕ:
Беременностьможно поставитьисходя из данныхнаружногоакушерскогоисследования, определениядостоверныхпризнаковбеременности.На основаниипальпаторногоопределенияшевеленияплода, выслушиваниясердцебиенияплода, данныхнаружногоакушерскогоисследованияприемами Леопольда– Левицкого:
первым приемомопределяетсячасть плода, располагающаясяв дне матки. Убеременнойв дне маткиопределяетсякрупная, менееплотная округлаячасть – тазовыйконец плода.
вторым приемомопределяютспинку и мелкиечасти плода; по положениюспинки судято положениии виде. Слеваи кпередиопределяетсякрупная плотнаячасть – спинкаплода, справа– мелкие части, из чего можнозаключить –первая позиция, передний вид.
третий приемслужит дляопределенияпредлежащейчасти плода.У беременнойпрощупываетсяокруглая плотная, имеющая отчетливыеконтуры, баллотирующаячасть, то естьголовка плода.
Четвертыйприем позволяетопределитьне только характерпредлежащейчасти, но и уровеньее стояния.
Таким образом, можно предположитьбеременностьс головнымпредлежанием, первой позицией, передним видомплода.
На основанииданных определениясроков беременностии родов:
Срок беременности–39-40 недель
На основанииданных влагалищногоисследованияс применениемшкалы оценкистепени «зрелости»шейки матки, согласно которому, наружные половыеорганы сформированыправильно, оволосенениепо женскомутипу. Половаящель сомкнута.Влагалищенерожавшей.Шейка матки-«незрелая».Предлежитголовка плода, над lin. Terminalis. Мыснедостижим.Деформациикостей тазанет.
Можно говоритьо «незрелости»шейки матки.
Таким образомна основаниианализа данныханамнезов, объективногои специальногоисследованиябеременной, можно поставитьпредположительныйдиагноз:
БЕРЕМЕННОСТЬ39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД.«НЕЗРЕЛАЯ»ШЕЙКА МАТКИ.МОЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ СПРАВА
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ:
Клиническийанализ крови:Hb, лейкоциты, для исключенияанемии беременных, признаковвоспаления.
Б/х анализкрови на определениеобщего белка, билирубина, фибриногена.Для исключенияэксрагенитальной
ОАМ для определенияудельного веса, уровня белкав моче, дляисключенияпозднего гестоза.
Коагулограммадля исключенияи профилактикиострого ихроническогоДВС – синдрома.
определениегруппы кровипо системе АВОи резус – фактора, для исключениярезус – конфликтнойбеременностии родов.
RW для исключениявнутриутробногоинфицированияи перинатальногопоражения плодасифилисом.
реакция наВИЧ
УЗИ для исключенияФПН, внутриутробногостраданияплода, оценкиоколоплодныхвод, подтвержденияпрогноза крупногоплода, определенияместа расположенияи степени зрелостиплаценты.
УЗИ щитовиднойжелезы дляисключениянейроэндокринногосиндрома, патологиижелезы.
мазки иззаднего сводаи цервикальногоканала на степеньчистоты, оценкифлоры, характераслизистойпробки.
Консультациятерапевта, стоматолога, лора на случайоперативноговмешательства.
ЭКГ для исключенияпозднего гестоза, на случайоперативноговмешательствав родах.
проведениеаллергическихпроб на новокаиндля исключенияанафилаксиипри использовании.
КТГ плода, для исключениягипоксии.
ПЛАН ВЕДЕНИЯРОДОВ:
Данную беременнуюможно отнестив группу рискапо разрывамв родах, таккак имеетсятенденция ккрупному плоду.
Ввиду незрелостишейки матки, вести подготовкук родам с использованиемпростагландинови спазмолитиков.
I период родов.
Роды вестичерез естественныеродовые путис применениемспазмолитикови анальгетиков.При нарушениисроков и скоростираскрытия шейкиматки, применениеокситоцинаи простагландиноввнутривенно.Влагалищноеисследованиекаждые 4 часапри возникновениипоказаний, оценка сердцебиенияплода, состоянияплодного пузыря.Первый периодзаканчиваетсяполным раскрытиемшейки матки– до 10 см. Фиксациядлительности, динамики первогопериода в курационномлисте.
II период родов.
Период изгнания.Характеризуетсяучащением, регулярностьюсхваток, возникновениемпотуг при вставленииголовки плода, раздражениемрецепторовтазового дна.
После излитиявод провестивлагалищноеисследованиес целью определенияпредлежащейчасти, вставления(асинклитическое, синклитическое), сгибательное/разгибательноепредлежание.В какой частитаза находитсяголовка. Измерениедиагональнойконъюгаты иоценка соответствияразмеров таза.Оценка состоянияплода по КТГс контролемсердцебиения, при аномалияхродовой деятельностисвоевременнаяродостимуляция, родовспоможение, профилактикаи лечение гипоксииплода созданиемЭГВК фона. Прианомалиях, неподдающихсялечению спрогрессирующейгипоксией плода– провестиКесарево сечение.При угрозеразрыва шейкиматки – эпизиотомия.Своевременноеобезболиваниепри необходимости.
Профилактикакровотечения– введениеокситоцинав момент прорезыванияпереднегоплечика.
III период родов.
Составляет2 часа, характеризуетсяизменениемконсистенциии расположенияматки, онауплотняетсяс каждой последовойсхваткой. Дноматки поднимаетсявверх до уровнявыше пупка, отклоняетсявправо.
Необходимапрофилактикагипотоническогокровотеченияв раннем послеродовомпериоде: катетеризациямочевого пузыря, выведение мочи, грелка со льдомна низ животафракционно, введение окситоцинав момент прорезыванияголовки в дозе5 ЕД в/в.
Вести периодв готовностик кровотечению– доступ к вене, анестезиологпри наличиипоказаний.
Оценка кровопотерив родах, восполнениепри превышениидопустимыхнорм (более 1%от массы телародильницы).
Оценка отделившейсяплаценты, припатологииотделения –своевременноеручное отделениеи выделениепоследа воперационной, профилактикаи восполнениекровопотери, при неэффективности– шов по Лосицкойна шейку матки, тампон с эфиромв задний сводвлагалища.
Проведениеосмотра шейкив зеркалах, ушивание приразрывах. Осмотрвлагалища ипромежности, помощь приразрывах.
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
Ф.И.О.: …
Возраст: 20лет.
Дата рождения:20.02.1986год.
Место работы: домохозяйка.
Дата и времяпоступления:10.05.2006г.
Заключительныйдиагноз: БЕРЕМЕННОСТЬ39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД.«НЕЗРЕЛАЯ»ШЕЙКА МАТКИ.МОЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ СПРАВА.
АЛТАЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРААКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ№1.
Зав. Кафедрой: профессор, …
Преподаватель: к.м.н. …
Куратор: студентка 415гр. …
ИСТОРИЯБЕРЕМЕННОСТИ.
Беременная:…
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ: БЕРЕМЕННОСТЬ39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД.«НЕЗРЕЛАЯ»ШЕЙКА МАТКИ.МОЧЕКАМЕННАЯБОЛЕЗНЬ СПРАВА.
г. Барнаул-2006год.