Горячка.
Алкогольныепсихозы – различныепо клиническимпроявлениям и течению нарушенияпсихическойдеятельности, возникающиев результатемноголетнегоупотребленияалкоголя.Алкогольныйпсихоз развиваетсяне в связи снепосредственнымдействиемалкоголя, а подвлиянием продуктовего распадаи продуктовнарушенногообмена, поэтомуих чаще трактуюткак металкогольныепсихозы. В частности, наиболеераспространенныепсихозы – делириии галлюцинозы– возникают, как правило, не в периодзапоев, т.е. навысоте алкогольнойинтоксикации, а во времяабстиненции, когда содержаниеалкоголя вкрови резкоснижается. Улиц, не страдающихалкоголизмом, алкогольныепсихозы непоявляютсядаже при исключительнобольших дозахспиртного(опоях). Частовозникновениюпсихозов предшествуютдополнительныевредности –травмы, острыеинфекционныезаболевания, авитаминозы, психическиестрессы, способствующиеразвитиюпсихотическойреакции состороны измененнойцентральнойнервной системыбольных алкоголизмом.
Белая горячка(алкогольныйделирий, Deliriumtremens) впервыеописана ещев1813году Саттоном, а чуть позжеРайе установилалкогольнуюприроду этогопсихоза. В разноевремя проблемамизакономерностейразвития, симптоматикии клиническихформ белойгорячки занималисьМаньян, Ласег, Бонгеффер иКорсаков. Внастоящеевремя алкогольныйделирий являетсянаиболее частымострым алкогольнымпсихозом, возникающиму хроническихалкоголиковв результатедлительногозлоупотребленияспиртныминапитками.Частота развитияделирия увеличиваетсяс возрастом, что связанокак с соматическимсостояниембольных, таки с длительностьюзаболевания.С наибольшимпостоянствомделирий возникаетна 7-10 году алкоголизма.Значительночаще эта формапсихоза наблюдаетсяу мужчин, чем у женщин, злоупотребляющихалкоголем.
Классическийалкогольныйделирийобычно развиваетсяв первые, вторыеили третьисутки послепрекращениямногодневногоупотребленияалкоголя. Первомуприступу делирияпредшествует, как правило, длительныйпериод злоупотребленияалкоголем(часто болеедлительный, чем обычно).Повторные жепсихозы могутвозникать ипосле болеекоротких запоев.
Возникаетделирий чащевсего на высотеабстинентногосиндрома (режев фазу обратногоразвитияего).Утяжеленныепроявлениясиндрома похмельяявляются симптомамипродромальногопериода белойгорячки. К нимотносят следующиеизменения:
нарастание физической слабости;
повышение уровня артериального давления;
усиление головных болей; боли в области сердца, печени, желудка;
тошнота и рвота;
чередование жара и зябкости;
потливость;
бессонница, ингда тревожность, парестезии, двигательная заторможенность;
заострение преморбидных особенностей (дисфория, легкость возникновения ревнивых опасений).
На фонеэтих измененийв определенныймомент возникаеткачественноеизменениепсихическогосостояния, знаменующееинициальнуюстадиюпсихоза. Особенностидвигательнойактивностисостоят всуетливости, торопливойделовитости, излишнейоживленности.Внимание становитсянеустойчивым, больной легкоотвлекается, временаминарушаетсяориентировкаво времени, обстановкеи ситуации.Возникаютнаплывы мыслей, образныхвоспоминаний, затем появляютсягаллюцинации.Диффузнаянастороженностьпостепенносменяетсяконкретнымибредовымиидеями преследования, ревности.
В дебютеделирия наблюдаютсяразличныепроявленияу разных больных.Особенностидебюта по мнениюряда авторовзависят отдлительностипредшествующегоразвитию делириязапоя, интеркуррентныхзаболеванийи внезапностипрекращенияпьянства.
Часть больных в дебюте подвержена преимущественно словесным галлюцинациям;
у другой части возникают в основном зрительные обманы без нарушения ориентировки в пространстве и времени;
иногда наблюдается сочетание слуховых и зрительных галлюцинаций с острым чувственным бредом;
изредка дебют белой горячки ознаменовывается одним или серией эпилептиформных припадков или преобладанием бредовых идей преследования.
Постепеннонаступаетстадия развернутогопсихоза, котораяхарактеризуетсяколебаниемглубины расстройствсознания: периодыдезориентациив обстановкеи времени сменяютсясветлымипромежутками.
Зрительныегаллюцинацииотличаютсяяркостью иподвижностью, множественностью.Обманы восприятияносят сложный, комбинированныйхарактер: одновременнопоявляютсязрительные, слуховые, тактильные, термические, вестибулярныегаллюцинации.Среди галлюцинацийособое местозанимают ощущениянитей и проволокии ощущениеволос в полостирта. Наиболеечасто больныевидят маленькихживотных: пауков, мышей, тараканов, уменьшенныхв размерахтигров, львов, бегемотов, мелких чертей, фантастическихзверушек. Приэтом явственноощущаются ихприкосновения, слышноиздаваемоеими шипение, гудение и другиезвуки. Во многихслучаях наблюдаетсяприсоединениечувственногобреда преследования, ревности.
Поведениебольных зависитот содержанияобманов восприятия: они выгоняютиз комнатымышей, кошек, чертей, топчутзмей, отыскиваютспрятавшихсякарликов. Приобилии галлюцинацийбольные стряхиваютс себя нити, что-то тянутизо рта, сбрасываютс тела насекомыхи животных, жалуются напесок в глазах.Видения сопровождаютсяярким удивлением, любопытством; некоторыеавторы отмечаютсочетаниестраха с юмористическимотношениемк происходящему.
Больные легкооткликаютсяна содержаниеведущейся вих присутствиибеседы, вставляютсвои замечания.Соответствующимивопросами легкоудается вызватьложные воспоминания, узнавания, внушить обманычувств. Например, выявляютсяследующиесимптомы:
Симптом Рейхардта: услышав предложение читать, больной различает на чистом листе бумаги печатный текст;
Симптом Ашаффенбурга: больной охотно говорит по телефону, если дать ему в руки отключенную трубку;
Симптом Липмана: при надавливании на закрытые глаза и провоцирующих вопросах больной видит людей и животных.
Окружающихбольной принимаетза своих знакомых, на вопросыотвечает торопливо, не замечаянепоследовательностии противоречивостисвоих высказываний, которые частоотличаютсянелепостью.Собственныеответы и самфакт беседыбыстро забывается.Временамиобманы восприятияисчезают, напервый планвыходит нарушениеориентировки, суетливоевозбуждение.Больные всевремя чем-тозаняты, куда-тоторопятся, отдают приказания, обращаютсяс просьбами, договариваютсяс мнимымисобеседникамио встрече иупотребленииалкоголя.
Часто наблюдаетсяпрофессиональныйделирий: больные«грузят товары»,«считают деньги».
Длительностьклассическойбелой горячкиредко превышает3 суток. Обманывосприятияи нарушенияориентировкиисчезают послемногочасовогосна. Содержаниепсихотическихпереживанийчасто забывается.В периодреконвалесценциинаблюдаетсяобщая астенизация, выраженностькоторой колеблетсяот слегка повышеннойутомляемостидо тяжелогоистощения.Также отмечаетсясонливость, сменяющаясяили злобой, раздражительностьюи гиперестезией, или приподнятымнастроениемс беспечностьюи благодушием.
Наряду сописаннымклассическимтечением белойгорячки, выделяютеще несколькоклиническихформ алкогольногоделирия.
Абортивныйделирий длитсяне более несколькихчасов, характеризуетсяменьшей глубинойнарушениясознания, протекаетбез потериориентировки.Выделяют несколькоразновидностейабортивногоделирия:
Классический абортивный делирий сопровождается умеренным страхом, единичными обманами восприятия, мимолетными бредовыми идеями, не отмечается при этом нарушений ориентировки.
Ориентированный делирий характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций: при сохранной ориентировке больные обнаруживают насекомых и животных в комнате, часто к ним с экрана телевизора сходят актеры, и действие фильмов происходит непосредственно на их глазах. Также отмечаются словесные обманы и отрывочный чувственный бред.
Гипнагогический делирий возникает при засыпании. Содержание сновидений напоминает делирий участием животных и приключенческим содержанием со сценами погони, преследования.По пробуждении критическая оценка сновидений появляется не сразу, некоторое время сохраняется страх, недоумение. Нередко гипнагогический делирий предшествует за несколько суток развернутой картине белой горячки.
Изолированное ощущение нитей, проволоки, галлюцинации полости рта или другие тактильные галлюцинации.
Делирийбез делирияпротекает безобманов восприятияи бреда, но сдезориентировкойи суетливымвозбуждением.Состояниенапоминаетто, котороенаблюдаетсяпри классическомделирии приисчезновенииобманов восприятия.
Делирийс преобладаниемслуховых галлюцинацийхарактеризуетсясложными посодержаниюсловеснымигаллюцинациямив сочетаниис глубокимрасстройствомсознания. Вербальныегаллюцинациичередуютсяс делириознымпомрачениемсознания. Иногдапреобладаютслуховые обманыв сочетаниис галлюцинациямив виде сценавантюрногохарактера.Содержаниесловесныхобманов соответствуеттематике бредапреследованияи воздействия.Отсутствуетаффект удивленияи недоумения, часто больныебеспрекословноподчиняютсяголосам, которыеслышат.
Длительностьделирия около2 суток, передокончаниемнаблюдаетсяусиление вербальныхгаллюцинаций.
Атипичныйделирийначинаетсяс гипнагогическихгаллюцинаций, представляющих
собой сценыизощренныхпыток илибесчеловечныхэкспериментов.Иногда возникаетощущение «ужевиденного»с чувствомпредвосхищениясобытий.
В развернутойстадии делирияпреобладаютаффект страха, тревоги, отчаяния.Доминируетчувственныйбред преследования, который сочетаетсяс идеями отравления, гипнотическоговоздействия, ревности. Характернымпризнакомявляютсяпатологическиетягостныеощущения втеле, воспринимаемыекак вызванныеизвне искусственно, отличающиесянасыщенностьюи образностью: больные описывают, что «змея прогрызлапозвоночники, пробравшисьвнутрь, высасываетспинной мозг», видят какую-нибудьчасть теласостоящей изодних костей, отмечают у себяотсутствиеразличныхчастей тела.Им кажется, чтопреследователиотрезают имруки и ноги, прокалываютсердце, подвергаютвоздействиюгаза, лучистойэнергии, снимаюткожу с лица иделают из неелягушек; ониощущают наступлениесмерти, видятсебя в гробу, азатем переживаютвоскрешение.
С углублениемпомрачениясознания появляютсяболее типичныезрительныегаллюцинациив виде насекомыхи животных.Характерновыраженноеречевое идвигательное возбуждение, ложная ориентировка, депрессия, тоскливоесостояние, ипохондрическийбред. На высотепсихоза общениес больным затруднено, речь их отрывистаи непоследовательна.
На стадииобратногоразвития отмечаютсяте же проявления, что на начальномэтапе делирия.Прояснениесознания обычнонаступает последлительногосна. Критическоеотношение кперенесенномупсихозу устанавливаетсячерез несколькосуток. Течениеатипичногоделирия можетбыть затяжным, особенно припреобладаниислуховыхгаллюцинаций.
Фантастический(онейроидный)делирий, как правило, не являетсяпервым в жизниалкогольнымпсихозом, авозникает послеперенесенныхранее несколькихтипичных илиатипичныхпсихозов.Чаще всегоон возникаетна высотеориентированногоделирия. Переходк онейроидусовершаетсявнезапно илипостепеннои характеризуетсяпоявлениемрастерянности, усилениемощущения иллюзорностиокружающегомира; затемнарастаетвозбуждениеили появляетсязаторможенность, доходящая достепени ступора.Часто в инициальнойстадии возникаютсложные гипнагогическиегаллюцинациимистико-религиозногоили фантастическогохарактера.Навысоте развитияонейроидаотмечаетсяполная дезориентировка, сценическиефантастическиезрительныегаллюцинации.Отмечаетсявербальныегаллюцинации, тягостныеощущения втеле, острыйчувственныйбред, брединсценировкис кинематографическимипереживаниями: больные самиснимают кино, или снимаютих, чтобы ославитькак пьяниц.Типичные длябелой горячкиобманы восприятияпри онейроиде сопровождаютсяощущениемискусственности(животные инасекомыекажутся неестественными).Также на высотепсихоза появляетсяощущение собственногофизическогои психическоговоздействия( например, пытаетсяпревратитьокружающихв мышей).
Часто отмечаютсясновидно-фантастическиеэпизоды, отличающиесякрасочностью, символичностьюи детализацией.Во время этихснов, которыеносят характерсцен преследованияи погони, возникаетощущениепредвосхищениясобытий (больнойдогадываетсяо намеренияхпреследователейпо их мимике, взглядам, движениям).
Обратноеразвитие начинаетсяпосле многочасовогосна. Астеническийсиндром, какправило, болеевыражен, чемпри другихформах алкогольногоделирия.
Тяжелопротекающийалкогольныйделирийобычно начинаетсякак классический, а затем в течениепервых сутокпоявляетсянарастающаяоглушенность.Профессиональныйделирий сменяетсягиперкинетическими мусситирующим(больной что-тоневнятно бормочет, совершаетодннбразныепростейшиедвижения руками, что-то тянет, ощупывает; вконтакт с нимвступить неудается). На4-5 сутки заболеваниявозможно развитиегипертермическойкомы со смертельнымисходом в результатеобусловленногоотеком мозгаколлапса илипаралича дыхания.При благоприятномтечении оглушенностьпостепенноуменьшается, сознание скаждым днемпроясняетсявсе больше. Всеже часто послепериодов ясногосознания вновьпоявляетсяделириознаясимптоматика.
Развитиютяжелого алкогольногоделирия предшествуютчаще всегомногомесячныезапои, судорожныеприпадки спотерей сознания, многократныеприступы рвоты.
На высотепсихоза характернаследующаяневрологическаясимптоматика:
грубая атаксия, мышечная дистония, различные гиперкинезы
дизартрия, гнусавость
патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма
глазные симптомы (миоз, нистагм, слабость конвергенции)
вегетативные нарушения (гипергидроз с обезвоживанием, падение артериального давления, гипертермия до 42˚С, абсолютная бессонница)
Течениезатяжное, поройс обострениями, окончаниепсихоза постепенное, с полной амнезиейделирия и длительнойастеническойфазой.
Повторныепсихозы, возникающиеу возобновившихзлоупотреблениеалкоголем, вчасти случаевсохраняют своюпервоначальнуюклиническуюформу; это восновном касаетсяалкогольныхделириев тяжелоготечения. Однакоочень частобелая горячкапринимает приповторныхэпизодах формуатипичных илифантастическихделириев.
Дифференцируюталкогольныйделирий отнеалкогольныхделириозныхсостояний наоснованиитипичнойпсихопатологическойсимптоматики(сочетаниестраха с эйфорией, алкогольнаятематикагаллюцинаторныхсцен) и характерныхневрологическихпризнаков(тремор, атаксия, гиперрефлексия, мышечная гипотония, рефлексы оральногоавтоматизма, гипергидроз).Такжедифференциальныйдиагноз проводятс тяжелым похмельем, при которомв отличие отделирия нетнарушенийсознанияс дезориентировкой, галлюцинацийне появляется.
Прогнозалкогольныхделириевблагоприятен; при своевременномлеченииони заканчиваютсявыздоровлением.Опасность дляжизни представляетлишь тяжелопротекающийделирий. Многократноеи частое возникновениеделириев, свидетельствуяоб углубленииэнцефалопатии, сопровождаетсяснижениеминтеллекта.