МИНЕСТЕРСТВООБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙИНСТИТУТ
КАФЕДРААКУШЕРСТВАИ ГИНЕКОЛОГИИ.
Зав.Кафедрой: к. м.н., доцент — -------------
Преподаватель: к. м. н., доцент- ------------
Курсоваяработа на тему:
Гестоз
Выполнила:
студенткаVI курса
Пенза,2008.
ПАСПОРТНЫЕДАННЫЕ
Ф.И. О.: — -------------------------------
Дата и годрождения: 23.11.1987.
Возраст:20 лет.
Адрес: Пр.Строителейд.35, кв.112.
Место работы, должность: домохозяйка.
Брак зарегистрирован.
Дата поступления:04.10.08.
Дата началакурации: 06.10.08.
Диагнозпри поступлении: Беременность36-37 нед. Хроническийпиелонефрит, ухудшение.Протеинурия0,237
Диагнозклинический:
Основной: Беременность37 недель. Вызванныебеременностьюотеки с протеинурией(МКБ 10 О12.2)
Сопутствующиезаболевания: Миопия Iстепени.
ЖАЛОБЫ.
На моменткурации жалобнет.
На моментпоступленияпредъявлялажалобы на отечностьголеностопныхсуставов, одинакововыраженныхна обеих ногах, появившиеся28 сентября ине проходящиепосле восьмичасовогоотдыха.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯБЕРЕМЕННОСТИ
Началопоследнихмесячных –18.01.08.
В связи сотсутствиемменструациив течение двухмесяцев самостоятельноиспользовалатест на беременность(положительныйрезультат).
20 марта 2008 годаобратиласьв женскуюконсультациюпо месту жительстваи была поставленана учет по поводубеременности8 нед…
На моментобращения(20.03.08) в женскуюконсультациювес беременнойсоставлял 46,7кг, рост – 1,55м, индекс массытела –19,1, чтосоставляетнорму; АД=110/60 мм.рт. ст – норма; отеков нет.
Согласноприказу № 50 МЗРФданная пациенткабыла обследованапо следующемуплану:
А. Общийанализ крови: Нb 118 г/л, эр4,6*10^12/л, ЦП 0,9, Лейк.6,0*10^9/л, лейкоформулабез патологическихособенностей.
Б. Общийанализ мочи: кол-во 110 мл, с/ж, прозрачная, плотность 1023, белок – отр, лейкоциты 1-2 вп. зр.
В. Определениегруппы кровии резус-пренадлежность: А(II),Rh+(положит).
Г. РеакцияВассермана: отр
Д. Мазок извлагалища намикрофлору: гонококк, трихомонадыне обнаружены.
Е. ОпределениеHBs – антигеновв крови (26.03.08): отр.
Заключение: патологическихотклоненийпри проведениилабораторно-инструментальногоисследованияне выявлено.
Диагноз: беременность8 нед 5 дней.
21.03.08 беременнаяотметила скудныемажущие темныекровянистыевыделения изполовых путейи несильныетянущие боливнизу живота, по поводу чегообратиласьв женскуюконсультациюи была госпитализированав гинекологическоеотделениебольницы скоройпомощи им. Захарьинас диагнозом: Беременность8 нед. Угрожающийаборт (МКБ 10 О20.0). Выписки наруках нет. Сведенияо проведенныхмероприятияхбольная предоставитьне может.
II явка(4.04.08): Жалоб нет.Вес – 47,4 кг, прибавкамассы тела за2 нед. +0,7кг, АД 100/60мм. рт. ст, чтосоответствуетнорме. Отековнет.д.иагноз: беременность11 нед.
III явка(18.04.08): Жалоб нет.Вес – 47,3 кг, снижениемассы тела за2,5 нед. – 0,1 кг, АД110/70 мм. рт. ст. – норма.Отеков нет.УЗИ: В маткеплодное яйцо,1 живой эмбрион.КТР – 62мм, ТВП– 1,8 мм. ЧСС – 156 уд.в мин… Хорионпо задней стенке.Область придатковбез особенностей.Консультацияокулиста от10.04.08.: Миопия Iст… Ангиопатиясетчатки. Заключение: беременность12-13 нед… В общеманализе мочиот 12.04.08 белок –0,063. Заключение: протеинурия.При бактериологическомисследованиимочи от 13.04.08 –ростамикрофлорынет.д.иагноз: Беременность13 нед. МиопияIст… Ангиопатиясетчатки.
IV явка(19.05.08): Жалоб нет.Вес – 50 кг, прибавкамассы тела +2,7кг, АД 90/60 мм. рт.ст., что соответствуетнорме. Отековнет.д.иагноз: беременность17 нед 2 дня.
V явка(9.06.08): Жалобы отсутствуют.Вес – 50,5 кг, прибавкамассы тела +0,5кг, АД 100/60 мм. рт.ст – норма. Отековнет. В общеманализе мочиот 6.06.08 белок –0,081. Заключение: протеинурия.Диагноз: Беременность20 нед 2 дня. МиопияIст…
10.06.08 беременнаяотметила появлениеноющих болейв поясничнойобласти справа, повышениетемпературытела до 37,4 °С, слабость всвязи с чемобратиласьв женскуюконсультациюи была госпитализированав отделениеурологии гор.больницы №5 сдиагнозом: Обострениехроническогопиелонефритасправа. Беременность20 нед. МиопияIст… Из выписки: При проведениилабораторно-инструментальныхисследованийв общем анализекрови, общеманализе мочи, биохимическоманализе крови, анализах мочипо Нечипоренкои Зимницкомупатологии невыявлено. Проводимаятерапия: антибактериальная, спазмолитическая, противовоспалительная, уросептики.На фоне проводимоголечения болипрекратились, гипертермиине было.
В связи сотсутствиеманамнестическихданных о ранееперенесенномостром пиелонефрите, отсутствииобъективныхданных свидетельствующихоб обострениихроническогопиелонефритасправа считаюклиническийдиагноз неверным, проведенноеобследованиенеполным, алечение — необоснованными нецелесообразным.
VI явка(23.06.08): Жалоб нет.Масса тела –51,7 кг, прибавкамассы тела +1,2кг, АД 100/60 мм. рт.ст, что соответствуетнорме. Отековнет. УЗИ: В маткеопределяется1 живой плод втазовом предлежании, продольномположении.Бипариетальныйразмер головки: норма. Размерыплода соответствуют22-23 нед… Преимущественнаялокализацияплаценты –задняя. Толщинаплаценты –норма. Степеньзрелости – 0.Количествооколоплодныхвод умеренно.Пуповина имеет3 сосуда. Заключение: размеры плодасоответствуют22-23 нед. Беременности.Тазовое предлежаниена момент осмотра.Диагноз: беременность22 нед 2 дня. МиопияIст…
VII явка(9.07.08): Жалоб нет.Вес 54,2 кг, прибавкамассы тела+2,5кг, АД 90/60 мм. рт.ст. — норма. Отековнет. В общеманализе мочиот 7.07.08 белок –0,027. Заключение: протеинурия.Диагноз: Беременность24 нед 5 дней. МиопияIст…
VIII явка(17.07.08): Жалоб нет.Вес 54,7 кг, прибавкамассы тела +0,5кг, АД 90/60 мм. рт.ст. — норма. Отековнет. Диагноз: Беременность25 нед 5 дней. МиопияIст…
IX явка(31.07.08): Жалоб нет.Вес 54,4 кг, снижениемассы тела –0,3 кг АД 90/60 мм. рт.ст. — норма. Отековнет. Диагноз: Беременность27 нед 5 дней. МиопияIст…
X явка(17.08.08): Жалоб нет.Вес 55,9 кг, прибавкамассы тела +1,5 кг АД 100/60 мм. рт.ст. — норма. Отековнет. УЗИ от 2.08.08: В матке определяется1 живой плод вголовном предлежаниипередний видII позиция.Размеры плодасоответствуют28 нед 3 дня. Анатомияплода без патологии.Толщина плаценты– норма. Степеньзрелости –0.Количествооколоплодныхвод нормальное.Индекс амниотическойжидкости 96 мм.Врожденныепороки развития: данных не обнаружено.Заключение: размеры плодасоответствуют28-29 нед. беременности.Диагноз: Беременность30 нед. МиопияIст…
XI явка(26.08.08): Жалоб нет.Вес 56,5 кг, прибавкамассы тела +0,6 кг АД 100/60 мм. рт.ст., что соответствуетнорме. Отековнет. В общеманализе мочиот 26.08.08 – белок0,072, лейкоциты6-7 в п. зр. Заключение: протеинурия, лейкоцитурия.Беременность31 нед 5 дней. МиопияIст…
XII явка(3.09.08): Жалобы отсутствуют.Вес 56,4 кг, снижениемассы тела –0,1 кг. АД 120/80 мм. рт.ст. – норма. Диагноз: Беременность32 нед 4 дня. МиопияI ст…
XIII явка(19.09.08): Жалоб нет.Вес 57,7 кг, прибавкамассы тела +1,3 кг, АД 100/60 мм. рт.ст., что соответствуетнорме. Отековнет. На УЗИ от12.09.08 имеется живойплод в головномпредлежанииII позицияпередний вид.Анатомия плодабез патологии.Плацента позадней стенкев дне нормальная,36 мм, однородная.Индекс амниотическойжидкости 11,2 см.пуповина имеет3сосуда. Сердцебиениеплода в пределахнормы. Заключение: размеры плодасоответствуют33-34 нед беременности.Диагноз: Беременность34 нед 6 дней. МиопияI ст…
XIV явка(26.09.08): Жалоб нет.Вес 57,2 кг, снижениемассы тела –0,5 кг. АД 110/70 мм. рт.ст. Отеков нет.Диагноз: Беременность35 нед 6 дней. МиопияI ст…
XV явка(30.09.08): Жалобы наотеки голеностопныхсуставов непроходящиепосле восьмичасовогоотдыха. Вес57,8 кг, прибавкамассы тела +0,6 кг, АД 105/65 мм. рт.ст., что соответствуетнорме. Диагноз: Беременность36 нед 3 дня. МиопияI ст… Припроведениилабораторныхисследованийот 2.10.08 в общеманализе мочивыявлена протеинурия– 0,237. В связи сэтим 4.10.08 беременнаябыла направленана стационарноелечение в отделениепатологиибеременностиРодильногодома №1 с диагнозом«Беременность36-37 нед. Хроническийпиелонефрит, ухудшение.Протеинурия0,237» для дообследования, уточнениядиагноза иподбора адекватнойтерапии.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИБОЛЬНОЙ (ANAMNESIS VITAE)
Пациенткародилась 23.11. 1987года в городеПензе, в полноценнойсемье, первымребёнком посчёту (естьмладший брат).Росла и развиваласьбез отклонений, соответственновозрасту. Поумственномуи физическомуразвитию отсвоих сверстниковне отставала.С 3 лет посещаладетский сад.В 1991г. перенеслаапендэктомиюс удалениемправого яичника.С 6 лет обучаласьв Пензенскойсредней школе.
Менструальнаяфункция: Месячныеначались в 12лет. Менструальныйцикл установилсясразу через28 дней по 4-5 дней, безболезненные, умеренные.
Сексуальнаяфункция: Половаяжизнь с 18 лет, один половойпартнёр Применялисьметоды барьерной(презервативы)и биологической(календарный)контрацепции.При половыхсношениях болейи кровянистыхвыделений неотмечала. Муж20 лет, здоров, группа кровиA (II) Rh –положительный, курит по 5 сигаретв сутки, алкоголемне злоупотребляет, наркотическиевещества неупотребляет.
Гинекологическиезаболевания: отрицает.
Генеративнаяфункция: Перваябеременность.Абортов небыло. Выкидышейне было.
Секреторнаяфункция: Выделенияиз влагалищаслизистые внезначительномколичествебез запаха.Воспалительныхпроцессов вобласти гениталий, зуда, жженияв области вульвы, а также во влагалищене отмечала.
Трудовойанамнез: домохозяйка.
Бытовойанамнез: Материально-бытовыеусловия хорошие, живёт в 2-х комнатнойквартире смужем. Климатическиеусловия благоприятные.В зонах экологическихбедствий непребывала.
Питание: Питается регулярно4-5 раз в день.
Перенесенныезаболевания: В раннем детствеперенеславетряную оспу.Кроме того, болела ОРЗ, гриппом. Миопия1ст. Хроническийгастрит.
Вредныепривычки(употреблениенаркотиков, алкоголя, курение)беременнаяотрицает
Аллергическийанамнез безособенностей(аллергическихреакций пациенткане отмечает).
Гемотрансфузийне переносила.
Венерическимизаболеваниямине болела. Наличиетуберкулёза, гепатита, онкозаболеваний, сахарногодиабета, артериальнойгипертонииу себя и у родственниковотрицает.
STATUS PREASENS
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, конституциянормостеническая.
Рост 155 см, вес 46,8 кг до беременностии 58,0 на моментгоспитализации.Индекс массытела составляет20,3, данный показательявляется нормой.Температуратела 36,60С.
Кожные покровыи видимые слизистыевлажные, чистые.Подкожнаяжировая клетчаткаразвита умеренно.Отмечаютсяотеки голеностопныхсуставов.
Лимфатическиеузлы: подчелюстные, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, неспаянные сокружающейтканью, кожанад лимфатическимиузлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные– не пальпируются.
Молочныежелезы симметричные, увеличенныев размере, безболезненныепри пальпации.Соски цилиндрические, гиперпигментированные, диаметром 13мм, без нарушенийэпителиальногопокрова. Принадавливаниивыделяетсянебольшоеколичествомолозива.Околососковыекружки гиперпигментированные, увеличенныев диаметре до60мм, без нарушенийцелостностиэпителиальногопокрова. Развитиемолочных железсоответствуетV степени зрелостипо Таннеру.
Мышцы развитыудовлетворительно, тонус и силасохранены, припальпациибезболезненны.Сила мышц сохранена(5 баллов). Формакостей не изменена, деформации, болезненностьпри пальпации, поколачиванииотсутствуют.
Суставынормальнойконфигурации, активные ипассивныедвижения вполном объёме.
система органовдыхания
Форма носа, гортани неизменена. Дыханиечерез нос свободное.Грудная клетканормостеническая(над — и подключичныеямки выраженыумеренно, эпигастральныйугол прямой, межреберныепромежуткишириной 1 см, ребра расположеныв косом направлении, лопатки выступаютумеренно, отношениепереднезаднегои боковогоразмеров груднойклетки 2: 3). Придыхании экскурсиягрудной клеткисимметрична.Тип дыханиясмешанный. ЧДД17 в минуту. Дыханиеритмичное.
При сравнительнойперкуссиилегких патологиине выявлено, границы лёгкихнаходятся впределах нормы.
При аускультациидыхание везикулярное, одинаково собеих сторон.Хрипов, побочныхдыхательныхшумов, крепитации, шума тренияплевры непрослушивается.Бронхофонияне изменена, одинакова надвсей поверхностьюлегких.
сердечно-сосудистаясистема
Выпячиванияобласти сердцане обнаружено.Видимой пульсациив области сердца, яремной ямкии в эпигастральнойобласти ненаблюдается.
Верхушечныйтолчок умереннойсилы, локализуетсяв 5 межреберьена 1.5. см кнутриот левой среднеключичнойлинии. Сердечныйтолчок и эпигастральнаяпульсация непальпируются.
Границыотносительнойтупости сердца: правая расположенав четвертоммежреберьепо правому краюгрудины, леваянаходится впятом межреберьена 1,5 см кнутриот левой среднеключичнойлинии и совпадаетс верхушечнымтолчком, верхняяна уровне третьегоребра междупарастернальнойи левой среднеключичнойлиниями.
Тоны сердцаясные, ритмичные.Пульсациясонных артерийсовпадает ссистолой желудочков.
ЧСС=PS=76в минуту. Пульсритмичный, хорошего наполнения,R=S.
Артериальноедавление наобеих плечевыхартериях 110 и70 мм. рт. ст.
Измененияпериферическихвен не обнаружено.
органы пищеварения
В полостирта слизистаябледно-розовогоцвета, умереннойвлажности, налетов, трещин, язв нет. Зубысанированы, десны, мягкоеи твердое небобледно-розовойокраски, налетов, геморрагий, изъязвленийнет. Язык чистый, влажный, нормальнойокраски, состояниесосочковогослоя в норме, миндалиныобычной величины, формы, розовойокраски, безналётов и гнойныхпробок.
Живот увеличенв размерах засчет беременнойматки, имеютсяполосы беременности.В правой паховойобласти определяетсяпослеоперационныйрубец длинной6 см. При пальпацииживот мягкий, безболезненный, равномерноучаствует вакте дыхания.Симптомы раздражениябрюшины отрицательны.
Окружностьживота на уровнепупка 83 см.
Дальнейшееобследованиезатрудненоиз-за смещенияорганов увеличеннойбеременнойматкой.
печень и желчныйпузырь
Выпячиванияи деформациив области печенине наблюдаются.Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи — отрицательные.
Селезенка
Выпячиванияи деформациив области селезёнкине наблюдаются.
Органы мочевыделения
Мочеиспусканиесвободное, безболезненное.При осмотрепоясничнойобласти, в районепочек покрасненияне обнаружено, симптом поколачиванияотрицательный.Диурез адекватен.
Нервная система
Сознаниеясное, в пространствеи времениориентированна.Речь не изменена.Чувствительностьне нарушена.Головные болине беспокоят.Расстройствсна и бодрствованияне отмечает.Функции черепно-мозговыхнервов не нарушены.Сухожильныерефлексы внорме.
Эндокриннаясистема
Части теларазвиты пропорционально.Симптомы гипотиреозаи гипертиреозаотсутствуют.Изменений лицаи конечностей, характерныхдля акромегалии, нет. Форма глазныхщелей обычная, пучеглазиянет. Нарушенийвеса (ожирение, истощение) нет.Пигментациикожного покрова, характернойдля аддисоновойболезни, необнаружено.Рост волосяногопокрова соответствуетвозрасту иполу. Выпаденияволос нет. Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.Рост 155 см, вес58 кг.
Видимогоувеличениящитовиднойжелезы нет. Припальпацииразмеры правойи левой долейжелезы соответствуютразмерам дистальнойфаланги большогопальца обследуемой.
1. Специальноеакушерскоеисследование.
Живот овоиднойформы симметричен, увеличен вразмере за счетбеременнойматки. Высотастояния днаматки – 33 см, чтосоответствуетсроку беременности36-37 нед. Окружностьживота – 83 см.
Предполагаемыйвес плода 2739г.
2. Наружноеакушерскоеисследование:
Первый прием: Продольноеположение, головное предлежание.
Второй прием: Вторая позиция, передний вид.
Третий прием: Головка надвходом в малыйтаз (подвижна).
Четвертыйприем: Головкарасполагаетсянад входом вмалый таз, согнута.
3. Наружнаяпельвиометрия:
distancia spinarum= 25 см
distancia cristarum= 27 см
distancia trohanterica= 30 см
conjgata externa= 19 см
прямой размервыхода таза= 9 см
поперечныйразмер выходатаза = 10 см
высота лона= 4 см
лонный угол= 900
ромб Михаэлиса: вертикальныйразмер = 11 см, горизонтальный= 10 см.
Заключение: Анатомическогосужения тазанет.
Подсчетиндексов таза.
Сумма размеровтаза (distanciaspinarum, distanciacristarum, conjgataexterna, distanciatrohanterica) 101 (в нормеболее 100 см иболее).
Истиннаяконьюгата = 11см
ИндексСоловьева — 15см (норма 14 – 16см).
ИндексФайнберга:(13+3) /19=0,84 (в норме
ИндексКолганова:83/33= 2,5
ИндексМатвеева: 155-33=122(в норме ≥120)
Заключение: Индексы тазасоответствуютнорме, что позволяетведение родовчерез естественныеродовые пути.
Подсчетсрока беременностина день курации6.10.08
по первомудню последнихмесячных (18.01.08) –37 недель 3 дня.
по дню первогообращения вженскую консультацию(20.03.08) 37 недель.
определениесрока беременностипо данным УЗИ(14.04.08 –12-13 нед) – 37 недель.
По первомушевелениюплода: установитьсрок беременностиневозможнот. к беременнаяне помнит когдабыло первоешевелениеплода.
По высотестояния днаматки: 37 недель.
Подсчетдаты родов
Дата родовпо первому днюпоследнихмесячных: 25 октября
Дата родовпо дню первогообращения вженскую консультацию:25 октября.
Дата родовпо данным УЗИ:25 октября.
7. Оценкапренатальныхфакторов риска.
1) Социально-биологические
Эмоциональнаянагрузка – 1балл.
2) Акушерско-гинекологическийанамнез: 0 баллов.
3) Экстрагенитальныезаболеванияматери:
Миопия Iст. – 2 балла
4) Осложнениебеременности:
НефропатияI степени– 3 балла;
Сумма баллов– 6. Беременнаяотносится кгруппе среднегориска.
Status gynecologicus.
Наружныйосмотр половыхорганов. Наружныеполовые органыразвиты правильно.Оволосениепо женскомутипу. Отделяемоеиз парауретральныхи бартолиниевыхжелёз отсутствует.
Осмотр взеркалах: Слизистыевлагалища ишейки маткицианотичные, без нарушенияэпителиальногопокрова.
Влагалищноеисследование(4.10.08): Влагалищенерожавшейсвободное.Шейка отклоненакзади, безболезненная, влагалищнаячасть шейкиматки 2 см. Цервикальныйканал замкнут.Матка увеличенадо 36-37 недельбеременности, округлая, мягкойконсистенциии безболезненная, возбудима припальпации.Через сводыопределяетсяголовка надвходом в малыйтаз. Мыс не достижим.В области придатковматки опухолевидныеобразованияне пальпируются.Костных деформацийи экзостозовв полости тазане определяется.
Оценказрелости шейкиматки по Бишопу:0 баллов, шейкаматки незрелая(консистенцияшейки плотная, длина шейкиболее 2 см, наружныйзев замкнут, шейка отклоненакзади).
--PAGE_BREAK--
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Основной: Беременность37 недель. Вызванныебеременностьюотеки с протеинурией(МКБ 10 О12.2)
Сопутствующиезаболевания: Миопия Iстепени.
Диагноз«беременность»поставлен наоснованиианамнестическихданных – задержкамесячных, положительныйрезультат тестана беременность(использовансамостоятельно), данных осмотра– при влагалищномисследованииматка увеличенадо 36-37 недельбеременности, мягкая, безболезненная(4.10.08) – вероятныепризнакибеременности, данных УЗИ(14.04.08) – в маткеплодное яйцо, эмбрион с признакамижизнедеятельности(достоверныйпризнак).
Срок беременности37 недель ставитсяна основаниирасчетов:
по первомудню последнихмесячных (18.01.08)на 6.10.08 – 37 недель3 дня.
по дню первогообращения вженскую консультацию(20.03.08) на 6.10.08 — 37 недель.
по даннымУЗИ (14.04.08 –12-13 нед)на 6.10.08 – 37 недель.
Диагноз«вызванныебеременностьюотеки с протеинурией»(нефропатияI степени)поставлен наосновании жалоббольной наотеки голеностопныхсуставов, непроходящиепосле восьмичасовогоотдыха, измененийпоказателейв общем анализемочи от 2.10.08 (протеинурия0,237), а также наоснованиивыявленияангиопатиисетчатки окулистом10.04.08.
Диагноз«Миопия Iстепени» установлен10.04.08 на консультацииофтальмологана основанииснижения остротызрения.
ЭТИОЛОГИЯОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
Нефропатияявляется наиболеечастой формойпозднего гестоза.Ее доля средивсех вариантовгестозов превышает60%.
Несмотряна огромныйскачок наукиза последние100 лет, причиныразвития гестозадо настоящеговремени окончательноне выяснены.Выдвигалисьи продолжаютвыдвигатьсяновые теориивозникновениягестоза, но ниодна из них неможет датьответ на всесвязанные сэтим осложнениембеременностивопросы. Следуетотметить, чтопочти всесуществующиеэтиологическиетеории заболеванияоснованы наобщепатологическихконцепциях.На примерегестоза можнопроследитьразвитие теорийи переход ихс органногоуровня трактовкиразвития заболевания(неврологическая, гормональная, почечная и др.)до клеточногои молекулярного(генетическая, иммунологическаяи др.). Все существующиетеории гестозас различныхпозиций пыталисьи пытаютсяобъяснитьпричины полиорганнойнедостаточности, развивающейсяпри данномзаболевании.Каждая разрабатываемаятеория внесласвой вклад впредставлениео гестозе.
Историческиодной из первыхбыла так называемаяинфекционнаятеория, неподтвержденнаяв дальнейшем, так как не удалосьнайти возбудителязаболевания.В 20-40-е годы ХХвека возникновениетоксикозасвязывали синтоксикациейорганизмабеременнойвеществами(интоксикационнаятеория), поступающимииз плодногояйца.
Долгое времяв нашей странебыло распространенопредставлениео кортико-висцеральнойприроде гестоза.Фундаментомэтой теориивозникновениягестоза являлосьмнение о нарушениифункциональныхвзаимоотнношениймежду коройголовного мозгаи подкорковымиструктурами.При гестозеэти нарушенияочевидны, но, вероятно, ониявляются следствием, а не причиной.
Так как важноезначение дляразвития гестозовимеет нарушениегормональнойрегуляциифункций жизненноважных органови систем возниклаэндокриннаятеория. Обоснованностьданной теорииподтверждаетсясущественнымиизменениямипри гестозахрегуляциисердечно-сосудистойсистемы, органногокровотока, метаболизмаза счетизмененияфункциигипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновойи ктнтн-калликреиновой, простагландиновойсистем, гормональнойфункции плаценты.
Генетическаяконцепциягестозов предполагаетаутосомно-рецессивныйпуть наследованиязаболевания.Указывается, что среди дочерейженщин с преэклампсиейчастота гестозав 8 раз выше, чемв нормальнойпопуляции.
Сторонникиплацентарнойконцепции вкачестве пусковогомеханизмагестоза предполагаютвоздействиегуморальныхфакторовплацентарногопроисхождения.На ранних стадияхбеременностизамедляетсямиграция трофобластав маточныеартерии, приэтом в последнихне происходиттрансформациимышечного слоя.Указанныеморфологическиеособенностиспиральныхсосудов эндометрияпо мере прогрессированиябеременностивызывают ихспазм, снижениемежворсинчатогокровотока игипоксию. Гипоксия, развивающаясяв тканяхматочно-плацентарногокомплекса нафоне нарушенийкровотока, способствуетлокальномупоражениюэндотелия, которое приобретаетв последующемгенерализованныйхарактер. Внастоящее времяповреждениюэндотелияотводитсяведущее местов развитиигестоза. Установлено, что с увеличениемсрока беременностии нарастаниемстепени тяжестигестоза повышаетсяколичествоциркулирующихв крови эндотелиоцитов.
В последнеевремя большоезначение вразвитии гестозапридают иммунологическойнесовместимоститканей материи плода — иммунологическаятеория. Даннаятеория гестозовполучила своеразвитие всвязи с разработкойпроблемы тканевойсовместимости.Считается, чтомембраны трофобластане содержатглавного антигенагистосовместимости- HLA (HumanLeucocyte Antigens).Тем не менееу беременныхформируютсяантитела противHLA-антигенов.Беременныес гестозом чащебывают гомозиготнымипо HLA-B.Разные авторыпридают значениев развитиигестозов различнымизоантигенамгистосовместимости:HLA-B7, HLA-B17,HLA-B27 ит.д. Предполагается, что для развитиягестоза необходимосочетаниеHLA-гомозиготностии дефекта врецессивномгене. Возможно, что в этих условияхменее устойчивымеханизмы, обеспечивающиетолерантностьматеринскогоорганизма кантигенам плодаи больше вероятностьразвития иммунногоконфликтамать-плод. Этотмеханизм можетзаключатьсяв избирательномугнетенииТ-клеток материвеществами, вырабатываемымиплацентой. Приэтом блокируетсяпервоначальноезвено реакцийтрансплацентарногоиммунитета- процесс распознаванияТ-клет-камиантигенныхразличий междутканями материи плаценты. Вэтих условияхвозможнасенсибилизацияматеринскогоорганизмаплацентарнымибелками. С учетомсходной антигеннойструктурыплаценты стканями почеки печени вырабатываемыеантиплацентарныеантитела могутбыть одновременноантиорганнымипо отношениюк органам, поражающимсяпри гестозах.Однако не всемученым удалосьвыявить у женщинс гестозомциркулирующиеиммунные комплексы.
Таким образом, в настоящеевремя большинствоисследователейпришли к выводу, что не существуетединого механизмаразвития гестозов, а наблюдаетсясочетанноевоздействиена организмбеременнойряда этиологическихфакторов: нейрогенных, гормональных, иммунологических, генетических, плацентарных.
ПАТОГЕНЕЗОСНОВНОГОЗАБОЛЕВАНИЯ
В настоящеевремя как вобщей патологии, так и в акушерстверазрабатываетсяконцепцияэндотелиозакак основногозвена патогенезаразличныхзаболеваний.При дисфункцииэндотелиянаблюдаютсяважные механизмы, имеющие определенноезначение впатогенезегестоза. Повреждениеэндотелияприводит куменьшениюв нем синтезавазодилататорови клеточныхдезагрегантов(простациклина,N0, брадикининаи др.), что способствуетпревалированиюфункциональнойактивностивазоконстрикторов(вазопрессины, метаболитыренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы, катехоламины, тромбоксан), а следовательносоздаютсяусловия длягенерализованногососудистогоспазма. Определенноезначение дляформированияусловий к вазоспазмупринадлежити альдостерону.Задержка натрияв структурахсосудистойстенки какрезультирующийэффект альдостеронаприводит кгипергидратацииее слоев идополнительнок сужению просветасосуда. Приэтом мышечныйслой артериолстановитсяболее чувствительнымк действиюпрессорныхсоединений, в частностик ангиотензинуП.
Одновременнос формированиеммеханизмоввазоспазмапри эндотелиозенарушаютсятромборезистентныесвойства сосудовза счет угнетениясинтеза тромбомодулина, тканевогоактиватораплазминогена, активациитромбопластинаи др. В результатеразвиваютсятромботическаямикроангиопатия, диссеминированноевнутрисосудистоесвертываниес гиперагрегациейклеток кровии на рушениеммикроциркуляции.
В настоящеевремя интенсивноизучаютсяпричины эндотелиопатиипри гестозе(Рис.1). Можносчитать установленным, что дисфункцияэндотелия тесносвязана с двумяфакторами: нарушениеммиграциицитотрофобластаи исходнымснижениемкровотока вматочных сосудах.
/>
Рис.1. Причиныдисфункцииэндотелия пригестозе.
Не до концаизвестен имеханизм сложногопроцесса миграциицитотрофобласта, при нарушениикоторого теснопереплетаютсяиммунологические, генетические, гемостатическиефакторы. Нарушениевзаимоотношениймежду гуморальными трансплантационнымиммунитетом, с одной стороны, и иммунологическойтолерантностью- с другой; мутациигенов, ответственныхза синтез соединений(цитокинов, ангиотензинаII и др.), регулирующихтонус сосудов; блокада ингибиторовфибринолизаявляются основнымифакторами, снижающимиинвазивнуюспособностьтрофобласта.
Недостаточнаяинвазия трофобластав областиплацентарноголожа или исходноеснижение кровотокапри экстрагенитальнойпатологиисопровождаетсянарушениемваскуляризации, ишемией плацентыи окклюзивныминарушениямив спиральныхартериях. Вответ на этогипоксия иэндотелиоз, первоначальноразвивающиесяв плаценте, впоследующемприобретаютгенерализованныйхарактер.
Нарушениемикрогемодинамикив жизненноважных органахи тканеваягипоксия сопряженыс активациейперекисногоокислениялипидов, приводящегок делипидизацииклеточныхмембран, нарушениюих структурныхи функциональныхсвойств. Приэтом страдаетбарьернаяфункция мембрани изменяетсяфункция каналовдля ионов, впервую очередьдля Са2+. Массивныйпереход Са2+ вклетку приводит, с одной стороны, к энергетическомуголоду и возможнойее гибели, сдругой — к активациимиофибрилли повышениюмышечной активности, свойственнойэклампсии. Означимостина рушенийметаболизмаСа2+ в патогенезегестоза свидетельствуеттот факт, чтоосновным эффективнымметодом леченияэтого заболеванияостается магний, который являетсяфизиологическимантагонистомСа2+. Mg+ вытесняетСа2+ из местсвязывания, препятствуяпоступлениюионов черезклеточныемембраны.
Наряду ссосудистымспазмом, нарушениемреологическихи коагуляционныхсвойств кровив развитиисниженнойперфузии органовважную рольиграет гиповолемия, обусловленнаяв основномнизким объемомциркулирующейкрови (ОЦК). Низкиезначения ОЦКпри гестозахобусловленыгенерализованнойвазоконстрикциейи снижениемобъема сосудистогорусла, повышеннойпроницаемостьюсосудистойстенки с выходом частикрови в ткани.Сосудистыеи внесосудистыеизмененияприводят кснижению тканевойперфузии иразвитиюгипоксическихизменений, очем свидетельствуетснижение в1,5-2 раза тканевогорО2 в зависимостиот степенитяжести гестоза.
Пусковыммеханизмомв развитииполиорганнойнедостаточностипри гестозе(как и при сепсисе, послеоперационномсиндроме и др.)является синдромсистемноговоспалительногоответа (ССВО), в течение котороговыделяют тристадии. На Iстадии ССВОв ответ на действиеповреждающегофактора (иммунныйили неиммунныйагент) активированныеклетки начинаютлокальнуюпродукциюцитокинов, которые представляютсобой многочисленныемедиаторы(лимфокины, монокины, тимозины), являющиесяпосредникамимежклеточныхвзаимодействий, регуляторамикроветворенияи иммунногоответа. Для IIстадии ССВОхарактернаактивизацияцитокинамимакрофагов, тромбоцитов, увеличениепродукциигормона роста. При этомразвиваетсяострофазоваяреакция, котораяконтролируетсяпротивовоспалительнымимедиаторамии их эндогеннымиантагонистами.В случае недостаточнойфункции систем, регулирующихгомеостазорганизма, повреждающеедействие цитокинови других медиаторовпрогрессируети вызываетнарушениепроницаемостии функции капилляровэндотелия, формированиеотдаленныхочагов системноговоспаленияи развитиеорганной дисфункции, что характернодля III стадииССВО.
Имеютсяданные, что вразвитии гестозаи острого эндотелиозаведущую рольиграют нейроспецифическиебелки (НСБ) головногомозга плода.Это обусловленотем, что в организмематери отсутствуеттолерантностьк НСБ, которыеобладают свойствамиаутоантигенови вызываютобразованиеантител припроникновениив кровотокматери. Появлениев крови материантигенов НСБобусловленонарушениемпроницаемостигема-тоэнцефалическогобарьера (ГЭБ).
Таким образомв настоящеевремя предложенадвухэтапнаямодель развитиягестоза. В основеI этапа лежитснижение плацентарнойперфузии всвязис недостаточнымремоделированиемспиральныхартерий. На IIэтапе присоединяетсяреакция материнскогоорганизма, характеризующаясямультисистемнымвоспалительнымответом и нарушениемфункционированияэндотелия.Именно взаимосвязьмежду двумяэтапами развитиягестоза являетсяобластью интенсивныхнаучных исследований.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализкрови (тромбоциты, гематокрит)с целью оценкиреалогическихсвойств крови.
Биохимическийанализ крови(общий белок–для оценкиактивностибелковогообмена; глюкозас целью диагностикинарушенияуглеводногообмена; АЛТ, АСТ, билирубиндля диагностикифункциональнойактивностипечени; креатинин, мочевина – дляоценки детоксикационнойспособностипочек; ПТИ, фибриноген- с целью определенияактивностисвертывающейсистемы крови).
Определениегруппы кровии резус-фактора.
ОАМ — общеклиническийметод исследования, направленныйна диагностикусопутствующихзаболеваниймочевыделительнойсистемы.
Анализ мочипо Зимницкому(для уточненияфункциональнойспособностипочек).
Анализ мочипо Нечипоренко
Анализ мочина суточнуюпотерю белка
Анализ кровина ВИЧ, RW, гепатиты В, С.
УЗИ почекдля исключенияпатологии состороны мочевыделительнойсистемы
КТГ плодапозволяетоценить состояниеплода.
Бактериологическоеисследованиеиз цервикальногоканала, микроскопиямазков по Грамму.
ЭКГ для оценкиработы сердца.
Для исключенияTORCH-инфекции– обследованиеИФА и ПЦР натитр антителк краснухе, токсоплазмозу, листериозуи генитальныминфекциям.
КонтрольАД для оценкисостояниясердечно-сосудистойсистемы.
Ежедневноевзвешивание, контроль задиурезом (контрольза введеннойи выделеннойжидкостью), окружностьюголеностопногосустава.
Консультацияофтальмолога
ПЛАН ВЕДЕНИЯРОДОВ
Роды вестичерез естественныеродовые путис применениемспазмолитическихи анальгетическихпрепаратов.
Проведениемероприятийс целью профилактикислабости родовойдеятельности, внутриутробнойгипоксии плода, кровотечений.
при осложненииакушерскогостатуса (слабостьродовой деятельности, внутриутробнаягипоксия плода)не поддающихсямедикаментознойкоррекции родызакончить путемоперации кесаревасечения в экстренномпорядке.
ДАННЫЕ ПРОВЕДЕННЫХЛАБОРАТОРНЫХИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализкрови (4.10.08)
Гемоглобин– 128 г/л (норма 118– 166 г/л)
Эритроциты– 4,0∙ 1012 /л (норма4 – 5 ∙ 1012 /л)
Цветовойпоказатель– 0,9 (норма 0,8 – 1,1)
Лейкоциты– 8,1∙109/л (норма 5– 8 ∙109/л)
Палочкоядерныенейтрофилы– 5% (норма – 1 — 6%)
Сегментоядерныенейтрофилы– 59% (норма – 45 –70%)
Эозинофилы– 2 (норма – 0 – 5%)
Лимфоциты– 36% (норма – 18 –40%)
Моноциты– 3% (норма – 2 – 9%)
СОЭ – 22 мм/ч
Время свертывания– 3 мин 20 сек.
Тромбоциты236,4∙109/л.
Заключение: общий анализкрови в норме.
2. Биохимическийанализ крови(6.10.08):
Общий белок– 72 г/л (норма 65 –85 г/л)
Мочевина– 3,8 ммоль/л (норма– 2,5 – 8,3 ммоль/л)
Креатинин– 97 ммоль/л
Билирубин– 13 ммоль/л (норма3,5 – 19,0 ммоль/л)
Фибриноген– 8,5 г/л (норма 3,0- 4,0 г/л)
ПТИ – 95% (норма– 69 – 105%)
Заключение: гиперфибриногенемия.
3. Определениегруппы кровии резус-фактора(4.10.08).
Группа кровиА (II), резус-факторположительный.
3. Общий анализмочи (4.10.08)
Цвет –соломенно-жёлтый
Прозрачность– прозрачная
Реакция– кислая
Удельныйвес – 1,016 г/л
Белок – необнаруживается
Ураты – необнаруживаются
Лейкоциты– 0-2 в поле зрения
Эпителийплоский — 1 в полезрения
Заключение: общий анализмочи в норме.
Анализ мочипо Нечипоренко(10.10.08)
Лейкоциты– 1700
Эритроциты– 0
Заключение: отклоненийот нормы нет.
5. Анализ мочина суточнуюпотерю белка(7.10.08)
Суточнаяпотеря белкасоставляет0,074
6. Бактериоскопиямазка из влагалища(6.10.08)
«U» Lе7-10, эпителий 3-5, флора палочки; гонококки, трихомонус– не обнаружены.Вторая степеньчистоты влагалища.
7. КТГ плода(4.10.08)
Потеря сигнала3,8%.
Шевеленияплода в час: 20
Частотабазальногоритма (уд. /мин):140 (2 балла)
Сокращения:
Акцелерацииболее 10 уд/мин&15 сек: 7 (2 балла)
Акцелерацииболее 15 уд/мин&15 сек: 3
Децелерацииболее 20 потерянныхударов: 0 (2 балла)
Высокиеэпизоды (мин):14 (20,7 уд/мин) (2 балла)
На 36 нед у56,9% плодов вариабельностьниже.
Низкие эпизоды(мин): 0
SHORT TERMвариабельность(уд/мин): 9,8 (3,36 уд/мин)
Заключение: нормальноесостояниеплода.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Основной: Беременность37 недель. Вызванныебеременностьюотеки с протеинурией(МКБ 10 О12.2)
Сопутствующиезаболевания: Миопия Iстепени.
Диагноз«беременность»поставлен наоснованиианамнестическихданных – задержкамесячных, положительныйрезультат тестана беременность(использовансамостоятельно), данных осмотра– при влагалищномисследованииматка увеличенадо 36-37 недельбеременности, мягкая, безболезненная(4.10.08) – вероятныепризнакибеременности, данных УЗИ(14.04.08) – в маткеплодное яйцо, эмбрион с признакамижизнедеятельности(достоверныйпризнак).
Срок беременности37 недель ставитсяна основаниирасчетов:
по первомудню последнихмесячных (18.01.08)на 6.10.08 – 37 недель3 дня.
по дню первогообращения вженскую консультацию(20.03.08) на 6.10.08 — 37 недель.
по даннымУЗИ (14.04.08 –12-13 нед)на 6.10.08 – 37 недель.
Диагноз« вызванныебеременностьюотеки с протеинурией»(нефропатияI степени)поставлен наосновании жалоббольной наотеки голеностопныхсуставов, непроходящиепосле восьмичасовогоотдыха, измененийпоказателейв общем анализемочи от 2.10.08 (протеинурия0,237), а также наоснованиивыявленияангиопатиисетчатки окулистом10.04.08.
Диагноз«Миопия Iстепени» установлен10.04.08 на консультацииофтальмологана основанииснижения остротызрения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
У больнойведущими симптомамизаболеванияявляются протеинурияи отеки.
Отек — скоплениеизбыточногоколичестважидкости втканях.
Классификацияот причины имеханизма:
-Сердечный(застойный) — избыточноенакоплениежидкости инатрия;
— Почечный(при нефропатиях)- от пастозностидо анасарки, периодическиеи постоянные, периферическиеи полосные, небольшие вместах размещениярыхлой ПЖК(лицо, гребеньбольшеберцовойкости), распространяются(порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. Вотличие отсердечных неподчиняютсязакону гидростатическогодавления. Принефротическомсиндроме отекинаибольшие.Полостныеотеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.
— Печеночные: гипопротеинемия, затруднениепеченочногокровообращения- асцит.
— Кахектические(голодные).
Воспалительныйи токсический(при укусахнасекомых +отравляющиеве-ва).
— Нейрогенныйотек — отекконечностипри гемоплегиии сирингомиелии, отек лица приневралгиитройничногонерва (ангиотрофоневроз)-Аллергический(отек Квинке, БА).
— Лимфатический- нарушениеоттока лимфы- элефантиаз.
— Вызванныебеременностьюотеки.
Учитываятипичную локализацию(голеностопныесуставы), характерныеособенностиотеков (не исчезаютпосле восьмичасовогоотдыха) больнойпоставлендиагноз: Вызванныебеременностьюотеки.
Протеинурияу беременныхможет бытьследствиемряда заболеваний, например, водянкибеременных, хроническогопиелонефрита, гломерулонефрита, системнойкрасной волчанкии др.
Водянкабеременныххарактеризуетсяразвитиемотеков в последние3-4 мес. беременности.Вначале возникаетпастозность, а затем отечностьстоп и голеней.В дальнейшемотеки распространяютсяна бедра, переднююстенку живота, на туловищеи лицо. Массатела беременнойбыстро нарастает(во II половинебеременностиувеличениеза неделю недолжно превышать260-300 г), за неделюувеличиваясьна 500 г и больше.Избыточнаяприбавка массытела без видимыхотеков свидетельствуето наличии скрытыхотеков; АДнормальное, белок в мочеотсутствует, изменений всердце, почках, печени и другихорганах ненаблюдается.
Для хроническогопиелонефритахарактерныпризнаки:
Субфебрильнаятемпература
Озноб ипроливные поты
Боль и напряжениемышц в поясничнойобласти
Дизурия
Полиурия, никтурия.
Бактериурия
Цилиндрурия
Для гломерулонефритахарактерноналичие следующихсиндромов:
мочевого(протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия),
артериальнойгипертензии,
измененийсо стороныкрови (гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия)
отечного.
Из вышеперечисленныхсиндромов убольной наблюдаласьлишь отечностьголеней ипротеинурия.
Для СКВ (3 ст.активности)характерно:
Страдаютмолодые женщины;
Жалобы наартралгии, повышениетемпературытела, аллопецию, полинейропатию
Объективно: лысина, повышениетемпературытела, увеличениелимфатическихузлов, гепатолиенальныйсиндром, шумтрения перикарда.
В лабораторно-инструментальныхисследованиях: значительнаяпротеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, гиподиспротеинемия, гиперлтптдемия, антинуклеарныеАт, ЛЕ — клетки
На основанииотсутствияу больнойвышеперечисленныхпризнаковхроническогопиелонефрита, гломерулонефритаи системнойкрасной волчанкиданные диагнозыпоставленыбеременнойбыть не могут.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебно-охранительныйрежим: режимпалатный, bedrest, реланиумпо 0,01 г 3 раза всутки.
Ликвидациясосудистогоспазма: 10 мг 25%магния сульфатав 200 мл 5% раствораглюкозы В/В 1раз в день
С цельюулучшенияреалогическихсвойств крови: трентал по 0,1г2 раза в сутки.
С цельюустраненияотеков и нормализацииводно-солевогообмена: Почечныйчай по 1/3 стакана3 раза в деньN7
Антиоксидантнаятерапия с цельюнормализацииструктурно-функциональныхсвойств клеточныхмембран и клеточногометаболизма: витамин Е до600 мг/сут.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Подтетенев А.Д., Братчиова Т.В. Тактика ведения родов при гестозе: Монография. – М.: Изд-во РУДН, 2004.
Справочник по акушерству и гинекологии/ Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др.; Под ред.Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 1992.
Р.И. Шалина. Гестоз. Современное состояние вопроса // Акушерство и гинекология –2007. — №5. – С.27-32.
В.А. Кахраманова, А.М. Торчинов, В.П. Кузнецов. Морфрфункциональное состояние печени при гестозе // Акушерство и гинекология –2007. — №1. –С.3-5.
И.С. Сидорова, Е.И. Боровкова, И.В. Мартынова, А.Н. Солоницын, О.В. Рыкунова, Т.В. Шемонаева. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза // Акушерство и гинекология –2007. — № 3. — С.3-5.