КурсантПольдвей АльбертВитальевич
НабережныеЧелны
Первичнаяспециализацияпо пульмонологиис 18.02.08 по 07.06.08 года
КГМУ. Кафедрафтизиопульмонологии
Руководительцикла ВизельА. А
Казань. 2008 год.
Список сокращений
ААТ — альфа-1-антитрипсин
АБТ — антибактериальнаятерапия
БА — бронхиальнаяастма
ВП – внебольничнаяпневмония
ВФЛ — вентиляционнаяфункция лёгких
ГДП – гиперреактивностьдыхательныхпутей
ГКС — глюкокортикостероиды
ГЭР — гастроэзофагеальныйрефлюкс
ДАИ — дозированныйаэрозольныйингалятор
ДО – дыхательныйобъём
ДОр – реографическийпоказательдыхательногообъёма
ДОТ — длительнаяоксигенотерапия
ЖЕЛ – жизненнаяёмкость лёгких
ИВЛ — искусственнаявентиляциялёгких
ИГКС — ингаляционныеглюкокортикостероиды
КИО2 – коэффициентиспользованиякислорода
МОД – минутныйобъём дыхания
МОВр – реографическийпоказательминутногообъёма вентиляции
МПКр – реографическийпоказательминутногопульсаторногокровотока влёгких
НПВП — нестероидныепротивовоспалительныепрепараты
ОЕЛ – общаяёмкость лёгких
ОЗЛ – объёмзакрытия лёгких
ООЛ – остаточныйобъём лёгких
ПЛГ – первичнаялёгочная гипертензия
ПО2 – потреблениекислорода в1 мин
ОФВ1 — объёмфорсированноговыдоха за 1-юсекунду
ОФВ1/ЖЕЛ- индекс Тиффно
ПИ — порошковыедозированныеингаляторы
ПРС — полипозныйриносинусит
ПСВ — пиковаяскорость выдоха
РОВд – резервныйобъём вдоха
РОВыд – резервныйобъём выдоха
РПГ – реопульмограмма
СГКС — системныеглюкокортикостероиды
СКр – реографическийпоказательсистолическогокровенаполнениялёгких
ДКр – реографическийпоказательдиастолическогокровенаполнениялёгких
СР — стероидорезистентность
ССК – средняяскоростькровенаполнениялёгких
ФВД — функциявнешнего дыхания
ФОЕ – функциональнаяостаточнаяёмкость
ХОБЛ — хроническаяобструктивнаяболезнь лёгких
ЧД – частотадыхания в 1 мин
ЭЗДП – экспираторноезакрытие дыхательныхпутей
FiO2 фракциякислорода вовдыхаемой смеси
Ig иммуноглобулины
PaCO2 парциальноенапряжениеуглекислотыв артериальнойкрови
PaO2 парциальноенапряжениекислорода вартериальнойкрови
SaO2 насыщениекапиллярнойкрови (сатурация)кислородом
Введение
Течениевнутреннихболезней зависитот сложныхфизиологическихпроцессов, происходящихв организмебеременной.Они касаютсяпрежде всегорегулирующихмеханизмов: цнс и особенноэндокринной.Изменяетсяинтенсивностьсекреции гормонов– половых инадпочечниковыхособенно резко, других менеезначительно(например, гастроинтестинальных).Это ведёт кфункционированиюорганов и системорганизма нановом уровне, порою граничащемс физиологическимпорогом. Изменяетсяреактивностьорганизма, втом числеиммунологическая, в результатечего заболеваниевнутреннихорганов меняетхарактер своеготечения. В настоящеевремя при многихболезнях установлены«критическиесроки» беременности, когда происходитухудшениетечения.
Физиологическиесдвиги, сопровождающиебеременность, протекают сопределённойклиническойсимптоматикой, порою затрудняющейдиагностикуболезней внутреннихорганов, таккак физикальныеданные, измененияЭКГ, данныегемограмм идр. могут бытьиногда расцененыкак патологическиепризнаки. Многиесовременныетехническиесредства(рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические), облегчающиедиагностикувнутреннихболезней, неприменимы иликрайне ограниченыу беременных, что создаёттрудности дляврача.
Течение илечение заболеванийвнутреннихорганов вовремя беременностии без неё неодинаково.Забота о здоровьене только матери, но и плода вынуждаетограничитьприменениелекарственныхсредств, а некоторыене использоватьсовсем.
Заболеванияорганов дыханияу беременных
Болезниорганов дыханияне препятствуютзачатию и встречаютсябеременныхженщин с такойже частотой, как у небеременныхрепродуктивноговозраста.Физиологическиеизменения всистеме дыхания, газообменаи энергообменаво время беременностинаходятся подвлиянием половыхстероидныхгормонов. Благодаряим увеличиваетсяглубина дыхания, ЖЕЛ, минутныйобъём дыхания, минутная вентиляциялёгких, уменьшаетсяостаточный, падает общеелёгочноесопротивление, происходитрасширениепросвета бронхови улучшениеих проходимости.По мере развитиябеременностиснижаетсяконцентрацияуглекислогогаза в кровии увеличиваетсяв выдыхаемомвоздухе.
ХНЗЛ – хроническиенеспецифическиезаболеваниялёгких, (хроническийбронхит, эмфиземалёгких, бронхиальнаяастма, бронхоэктатическаяболезнь и др.).Многие изприобретённыхзаболеванийлёгких отягощаютразвитие беременностии родов, изменяютхарактер своеготечения подвлияниембеременности, являются причинойрождения больныхдетей и перинатальнойсмертности.Гестоз, угрозапрерываниябеременностиу больных ХНЗЛв 2,2-3 раза чаще, чем у здоровыхженщин. У беременных, больных ХНЗЛ, состояниевнутриутробногоплода и новорождённогонарушаетсяпропорциональноглубине патологическихизмененийфункции внешнегодыхания.
Одной изчастой особенностейсочетания ХНЗЛи беременностиявляется частоерождение детейс клиническимипроявлениямивнутриутробнойбактериальнойинфекции. Рискреализациивнутриутробногоинфицированияплода в инфекционныйпроцесс повышаетсяпри присоединениитаких акушерскихосложнений, как гестозыи угроза прерываниябеременности, дородовоеизлитие околоплодныхвод и длительный(более 12 ч) безводныйпромежуток.Внутриутробномуинфицированиюв наибольшеймере подверженыноворождённые, родившиесяу матерей ХНЗЛв состоянииасфиксии, спризнакамивнутриутробнойгипертрофиии синдромомзадержки развитияплода.
Особойпредрасположенностик инфекционнымзаболеваниямне существует, но заболеванияинфекционной, вирусной природыво время беременностинередко протекаюттяжелее. Искусственноепрерываниебеременностив любом срокеможет привестик ухудшениютечения инфекционногозаболевания.
Предгравидарнаяподготовкасупружескойпары
Предгравидарные(преконцепционные)факторы – факторы, выявляемыеу супругов дозачатия и способныеоказать неблагоприяноевлияние натечение беременности.
Цели предгравидарнойподготовки
— Выявлениенеблагоприятныхпреконцепционныхфакторов усупругов.
— Выявлениегенитальнойи экстрагенитальнойпатологии усупругов.
— Получениеинформациио течении предыдущихбеременностей.
— Уточнениеособенностейтечения болезнейматери во времяпредшествующихбеременностей.
— Изменениелекарственнойтерапии основногозаболеванияна периодоплодотворенияи критическихсроков, еслииспользуемыйпрепарат обладаеттератогеннымэффектом.
— Исключениенеблагоприятныхфакторов дляоплодотворения.
— Снижениематеринскойи перинатальнойсмертности.
Рекомендациипо обследованию
«Условно»здоровые супружескиепары, не указывающиена хроническиезаболевания:
— оценка анамнеза;
— выявлениеэкстрагенитальныхи гинекологическихзаболеваний;
— уточнениесостоянияздоровья супруга;
— антропометрияи оценка индексамассы тела(ИМТ);
— определениеуровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы(по показаниям), СОЭ, тромбоцитов, протромбиновогоиндекса, временисвёртыванияи кровотечения;
— исследованиеуровня общегобелка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы(АЛТ), аспартатаминотрансферазы(АСТ), глюкозыкрови;
— осмотр терапевта, при необходимостидополнительноеобследование;
— определениегруппы кровии Rh-фактора;
— обследованиеженщины навирус краснухи(в случае отсутствияантител –иммунизация);
— обследованиесупружескойпары на цитомегаловирус, токсоплазмоз, австралийскийантиген, гепатитB и C;
— по показаниям– консультацияинфекциониста;
— обследованиена инфекции, передаваемыеполовым путём(ИППП), — сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;
— обследованиена вагинальныйкандидоз ибактериальныйвагиноз;
— УЗИ органовмалого таза.
Во всех другихгруппах приосуществлениипредгравидарнойподготовкирекомендуетсяпроводитьобследование, как в группе«условно»здоровых супружескихпар, и даватьдополнительныесоветы.
Женщины сзаболеваниямидыхательныхпутей (бронхиальнаяастма, хроническийобструктивныйбронхит):
— консультациятерапевта, пульмонолога;
— клиническийанализ крови;
— оценка параметровфункции внешнегодыхания;
— рентгеноскопияорганов груднойклетки.
Антенатальнаяохрана плода
Первое посещение
— оценитьанамнез;
— выяснитьэкстрагенитальныеи гинекологическиезаболевания;
— уточнитьсостояниездоровья супруга;
— провестиантропометриюи оценку индексамассы тела(ИМТ);
— оценитьсостояниесердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительнойи нервной
систем, состояниеэндокринныхорганов, кожи;
— уточнитьсрок беременностии рассчитатьпредполагаемуюдату родов;
— направитьна осмотр терапевта;
— направитьна консультациюк стоматологу, окулисту, ЛОР-врачу;
— при наличиивредных и опасныхусловий трудабеременнымс момента первойявки
Выдать «Врачебноезаключениео переводебеременнойна другую работу»с сохранениемсреднего заработкана прежнейработы.
— провестиисследование:
— уровня Ht,Hb,, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы(по показаниям), СОЭ;
— протромбиновогоиндекса, тромбоцитов, времени свёртыванияи кровотечения;
— мочи с оценкойуровня белкаи сахара;
— биохимическоеисследованиекрови — общийбелок, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, мочевина, креатинина, сахар;
— группы кровии Rh-факторау супружескойпары (при необходимостититр антителк
Rh-факторуу беременной);
— на носительствоTORCH-комплексаи вирусов гепатитаB и C;
— на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;
— бактериальныйвагиноз и накандидозныйкольпит;
— рентгенологическоеисследованиелёгких отца(родственников).
Второе посещение(после первогоосмотра через7-10 дней с результатамиобследования, заключениемтерапевта идругих специалистов).
ФИЗИОЛОГИИЯБЕРЕМЕННОСТИ
Некоторыеизмененияорганов и системженщины вовремя беременности
Гематологическиеизменения
-Объём циркулирующейкрови (ОЦК):
— увеличиваетсяс ранних сроковбеременности(6-8 неделя) беременности;
— достигаетмаксимальногоувеличения(на 35-45%) в 32 недели.
— Объём плазмы:
— увеличиваетсяна 40% (35-50%).
— Гематокрит:
— снижаетсядо 0,32-0,34 (32-34%) к 34 неделямбеременности(норма внебеременности42-44%).
— Эритроциты– формируетсяфизиологическаяанемия беременных.
— Концентрациягемоглобинаснижается до110 г/л.
— Тромбоциты– уровень можетснижаться впределах нижнейграницы нормы– до 180-200x10*9/л.
— Лейкоциты:
— уровеньподверженколебаниямпри беременностив результатевлияния эстрогенов;
— увеличиваютсяот 5 до 12x10*9/лв течениебеременности;
— максимальныезначения отмеченык 30 неделям;
— могут повышатьсядо 16x10*9/л уздоровых беременных;
— в течениеродов уровеньможет достигать25-30x10*9/л.
-Лейкоцитарнаяформула:
— рост гранулопоэза:
— повышенноеобразованиегранулоцитов;
— выход в кровотокнезрелых форм– метамиелоцитыи миелоцитыобнаруженыв периферическойкрови в 3%;
— лимфоцитыи моноциты:
— уровеньпрактическине изменяется;
— нейтрофилы:
— уровеньвозрастает, но в процентномотношенииостаётся нормальным;
— уровеньвозвращаетсяк норме через6 недель послеродов;
— эозинофилы:
— уровеньнесколькоувеличивается, но в процентномотношениипрежний илинесколькоснижен;
— резкое уменьшениеили исчезновениеможет отмечатьсяк моменту родов;
— базофилы:
— уровеньнесколькоуменьшается.
— Фибриноген
— увеличиваетсяот 2,0-4,0 до 4,1-6,0 г/л.
Дыхательнаясистема
— Полнокровиеслизистойтрахеобронхиальногодерева.
— Преобладаниедиафрагмальноготипа дыхания.
— Уменьшениевертикальногоразмера (на 4-5см) и увеличениеокружности(на 5-7 см) груднойклетки.
— Гипервентиляция.
— Снижениерезервногообъёма выдоха, остаточногообъёма и функциональнойёмкости.
— Увеличениеёмкости вдохаи дыхательногообъёма.
— Появлениеодышки (ЧД больше20) в результате:
— повышеннойчувствительностидыхательногоцентра к CO2вследствиеповышенияуровня прогестерона;
— возвышенногоположениядиафрагмы засчет ростабеременнойматки.
Гипервентиляцияи нарушениегазообменав родах (нежелательныепоследствиягипервентиляции):
— увеличениекислороднойцены дыхания(избыточноепоглощениекислородадыхательнымимышцами);
— развитиегипокапнии;
— спазм мозговых, почечных сосудов– депрессияплода и новорождённого;
— респираторныйалкалоз – облегчаетсязахват кислородав лёгких, приотсутствииего коррекцииуменьшениеотдачи кислородав тканях.
Одышка (частотадыхания больше20) может появитьсяс ранних сроковбеременностивследствиегипервентиляции, вызваннойвлияниемпрогестерона.В поздние срокибеременностиэто результатдавления надиафрагмубеременнойматки.
Некоторыеизменения ворганизмеженщин прифизиологическипротекающейбеременности
Происходитрасширениегрудной клетки(нижней частиаппертуры).Появляютсяварикознорасширенныевены на нижнихконечностях.Масса телапрогрессивнорастёт: за периодбеременностиприбавка составляетв среднем 10 -11 кг.За 3 дня до родову 90% беременныхнаступаетснижение массытела (до 1 кг), чтообъясняетсяинтенсивнымсгораниембелков подвлиянием повышенияфункции переднейдоли гипофиза.
Особое значениедля фтизиатровимеет субфебрильнаятемпературав период беременности.До V месяцабеременности(до наступлениядегенерациижелтого тела)у большинствабеременныхотмечаетсясубфебрилитет, который объясняетсяцентральными(гипоталамическими)механизмами, раздражениемтерморегулирующегоцентра гормономжелтого тела.
Происходятизменения ив органах дыхания.Увеличиваютсяносовые раковины, отмечаетсязастойнаягиперемиягортани. Диафрагмаприподнимается, а у тучных женщинверхний куполеё уплощается.Дыхание болееглубокое инесколькоучащенное из-заограниченияэкскурсиидиафрагмы, ножизненнаяёмкость легкихостаётся впределах нормы.
Печень смещаетсякверху, кзадии вправо, несколькоувеличивается.
Плацента(хорион) – мощнаяэндокриннаяжелеза, гдепродуцируютсягипофизарныеи гонадныегормоны.
У 30 – 40% беременныхувеличиваетсящитовиднаяжелеза. В первойполовине беременностифункциональнаяактивностьщитовиднойжелезы повышается, а во второй –слегка снижается.
Таким образом, в период беременностиизменяютсяэндокринныйстатус, температурнаяреакция, состояниебелой крови(лейкоциты, ускореннаяСОЭ) и ряд обменныхпроцессов. Всеэти изменениядолжны бытьизвестны фтизиатрампри решениивопросовдифференциальнойдиагностики.
Критическийпериод
Период развития, характеризующийсяповышеннойчувствительностьюзародыша иэмбриона кповреждающимдействиямразличныхфакторов.
1-й период
— Окончание1-й и 2-я неделяпосле оплодотворения.
— Эффектповреждающегофактора реализуетсяв виде гибелизародыша.
— Яйцеклетка, морула, бластоцистане обладаютзащитнымиреакциями.
— Возможностивыживанияэмбриона повышаютсяпосле формированиягемохориальноготипа кровообращенияплаценты.
2-й период
— 3-6-я неделягестации.
— Наивысшееклеточно-тканевоенапряжение.
— Высокий темпразмноженияклеток и синтезабелков.
— Успех второгокритическогопериода:
полноценнаяинвазия цитотрофобласта;
вскрытие спиральных артерий эндометрия;
формирование маточно-плацентарного кровотока.
3-й период
— Последниймесяц беременности.
— Характернасущественнаядиссоциациямежду прекращениемроста массыплаценты и
быстрымувеличениеммассы плода.
— Нейтрализацияпериода:
образованиесиницитиокапиллярныхмембран втерминальныхворсинах плаценты.
Тератогенныйпериод
— Повреждающиефакторы вызываютконкретныйпорок развития.Тератогенныйфактор можетпривести кпороку развитиятолько в периодформированияопределённогооргана.
— Трудно свысокой точностьюуказать границытератогенногопериода.
— Необходимодифференцироватьс хромосомнымии генными мутациямиу родителейи воздействиемфакторов внешнейсреды.
Срок появления: зачатка сердцав 18 дней (эмбрион2-2,1 мм); открыванияротоглоточноймембраны 24 дня(эмбрион 4,1-4,2 мм); лёгкого в 28 дней(эмбрион 4,3-4,4 мм).
Дыхательнаяфункция плаценты:
— кислороди углекислыйгаз проходятчерез плацентупутём простойдиффузии (пассивныйтранспорт);
— возможностьтранспортафетальногогемоглобина;
— скоростьдиффузии зависит:
— от материнскогои плодовогоградиентовгазов;
— материнскогои плодово-плацентарногокровообращения;
— плацентарнойпроницаемости;
— площадиплаценты.
Барьернаяфункция плаценты:
— плодоваякровь в ворсинаххориона отделенаот материнскойкрови в межворсинчатыхпространствах«плацентарнымбарьером»;
— «плацентарныйбарьер» представлен:
— эндотелиемкровеносныхсосудов плода;
— ворсинчатойстромой;
— цитотрофобластом;
— синцитиотрофобластом;
— «плацентарныйбарьер» неявляется полнойпреградой,
Он проницаем:
— для антител;
— гормонов;
— антибиотиков;
— седативныхпрепаратов;
— некоторыхвирусов (краснуха, оспа, цитомегаловирус);
— микроорганизмов, например бледнаятрипонема(treponema palladium);
— «плацентарныйбарьер» непроницаем:
— для веществс большоймолекулярноймассой (гепарин, инсулин).
Амниотическаяжидкость
Плод вноситбольшой вкладв производствоамниотическойжидкости, в.т.ч.секретируетлёгочную жидкостьреспираторнымтрактом в объёме340 мл.
В дыхательныхпутях постояннонаходится 170мл, выводится170 мл.
Осложнениярентгенологическогоисследованияво время беременности:
— тератогенныеэффекты на плоддо 10 недельбеременности;
— хромосомныенарушения;
— генетическиенарушения вследующихпоколениях;
— последующаялейкемия вдетстве.
Факторы, влияющие наизмененияфункциональногосостояниякардиореспираторнойсистемы прибеременности:
гормональные
механические
метаболические
нейрогенные
Гормональныефакторы. Чтокасается аппаратавнешнего дыхания, то наиболееярким проявлениемгормональныхвлияний считатьиндуцированноепрогестерономснижение порогачувствительностидыхательногоцентра и углекислоты, чем главнымобразом и объясняетсяхарактерноедля беременностиувеличениелёгочной вентиляции.
Механическиефакторы. Этифакторы начинаютиграть важнуюроль примерносо второй половиныбеременности.Рост беременнойматки сопровождаетсяувеличениемвнутрибрюшногодавления, подъёмомдиафрагмы, сдавлениемнижней полойвены и аорты(аортокавальнаякомпрессия).Подъём диафрагмыприводит кизменениюуровня дыхания, компенсаторномуизменению формыгрудной клетки.В отличиегормональныхизменений онине несут в себепозитивногоначала дляжизнедеятельностисистемы мать– плод, а скорееявляются вынужденнымспутникомбеременности, лишь осложняющимдеятельностьсердечно-сосудистойи дыхательныхсистем. Именнопоэтому втораяполовина беременности– наиболееответственныйпериод с точкизрения функциональныхвозможностейкардиореспираторнойсистемы, особенноу больных ссердечно-лёгочнойпатологией.
Метаболическиефакторы. Увеличениемассы плода, возрастаниеработы сердцаи дыхательноймускулатурытребует дополнительногоэнергетическогои пластическогообеспечения.Метаболическийстимул ккардиореспираторнойсистеме яркопроявляетсяувеличениемосновногообмена прибеременности.Как известно, между уровнемтканевогометаболизмаи лёгочнойвентиляциейимеется почтипрямая пропорциональнаязависимость, опосредуемаясистемой регуляциидыхания. Такчто возрастаниепотреблениякислороданеизбежноприводит кувеличениюлёгочной вентиляциии уровня функционированиякардиореспираторнойсистемы в целом.
Нейрогенныефакторы. Рефлекторныйхарактер рядабыстрых измененийлёгочной вентиляции, особенно вродах, очевиден.
Общая характеристикалёгочной вентиляциии газообмена
Одним изнеобходимыхатрибутовприспособительнойперестройкиаппарата внешнегодыхания прибеременностиявляетсягипервентиляция.УвеличениеМОД начинаетсяс первых недельбеременности.Скорость ивеличина возрастанияМОД при физическойнагрузке вышеу беременных, чем у небеременныхженщин. Приэтом прироствентиляцииво время нагрузкидостигаетсяценой большихзатрат работыдыхания, чтосвидетельствуето снижениирезервныхвозможностейдыхательноймускулатурыв конце беременности.Удивительноживучее представлениеоб увеличениеЧД при беременностине подтверждается.Весь приростМОД при беременностипри беременностидостигаетсяза счет ДО.Увеличениевнутрибрюшногодавления врезультатероста маткиприводит кповышениюуровня диафрагмыв среднем на4 см к концубеременностии изменениюположенияребёр. При этомэпигастральныйугол увеличиваетсяс 68,5° на раннихсроках беременностидо 103,5°к её окончанию.Уменьшениевертикальногоразмера груднойклетки сопровождаетсяувеличениемеё окружностиза счет поперечногои переднезаднегодиаметров.Описанныеизменениясущественноотражаютсяна структуреобщей ёмкостилёгких (ОЕЛ).
Более высокийуровень стояниядиафрагмыприводит куменьшениюфункциональнойостаточнойёмкости (ФОЕ).УменьшениеФОЕ к концубеременностисоставляет18-20% и происходиткак за счетрезервногообъёма выдоха(РОВыд), так исчет остаточногообъёма лёгких(ООЛ). По даннымобщей плетизмографиивнутригруднойобъём газа убеременныхна 16,5% меньше, чему небеременных.Благодарякомпенсаторномуувеличениюрезервногообъёма вдоха(РОВд) жизненнаяёмкость лёгких(ЖЕЛ) не изменяетсяпрактическина всём протяжениибеременности.ОЕЛ можетнезначительноуменьшатьсяза счет ФОЕ.
Биомеханикадыхания.
Известно, что ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ, пиковая скоростьвыдоха отражаютпроводимостькрупных дыхательныхпутей и зависятот прилагаемогоэкспираторногоусилия.
Регионарноераспределениелёгочной вентиляции.
ВеличинаМОВр у беременныхвыше, чем унебеременных≈ на 40%. Гипервентиляцияосуществляетсяза счет увеличенияглубины дыхания.У небеременныхженщин наибольшиерегионарныеДОр в нижнихи средних зонахлёгких; различияв воздухонаполнениисимметричныхзон обоих лёгкихнесущественны.
У здоровыхбеременныхвозрастаниеДОр происходитвсецело за счетувеличениявентиляциисредних и верхнихзон. Вентиляцияв нижних зонахостаётся неизменной.РегионарноераспределениеМОВр повторяетзакономерностиперераспределенияДОр, что связанос отсутствиемизмененийчастоты дыханияпри беременности.Благодаряперераспределениювентиляциив базально-апикальномнаправлениифункциональныйвклад нижнихзон в процессвентиляциистановитсянаименьшим, а верхних значительновозрастает.При повышенииактивностивспомогательноймускулатурыотмеченоперераспределениевдыхаемоговоздуха в апикальномнаправлении.В условияхспокойногодыхания основныминспираторомявляется диафрагма, способная почтиполностьюобеспечитьвентиляциюлёгких. Включениевспомогательноймускулатурынеобходимодля того, чтобыстабилизироватьгрудную клеткуи тем самымсоздать оптимальныеусловия длясокращениядиафрагмы. Пригипервентиляциивозникаетнеобходимостьповышениясократительнойактивностивспомогательноймускулатурывдоха.
Именно такаяситуация возникаетпри беременности.С 6-ого месяцабеременностив работу пообеспечениювентиляциивключаютсявспомогательныемышцы спиныи грудной клетки.
Изменениедиффузионнойспособностилёгких принормальномтечении беременностинезначительныи не играютрешающей ролив оптимизациилёгочногогазообмена.
Альвеолярнаягипервентиляциясопровождаетсязакономернымиизменениямипарциальныхдавлений кислородаи углекислогогаза в альвеолярномвоздухе и вартериальнойкрови. В артериальнойкрови возникаети стойко поддерживаетсяна всём протяжениибеременностигипокапния.
ГемодинамикаМКК и регионарныефункции лёгких.
Один из аспектовадаптационнойперестройкивнешнего дыханияи кровообращенияпри физиологическойпротекающейбеременности- гемодинамикаМКК. Перераспределениелёгочногокровотокаблизко по характерук сдвигам регионарнойвентиляции.Особенно яркореакция регионарнойгемодинамическойперестройкипроисходитв левом лёгком, где относительнаяперфузия верхушкидостигает23,6%, в то же времякак доля базальногокровотокаснижается до10,7% от общеголёгочногокровотока.Повышениетонуса лёгочныхвен. Уменьшениевнутригрудногообъёма кровиу беременныхженщин за счетсокращенияёмкостныхсосудов малогокруга. Мобилизациякрови из венозногодепо лёгкихявляется составнойчастью общейреакции перераспределениякрови в организмепри беременности, направленнойна улучшениематочно-плацентарногокровообращения.
У беременныхвыявлен четкийапикально-базальныйградиент значенийССК (средняяскоростькровенаполнения)с достовернымих увеличениемв верхних зонах(у небеременныхсущественныхразличий нет).Выраженнаярегионарнаяперестройкалёгочногокровотока, характеризующаясяего перераспределениемв апикальномнаправлении, обусловленаснижениемпрекапиллярногососудистогосопротивленияв верхних зонахлёгких.
Обращаетна себя внимание, что зональныеизменениякровотока убеременныхженщин повторяютзакономерностиперераспределениявентиляции.В физиологическихусловиях топографиялёгочногокровотокапосредствомнейрогуморальныхмеханизмовтесно коррелируетс регионарнойвентиляцией, что обеспечиваетоптимальныевентиляционно-перфузионныеотношения.
Особый интереспредставляетсопоставлениеполученныхрезультатовс данными обаналогичнойзональнойперестройкелегочногокровотока придругих физиологическихсостояниях: срочной адаптациик холоду, остройвысокогорнойгипоксии, физическойнагрузке. Привсём различииэтих состоянийодним из общихадаптационныхмеханизмовявляется гиперфункциявнешнего дыхания.
Последовательностьфизиологическихреакций в этомпроцессе можнопредставитьследующимобразом. Гипервентиляциядиктует необходимостьзначительногоповышенияактивностивспомогательнойдыхательноймускулатуры.Это приводитк перераспределениювдыхаемоговоздуха в апикальномнаправлении.Нейрогуморальныемеханизмы(прогестерон– индуцируетснижение порогачувствительностидыхательногоцентра к углекислоте, чем главнымобразом и объясняетсяхарактерноедля беременностиувеличениелёгочной вентиляции).Локальнаягипервентиляциястимулируетсинтез и высвобождениепростогландина(PGE), вызывающегоместную вазодилатацию; при беременностилокальныйрелаксирующийэффект PGFсосуды малогокруга будетнаибольшимв верхних исредних зонах(поскольку ихвентиляциязначительновозрастает)обеспечиваютточную коррекциюраспределениялёгочногокровотока ссоотвествиис уровнем зональнойвентиляции.Однонаправленностьрегионарныхреакций лёгочногокровотока ивентиляцииимеет очевиднуюфизиологическуюцелесообразность, которая заключаетсяв поддержанииоптимальногоотношениявентиляция/кровоток.
Вентиляционно-перфузионныеотношения.
Функции всехрассмотренныхвыше звеньеввнешнего дыханияможно свестик поддержаниюадекватногоотношениявентиляция/кровоток, как в целомлёгком, так ив отдельныхлёгочных единицах.При наличиивозмущающихвоздействийвентиляционно-перфузионныеотношения могутизменятьсякак в сторонупреобладаниялёгочной перфузиинад альвеолярнойнад альвеолярнойвентиляцией(увеличениефизиологическогошунта), так и всторону альвеолярнойгипервентиляции(увеличениефункциональногомёртвогопространства).В первом случаевозрастаниевенозной примесиприводит кснижению PaO2.Ведущим механизмомпоявленияфизиологическогошунта в отсутствиеорганическихзаболеванийлёгких служитЭЗДП. Во второмслучае преобладаниевентиляциинад перфузиейне отражаетсяна уровне PaO2, но способствуетснижению PaCO2.Ведущим механизмомувеличенияфункциональногомёртвого пространстваслужит ограничениепульсовогопритока всоответствующуюзону лёгких.
Возрастаниеотношениявентиляция/кровотоккосвенносвидетельствуетоб увеличениифизиологическогомёртвогопространства.
Одним изнеобходимыхатрибутовприспособительнойперестройкиаппарата внешнегодыхания прибеременностиявляетсягипервентиляция(увеличениеминутногообъёма дыхания– МОД).
--PAGE_BREAK--
Приказы
ПостановлениеПравительстваРФ от 25 декабря2001 г. № 892 «О реализацииФедеральногозакона «Опредупреждениираспространениятуберкулёзав РоссийскойФедерации».
5. В групповомпорядке поэпидемическимпоказаниям(независимоот наличия илиотсутствияпризнаковзаболеваниятуберкулёзом)профилактическиммедицинскимосмотрам вцелях выявлениятуберкулёзаподлежат 2 разав год следующиегруппы населения:
б) работникиродильных домов(отделений);
7. В индивидуальном(внеочередном)порядке профилактическиммедицинскимосмотрам вцелях выявлениятуберкулёзаподлежат:
б) лица, проживающиесовместно сбеременнымиженщинами иноворождёнными;
МКБ – 10
O98.0 Туберкулез, осложняющийбеременность, деторождениеили послеродовойпериод
O88 Акушерскаяэмболия
O88.0 Акушерскаявоздушнаяэмболия
O88.1 Эмболияамниотическойжидкостью
O88.2 Акушерскаяэмболия сгусткамикрови
O88.3 Акушерскаяпиемическаяи септическаяэмболия
O88.8 Другаяакушерскаяэмболия
O99.5 Болезниорганов дыхания, осложняющиебеременность, роды и послеродовойпериод
МКБ-10: R06.0Одышка.
Приказ Министерстваздравоохраненияи социальногоразвития РФот 3 декабря2007г. N 736 «Об утвержденииперечня медицинскихпоказаний дляискусственногопрерываниябеременности»
1. Утвердитьперечень медицинскихпоказаний дляискусственногопрерываниябеременностисогласно приложению.
2. Рекомендоватьруководителяммедицинскихорганизацийиспользоватьнастоящийприказ прирешении вопросаоб искусственномпрерываниибеременности.
МинистрТ.А. Голикова
Зарегистрированов Минюсте РФ25 декабря 2007 г.
РегистрационныйN 10807
Приказ МинздраваРФ от 10 февраля2003 г. № 50 «О совершенствованииакушерско-гинекологическойпомощи вамбулаторно-поликлиническихучреждениях».
Схемы динамическогонаблюдениябеременныхи родильницДиагноз Частота наблюдения врачом акушером гинекологом Осмотр врачами других специальностей Лабораторные и другие исследования Основные лечебно оздоровительные мероприятия Показания к госпитализации. III. Беременность и экстрагенитальная патология Бронхиальная астма. Хронический бронхит. Хроническая пневмония По показаниям
Консультация терапевта.
В дальнейшем динамическое наблюдение терапевта каждые 2 нед. Консультация пульмонолога по показаниям. Клинический анализ крови. Рентгеноскопия органов грудной клетки (по назначению терапевта). Бактериологический анализ мокроты Соблюдение режима труда и отдыха. Профилактика простудных заболеваний Медикаментозное лечение по назначению терапевта. Обострение заболевания
ПЛГ – первичнаялёгочная гипертензия.
ПЛГ, как правило, поражает лицмолодого возраста(большинствопациентов ввозрасте 20 –30 лет).
ПЛГ поражаетпреимущественноженщин, соотношениеженщин к мужчинамсоставляет2:1.
К факторамриска развитиялёгочной гипертензии(ВОЗ, 1998) относится
Б. Демографическиеи медицинскиефакторы
2. Возможные(беременность, системнаяартериальнаягипертензия).
Роды и абортыпредшествовалиразвитию заболеванияили являлисьпричиной ухудшениясостоянияпациенток спервичнойлёгочной гипертензией(ПЛГ) почти втрети случаев.
Показанияк консультацииспециалистов
Пациентыс необъяснимымислучаями одышки, сердцебиений, болей в груднойклетке, головокружений, обморочныхсостояний ипризнакамиправожелудочковойнедостаточностинуждаются вконсультациикардиологаи/или пульмонолога.
У женщиндетородноговозраста с ЛГнеобходимоиспользоватьнадёжные приёмыконтрацепции.Женщины должныбыть предупрежденыо нежелательностибеременности.Могут бытьиспользованыбарьерныеспособы контрацепции, но они не отличаютсянадёжностью.ЛС, содержащиеочень низкиедозы эстрогеновили прогестерона, могут применятьсяс большойосторожностью.Для некоторыхпациентоквозможнаэндоскопическаяперевязкаматочных труб.
Аллергия
При отягощённомсемейномаллергологическоманамнезе проводятпрофилактикувнутриутробнойсенсибилизацииплода пищевымипродуктами(гипоаллергеннаядиета адекватноесбалансированноепитание). Послерождения ребёнкаматери рекомендуютсоблюдениегипоаллергеннойдиеты, кормлениегрудью, введениеприкорма строгопо возрасту; у детей, находящихсяна искусственномвскармливании,- подбор молочныхсмесей в соответствиис возрастнымирекомендациями, не допускатьизбытка белкаи углеводовв пищевом рационе, нежелательнораннее использованиецельного коровьего.Назначениегипоаллергенныхдиет женщинамиз группы рискаво время лактациизначительноснижает частотувозникновенияАтД у детейB.
На протяжениипервых 4 месжизни ребёнкаиз групп рискарекомендуетсяисключительногрудное вскармливание, при необходимостидля докармливанияребёнка разрешаютсягипоаллергенныесмеси (гидролизаты).Введение прикормовоправданотолько после4 мес жизнипродуктамис низкой сенсибилизирующейактивностью.
Контрольнад факторамивнешней средыдолжен предусматривать• исключениевоздействиятабачного дыма(курение должнобыть прекращеноматерью вовремя беременностии лактации, пассивноекурение — с первыхдней жизниребёнка) • уменьшениеэкспозицииаллергеновв первые годыжизни (домашняяпыль и клещидомашней пылиA, животные, тараканы)• поддержаниенизкой влажностии адекватнойвентиляциив помещениях, где находитсяребёнок (избегатьсырости) • уменьшениевоздействияполлютантов.
БРОНХИАЛЬНАЯАСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
Бронхиальнаяастма – самоераспространённоезаболеваниелёгких у беременных.Бронхиальнаяастма можетвпервые появитьсяво время беременности.Около 1% беременныхженщин имеютБА, при этомприблизительноу 30% течениезаболеванияпри этом улучшается, в 30% случаев неизменяетсяи в оставшихсяслучаев можетухудшаться.В литературев связи с этимдаже встречаетсявыражение«правило однойтрети». По всейвидимости, такое разнородноевлияние беременностина БА связанос неоднородностьюсамой астмыв первую очередь, а также и своздействиеммногочисленныхсредовых инаследственныхфакторов.
Ухудшениесостояния имеетместо у беременныхпри ассоциациизаболеванияс ГЭР: физиологическоеувеличенияв крови прогестеронаспособствуетрасслаблениюгладкой мускулатурыпищеводныхсфинктеров.Повышение вкрови уровняальфа-фетопротеинавследствиеего иммуносупрессивногоэффекта можетулучшать течениеатопическойБА, тогда какаспирининдуцированнаяБА за счетантициклоксигеназногодействия в этотпериод обостряется.
ОбострениеБА чаще происходитна 24-36 неделигестации. Впоследние 4недели беременности(37-40 недели гестации)почти у всехбеременныхтечение заболеванияулучшается, что связываетсяс увеличениемуровня свободногокортизола.Примерно в 10%случае астматическаяатака можетиметь местонепосредственново время родов, причем операциякесарева сеченияувеличиваетвероятностьприступа в 18раз по сравнениюс родами черезестественныеродовые пути(хотя не влияетна риск развитияаллергическихзаболеванийу плода).
В большинствеслучаев в течение3 месяцев послеродов течениеБА возвращаетсяк уровню тяжестидо беременности.Последующиебеременностичаще всеговлияют на течениеБА однотипно.Вместе с выявлениеми устранениемфакторов, провоцирующихобострениеБА, необходиморешить вопросы, вопросы, связанныес необходимостьюиспользованияво время беременноститех или иныхмедикаментов.Несмотря нато, что существуютопределённыепроблемы назначениялекарственныхпрепаратовв этот период, неадекватноконтролируемаяБА с частымиприступамиведёт к гипоксемииматери, и плодиспытываетвлияние остройили хроническойгипоксии. Поэтомутакие женщиныимеют значительнуювероятностьпреждевременныхродов (в 4 разавыше по сравнениюсо здоровыми), самопроизвольныхвыкидышей, преэклампсии, рождения ребёнкас низкой массойтела пригормонально-зависимойБА в 17 раз выше), врождённымипороками развития(частота «заячьейгубы» в 6 развыше в сравнениес общей популяцией)и большую вероятностьперинатальнойи материнскойсмертности(при тяжелойБА). При всёмпри этом в литературевстречаютсяссылки наисследования, показавшиеотсутствиедостоверныхотличий в показателяхздоровья детей, родившихсяот беременныхс контролируемойБА и здоровыхженщин. То есть, адекватныйконтроль БАпри беременностидаёт возможностьрождения здоровыхдетей у даннойкатегории лиц.Поэтому применениепрепаратовдля достиженияоптимальногоконтроля заболеванияоправдано дажетогда, когдаих безопасностьпри беременностине являетсястрого доказанной.Всё же при этомследует учитыватьвозможностьтератогенногодействия тогоили иного препаратаи его категориипо классификацииFDA.
Во времябеременноститяжесть теченияБА нередкоменяется, ибольным можетпотребоватьсяболее пристальноенаблюдениеи изменениесхемы лечения.Необходиморазъяснитьбеременнымпациенткамопасность плохоконтролируемойБА для плода, а также подчеркнутьбезопасностьбольшинствасовременныхлекарственныхпрепаратовдля леченияБА. ОбострениеБА требуетинтенсивноголечения спредотвращениягипоксии плода.
Ингаляционныйпровокационныйтест относительнопротивопоказанпри беременности(эффекты метахолинана плод не изучены); кормлениегрудью.
Возникновениюастмы беременныхспособствуетизменённаяреактивностьорганизма, вчастностичувствительностьк эндогенномупростагландинуF2α, вызывающемубронхоспазму астматиков.Астма, возникшаяво время беременности, может пройтипосле родов, а может и остатьсякак хроническоезаболевание.В отличие отдругих болезней, в основе патогенезакоторых лежитиммунологическийконфликт(коллагенозы, гломерулонефрити др.), при бронхиальнойастме отсутствуетзакономерность, согласно которойтечение болезниво время беременностиулучшается.Учитывая увеличениесодержанияв плазме прибеременностикортизола, преднизолонаи гистаминазы, можно было быожидать у большинствабольных бронхиальнойастмой некоторогоклиническогоулучшения.Однако наблюдениебеременныхс астмой опровергаетэти надежды.Течение астмыухудшаетсяобычно уже вI триместре.Если ухудшениеили улучшениесостояниявозникло припредыдущейбеременности, то его можноожидать и припоследующих.
Противоречивымнения исследователейо влияниибронхиальнойастмы на течениебеременностии на плод. Понашим данным, больные бронхиальнойастмой, чащечем здоровыеженщины, болеютранним и позднимтоксикозом, у них могутродиться недоношенныедети и с низкоймассой тела; астма бываетпричинойантенатальнойсмерти плода, хотя довольноредко. Как ипри многихдругих экстрагенитальныхзаболеваниях, акушерскиеосложнениявозникаютзначительночаще, если болезньпротекаеттяжело. Редкиеслучаи антенатальнойи неонатальнойдетской смертностиотносятсяисключительнок тяжеломутечению бронхиальнойастмы и неадекватномулечению вовремя астматическихсостояний, посколькутяжелые приступыгипоксии, испытываемыеженщиной, приводятк критическойгипоксемииплода.
Бронхиальнаяастма не являетсяпротивопоказаниемдля беременности, так как поддаётсямедикаментозно-гормональнойтерапии. Толькопри повторяющихсяастматическихсостоянияхи явленияхлёгочно-сердечнойнедостаточностиможет возникнутьвопрос об абортев ранние срокиили досрочномродоразрешении.Следует заметить, что в этих случаяхопасно пользоватьсяпростагландиномF2α, так как онможет усугубитьтяжесть состояниябольной. У больныхбронхиальнойастмой могутбыть допущенысамопроизвольныероды, так какприступы удушьяв родах не труднопредотвратить.
По нашимнаблюдениям, через 1 -6 лет послеродов течениебронхиальнойастмы улучшилосьу 25% женщин – этобыли больныес лёгкой формойзаболевания.У 50% женщин состояниене изменилось, у 25% ухудшилось, они вынужденыпостоянноприниматьпреднизолон, причем дозупришлось увеличить.
Многие исследователиотмечают частотунеудовлетворительныхисходов дляребёнка, родившегосяу женщины страдающейбронхиальнойастмой, нашли, что у 5% детейв первый годжизни развиваетсябронхиальнаяастма, а у 58% онаможет появитьсяпоследующиегоды. Рискувеличиваетсядо 72%, если обародителя страдаютэтим заболеванием.
Адреналини атропин беременнымпротивопоказаны.
Цитостатическиепрепараты(азатиоприн,6-мекаптопурин, делагил и др.)беременнымпротивопоказаны.Антигистаминныесредства (димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил) показанытолько прилёгких формахатопическойбронхиальнойастмы. Приинфекционнойформе болезниих применениевредно, так каксгущают секретбронхиальныхжелёз. Инталприменяетсяпосле 3 месбеременностипри атопическойформе заболевания.
Приступбронхиальнойастмы.
Адреналини атропин быстрокупируют приступ, но беременнымих применениялучше избегать.Беременностьпри БА не противопоказанадаже при еёгормонозависимойформе, так какподдаётсямедикаментознойгормональнойтерапии. Толькопри повторяющихсяастматическихсостоянияхи явленияхлёгочно-сердечнойнедостаточностиможет возникнутьнеобходимостьаборта в ранниесроки или досрочногородоразрешения.
Роды у больныхБА обычно протекаютчерез естественныеродовые путипри доношеннойбеременности, так как приступыудушья в родахне труднопредотвратить.Частые приступыудушья и астматическиесостояния, неэффективностьпроводимоголечения, появлениесимптомовлёгочно-сердечнойнедостаточностислужат показаниемдля досрочногородоразрешенияв 37 – 38 недельбеременности.В этих случаяхс целью стимуляциисозреваниясурфактантнойсистемы лёгкихплода беременнымженщинам втечение 3 – 5 дней, предшествующихродам, необходимоназначитьпреднизолон30 мг в сутки. Дляподготовкиродовых путейк родам в течение3 – 5 дней создаётсявитаминно-глюкозо-кальцевыйфон с введениемфолликулинаили синестрола.Тяжелая дыхательнаяи лёгочно-сердечнаянедостаточностьслужат показаниемдля оперативногородоразрешенияпутём кесаревасечения. Лучшимвариантоманестезии вэтом случаеявляется фторотановыйнаркоз, так какфторотан обладаетбронходилатирующимдействием. У6,5% больных вовремя операцииразвиваетсябронхоспазм.Склонностьк бронхоспазмуво время операцииу данной больнойне может бытьпредсказуема, поэтому необходимоочиститьвоздухоносныепути от секретабронхов. Седативныепрепараты вовремя операцииприменяютсяв исключительныхслучаях, таккак они угнетаютдыхательныйцентр и тормозяткашлевой рефлекс.
Бронхиты
У беременныхпреобладаютпервичныебронхиты.Беременностьне предрасполагаетк заболеваниюбронхитом, носвойственноепериоду беременностинабуханиеслизистойоболочки бронховзатрудняетотхаркивание.На течениебеременностиострый бронхитсущественноговлияния неоказывает, новозможновнутриутробноеинфицированиеплода.
Микстуруиз термопсисаприменяют влюбом срокебеременности.Более эффективнаямикстура изкорня ипекакуаныобладает раздражающимдействием наслизистуюоболочку желудкаи вызываеттошноту, чтонежелательнопри наличиираннего токсикозабеременных.Йодид калияи йодид натриябеременнымне назначают, т.к. препаратыобладают тератогенными фетотоксическимдействием
Хроническийбронхит.
Беременностьявляется фактором, ухудшающимтечение хроническогобронхита. Угрожающеепрерываниебеременностивдвое чаще приобструктивнойформе бронхита, чем при необструктивной.При ХОБЛ чащевозникал гестоз.Следствиемнарушенияфункции внешнегодыхания изначительныхизменениймикроциркуляторногорусла лёгкихявляется развитиехроническойвнутриутробнойгипоксии плода.Используетсяплазмоферез.Он воздействуетна иммунитет, микроциркуляциюи реологиюкрови, способствуетэлиминациииз организмаиз организмааномальныхкомпонентов.
Бронхоэктатическаяболезнь.
Бронхоэктазии- цилиндрическиеили мешотчатыерасширениябронхов, в которыхскапливаетсябронхиальныйсекрет, частогнойный. Иногдакровохарканьепоявляетсяво время менструации.Достоверныеданные о наличиебронхоэктазовможет датьтолько бронхография, противопоказаннаяво время беременности.
Беременностьне способствуетобострениюбронхоэктатическойболезни, ноповышениеуровня диафрагмына 3 см свойственноебеременности, у больных спневмосклерозом, эмфиземойлёгких можетусилить дыхательнуюнедостаточность.Неблагоприятноеизменениепогодных условий, особенно осеньюи зимой, простудныезаболеваниявызывают обострениябронхоэктатическойболезни независимоот срока беременности.
У большинствабольных бронхоэктатическойболезнью неявляетсяпротивопоказаниемдля беременности.Однако обострениезаболеванияв ранние сроки, дыхательнаянедостаточностьII – IIIстепени, лёгочно-сердечнаянедостаточностьслужат показаниемдля прерываниябеременности.При развитииэтих осложненийв более поздниесроки больныенуждаются влечении, а в непрекращениибеременности.
Роды рекомендуютсявести черезестественныеродовые пути.У больных слёгочно-сердечнойнедостаточностьюпотуги должныбыть выключеныс помощью акушерскихщипцов. Кесаревосечение в условияххроническиинфицированногоорганизмапротивопоказано, при необходимостионо должно бытьпроизведеноэкстраперитонеальнымметодом.
Беременныес бронхоэктатическойболезнью должныбыть диспансеризированы.При обостренияхзаболеванияони нуждаютсяв госпитализации.В дородовойпредварительнойгоспитализациинет необходимости, если не отмечаютсяобострениеболезни илёгочно-сердечнаянедостаточность.Рекомендуетсявысококалорийноепитание с увеличеннымколичествомбелка и витаминов, обеспечениеработой в тёплом, хорошо проветриваемомпомещении, прогулки насвежем воздухе.
Беременностьпосле пневмонэктомии.
В последниегоды пересталибыть редкостьюбеременностьу женщин с удалённымлёгким иличастью его поповоду туберкулёза, нагноительныхпроцессов(бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), опухоли.
Резервныевозможностилёгких велики.Через 2 годапосле операциипульмонэктомиифункция внешнегодыхания практическивосстанавливаетсяза счет оставшейсялёгочной ткании развитияприспособительныхизменений всистеме внешнегодыхания. Жизненнаяёмкость лёгкихперед родамисоставлялапосле пневмонэктомии2/3 должнойи после лобэктомии– 90,1% от нормы.Минутная максимальнаявентиляцияснижалась до65,2 – 69,6%. Однакоминутный объёмдыхания, потреблениекислорода вминуту, дыхательныйэквиваленти коэффициентпотребляемогокислородаоставалисьв пределахнормы. Этодостигалосьза счет резервныхвозможностейвнешнего дыхания, что приводилоснижению резервадыхания в 3 раза(в норме 1:15 – 1:20).
При наличииодного здоровоголёгкого дыхательнойнедостаточностиобычно не наступает.
Беременностьв большинствеслучаев неотягощаетсостояниеженщин с удалённымлёгким или егочастью, дыхательнаянедостаточностьне превышаетI степени(одышка возникаетпри физическомнапряжении, однако показателивнешнего дыханиянормальны, дефицита кислородав организменет). Несмотряна постепенноеповышениеуровня диафрагмына 3 4 см в течениебеременности, одышка не превышаетфизиологическую, если оставшиесячасти лёгочнойткани здоровы.Бронхоэктазы, пневмосклерозв сохранившемсялёгком могутпривести кпрогрессированиюдыхательнойнедостаточности, а порой и клёгочно-сердечнойнедостаточности.Поэтому дляпрогноза оченьважно убедиться, что оставшаясяпосле операциипаренхима истрома лёгкихне пораженыпатологическимпроцессом. Сэтой цельюрекомендуетсяне ограничитьсяперкуссиейи аускультацией, а произвестирентгенологическоеисследованиелёгких.
Беременностьи роды у большинстваженщин с пульмонэктомиейили лобэктомиейпротекаютблагополучно.Беременностьне отражаетсяна отражаетсяна состояниидыхательногоаппарата женщиныв отдалённыесроки послеродов.
Прерываниебеременностив I триместрепоказано толькоженщинам судалённымлёгким или егочастью, есливыраженалёгочно-сердечнаянедостаточность.В более поздниесроки беременноститакие больныедолжны лечитьсяв стационареи в зависимостиот результатовлечения решаетсявопрос о продолжениибеременности.ДыхательнаянедостаточностьII – IIIстепени являетсяпоказаниемдля выключенияпотуг с помощьюакушерскихщипцов.
Пневмония.
В акушерскойпрактике чащевсего приходитсяиметь дело свнебольничнойпневмонией.У беременныхтечение пневмониибывает нередкоболее тяжелымв связи со снижениемдыхательнойповерхностилёгких, высокимстоянием диафрагмы, ограничивающейэкскурсиюлёгких, дополнительнойна сердечно-сосудистуюсистему. Прирасположенииочага воспаленияв областимедиастинальногодиафрагмальногоугла хрипы невыслушиваются.Иногда рентгенологическаякартина –единственноесвидетельствопневмонии, аускультативно-перкуторныепризнаки могутотсутствовать.Повторныйподъём температурысвидетельствуетоб образованиинового очагавоспаления.При развитиипневмониинезадолго дородов следуетпо возможностиотсрочитьразвитие родовойдеятельностиназначениемβ-миметикови других средств, так как родовойакт опасен всвязи с воздействиемтоксико-инфекционныхфакторов нанервную исердечно-сосудистуюсистемы роженицы.
Антибиотикидают возможностьне только успешнолечить больных, но и предотвратитьвнутриутробнуюгибель плода.При выбореантибиотикаследует руководствоватьсяопределениемчувствительностифлоры, выделяемойс мокротой, кантибиотикамс учетом срокабеременностии влияниемпрепарата наплод.
Сульфаниламидныепрепараты, ноне пролонгированногодействия, таккак последниевызывают в рядеслучаев ядернуюжелтуху у плода.Такие антибиотики, как стрептомицин, левомицетин(хлорамфеникол)и тетрациклиновыепроизводные, противопоказанына всём протяжениибеременностии после родов, посколькустрептомициннарушает функциювестибулярногои кохлеарногоаппарата плода, левомицетинугнетаеткроветворениеплода, а тетрациклиныобладают тератогеннымдействием иведут к гипоплазиии прокрашиваниюмолочных зубов.
Как правило, пневмонию убеременныхудаётся вылечитьи это заболеваниене являетсяпротивопоказаниемдля сохранениябеременности.
Однако материнскаясмертностьбеременныхот пневмониии теперь неустранена, онапревышаетсмертностьот туберкулёза.Рулид, сумамедобладают оченьнизким уровнемпобочных эффектов, однако в гестационномпериоде ихбезопасностьне для плодане гарантирована.
Саркоидозкак проблемав акушерствеи гинекологии.
Такой фактороценки саркоидоза, как определениеактивностиангиотензинпревращающегофермента (АПФ)в сывороткекрови не информативенпри беременности– оба состояниясопровождаютсявозрастаниемактивностиэтого фермента.Всё это затрудняетсвоевременнуюдиагностикусаркоидозапри беременности.
Влияниесаркоидозана детороднуюфункцию женщиныскладываетсяиз следующихфакторов:
— снижениереспираторнойфункции с развитиемгипоксемии
— поражениедетородныхорганов и молочныхжелёз
— поражениеэндокриннойсистемы с нарушениемдетороднойфункции
— влияниебеременностина течениесаркоидоза
— влияниесаркоидозана течениебеременности
— влияниефакторов лечениясаркоидозана женщину иплод
— поражениесаркоидозомдругих органови систем, создающиеугрозу здоровьюженщины и плода
— пониманиесаркоидозакак генетическидетермированногозаболевания.
Плохимипрогностическимифакторами приэтом сочетанииученые считают: чувствительностьк уровню кортикостероидовчаще дают обострения; паренхиматозныеизменения нарентгенограмме, рентгенологическуюстадию III-IV, более старшийвозраст женщины, низкую активностьвоспаления, назначениепрепаратовпомимо стероидов, наличие внелёгочногосаркоидоза.
Тщательноеобследованиедо решениявопроса о плановойбеременности, измерениеисходногофункциональногосостояниялёгких, активностивоспаления, рентгенологическойстадии и оценкиреакции налечение.
План лечениябольных сраспространённымсаркоидозомдолжен бытьчетко определён.
Как правило, женщины с тяжелымирестриктивнымизаболеваниямилёгких (ЖЕЛменее 1 литра)должны избегатьбеременностиили делатьаборт по медицинскимпоказаниям.Если женщинарешает сохранитьбеременность, то она должнанаходитьсяпод постоянныммедицинскимнаблюдениеми быть готовойк кесаревусечению.
В большинствеслучаев рестриктивныезаболеванияне нарушаютфертильности, беременностьвообще редкосущественносказываетсяна теченииболезнейсоединительнойткани.
При сравнительноманализе влиянияразличныхсистемныхзаболеванийна беременностьсаркоидоз можноотнести к наименееопасным. Беременностьпри СКВ можетвлиять на заболевание(60% обостренийволчанки).Повреждениепочек и гипертензияявляются важнымипрогностическимифакторами. Сдругой стороны, имеется 60% рискпреждевременныхродов. Рискволчанки уноворождённогопрежде всегозависит отантител anti-Ro-SSAи anti-La-SSBи не может бытьпредвиден.Необходимомультидисциплинарноенаблюдениеженщин, страдающихСКВ и желающихзабеременеть.При склеродермиипатологиябеременностиредка, и беременностьне влияет натечение заболевания, за исключениемпораженияпочек. Придерматомиозитебеременностьявляется триггеромили ухудшаеттечение заболевания.Порфирия можетпрекращатьсяили ухудшатьсяпри беременности.Различные формыпемфигуса(пузырчатки)могут появлятьсяили усиливатьсяпри беременности.Влияние саркоидозана беременностьнезначительно.Осложнениявозможны убольных с типамиI или IVсиндромаEhlers-Danlos.Беременностьможет усиливатьсосудистыеосложненияpseudoxanthoma elasticum.Обострениевозможно вслучае нейрофиброматозаI типа.Прогрессированиеварьирует припсориазе, атипичномдерматите иболезни Бехчета.Генитальныеинфекции частовстречаютсяпри беременностии нередко создаютриск для плода(вагинальныйкандидоз, вируснаякондилома, гонококк, герпетическаяинфекция). Рискразвития тяжелойветряной оспыу новорождённыхвысок, еслизаболеваниевозникаетнакануне илисразу послеродоразрешения.
Влияние этихдвух состоянийна метаболизмкальция. Повышенныйуровень кальцитриолабыл главнымфактором нарушенийобмена кальция.Повышенныйуровень кальцитриолаобеспечиваликак саркоидныегранулёмы, таки почки, эстрадиоли пролактинпотенцировалипревращение25(OH)D в1,25(OH)(2)D.Может развитьсягипопаратиреоидизмс нормальнымуровнем кальция(вероятно, следствиепрямой супрессиисекрециипаратиреоидногогормона кальцитриолом).Гиперкальцийурияявляется результатомкомбинированноговлияния гиперабсорбциикальция изкишечника(следствиеповышенногоуровня кальцитриола, приводящегок повышениюфильтрациикальция) и сниженияканальцевойкальция, какследствиесупрессиисекрециипаратиреоидногогормона.
По даннымамериканскихучёных, изучавшихвлияние натечение и исходыбеременностиу женщин смуковисцидозом, первичнойлёгочной гипертензией(ПЛГ) и саркоидозом, саркоидоз можноотнести к наиболееблагополучнымзаболеваниямв отношениипрогнозаблагополучноговынашиванияплода и родов.
Саркоидознельзя рассматривать, как противопоказаниек беременности.В большинствеслучаев беременностьможно сохранить, но в каждомслучае вопросдолжен решатьсяиндивидуально, а патронажбеременнойдолжны вести, как врачи женскойконсультации, так и специалистыпо саркаидозу, естественно, в изоляции отбольных туберкулёзом.
Саркоидози беременность.Саркоидоз неоказываетнеблагоприятноговлияния набеременность, но может даватьобострениепосле родов, поэтому в течение6 месяцев послеродоразрешениянеобходимопровести контрольнуюрентгенограмму.Частота спонтанныхабортов, невынашиванияи врождённыханомалий плодау больных саркоидозомне отличаетсяот таковых уженщин, не страдающихсаркоидозом.
Описано многослучаев рождениянормальныхдетей от лиц, получавшихцитостатики, но риск развитияфатальныхпороков велик.
Диффузныезаболеваниясоединительнойткани и беременность.
СКВ. Высокоестояние диафрагмы, также являющиесясимптомомпневмонита, утрачиваетдиагностическоезначение, таккак наблюдаетсяу всех женщинво второй половинебеременности.
Ревматоидныйартрит. Больныес суставно-висцеральнойформой в стадииремиссии и ссохраннойфункцией внутреннихорганов могутпродолжатьбеременность.Если же выявленамилоидозвнутреннихорганов, беременностьпротивопоказана.
Вирусныеинфекции убеременных.
Особенностииммунитетапри вирусныхинфекциях вовремя беременности.
Беременностьвследствиесвоего иммуносупрессивноговлияния (угнетениеклеточногоиммунитета, наличие супресивныхфакторов вплазме) можетпрепятствоватьестественнойпротивовируснойрезистентностии способствоватьболее сильномуразвитию вируснойинфекции.Доказательствомтому являетсяповышеннаячастота заболеваемостии различныхосложненийвирусных инфекцийу беременныхпо сравнениюс небеременнымиженщинами илимужчинами.
Накоплениенейтрофилов, клетокмоноцитарно-макрофагальногоряда в периферическойкрови беременныхявляется, содной стороны, фактором защитногопотенциаламатеринскогоорганизма нафоне развивающейсяиммуносупрессии, а с другой –представляетпотенциальнуюопасность вслучае их активациив кровотоке.В отсутствиевнешних воздействийу беременнойженщины неотмечаетсяни стимуляцияметаболизманейтрофилов, ни активациясистемы комплимента.Гестационнаяиммуносупрессияявляетсяприобретённымфункциональнымсостояниемиммунной системы, при которомзначительноослабляетсяответ на слабыераздражители, но сохраняетсявысокий уровеньреактивностина сильныераздражители.Биологическийсмысл такойадаптациизаключаетсяв том, что снижениецитотоксическойактивностиблагоприятносказываетсяна процессевынашиваниячужеродногоплода.
Внедрениев организмматери инфекционныхагентов в малыхколичествахне вызываетреакции лимфоцитов.Если же организмсталкиваетсяс массивнымвторжениеммикроорганизмовили длительнымпостояннымих воздействием(хроническиеинфекции), дляпротивостояниякоторому необходимамобилизациявсех его ресурсов, запускаетсямеханизм полноценнойактивацииT-лимфоцитови неспецифического(врождённого)иммунитета.Такое явлениеClark называетфеноменом«молчаливогонаблюдателя»(«innocent bystander»), когда иммуннаясистема материнаходится всостояниипостояннойготовностивключенияTh1-пути вответ на инфекционноевоздействие, в результатекоторой судьбабеременностиотходит на 2-ойплан. ИзлишниецитотоксическиеT-лимфоцитыповреждаюттрофобласт, приводя к прерываниюбеременности.
ТранспланцентарноеинфицированиеЦМВ во II-IIIтриместребеременностиможет приводитьк внутриутробнойпневмонии.
ВВЗ – инфекция
Вирус герпесачеловека называетсяVaricella-Zoster(ВВЗ), т.к. он являетсявозбудителемдвух различныхпо клиникезаболеваний– ветряной оспыи опоясывающеголишая. Первичнаяинфекция приводитк развитиюветряной оспы.После выздоровлениявирус остаётсяв организмев течение несколькихлет в сенсорныхганглиях. Активациялатентноговируса, котораяможет происходитьспустя десятилетия, приводит кразвитиюопоясывающеголишая. Беременныеотносятся кгруппе рискаввиду гестационногоослабленияиммунитета.Серьёзноеосложнениеветряночнаяпневмония.Опасность длябеременнойпредставляетне сама ВВЗ-инфекция, а вызванныеею осложнения: пневмония, внутриутробноеинфицированиеплода, синдромпотери плода.ВВЗ-пневмониичаще развиваютсяна позднихсроках беременностии быстро приводятк дыхательнойнедостаточностии вторичнымбактериальнымосложненияму беременных.Смертностьот ВВЗ-пневмониив целом по популяциисоставляет10-20%, но среди беременныхдостигает 45%без проведенияспецифическойтерапии. Прилечении ацикловиромсмертностьснижается до10-11% как у беременных, так и у небеременныхпациентов. ДляпрофилактикизаболеваемостиВВЗ всем беременным, не болевшимветряной оспой, рекомендуетсяизбегать общенияс больнымиветряной оспойи опоясывающимлишаем (посещатьдетские учреждения, инфекционныеотделениябольниц и.т.д.).При контактес такими больнымиу беременной, ранее не болевшейветряной оспой, следует исследоватьIgG к ВВЗ.Серонегативнымбеременнымженщинам послеконтакта сбольным ВВЗрекомендуетсявведениеспецифическогоВВЗ-иммуноглобулина(VZIG) в течение72 — 96 часов послеконтакта в дозе0,5 мл/кг в/м или1 мл/кг в/в. И хотятакая пассивнаяиммунизациятеоретическизащищает плодот ВВЗ, нет никакихданных, чтоиммуноглобулинпредотвращаетвнутриутробноеинфицированиеплода или развитиеветряночногосиндрома плода.Таким образом, первичнымпоказаниемдля введенияVZIG являетсяпрофилактикаразвития серьёзногозаболеванияу матери, в томчисле ВВЗ-пневмонии.
Беременным, заболевшимВВЗ-пневмонией, рекомендуетсяв/в введениеацикловирав дозе 10 мг/кгкаждые 8 часовв течение 10 дней.При решениивопроса о назначениипрепарата впериоды беременностии лактацииследует оценитьсоотношениепредполагаемойпользы дляматери и потенциальногориска для плодаили младенца.Также дляпрофилактикибактериальныхосложненийназначаетсяпревентивныйкурс антибиотиковширокого спектрадействия.
Профилактика.В настоящеевремя созданаживая аттенуированнаяВВЗ-вакцина(штамм Oka), которая применяетсяза рубежом. Онарекомендованадля примененияв детском возрасте, а также у серонегативныхженщин, планирующихбеременность.После вакцинациибеременностьразрешаетсяспустя 3 месяца.Вакцинациязапрещена убеременныхженщин, однакопри случайномеё введении, это не являетсяпоказаниемдля прерываниябеременности.
ГРИПП
Беременныеженщины весьмавосприимчивык вирусу гриппа, заболеваниепротекает уних тяжелее, возможновнутриутробноеинфицированиеплода и развитиетяжелых пневмонийу матери. Поэтому, представляетсяправильнымобязательнопрививатьженщин наканунепланируемойбеременности.Грипп у беременныхнередко протекаетв тяжелой форме.Смертностьв этой группебольных выше, чем в целойпопуляции. Чащевсего смертьпри гриппенаступает отосложнений, в первую очередьот пневмонии.При гриппехарактерноразвитиетрахеобронхита(кашель, жесткоедыхание, сухиехрипы над трахеей).Трахеобронхитпродолжаетсядо 10-12 дней. Самымчастым осложнением, возникающиму 10% больныхгриппом, являетсяпневмония. Онаможет бытьинтерстициальной, вызваннойвирусом гриппа, или бактериальной.Судить о характерепневмонии безданных рентгеноскопииневозможно.Однако существуютнекоторыеклиническиеразличия. Отсутствиебронхиальногодыхания и крепитации, появлениепрожилок кровив мокроте указываетна вирусный, интерстициальныйхарактер пневмонии.Если в мокротеобнаруженапатогеннаяфлора, а рентгенологическивыявляетсяинфильтрациялёгкого, этоуказывает наприсоединениек гриппу очаговойбактериальнойпневмонии.Профилактическоелечение ремантадиномбеременными лактирующимродильницампротивопоказано.При этом тяжестьтечения инфекциипрямо пропорциональносроку беременности.Имеются данныео связи внутриутробногоинфицированиявирусом гриппаи развитиишизофренииво взросломвозрасте. Однимиз серьёзныхосложненийгриппа у беременныхявляется высокийпроцентгрипп-ассоциированныхпневмоний.
Ведениебеременности.Лечение заключаетсяв постельномрежиме, обильномпитье, назначениеаспирина прифебрильнойлихорадке (т.к.нарушениеплацентарногокровотокавследствиевыраженнойинтоксикациии гипертермии).При осложнённомтечении показаныантибиотики, сердечныепрепараты.Также проводятсямероприятияпо борьбе спреждевременнымпрерываниембеременности.В период реконвалесценциипоказано введениеполивалентногов/в иммуноглобулинас целью иммуностимуляциии пассивнойиммунизации.
При развитиитяжелых формгрипп-ассоциированныхпневмонийпоказано назначениеантибиотиковширокого спектрадействия. В IIIтриместребеременностиможно назначитьпротивовирусныепрепараты(амантадин, рибавирин). Прогоспитализациибеременныес гриппом помещаютсяв отдельныебоксы обсервационногоотделения дляпрофилактикираспространенияинфекции.
ВИЧ-инфекция.
У детейинфицированныхВИЧ-инфекциейвнутриутробночасто рецидивирующиепневмонии.Нередко новорождённыеи дети младшеговозраста переносятпаротит, редковстречающийсяв этом возрастев норме, чтоявляетсяпатогномоничнымдля ВИЧ-инфекции.В 64% наблюденийвстречаетсяпневмония, вызваннаяPneumocystis carinii.
Так как детис ВИЧ-инфекциейтяжело болеютразличнымидетскими инфекциями, им рекомендуетсяобязательнаявакцинацияот дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, гепатитаB и туберкулёза.Если ребёнокуже родилсяс признакамиВИЧ-инфекции, то БЦЖ не вводитсяиз-за опасностипобочногодействия наослабленныйорганизм.
Корь.
Эпидемиология.Источникоминфекции являетсябольной человекс последнихдней инкубационногопериода (длится9 – 11 дней, однакоможет достигать21 дня в результатеналичия небольшоготитра антител)и до 4-го дня послепоявленияэкзантемы. Вслучаях кори, осложнившихсяпневмонией, инкубационныйпериод можетудлинятьсядо 10 дней от началавысыпаний.
Течениебеременности.К счастью, вероятностьвозникновениякори во времябеременностикрайне мала.Однако в случаезаражения вовремя беременноститечение кориотличаетсяболее тяжелымтечением сболее частымвозникновениемразличныхосложнений.Летальностьсоставляетоколо 15% и в основномобусловленавозникновениемпневмонии исердечнойнедостаточностьюво время беременностии в послеродовомпериоде.
При инфицированиикорью наканунеродов возможнорождение ребёнкас симптомамикоревой инфекции.Так, появлениеэкзантемы впервые 10 днейжизни указываетна внутриутробноеинфицированиекорью, а через14 дней и позжепосле родов– на постнатальноеинфицирование.При этом антенатальнаякорь отличаетсяболее тяжелымтечением посравнению спостнатальноприобретённойинфекцией, чтосвязано сприсутствиемили отсутствиемзащитногопротивовирусногоиммунитетау плода от матери.Перинатальнаясмертностьсоставляет30 -33% и в основномявляется следствиемкоревой пневмонии.
Антибиотикиширокого спектрадействия показанывсем беременнымс целью профилактикибактериальныхосложненийкори (пневмонии, отитов). Максимальнойэффективностьюобладает амоксициллин(действует наS.pneumoniae,Haemophilus influenze,S.aureus, являющиесявозбудителямибактериальныхосложненийкори).
TORCH – комплексобъединяетследующиевнутриутробныеинфекции:
T –Токсоплазмоз
O – Other(другие инфекции)
1.Абсолютнодоказанные:
— сифилис
— туберкулёз
— хламидиоз
— энтеровирусныеинфекции
— n. gonorrhoeae(гонорея)
— листероз
— уреа- и микоплазмоз
— группаB-стрептококков
2. Вероятные:
— корь
— эпидемическийпаротит
— ветрянаяоспа (ВВС – вирусварицеллазостер)
R – Rebulla(краснуха)
C – Цитомегаловирус
H5:
— вирус герпеса
— гепатит B
— вирус иммунодефицита
— человеческийпапилломавирус
— парвовирус(возбудитель5 болезней)
TORCH – комплексбыл расширенDr. Gilles Monifдо STORCH-комплекса, где S – сифилис.Dr. MauriceDruzin добавилH5.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Туберкулёзи беременность
Высокаячастота выявлениятуберкулёзау беременныхи рожениц, особенноу многорожавшихженщин СреднейАзии и Казахстана.Среди беременныхженщин преобладающейформа туберкулёзаинфильтративная(53%) и фиброзно-кавернозная(13,2% случаев). Выявленозначительноеснижение уровняактивных иобщих T-лимфоцитов,B-лимфоцитов, а также тенденцияк изменениюсоотношениясубпопуляцийT-лимфоцитов.Исходя из этогорекомендуетсявключить вкомплекс терапиииммуностимуляторы.Некоторыесчитают, чточастота туберкулёзау беременныхи родившихженщин в 1,5 – 2,5превышает общуюзаболеваемостьженщин туберкулёзоми имеет тенденциюк нарастанию.Причем у заболевшихв период беременностии вскоре послеродов выявляютсяострые, нередкоосложнённыеформы туберкулёза, близкие погенезу к первичным.Частоту заболеваниятуберкулёзомбеременных, помимо особенностиизменений ворганизме уженщин в периодбеременности, ещё можно объяснитьнеблагоприятнойсоциально-экономическойи эпидемическойобстановкой.Способствующимифакторамиявляютсяспецифическиенеактивныеизменения влегких, контактс больнымтуберкулёзом, хроническиенеспецифическиезаболеванияорганов дыхания, злоупотреблениеалкоголем. Этихженщин рекомендуетсяотнести к группериска по туберкулёзу.Сочетаниетуберкулёзас беременностьюставит передврачами рядпроблем: с однойстороны, этовлияние беременности, родов, послеродовогопериода и лактациина течениетуберкулёзногопроцесса, сдругой – влияниетуберкулёзана течениебеременностии родов, здоровьеноворождённогои родильницы.Установлено, что беременностьне являетсяфактором развитиятуберкулёза, а туберкулёз, в свою очередь, не являетсяпрямым медицинскимпоказаниемдля прерываниябеременности.В настоящеевремя в связис резким увеличениемзаболеваемоституберкулёзомособое значениеприобретаютдиагностика, терапевтическаятактика и егопрофилактикаво время беременности.
Туберкулёзу беременныхвозникает нафоне сниженияспецифическогоиммунитета, ввиду чегоотмечаетсявысокий удельныйвес заболеванийв туберкулёзныхочагах.
Сама беременностьможет способствоватьактивациитуберкулёзногопроцесса. Обострениетуберкулёзалёгких в периодбеременности, по данным литературы, возможно до63,3% при диссеминированнойформе; до 75% — послеперенесённогоэкссудативногоплеврита и до60,8% — при неэффективностипроводимойтерапии. Обострениеили рецидивпроцесса чащеотмечаетсяв начале беременности; далее при сроках16 – 18 недель, когдаорганизм беременнойвключаетсяплацента (какмощный эндокринныйорган и создающаятретий кругкровообращения); после родов, на 5 – 8-й день сучетом большойнагрузки наорганизм роженицыи в период лактации.Необходимоиметь в виду, что даже небольшоеобострениетуберкулёзногопроцесса впериод беременностипротекает свыраженнымиобщими симптомами: ухудшениеобщего состояния, повышениетемпературы, слабость, снижениемассы тела идругими проявлениямиинтоксикации.
Кроме того, на течениетуберкулёзногопроцесса послеродов влияютсами роды. Засчет увеличенияразмеров матки, высокого стоянияеё дна меняютсясоотношенияв брюшной игрудной полостях.Резкое опусканиедиафрагмы послеродов способствуетаспирации прикавернозныхформах туберкулёзаказеозных массв здоровыеотделы лёгких.Сами роды вызываютсоответствующуюперестройкуорганизмаженщины, а кормлениегрудью ведётрасходу организмомженщины жиров, белка, углеводови др. Отрицательноевлияние натечение туберкулёзапосле родовимеют повторныеи частые роды.
На течениетуберкулёзногопроцесса оказываютбольшое влияниеего формы.Ограниченныйочаговый туберкулёзлёгких в фазеуплотнения, рассасывания, диссеминированныйтуберкулёзлёгких в фазеуплотненияпри отсутствииобостренийв течение последних2 – 3 лет протекаютблагополучнона фоне беременности.Эти больныевесь периодбеременностидолжны наблюдатьсяакушерами ифтизиатрами, а при диссеминированномпроцессе имдолжна проводитьсяантибактериальнаятерапия в последние2 месяца беременностии в период кормлениягрудью.
Острые иподострые формыдиссеминированноготуберкулёзалёгких бурнопротекают послеаборта, поэтомуврачи бываютвынужденырекомендоватьсохранениебеременности.Эти больныедолжны подвергатьсяактивнойантибактериальнойтерапии в периодбеременностидо родов притщательномнаблюдениифтизиатрами.И только своевременнаяи правильнаятактика леченияэти больныхпозволяетспасти матьи ребёнка отнеблагоприятногоисхода.
Эффективноелечение больныхтуберкулёзомбеременныхв большинствеслучаев даётвозможностьдовести их доблагополучныхродов. Лечениеизбавляетмногих женщин, больных туберкулёзом, от необходимостипрерыватьбеременность.Это особенноважно во второйеё половине, когда прерываниесвязано с серьёзнымиоперативнымивмешательствамии осложнениямидля больной.
Тактикаведения беременностии родов у больныхтуберкулёзом.
Своевременноевыявлениетуберкулёзаво время беременностипозволяетпровести полноценноелечение, добитьсявыздоровлениеженщины и рожденияздоровогоребёнка.
С этой цельюв женскойконсультациинеобходимопроводитьследующуюработу. В случаеподозренияна туберкулёзлёгких беременныеподвергаютсярентгенологическомуметоду исследованиянезависимоот сроковбеременности.Кроме того, рентгенологическомуметоду обследованиялёгких могутбыть подвергнутыженщины налюбом срокебеременности, особенно припоявлении жалобна общую слабость, кашель, повышениятемпературыи др. От результатовобследованиязависит дальнейшаятактика ведениябеременности.При наличиикашля с мокротойобязательнодо рентгенологическогообследованиянеобходимопровести 3-кратноеисследованиемокроты, окрашенноепо Циль-Нильсену, на микобактериитуберкулёза.Рентгенологическоеобследованиялёгких беременнымнеобходимопроводить впрямой проекции, при этом рентгеновскоеоблучение плодав 10 раз меньше, чем груднойклетки матери.Кроме того, необходимоиспользоватьпрорезиненныйфартук длязащиты плода.
При выявлениитуберкулёзногопроцесса лёгкихили другойлокализацииони должнынаходитьсяпод наблюдениемврачей противотуберкулёзногодиспансераи женскойконсультации.Осмотры фтизиатрадолжны проводитьсяне реже одногораза в 1,5 – 2 месяца.
В периодбеременностивозможно обострениетуберкулёзногопроцесса любойлокализации.Обычно он наступаетс 5-недельногосрока беременностидо 4 месяцев, либо в другиесроки беременности.При этом появляютсятемпература, признакитуберкулёзнойинтоксикации(потливость, частый пульс, потеря аппетитаи др.). Туберкулёзныйменингит обычновторичный.
Для родоразрешенияв крупных городахбеременныедолжны направлятьсяв специализированныеродильные домаза 1 – 2 неделидо родов дляподготовкик родам, составленияплана родовсовместно сфтизиатром.В малых городахродоразрешениепроводитсяво втором акушерскомотделенииродильногодома.
Беременныеза 2 недели дородов при любойформе туберкулёзалёгких и туберкулёзногопроцесса вдругих органахдолжны бытьгоспитализированыв палату беременныхспециализированногородильногодома или во 2-еотделениеродильногодома общегопрофиля.
Показаниядля продолжения(прогрессирования)беременности.
Вопрос осохраненииили прерываниибеременностипри наличиитуберкулёзаможет бытьправильноразрешен толькос учетом всехвозможностейлечения, а такжес учетом условийтруда и бытаженщины; сампо себе фактобнаруженияили наличиятуберкулёзау беременнойженщины недостаточендля решенияобсуждаемоговопроса. Врачебнаямысль, преждевсего, должнабыть направленана излечениеот туберкулёзабеременнойженщины и напредупреждениезаболеваниятуберкулёзомребёнка.
Решать вопросо продолжениибеременностинеобходимопрежде всегос учетом общегосостояниябеременной, желания иметьребенка, клиническойформы основногопроцесса, активностии эффективностипроводимойтерапии.
На основаниивышеизложенногопоказаниемдля продолжениябеременностиявляются следующиепроцессы:
Клиническое излечение туберкулёза без выраженных остаточных изменений.
Малые формы активного туберкулёза лёгких без деструкции на фоне противотуберкулёзного лечения.
Эффективность противотуберкулёзной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулёза.
Туберкулёз лёгких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание её чревато различными осложнениями.
Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.
При диссеминированном туберкулёзе лёгких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на её сохранении. В этих случаях необходимо активное длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулёзном стационаре.
Заболевание туберкулёзом почек. Беременность может быть продолжена при настойчивом желании женщины иметь ребёнка. При этом должны учитываться форма, фазы заболевания и функциональной способности почек.
Активный, далеко зашедший, распространённый туберкулёзе лёгких в сочетании с туберкулёзом гортани или другими внелёгочными формами туберкулёза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную АБ-терапию и довести беременность до конца.
Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.
Давно затихший ограниченный туберкулёзный процесс других локализаций.
Туберкулёз костной системы, суставов. Как правило, эти процессы в период беременности не обостряются.
Клинически излеченный генитальный туберкулёз. Возникновение беременности при этой локализации туберкулёза даёт право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.
Тактикаведения беременныхпри наличиив анамнезетуберкулёзазаключаетсяв следующем: минимальныйпромежутокмежду беременностямии родами у больныхтуберкулёзомдолжен бытьне менее 2 – 3 лет.
Показаниядля прерываниябеременностипри туберкулёзе
Обычно приэкстрагенитальныхзаболеваниях, особенно притуберкулёзныхпроцессах стяжелой хроническойинтоксикацией, адаптационно-защитныесвойства организмаослабляются.
Вопрос опрерываниибеременностидолжен решатьсяиндивидуально: с учетом активности, клиническойформы и фазытуберкулёзногопроцесса, срокабеременности, акушерскогоанамнеза (наличиядетей), результатовпроводимойтерапии, переносимостиантибактериальныхпрепаратови желания иметьребенка.
Рекомендуютсяследующиепоказания дляпрерываниябеременности:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких и кавернозный туберкулёз лёгких – при любом сроке беременности. Необходимо помнить, что прерывание беременности на больших сроках обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обсеменения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проводить АБ-терапию на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Необходимо рекомендовать аборт при этих процессах, если беременность не превышает 12 – 14 недель.
Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз. При таком процессе прерывание беременности при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулёза встречается крайне редко.
Сочетание туберкулёза с лёгочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.
Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированный туберкулёз лёгких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения.
Цирротический туберкулёз лёгких с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности.
Туберкулёз мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1 – 3-й степени.
Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулёза.
Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулёз в первые три месяца.
Неэффективность АБ-терапии и прогрессирующее течение туберкулёза лёгких и внелёгочных форм, в частности туберкулёза гортани, лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.
При активном распространении туберкулёз лёгких и гортани, а также при туберкулёзном менингите и милиарном туберкулёзе прерывание беременности показано на сроках только до 3 месяцев беременности на фоне интенсивной терапии АБ-терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.
Прерываниебеременностидолжно проводитьсяпод защитойне менее 3 АБ-препаратов.
Лечениетуберкулёзаво время беременности
В началебеременностиприменениерифампицинаспособствуетугрозе выкидыша, а в последниемесяцы беременностион токсичендля печениматери и плода.
Нелеченныйтуберкулёзу беременнойженщины опасендля плода гораздобольше, чемпротивотуберкулёзноелечение матери.
В периодбеременностии лактации вАБ-терапиинуждаются:
1. Беременныес активнымтуберкулёзомлёгких.
2. Беременные, у которыхдиагностированактивный туберкулёзв конце беременностиили послеродовомпериоде.
3. Беременные, у которых произошлообострениеили рецидивтуберкулёзногопроцесса впериод беременности.
4. Беременныес наличиемочаговых, инфильтративныхи гематогенно-диссеминированныхформ в фазеинфильтрации.
Для всех этихбольных рекомендуетсякомбинированноеназначениеАБ-препаратовв течение всейбеременностис продолжениемво время родови после родов.При острых иподострыхраспространённыхпроцессах вфазе выраженнойвспышки в первые2 – 4 месяца рекомендуетсяназначать 3АБ-препарата, а в период затихания– 2. Успех лечениянаиболее эффективен, если оно проводитсяв условияхсанатория илистационара.
Тактикаведения родов.
При отсутствииакушерскойпатологии родыведутся консервативночерез естественныеродовые пути, с учетом возможныхосложненийи под защитойантибактериальныхпрепаратов.Исключениемявляетсялёгочно-сердечнаянедостаточностьпри тяжелыхформах туберкулёза– в первом периодеродов решаетсявопрос в пользукесарева сечения.
Дети от матерейс тяжелымтуберкулёзнымпроцессомрождаются смалой массойтела, ослабленными, в последующемчасто болеютинтеркуррентнымизаболеваниями; в остальныхслучаях, какправило, рождаютсяздоровыми.
Осложнениядля плода притуберкулёзематери.
В связи стуберкулёзнойинтоксикациейвозможноантенатальнаясмерть плодаили рождениеослабленныхдетей, которыевскоре принеблагоприятныхусловиях могутзаболетьтуберкулёзом.Кроме того, антенатальнаясмерть плодавозможна припереходетуберкулёзныхбацилл материпри активномтуберкулёзечерез плаценту.Бациллы попадаютв отпадающуюоболочку, затемв межворсистыепространстваи проникаютв строму ворсини в сосудистуюсеть плода.
Ведениепослеродовогопериода.
Продолжение комплексной АБ-терапии, назначенной фтизиатром. При отсутствии данного специалиста необходимо назначать 2 или 3 активных АБ-препарата и сокращающие матки средства.
Не допускать субинволюцию матки.
Общеукрепляющее лечение. Известно, что при туберкулёзном процессе в организме больных выявляются C-авитаминоз, белковая и тиаминная недостаточность. Поэтому необходимо дополнительно принимать продукты, содержащие липотропные вещества, нормализующие обменные процессы. Калорийность пищи должна составлять не менее 2000 – 3000 кал. Кроме того, особое внимание должно быть уделено роли белкового и витаминного фактора в пищевом рационе.
Комплекс витаминов группы B (B1, B6, B12), аскорбиновая кислота.
При наличии в анамнезе генитального туберкулёза в раннем послеродовом периоде и в дальнейшем исключается назначение льда на нижний отдел живота с целью предотвращения рецидива заболевания.
В послеродовомпериоде туберкулёзныйпроцесс, протекающийдо этого скрыто, нередко можетрезко ухудшиться, вплоть до развитиямилиарноготуберкулёза.Источникомэтих изменениймогут бытьтуберкулезныеочаги в плацентарнойткани.
Кроме того, возможно обострениетуберкулёзногопроцесса либоего диссеминация, так как маркапосле родовпредставляетсплошную раневуюповерхностьи крайне восприимчивак инфекции.Родильницануждается втщательномнаблюдениине толькоакушера-гинеколога, но и фтизиатра.
Обострениетуберкулёзногопроцесса наблюдаетсяобычно на 2 –4-й день послеродов. Появляютсятемпература, потливостьи другие признакитуберкулёзнойинтоксикации; изменяетсясостояниепатологическогопроцесса, уотдельныхбольных возможноразвитие милиарноготуберкулёзаи менингита.При последнемна 2-й или 5-й деньпосле родовпоявляетсявысокая температура, сильная головнаяболь, тошнота, рвота, отмечаютсясимптомы поражениячерепно-мозговыхнервов и другиежалобы. Приэтих процессахнеобходимосрочно купироватьпроцесс проведениемактивной АБ-терапиивплоть досубарахноидальноговведениястрептомицинапри обязательномучастии в лечебномпроцессе фтизиатра.
Грудноевскармливание.
Инфицированиеребёнка возможнопри контактес больной матерьюв послеродовомпериоде. Вопросо грудномвскармливаниерешаетсяиндивидуально.При компенсированном, ограниченномнебациллярноми неактивномтуберкулёзномпроцессе кормлениегрудью ребёнкаразрешается.
Необходимаизоляцияноворождённыхот матерей сактивным туберкулёзомлюбой локализациипри бацилловыделениитакже послепервичнойобработки(через 10 – 15 мин.после рождения)сроком на 6 – 8недель. Всеноворождённыеот матерей, больных туберкулёзом, должны бытьвакцинированыБЦЖ или БЦЖ-М(в зависимостиот состоянияноворождённого).
Новорождённыеот матерей, больные активнымтуберкулёзом, в период выработкиначальногоиммунитетадолжны находитьсяв родильномдоме 42 дня отначала иммунизации(47 – 50 дней послеродов). Родильницас активнымтуберкулёзомдолжна бытьпереведенадля леченияв туберкулёзныйстационар.
Не разрешаетсякормлениегрудью следующимродильницам: с наличиемвыделениябацилл; с активнымтуберкулёзом, выявленнымв конце беременностиили послеродовомпериоде; собострениемили рецидивомтуберкулёзаво время беременности.
Группа повышенногориска по обострениютуберкулёзногопроцесса вовремя беременности.
Беременных, которые недавно перенесли туберкулёзное заболевание (не менее одного года после окончания лечения).
Беременных после операций, произведенных по поводу туберкулёза (не менее одного года).
Беременных, имевших в анамнезе туберкулёзный процесс различной локализации в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.
Беременных, имевших в анамнезе распространённый туберкулёзный процесс независимо от его фазы.
Беременных молодого возраста, имеющих контакты с больными туберкулёзом.
Беременные, имеющие туберкулёзныйпроцесс любойлокализации, должны бытьосвобожденыв самом началебеременностиот физическойработы, ночныхсмен, сверхурочныхработ.
В индивидуальном(внеочередном)порядке профилактическиммедицинскимосмотрам вцелях выявлениятуберкулёзаподлежат: лица, обратившиесяв лечебно-профилактическиеучрежденияза медицинскойпомощью с подозрениемна заболеваниетуберкулёзом; лица, проживающиесовместно сбеременнымии новорождёнными; граждане, призываемыена военнуюслужбу илипоступающиена военнуюслужбу по контракту; лица, у которыхдиагноз «ВИЧ-инфекция»установленвпервые.
продолжение
--PAGE_BREAK--
ТЭЛА
Факторы, предрасполагающиек ТЭЛА и тромбозуглубоких веннижних конечностей
Беременность, ранний послеродовойпериод и оперативноеродоразрешение; предшествующийтромбозглубоких веннижних конечностейи ТЭЛА.
Материнскаясмертностьот тромбоэмболиилёгочной артериисоставляет0,1 на 10 000 родов.После кесаревасечения онаусиливаетсядо 1-1,6 на 10 000 родов.
Основныепатофизиологическиефакторы, предрасполагающиек тромбозам, были выявленыВирховым ещёв 1856 г:
изменение кровотока (стаз крови),
повреждение эндотелия сосудов,
повышение свёртываемости крови.
Все эти факторыприсущи беременности, послеродовомуи послеоперационномупериодам.
Риск материнскойсмертностиот лёгочнойтромбоэмболииповышаетсяс увеличениемчисла родов(больше 4).
Основныефакторы рискатромбоэмболиив акушерстве:
Оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.
Синдром ДВС при следующих заболеваниях: а) гестоз, б) декомпенсированные ревматические пороки сердца, в) заболевания почек, г) артериальная гипертензия д) гнойно-септические заболевания, е) отслойка плаценты.
Возраст старше 35 лет.
Хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен, тромбозы и эмболии в анамнезе).
Ожирение.
Длительная иммобилизация.
Длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель).
Подавление лактации (особенно с применением эстрогенов).
Беременность у женщин, ранее принимавших эстроген-гестагенные препараты.
Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина C.
Клиническибессимптомноеотложениефибрина в глубокихвенах ног, являющеесяосновным источникомтромбоэмболиилёгких, происходитпри оперативномвмешательствепод общим наркозоми наблюдаетсяу каждого второгобольного впослеоперационномпериоде.
ТЭЛА (тромбоэмболиялёгочной артерии)– наиболеегрозное осложнениетромбоза вентаза или ног.Она может возникнутьтакже при порокахсердца, наличииискусственныхсердечныхклапанов, послеоперации кесаревосечение, пригестозе, преждевременнойотслойке нормальнорасположеннойплаценты, септическихзаболеванияхв послеродовомпериоде. ЧащеТЭЛА возникаетвнезапно впослеродовомили послеоперационномпериоде. Затемможет развитьсяинфарктнаяпневмония.Наиболее надёжныйметод диагностикиТЭЛА – ангиопульмонография, использованиекоторой в родильныхдомах нереально.В 60-90% источникомэмболии лёгочныхартерий являютсятромбы вен ноги малого таза.Рентгенологическиепризнаки ТЭЛАмогут появитьсяне сразу, а черезнесколько дней: расширениелёгочного корняи диффузноеобеднениесосудистогорисунка (следствиерефлекторногоспазма сосудов), высокое стояниекупола диафрагмыс ограничениемего экскурсий, ателектаз, плевральныйвыпот, расширениетени сердца.
Некоторыеисследователисчитают, чтовсе послеоперационныеи послеродовыебронхопневмонииявляются инфарктными, т.е. развиваютсявследствиетромбоэмболии.Это подтверждаетсятем, что у больных, получавшихантикоагулянтыдо операции, пневмониявозникаетзначительнореже. Тромбоэмболическиеосложнениянаблюдаютсяв 4 раза чаще уродильниц сосложнённымибеременностьюи родами, чемпри нормальнымтечении гестационногопериода.
Введениестрептокиназыв послеродовомпериоде (в течение1-ой недели послеродов) можетбыть причинойпрофузногоматочногокровотечения.Из-за угрозыаборта и перипартальногокровотечениястрептокиназуне следуетвводить в первые14 недель и впоследние 3недели беременности.Вместо стрептокиназыможно применятьурокиназу.Выбирая дозытромболитическихпрепаратов, следует помнить, что у беременныхобъём плазмыувеличен. Припередозировкеэтих препаратовможно вводитьфибриногени плазму крови, но не аминокапроновуюкислоту, котораяпроходит черезплаценту.
При успешномлечении тромбоэмболиипрерываниебеременностине требуется.При рецидивирующихтромбоэмболияхпоказано прекращениебеременности.
Фармакотерапияпри беременности
Риск для плодапри применениилекарственныхсредств беременнымиусловно разделяютна 5 уровней(категорииАдминистрацииСША по лекарственнымсредствам ипищевым добавкам,FDA).
A — риск дляплода в I триместребеременностив контролируемыхклиническихиспытанияхне выявлен, какие-либосвидетельствао риске в болеепоздние срокибеременностиотсутствуют;
B — риск дляплода в экспериментахна животныхне выявлен, контролируемыеиспытания убеременныхженщин непроводились;
C — выявленоотрицательноевлияние на плодв экспериментахна животных, контролируемыеиспытания убеременныхженщин непроводились, но потенциальнаяпольза можетоправдыватьприменениелекарственногосредства убеременныхженщин несмотряна возможныйриск;
D — имеютсясвидетельствариска для плода, которые основанына сведенияхо побочныхреакциях, полученныхв клиническихиспытанияхи начальномпериоде широкогоиспользования, но потенциальнаяпольза можетоправдыватьназначениелекарственногосредства беременнымженщинам несмотряна возможныйриск (при угрозедля жизни илидля лечениясерьезногозаболевания, когда безопасныелекарства немогут бытьиспользованыили неэффективны);
X — выявленыаномалии плодав исследованияхна животныхи у человека; риск, связанныйс использованиемлекарства убеременныхженщин, превышаетпотенциальнуюпользу.
Классификациялекарственныхсредств, применяемыхпри беременности( по Food andDrug Administration, США).Препарат Группа Адренагонисты
Адреналин
Эфедрин
Изопреналин
Орципреналин
Тербуталин
Сальбутамол
Сальметерол
Формотерол
C
C
C
C
B
C
C
C Метилксантины
Теофиллин
Аминофиллин
Дипрофиллин
C
NC
C Антихолинергические средства Ипратропия бромид B Кромогликаты
Кромолин
Недокромил
B
B Ингаляционные кортикостероиды
Беклометазон
Будесонид
Триамцинолон
Флунизолид
NC
NC
C
C Системные ГКС
Преднизолон
Метилпреднизолон
NC
NC Антилейкотриеновые препараты
Зафирлукаст
Монтелукаст
B
B Антигистаминные препараты
Астемизол
Лоратадин
Фексофенадин
C
B
C
Примечание:
Класс B– экспериментальныеисследованияне выявилитератогенногодействия либонаблюдаемыеу животныхосложненияне обнаруженыу детей, материкоторых в Iтриместребеременностипринималилекарственныесредства, входящиев эту группу.
Класс C- тератогенноедействие препаратавыявлено уживотных, контролируемыхклиническихиспытаний непроводилосьлибо действиепрепарата неизучено.
Класс NC– препараты, не отнесённыек определённойкатегории, непротивопоказанныебеременным, однако передих назначениемнеобходимосопоставитьриск побочногодействия ипользу от ихприменения.
На периодбеременностиисключаютсядля приёмавнутрь препаратыйода. Желательноне использоватьаспирин, альфа-адреномиметики, адреналин; бромфенирамин, фенилэфрин(входят в составнекоторыхпопулярныхжаропонижающихпрепаратов– фервекс, колдрексхотрем и.т.д.)и большинстводругих антигистаминныхсредств (разрешенныехлортриметони хлорфенираминв РФ не зарегистрированы).Не назначаютсяантибактериальныепрепараты изгрупп тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов.Пенициллиныпротивопоказаныпри атопическойБА, при другихформах возможноназначениеполусинтетическихпенициллинов.Следует иметьввиду, что вообщеназначатьантибиотикипри беременностиследует лишьпо строгимпоказаниямв связи с увеличениемвероятностивозникновениясвистящегодыхания и БАв течение первых5 лет жизни ребёнка.
Никакихпобочных эффектовна плод не описаноу кромонов(кромогликати недокромил).ИнгаляционныеГКС (из расчета250-500 мкг/сут беклометазона)рекомендуются, если кратностьиспользованиекупирующихбета-2-агонистовначнёт превышать4 раза/суткиили актуализацииночных приступов.При недостаточномконтроле БАвозможно увеличениедозы ИГКС до1000-2000 мкг/сут илиназначениесистемных ГКС(из расчета до40 мг/сут преднизолона)на неделю споследующейотменой в течениеследующейнедели (нерекомендованытриамцинолон, дексаметазони бетаметазон).Из бета-2-агонистовнаиболее безопасенингаляционныйтербуталин.Системные(парентеральныеи пероральные)бета-2-агонистыили теофиллиныможно использоватьлишь при недостаточнойэффективностиингаляционныхспособов доставки.
Ингаляции(или парентеральноевведение) тербуталинапредпочтительныи при астматическихатаках во времяродов (возможноиспользованиечерез небулайзерс кислородоми растворомсальбутамола).При бесконтрольномприменениибета-2-агонистоввозможно удлинениепродолжительностиродов, поэтомупри сохранениисимптоматикирекомендованав/в инфузияметилпреднизолона.Если пациенткастрадаетгормонозависимойБА (на протяжениипоследних 6месяцев), рекомендовановведение 100 мггидрокортизонакаждые 8 часовв течение родови в течение 24часов послерождения ребёнка.Для стимуляцииродовой деятельностиприменениепрепаратовпростагландинаF2αи эргометринапротивопоказано(допустим окситоцин).При родоразрешениикесаревымсечением вкачестве средстванестезииисключаетсяиспользованиеморфина (угнетаетдыхательныйцентр) и теопентала(обладаетгистаминовысвобождающимдействием), оправданоиспользованиесредств перидуральнойанестезии, вкачестве анальгетика– фентанила.
В послеродовомпериоде необходиморешать вопросо грудномвскармливании, предупреждающем, предупреждающемвозможностьранней сенсибилизациии развитияаллергическихреакций уноворождённого.Некоторыепрепараты, используемыев лечении БА, могут проникатьв грудное молокои оказыватьотрицательноевоздействиена ребёнка(системные ГКС, теофиллины, антигистаминные).При этом преднизолон(принимать непозднее, чемза 4 часа докормления), бета-2-агонистыи теофиллиныне являютсяабсолютнопротивопоказанными.Совершеннопротивопоказанымакролидныеантибиотики(кумулируютв грудном молоке), тетрациклины, фторхинолоны, нитрофурантоин, метронидазол, левомицетин.
Основныемуколитики, применяемыеу беременных.Название препарата Форма выпуска Разовая доза Суточная доза
Мукалтин
Бромгексин
Амброксол
Химотрипсин
50 мг в таблетке
8 мг в таблетке
30 мг в таблетке
раствор для ингаляций
50 мг
16 мг
30 мг
10 мг
200 мг
64 мг
90 мг
20 мг
Недостаточнаяразовая и суточнаядоза этих препаратовзначительноснижает эффект.Следует иметьв виду, что к4-му дню болезнивсе отхаркивающиесредства увеличиваютвыделениемокроты; этоявление наблюдаетсяи без лечения, хотя и менеевыраженно.
Рекомендацииотносительноназначенияантибактериальныхпрепаратовпри беременностии грудномвскармливании.Антимикробные препараты Категория FDA Комментарии при беременности Комментарии при грудном вскармливании Пенициллины В С осторожностью.
С осторожностью.
Проникают в молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь. Цефалоспорины В С осторожностью.
С осторожностью.
Проникают в молоко. Возможно изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, сенсибилизация ребенка, кожная сыпь. Не изучена безопасность цефиксима Имипенем С В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском (есть данные о тератогенном эффекте у животных). Не рекомендуется. Меропенем В В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском. В исключительных случаях, если потенциальная польза превалирует над риском.
Макролиды:
Азитромицин
Спирамицин
Эритромицин
В
В
В
Возможно применение при хламидиозной этиологии пневмонии.
С осторожностью.
С осторожностью.
С осторожностью (не уточнены данные о проникновении в молоко)
Не рекомендуется (проникает в молоко в высоких концентрациях).
С осторожностью (проникает в молоко в низких концентрациях). Использование остальных макролидов при беременности и грудном вскармливании не рекомендуется
Аминогликозиды:
Амикацин
Нетилмицин
Гентамицин
D
D
С Только по жизненным показаниям (отонефротоксическое действие на плод). С осторожностью (проникает в молоко в низких концентрациях). Линкозамиды С Не рекомендуются (возможна кумуляция в печени плода).
Не рекомендуются.
Проникают в молоко, возможно изменение кишечной микрофлоры, сенсибилизация ребенка. Фторхинолоны С Не рекомендуются (высокий риск артротоксичности).
Не рекомендуются.
Проникают в молоко, высокий риск артротоксичности. Тетрациклины (доксициллин) D Не рекомендуются (несовершенный остеогенез, желтые зубы, ядерная желтуха в послеродовом периоде).
Не рекомендуются.
Проникают в молоко, возможно нарушение развития зубов и костей, изменение кишечной микрофлоры, кандидоз, фотосенсибилизация. Метронидазол В Не рекомендуется в 1-м триместре из-за угрозы тератогенного эффекта. Не рекомендуется (проникает в молоко в высоких концентрациях, придает ему горький вкус, возможны анорексия, рвота, диарея у ребенка). Ко-тримоксазол С Не рекомендуется (гипербилирубинемия, анемия, желтуха в послеродовом периоде, задержка роста плода, возможность аномалий сердечно-сосудистой системы и ЦНС).
Не рекомендуется.
Проникает в молоко, возможна ядерная желтуха у грудных детей. Амфотерицин В В С осторожностью С осторожностью (не уточнены данные о проникновении в молоко) Итраконазол С Не рекомендуется (эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных).
Не рекомендуется.
Проникает в молоко. Флуконазол С Не рекомендуется (эмбриотоксическое и тератогенное действие у животных, возможно нарушение синтеза эстрогенов). С осторожностью (проникает в молоко в высоких концентрациях, возможно влияние на кишечную микрофлору ребенка).
А – Результатыконтролируемыхклиническихисследованийсвидетельствуютоб отсутствиириска неблагоприятногодействия ЛСна плод в 1-мтриместребеременности, и отсутствуютданные о подобномриске в последующихтриместрах.
В – Изучениерепродукциина животныхне выявилонеблагоприятногодействия ЛСна плод, ноконтролируемыхисследованийу беременныхженщин непроводилось.
С – Изучениерепродукциина животныхвыявило неблагоприятноедействие ЛСна плод, ноконтролируемыхисследованийу беременныхженщин непроводилось.Однако потенциальнаяпольза примененияЛС у беременныхможет оправдатьего использование, несмотря навозможный риск.
D – Имеютсядоказательствариска неблагоприятногодействия ЛСна плод человека, полученныепри проведенииисследованийили на практике.Однако потенциальнаяпольза примененияЛС у беременныхможет оправдатьего использование, несмотря навозможный риск.
Необходимоотметить, чтоуспешное излечениепневмониинаряду с адекватнойантибактериальнойтерапией можетпо показаниямтакже включатьмероприятияпо дезинтоксикации, в ряде случаевкоррекциинарушенийбронхиальнойпроходимости, диспротеинемическихнарушений, атакже физиотерапиии грамотнойреабилитациипациентов.
Фенотерол(партусистеин; беротек; фтагирол).Адреномиметикс избирательнымдействием наβ2-адренорецепторы.Препарат оказываетярко выраженноерелаксирующеедействие наматку. Угрожающиепреждевременныероды, а такжеугрожающийвыкидыш, начинаясо срока беременности16 недель, а такжедля снятияповышенноготонуса маткипосле операциина матке прибеременности, при ФПН. Препаратпротивопоказанпри тиреотоксикозах, при различныхсердечныхзаболеваниях, особенно принарушенияхритма сердца, тахикардии, при стенозеаорты, внутриматочнойифекции. В/вкап 1-3 мкг/мин.Для приготовленияв/в инфузиирекомендуется1 ампулу (10 мл)развести в 250мл стерильногофизиологическогораствора илилавелузы. 20 капельсоответствует1 мл = 2 мкг, 10 капельсодержит 1 мкгпрепарата. 1таблетка (5 мг)через каждые3-4 часа. Можетповышать сахар.Расширяеткоронарныеартерии, а такжепериферическиеартериальныесосуды тела.Поэтому приприменениипрепарата можетбыть снижениеАД, в особенностидиастолического.При наличиипобочных явленийсо стороны СССможно применять– изоптин (40-120мг).
Состав: 1 ампула(10 мл) содержит0,5 мг препарата, в 1 таблетке –5 мг ( в упаковке100 таблеток, аампулы упаковываютсяпо 5 ампул и 25ампул).
Противопоказания.
Гипертония беременности.
Отслойка плаценты или кровотечения из половых путей неясной этиологии. При наличии предлежания β-адреномиметики применять можно.
Аномалии развития плода, несовместимые с жизнью.
Мёртвый плод.
Хориоамнионит.
Гипертоническая болезнь с АД 150/90 или больше.
Пороки сердца – включая ревматические и врождённые.
Гиперфункция щитовидной железы.
Сахарный диабет – инсулинзависимый или диабет беременных.
Страдание плода.
Высокая температура или гипоксия у матери.
Раскрытие маточного зева на 5 см и более.
Побочныедействия препарата.
1. Тахикардияу беременныхпри инфузиипрепаратадо120-130 уд/мин.Тахикардиясвыше 190 уд/минможет потребоватьпрекращениявведения препарата.
2. Тахикардияплода. Есличастота сердцебиенияплода превысит180-200 уд/мин, требуетсяуменьшитьскорость вливанияпрепарата.
3. Гипертонияу матери. Систолическоедавление недолжно повышатьсяболее чем на20 мм рт.ст.
4. Гипотонияу матери. Диастолическоедавление недолжно снижатьсяменее чем на20 мм рт.ст., асистолическое– не менее чемна 35 мм рт.ст.Перемена положенияили введениекристаллоидногораствора должныулучшить еёсостояние.
5. Ощущениесердцебиенияу матери, стесненностьв груди, приступстенокардиии одышка – всеэти признакинужно внимательнооценивать, поскольку приёмпрепарата можетвызвать отёклёгких и желудочковуюформу тахикардии, особенно уженщин с невыявленнымзаболеваниемсердца. Привозникновенииупомянутыхвыше симптомовнужно постепенноснизить скоростьвливания илидаже совсемпрекратитьего.
Нарушенныйсердечный ритмтакже можетбыть показаниемк прекращениювливания.
6. Головнаяболь у матери.Если это единственныйсимптом и АДне повышено, то этот признакн6е имеет значение.
7. Гипергликемияматери. Можетнаблюдатьсянебольшая, обратимаягипергликемия.При уровне, превышающем200 мг/дл, можноввести 5 ЕД обычногоинсулина, носкорость вливанияснижать ненадо.
8. Ацидемияу матери иликетоацидоз.Гипергликемияи повышенныйуровень лактатаи свободныхжирных кислотмогут вызыватьацидемию и уматери, и у плода.В таком случаенужно уменьшитьскорость вливания, совсем прекратитьего или, принеобходимости, ввести инсулин.
9. Гипокалиемияможет развитьсякак следствиеопосредованногоинсулиномотложениягликогена вклетках. Еслигипокалиемиявозникает, заместительнуютерапию проводитьне следует.
Осложнениясо сторонысердечно-сосудистойсистемы.
При применениитербуталинам.б. значительныеизменения ЭКГ, указывающиена ишемию миокарда, клиническиесимптомы отёкалёгких. Дляпрофилактикиэтих осложненийнеобходимымониторныйконтроль засостояниемсердечно-сосудистойсистемы, ограничениевведения жидкостибеременнойи при введениипрепаратанеобходимоизбегать длительнойтахикардиисвыше 140 уд./мин.Может бытьосложнениев виде стенокардии.Это осложнениечаще бываетпри анемии.
Применениеβ-миметическихпрепаратовв акушерствесвязано с рискомразвития осложненийсо сторонысердечно-сосудистойсистемы. β-миметикиоказываютсложное действие, в т.ч. положительныйхронотропныйэффект безсоответствующегоположительногоинотропногоэффекта, вариабельноевлияние наартериальноедавление, снижениепериферическогосопротивления, увеличениесердечноговыброса.Сердечно-сосудистыйриск можетпотенцироватьсяс их метаболическимдействием: уменьшениемуровня калияв крови, увеличениемпочечной реабсорбциинатрия с уменьшениемдиуреза, изменениемобмена кальция, что может такжевызывать ишемиюмиокарда и вредких случаях– миокардиопатию.Поэтому передназначениемпрепаратаследует тщательнособрать анамнез, а также провестиклиническоеобследованиесердечно-сосудистойсистемы. Абсолютнымпротивопоказаниемк применениюβ-миметиковследует считатькардиопатию.При введениипрепаратанеобходимотщательнонаблюдать зачастотой пульса, артериальнымдавлением, диурезом, а придлительнойинфузии необходимопроводитьэлектрокардиограмму.
Вакцинация
С целью профилактикивнебольничнойпневмонииприменяютпневмококковуюАи гриппознуюАвакцины.
• Введениегриппознойвакцины высокоэффективнов предотвращенииразвития гриппаи его осложнений(в т.ч. пневмонии)у здоровых лицмоложе 65 лет.У лиц в возрасте65 лет и старшевакцинацияумеренно эффективна, но при этомспособна снизитьчастоту эпизодовинфекции верхнихдыхательныхпутей, пневмонии, госпитализациии смертиA.СогласнорекомендациямACIP (2001), гриппознуювакцину следуетвводить лицам, относящимсяк следующимгруппам риска:• пациентамс хроническимибронхолёгочными(включая бронхиальнуюастму) и сердечно-сосудистымизаболеваниями;• женщинам, находящимсяво II и III триместрахбеременности;• врачам, медсёстрами другому персоналубольниц иамбулаторныхучреждений;• сотрудникамотделенийсестринскогоухода; • членамсемей (включаяи детей) лиц, входящих вгруппы риска;• медицинскимработникам, осуществляющимуход на домуза лицами, входящимив группы риска.
Оптимальноевремя для проведениявакцинации- октябрь-перваяполовина ноября.Обе вакцинымогут вводитьсяодновременно(в разные руки)без увеличениячастоты нежелательныхявлений илиснижения иммунногоответа.
СогласнорекомендациямКомитета советниковпо иммунизационнойпрактике (AdvisoryCommittee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковуювакцину следуетвводить приналичии высокогориска развитияпневмококковыхинфекций: женщинам, находящимсяво II и III триместрахбеременности;
Эффективностьгриппознойвакцины впредотвращениигриппа и егоосложнений(в т. ч. и ВП) у здоровыхлиц моложе 50лет оцениваетсяочень высоко(категориядоказательствA – достоверныеэпидемиологическиеданные и значительныеклиническиепреимуществаиспользованиявакцины).
Профилактика.Инфицированиегриппом можетбыть предотвращенос помощьюсвоевременнойвакцинацииполивалентнойубитой вакциной.Вакцинациярекомендованавсем женщинам, планирующимбеременность.Кроме того, есть данныео безопасностивакцинациибеременныхженщин во IIи III триместребеременности, которая можетбыть рекомендованаво время крупныхвспышек гриппа.Единственнымпротивопоказаниемк проведениювакцинацииявляется наличиеаллергии накуриный белок.Эффективностьвакцинациисоставляет70 – 80%. И даже в случаезаболеваниягриппом послепроведениявакцинации, отмечаетсяболее лёгкоетечение заболеванияи отсутствиеосложнённоготечения гриппом.
Список литературы
1. Валиев Р.Ш., ГилязутдиноваЗ.Ш. Туберкулёзи беременность.Учебно-методическоепособие. Казань«Медицина».2000.
2. Внебольничнаяпневмония увзрослых: практическиерекомендациипо диагностике, лечению ипрофилактике.Москва,2006.
3. Гусева О.И., Каткова Н.Ю., Качалина Т.С., Добротина А.Ф., Егорова Н.А., Струкова В.И.Клиника, диагностикаи лечениеTOCH-инфекцийво время беременности.Нижний Новгород.ИздательствоНГМА. 2005.
4. Карманноеруководствопо лечению ипрофилактикебронхиальнойастмы.Карманноеруководстводля врачей имедицинскихсестёр.
Пересмотр2006 г.
5. Международнаяклассификацияболезней, травми причин смертиX-го (1992 г.)пересмотра.
6. ПостановлениеПравительстваРФ от 25 декабря2001 г. № 892 «О реализацииФедеральногозакона «Опредупреждениираспространениятуберкулёзав РоссийскойФедерации»
7. Приказ МинздраваРФ от 10 февраля2003 г. № 50 «О совершенствованииакушерско-гинекологическойпомощи вамбулаторно-поликлиническихучреждениях».
8.ПриказМинистерстваздравоохраненияи социальногоразвития РФот 3 декабря2007 г. N 736 «Об утвержденииперечня медицинскихпоказаний дляискусственногопрерываниябеременности».
9. Клиническиерекомендации.Пульмонология.2005. 2006. Главныйредактор акад.РАМН А.Г. Чучалин.Москва. Издательскаягруппа. «ГЭОТАР-Медиа».2007.
10. СалиховИ.Г. «Некоторыетерапевтическиепроблемы вакушерстве».Казань 2000 г.
11. Саркоидоз: от гипотезык практике./Под редакциейА.А. Визеля/. ФӘН.Казань. 2004.
12. Хамитов Р.Ф. Хроническаяобструктивнаябронхолегочнаяпатология вклиническойпрактике. Руководстводля врачей.Казань. 2005.
13. ШехтманМ.М. Руководствопо экстрагенитальнойпатологии убеременных.Москва. «Триада-X».
14. ШехтманМ.М. Неотложнаяпомощь приэкстрагенитальнойпатологии убеременных.Москва. «МЕДпресс».2001.
15. ШехтманМ.М., БархатоваТ.П. Заболеваниявнутреннихорганов ибеременность.Москва. 1982.