МІНІСТЕРСТВООХОРОНИ ЗДОРОВ’ЯУКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНАМЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇОСВІТИ ІМ. П.Л.ШУПИКА
Охромій ГалинаВасилівна
УДК 616.127-005.8:616-036.86
Багатофакторнасистема реабілітації, прогнозуванняінвалідностіі комплексноїпрофілактикиінфаркту міокарду
14.02.03 – соціальнамедицина
Автореферат
дисертаціїна здобуттянауковогоступеня
докторамедичних наук
Київ –2008
Дисертацієює рукопис.
Робота виконанав Дніпропетровськійдержавніймедичній академії, Українськомудержавномунауково-дослідномуінститутімедико-соціальнихпроблем інвалідності.
Науковіконсультанти: доктормедичних наук, професор, академікАМН України
ДзякГеоргій Вікторович, Дніпропетровськадержавна медичнаакадемія, ректор, завідувачкафедри шпитальноїтерапії №2;
доктормедичних наук, професорКорнацькийВасиль Михайлович,
Національнийнауковий центр«Інституткардіологіїім. М.Д. Стражеска», АМН України, головний лікар, заступникдиректора поклінічнійроботі, завідувачвідділоммедико-соціальнихпроблем кардіології.
Офіційні опоненти: доктор медичнихнаук, професор
СлабкийГенадій Олексійович,
Українськийінститут стратегічнихдослідженьМОЗ України, директор;
доктор медичнихнаук, професор
СолоненкоІван Миколайович, Національнаакадемія державногоуправлінняпри ПрезидентіУкраїни, завідувачкафедри управлінняохороною здоров’я;
доктор медичнихнаук, старшийнауковий співробітник
Грузєва ТетянаСтепанівна, Національниймедичний університетім. О.О. Богомольця, професор кафедрисоціальноїмедицини таохорони здоров’я.
Захист відбудеться25 червня 2008 рокуо 10 годині назасіданніспеціалізованоївченої радиД 26.613.07 при Національніймедичній академіїпіслядипломноїосвіти ім. П.Л.Шупика МОЗУкраїни заадресою: 04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9, кафедра управлінняохороню здоров’я, ауд.46.
З дисертацієюможна ознайомитисьу бібліотеціНаціональноїмедичної академіїпіслядипломноїосвіти ім. П.Л.Шупика МОЗУкраїни заадресою:04112, м. Київ, вул.Дорогожицька,9.
Авторефератрозісланий23 травня 2008 року.
Вчений секретар
спеціалізованоївченої ради___________________В.І. Бугро
Загальнахарактеристикароботи
Актуальністьпроблеми. Всесвітньоюорганізацієюохорони здоров'я(ВООЗ) та іншимиміжнароднимиустановамиприділяєтьсяособлива увагапроблемі інфарктуміокарда (IM), профілактикизахворюваностіі ускладнень, а також якісноговідновноголікування впісляінфарктномуперіоді. Цезумовлено: зростаннямзахворюваностіна ІМ як у більшостікраїн світу, так і в Україні, де щорічнореєструєтьсяблизько 50 тис.випадків; збільшеннямчастоти середосіб працездатноговіку; складністюлікування ізначними термінаминепрацездатності; високим відсоткомпервинної інакопиченоїінвалідностіта значнимрівнем смертності(КоваленкоВ.М., 2004; ГафаровВ.В., 2005; ГорбасьІ.М., 2006; КорнацькийВ.М., 2007).За данимиВООЗ щорічнолюдство втрачаєблизько 2,5 млн.жителів, більшетретини якихприходитьсяна осіб працездатноговіку. В Україніцей показникє вищим відсередньоєвропейських(Sarti C., Stegmayr B., Tolonen H. et al., 2003; МоскаленкоВ.Ф., 2007).
У ряді дослідженьвідзначеновплив природно-кліматичнихі екологічнихфакторів навиникненняі розвиток ІМ.Зросла увагавчених до значущостіпсихологічнихі соціальнихфакторів у йоговиникненні: соціальногостану, психоемоційноїнапруги і типуособистості, шкідливихзвичок та іншихособливостейспособу життя(Murray J., Stewart S., 2000). Протероль цих факторіввивчена недостатньоі однозначноне визначеноїх прогностичнезначення (Justice A.,Cowinoky K., Berlin J., 1999).
Доведенозв'язок психічногостатусу здовгостроковимпрогнозом ухворих на ІМ: пацієнти ізсимптомамипсихологічногостресу маютьудвічі більшусмертністьпротягом 5 років, навіть якщовсі інші факториризику контролюються(Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л.,2003).
Вирішенняпроблеми попередженняабо мінімізаціїможливих обмеженьжиттєдіяльностіі ризику ускладненьу результатіперенесеногогострого інфарктуміокарда (ГІМ)вимагає пошукунових науково-обґрунтованих, безпечних ідоступнихтехнологійреабілітаціїі методів оцінкиїх ефективності(Власова А.В.,2004; Лаврова Д.И.,2004, Дзяк Г.В., СергієніО.В., 2007).
В Українішироко застосовується«Європейськийпосібник зпопередженнясерцево-судиннихзахворювань», у якому пропонуютьсязаходи щодопрофілактики, лікування іпопередженняфатальних подій(НетяженкоВ.З., 2003), але неврахованоприродно-кліматичніі екологічніособливостірегіонів України, а також національнівідмінностіхарчуванняі соціальніфактори.
ПроблеміГІМ і його наслідківприсвяченічисленні науковідослідження, проте позаувагою дослідниківзалишаютьсямедико-соціальніаспекти проблеми, недостатньоопрацьованіз позиційкомплексногопідходумедико-організаційніпрофілактичнітехнологіїпопередженняГІМ, реабілітаціїі прогнозуінвалідності.
Актуальністьдослідженнязначною міроюпосилюєтьсявиконаннямположень Міжгалузевоїкомплексноїпрограми «Здоров'янації» на 2002–2011роки та Державноїпрограми запобіганняі лікуваннясерцево-судиннихі судинно-мозковихзахворюваньна 2006-2010 рр. Науковеобґрунтування, розробка івпровадженнякомплексногопідходу дореабілітації, прогнозу іпрофілактикиГІМ в рамкахцих діючихпрограм значноюмірою забезпечитьїх ефективність, особливо врегіонах зпідвищенимтехногеннимнавантаженням, дозволитьзнизити витратина медичну ісоціальнудопомогу.
Отже, відсутністьцілісної системиреабілітації, профілактикиГІМ і прогнозуінвалідностіобумовилаактуальністьдослідження, визначила йогомету і задачі.
Зв'язок роботиз науковимипрограмами, планами, темами.Дослідженняпроводилосяв рамках науково-досліднихробіт Дніпропетровськоїдержавноїмедичної академії(ДДМА): кафедрисоціальноїмедицини іорганізаціїуправлінняохороною здоров'я, шифр теми IH.08.00, №держрегістрації0100U000471 «Науковеобґрунтуванняорганізаціїі управлінняпервинноюмедико-санітарноюдопомогою всучасних економічнихумовах», та урамках НДРкафедри шпитальноїтерапії №2, шифртеми IH.13.99, № держрегістрації0199U001556 «Клініко-функціональна,імунологічнаефективністьнових методівмедикаментозноїтерапії найбільшрозповсюдженихсерцево-судиннихзахворювань(АГ, атеросклероз,ІХС)»; а такожв Українськомудержавномунауково-дослідномуінститутімедико-соціальнихпроблем інвалідності(УкрДержНДІМСПІ): шифр темиВН.69.Iн.09, № держрегістрації0104U004172 «Науковеобґрунтуванняі розробкареабілітаційнихтехнологійі базових програмреабілітаціїінвалідівунаслідокгіпертонічноїхвороби і критеріїоцінки їхньоїефективності», та шифр темиВН.69.Iн.08, № держрегістрації0107U005099 «Визначитироль компенсаторно-адаптаційнихмеханізмівна підставімедико-біологічних, психофізіологічнихфакторів упрогнозуванніінвалідностіта оцінціреабілітаційнихможливостейінвалідіввнаслідокзахворюваньсерцево-судинноїсистеми» (2007-2009р.).
Мета дослідження- наукове обґрунтуванняі розробкабагатофакторноїсистеми реабілітаціїхворих в післяінфарктномуперіоді, прогнозуінвалідностіі комплексноїпрофілактикиінфаркту міокарда.
Завданнядослідження, зумовленіпоставленоюметою, передбачали:
вивчення зростання захворюваності на ГІМ і її взаємозв'язку з природно-кліматичними, екологічними, метеорологічними факторами в регіоні з підвищеним техногенним навантаженням;
дослідження ефективності чинних стандартних технологій медичної допомоги в післяінфарктному періоді і змін психофізіологічного статусу хворого у залежності від тяжкості перебігу захворювання;
розробку моделі та критеріїв контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді за показниками психофізіологічного статусу в залежності від тяжкості перебігу патології;
визначення оптимальних параметрів навантаження для зниження ризику ускладнень при проведенні навантажувальних проб за психофізіологічним статусом;
наукове обґрунтування та розробка якісно нового методу визначення толерантності до фізичних навантажень у післяінфарктному періоді з позицій стратифікації ризику ускладнень;
виявлення провідних медико-соціальних факторів ризику гострого інфаркту міокарда;
виявлення причин і факторів, що приводять до інвалідності внаслідок перенесеного ГІМ;
наукове обґрунтування та розробка методологій визначення реабілітаціонного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
наукове обґрунтування, розробка та впровадження моделі багатофакторної системи реабілітації, прогнозування інвалідності і комплексної профілактики інфаркту міокарда з визначенням її ефективності.
Об'єкт дослідження: особи, що перенеслигострий інфарктміокарду; системареабілітаціїі профілактикиГІМ, інвалідністьі психофізіологічнийстатус пацієнтав післяінфарктномуперіоді.
Предмет дослідженнявизначенийнаступнимискладовими:індикаториі методи контролюефективностіреабілітації; комплекс клінічних, соціально-гігієнічних, природно-кліматичних, екологічнихі медико-біологічнихфакторів усистемі профілактикиінфаркту міокарда; фактори, щовпливають наінвалідізаціювнаслідокгострого інфарктуміокарда іпрогнозніпоказники зміниступеня обмеженняжиттєдіяльності.
Методи дослідження: програмно-цільовий,історичний, структурно-логічногоаналізу, системногопідходу; медико-статистичний, соціологічний, епідеміологічний; аналітико-синтетичний, моделювання; економічногоаналізу таекспертнихоцінок.
Науковановизна одержанихрезультатівполягає в тому, що вперше вУкраїні:
розроблено науково обґрунтовану багатофакторну систему реабілітації в післяінфарктному періоді і комплексної профілактики інфаркту міокарда за тяжкістю перебігу патології, медико-біологічними, соціально-гігієнічними, клімато-екологічними факторами, із застосуванням нових методів контролю ефективності відновлюваного лікування і прогнозування інвалідності, що враховують психофізіологічний статус пацієнта;
науково обґрунтовано новий підхід до контролю ефективності реабілітації в післяінфарктному періоді, на основі оцінки показників психофізіологічного статусу пацієнта;
обґрунтовано нову технологію визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ за психофізіологічним статусом;
науково обґрунтовано і розроблено новий альтернативний метод визначення толерантності до фізичних навантажень для пацієнтів з ССП за психофізіологічними показниками.
Практичнезначення отриманихрезультатів:
І. На державномурівні:
Розробленоі впровадженов практикуобласнихкардіологічнихМСЕК «Методвизначеннятолерантностідо фізичнихнавантаженьза психофізіологічнимстатусом пацієнта»(2006 р.).
Розробленоі рекомендовано«Багатофакторнукомплекснусистему реабілітаціїі профілактикиінфаркту міокарда», засновану нанових методахконтролю ефективностівідновлювальноголікування ідодатковихметодах прогнозуванняінвалідності, що враховуютьпсихофізіологічнийстатус пацієнта.
Результатидослідженнявикористаніпри підготовці:
«Інструкції про встановлення груп інвалідності», затвердженої наказом МОЗ України № 183 від 7.04.2004 р.;
проекту «Державної типової програми реабілітації інвалідів» (2005 р.)»;
закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» (2005 р.).
Розроблено, апробовано, запатентованоі впровадженов практичнудіяльністьобласнихкардіологічнихМСЕК України:
«Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС» (2006 р.);
«Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ» (2007 р.).
ІІ. На регіональномурівні:
Розроблено, апробованоі впровадженов практику вінфарктнихвідділеннях№1,2 ДніпропетровськогоОШМД «Методикуконтролю ефективностіреабілітаціїдля осіб, щоперенеслигострий інфарктміокарда, залабільністюі силою нервовоїсистеми» (2006 р.).
Розроблено, апробовано, запатентованоі впровадженов практичнудіяльністьреабілітаційноговідділенняміської лікарні№20 і санаторію«Славутич»м. Дніпропетровська:
«Метод оцінки реабілітаційного потенціалу для осіб зі ССП за психофізіологічними показниками лабільності НС» (2006 р.);
«Метод прогнозування інвалідності внаслідок ГІМ» (2007 р).
Особистийвнесок здобувача.Дисертаційнаробота виконанабезпосередньоавтором. Самостійнобув проведенийпатентний пошукта вивченалітературастосовно теми.Автором особистовизначена метаі завданнядослідження, розробленайого програма, обраний методичнийапарат вирішенняпоставленихзавдань, здійсненийзбір та викопіюванняпервинноїдокументації, розробленаанкета медико-соціологічногодослідженнята організованийзбір його матеріалів, оброблені тасистематизованіотримані матеріали, проведеністатистичнаобробка і аналіз, моделювання, прогнозування, узагальненнята інтерпретаціярезультатів, сформульованіосновні положенняі висновкироботи, запропонованіпрактичнірекомендації.Розробленідодатковікритерії оцінкиефективностівідновноголікування, реабілітаційногопотенціалуі прогнозуінвалідностівнаслідок ГІМ, додатковіпараметрипризначеннянавантаженьпри проведеннінавантажувальнихпроб, нова методикаоцінки толерантностідо фізичнихнавантаженьі багатофакторнасистема профілактикиГІМ. Розрахованийекономічнийефект запропонованихпрофілактичнихзаходів. Здійсненовпровадженнярезультатів.
Апробаціяроботи
Основніположеннядисертаціїобговорювалися:
І. На міжнародномурівні: VII Конгрессвітової федераціїукраїнськихлікарськихтовариств(Ужгород, 1998); IIIМіжнароднаконференція(Київ – Дніпропетровськ– Харків — Черкаси,2000 р.); IV Міжнароднийсимпозіум«Біологічнімеханізмистаріння»(Харків, 2000 р.); XМіжнароднийсимпозіум«Еколого-фізіологічніпроблеми адаптації»(Москва, 2001 р.); VIIросійськийНаціональнийконгрес «Людинаі її здоров'я»,(Санкт-Петербург,2002 р.); VI щорічнасесія Науковогоцентру серцево-судинноїхірургії ім.А.Н. БакулеваРАМН із Всеросійськоюконференцієюмолодих вчених(Москва, 2002 р.); науково-практичнаконференціяз міжнародноюучастю “Сучасніпроблемимедико-соціальноїекспертизиі реабілітаціїхворих і інвалідівунаслідоксерцево-судиннихзахворювань”(Дніпропетровськ,2002 р.); конгресасоціаціїкардіологівкраїн СНД“Фундаментальнідослідженняі прогрес укардіології”(Санкт-Петербург,2003 р.); науково-практичнаконференціяз міжнародноюучастю “Актуальніпроблеми МСЕта реабілітаціїінвалідіввнаслідокофтальмопатології“(Дніпропетровськ,2003 р.); X РосійськийНаціональнийКонгрес «Людинаі її здоров'я»(Санкт-Петербург,2005 р); Міжнароднийфорум «Кардіологіявчора, сьогодні, завтра» (Київ,2006 р.); Ювілейнанауково-практичнаконференціяз міжнародноюучастю, присвячена80-річчю УкрДержНДІМСПІ «Актуальніпроблемимедико-соціальноїекспертизи, профілактикиінвалідностіта реабілітаціїінвалідів»(Дніпропетровськ,2006 р.); Міжнароднанауково-практичнаконференція«Здоровийспосіб життя: проблеми тадосвід» (Дніпропетровськ,2007 р.).
ІI. На державномурівні: пленумправліннянауковоготовариствакардіологівУкраїни «Атеросклерозі ішемічнахвороба серця: сучасні аспектипрофілактики, діагностикиі лікування»(Київ, 1998 р.); II Науково-практичнаконференціяУкраїнськоїРади по міжнародномуспівробітництвув охороні здоров'я«Охорона здоров'я: Україна і світ»(Київ, 1999 р.); VI КонгрескардіологівУкраїни (Київ,2000 р.);VI з'їзд Всеукраїнськоголікарськогосуспільства(Чернівці 2001 р.);I Всеукраїнськанауково-практичнаконференція«Україна наукова2001» (Дніпропетровськ- Дніпродзержинськ,2001 р.); об'єднанийпленум правлінняУкраїнськогонауковоготовариствакардіологіві асоціаціїлікарів-інтернистів«Нові напрямкипрофілактикиі лікуванняішемічноїхвороби серцяі артеріальноїгіпертензії»(Київ, 2001 р.); Всеукраїнськанауково-практичнаконференція«Клініка, діагностиката лікуваннясимптоматичнихартеріальнихгіпертензій»(Запоріжжя,2004 р.); Південно-Українськанауково-практичнаконференція«Хвороби цивілізаціїта медичнапрактика»(Одеса, 2007 р.); ІХз’їзд ВУЛТ(Вінниця, 2007 р.);
ІIІ. На регіональномурівні: науково-практичнаконференція«Сучасні проблемипідготовкифахівців увищих медичнихі фармацевтичнихосвітніх установахI-IV рівнів акредитаціїМОЗ України»(Тернопіль,1999 р.); науково-практичнаконференція“Сучасні аспектиклініки, діагностикита лікуваннясерцевоїнедостатності”(Запоріжжя,2003 р.); VI науково-практичнаконференція«Стратегіявиживання.Адаптація іреабілітаціянаселенняУкраїни в умовахтехногеннихперевантажень»(Дніпропетровськ,2005 р.).
/>/>Публікації.Матеріалидисертаціїопублікованов 94 друкованихпрацях: 1 монографія,27 наукових статей,45 тез доповідейна науковихконференціях,15 матеріалівнаукових форумів, методичнірекомендації,2 патенти, 4 авторськихсвідоцтва.
Обсяг і структурадисертації.Робота викладенана 351 сторінкахмашинописноготексту. Складаєтьсяз вступу, оглядулітератури, матеріаліві методівдослідження,6 розділів власнихдосліджень, висновків, практичнихрекомендацій, списку використаноїлітератури, який включає446 джерел, із них268 вітчизнянихі – 178 зарубіжних.Робота містить34 таблиці, 80 рисунківта 4 додатки.
--PAGE_BREAK----PAGE_BREAK--
СН
I ст. СН II А ст.
СН
I ст. СН II А ст. СН II У ст. СН II А ст. СН II У ст. СН III ст. СН II У ст.
СН
III ст.
«non-Q» інфаркт 3,5 3,2 3,5 3,2 2,8 3,2 2,8 3,1 2,8 3,1 I
Немає або рідка без змін на ЕКГ
Немає або
1-ї групи
3,3 3,0 3,3 3,0 2,7 3,0 2,7 2,9 2,7 2,9
II Помірної частоти
3,1 2,9 3,1 2,9 2,5 2,9 2,5 2,8 2,5 2,8
III
Часта
3,3 3,2 3,3 3,2 2,8 3,2 2,8 2,9 2,8 2,9
II
Немає або рідка
Будь-яке 2-ї групи
3,2 2,9 3,2 2,9 2,5 2,9 2,5 2,8 2,5 2,8
III
Помірної частоти
3,1 2,9 3,1 2,9 2,5 2,9 2,5 2,8 2,5 2,8
III Часта
2,9 2,7 2,9 2,7 2,3 2,7 2,3 2,6 2,3 2,6
IV
Незалежно від наявності стенокардії
Будь-яке 3-ї групи «Q» інфаркт 3,3 3,1 3,3 3,1 2,7 3,1 2,7 3,0 2,7 3,0
II-III
Немає або рідка без змін на ЕКГ
Немає або
1-ї групи
3,1 2,9 3,1 2,9 2,5 2,9 2,5 2,8 2,5 2,8
III Помірної частоти
3,0 2,7 3,0 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7
III-IV Частая
3,3 3,1 3,3 3,1 2,7 3,1 2,7 3,0 2,7 3,0
III Немає або рідка Будь-яке 2-ї групи
3,0 2,7 3,0 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7
IV Помірної частоти
3,0 2,7 3,0 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7 2,4 2,7
IV
Стенокардія часта
2,8 2,5 2,8 2,5 2,2 2,5 2,2 2,5 2,2 2,5
IV Незалежно від наявності стенокардії Будь-яке 3-ї групи
Значення силиі лабільностіменші 3 балівможна використовуватияк критеріїдля призначеннямінімальнихпараметрівнавантаженняпри проведенніпроби.
При аналізіпоказниківлабільностіі сили в досліджуванійгрупі з урахуваннямнаявностірізних патологійна тлі ІХС виявлено, що при стабільнійстенокардіїнапруги в поєднанніз атеросклеротичнимкардіосклерозомвони до проведеннянавантажувальноїпроби збігалисяі склали 4,3±0,98бали, що відповідаєсередньомурівневі (табл.1). Метаболічніеквівалентив цих пацієнтівсклали в середньомублизько 7 МЕТ, що свідчитьпро коронарнунедостатність.У пацієнтівз одним із зазначенихдіагнозівокремо показникипсихофізіологічногостатусу НС булиістотно нижчими(стабільнастенокардіянапруги: лабільність3,9±0,56 бали, сила 3,4±0,54 бали; атеросклеротичнийкардіосклероз: лабільність3,5±0,52 бали, сила 3,5±1,52 бали), але відзначавсявисокий метаболізм, відповіднийрівневі здоровихлюдей (стабільнастенокардіянапруги: 9,6±1,32МЕТ; атеросклеротичнийкардіосклероз:10,6±1,52 МЕТ).
Таким чином, низький метаболізм, незважаючина достатнюлабільністьі силу НС, можестати причиноюприпиненняпроби тредміл, що дозволяєзробити висновокпро необхідністьдиференційованогопідходу і обережногозбільшеннянавантаженьпри проведенніпроби пацієнтамз ІХС і діагнозом«стабільнастенокардіянапруги іатеросклеротичнийкардіосклероз».
Для пошукудодатковихможливостейвизначеннятолерантностідо фізичнихнавантаженьпри наявностіпротипоказаньдо навантажувальнихпроб методомВЕМ обстежені105 чоловік, вибіркасуцільна, середнійвік 30±1,4 років.Усі досліджуванібули чоловічоїстаті, що несуперечитьстатистичнимданим про перевагучоловіків середпацієнтів зССП. Використовуваласяметодикабагатоступінчастого(до 3 ступіней)збільшеннянавантаженняз одночасноюреєстрацієюзмін досліджуванихпараметрів.Середні величининавантаженняі тривалістьступіней склали:I ступінь –(99±14,67)Вт, (3±0,42)хв; II ступінь– (168±22,95)Вт, (2±0,59)хв; III ступінь– (192±19,65)Вт, (2±0,31)хв. При проведенніВЕМ значенняосновних показниківсклали в середньому: ЧСС вихідна– 90,5±1,7уд./хв.; АТС початковий– 126±1,6мм.рт.ст.; АТДпочатковий– 82±1,0мм.рт.ст.; граничненавантаження– 157±3,6Вт; ЧСС максимальний– 132±2,2 уд./хв.; АТСграничний –159±2,3 мм.рт.ст.; АТДграничний –85±1,4 мм.рт.ст.
З загальногочисла обстеженихбуло виділеночотири групиза нозологіями: нейроциркуляторнадистонія змішаноготипу, атеросклеротичнийкардіосклероз, післяінфарктнийкардіосклероз, гіпертонічнахвороба. Зарезультатамитепінг-тестув кожній групібули визначенілабільністьі сила НС. Зарівнем лабільностіу всіх групахбуло припущенознижену толерантністьдо фізичногонавантаження.Для підтвердженняприпущенняпроведенідодатковірозрахунки: обчисленийрівень НМСКі толерантності, розрахованоїяк співвідношеннясубмаксимальногодо належногомаксимальногонавантаження.Підтвердженозасноване налабільностіНС припущенняпро зниженутолерантністьдо фізичногонавантаження.Обчисленозапропонованийавтором коефіцієнтспіввідношеннявиконаного(граничного)навантаженнядо НМСК длявсіх груп ізіставленоз показникамитолерантності, лабільностіі сили НС. Зарезультатамианалізу показникиНМСК, виконаногонавантаження, належногомаксимальногонавантаженняі лабільностізворотно пропорційнітяжкості патології, тобто зі збільшеннямваги патологіїзначення зазначенихкоефіцієнтіві лабільностіНС знижуються.Установленодостовірний(p
Розробленометодику одержаннязначень граничногонавантаженнядля пацієнтівз абсолютнимиабо відноснимипротипоказаннямидо навантажувальнихпроб без проведенняВЕМ, по силіНС, вимірюванійметодом Тепінг-тесту.Розрахованийпоказник силиНС при належномуфізичномунавантаженнідозволив обчислитикількість Вт, що відповідає1 балові НСвиконаногограничногонавантаженняпри проведенніВЕМ і обчисленомуналежномуграничномунавантаженню.Отримане значеннядозволяє оцінититолерантністьдо фізичнихнавантаженьза загальноприйнятоюметодикою, алебез проведеннянавантажувальноїпроби. Розробленоальтернативнуметодику кількісноїоцінки толерантностідо фізичногонавантаженняза запропонованимавтором показникомрізниці належноїі виконаноїлабільностіНС. Якщо значенняпоказникарізниці лабільностейбільше 1, то можназробити висновокпро зниженутолерантністьдо фізичнихзавантажень(36-50%); якщо близькедо 1, то толерантністьпомірно знижена(51-70%); при значенняхРЛ близькихдо 0,5 і меншетолерантністьдо фізичнихнавантаженьнесуттєвознижена (71-75%); приРЛ близькомудо 0 толерантністьзбережена(>75%); негативнезначення свідчитьпро високу(100%) толерантністьдо фізичногонавантаження.Таким чином, використанняметодикиТеппинг-тестаможе служитиальтернативоюзастосуваннюВЕМ для оцінкитолерантностідо фізичнихнавантаженьпри наявностіабсолютнихабо відноснихпротипоказаньдо проведеннянавантажувальнихпроб.
З метою виявленняфакторів первинноїінвалідізаціївнаслідокперенесеногоінфаркту міокардав регіоні зпідвищенимтехногеннимнавантаженнямзкопійованідані з 71 медичноїсправи осіб, які перенеслиінфаркт міокардуі визнані інвалідамив кардіологічнихМСЕК №1 і №2 м.Дніпропетровська.В результатіаналізу виявленіпровідні причиниі фактори первинноїінвалідізаціїосіб, що перенеслигострий інфарктміокарду: чоловічастать і віковакатегорія 40-55років, інтенсивнийрежим роботи, шкідливі виробничіфактори, відсутністьродини, палінняі стрес, тяжкістьпатології, відсутністьдиспансерногоспостереження.Перерахованіфактори покладенов основу комплексноїсистеми профілактикиі реабілітаціїГІМ.
Длявиявленнядодатковихпсихофізіологічнихпараметрівпрогнозуінвалідності, на базі обласнихкардіологічнихМСЕК №1,2 обстеженогрупу з 74 осіб(суцільна вибірка):68 (92%) чоловіківі 6 (8%) жінок, щоперенесли ГІМі пройшли поетапнуреабілітацію.Середній вікдосліджуванихскладав 50,39±0,97років. Аналізувалисядані по 4 етапахреабілітації, за видами програмякої респондентирозподілилися: І – 38%, ІІ – 24%, ІІІ– 15%, IV – 28% (рис. 2).
(а) неповна, 2-хетапна програмареабілітації- I вид:
ОШМД
Поліклініка
/>
(б) неповна, 3-хетапна програмареабілітації- II вид:
ОШМД
Реабілітаційне відділення
Поліклініка
(в) неповна, 3-хетапна програмареабілітації- III вид:ОШМД
Санаторій
Поліклініка
(г) повна, 4-х етапнапрограма реабілітації- IV вид:
ОШМД
Реабілітаційне відділення
Санаторій
Поліклініка
Рис.2. Видипрограм реабілітаціїхворих у післяіинфарктномуперіоді
Виявлено істотнузалежністьлабільностіНС від видупрограми реабілітації(p
Одним з найважливішихпараметріврезультатуІМ є стійкавтрата працездатності.Серед досліджуванихII групу інвалідностібуло встановлено39%, III – 61%. При повторномуогляді на предметгрупи інвалідностічасткове відновленняпрацездатності(перехід з ІІв ІІІ групу)відзначенев 4,05% випадків, збереженняколишньогостатусу – у14,86%.
Виявлено достовірне(p
При аналізірезультатівтепінг-тестудля різних групінвалідностібули побудованікриві динамікимаксимальноготемпу, де наосі абсцисвідкладені5-секундні проміжкичасу, а на осіординат — середнякількістькрапок (у випробуванихз визначеноюгрупою інвалідності)в кожному квадраті.При зіставленніотримані кривіспадного типу.Це означає, щояк при ІІ, такі при ІІІ групіінвалідностівідзначаєтьсяслабкістьнервової системи, що свідчитьпро відсутністьздатностівитримувативелике за обсягомі тривалістюнавантаження, але показниксили НС в осібз ІІІ групоювищий, ніж приII, що підтверджуєможливістьвикористанняпоказниківпсихофізіологічногостатусу якдодатковихпараметрівпри визначенніі прогнозуваннігрупи інвалідностів осіб, що перенеслиГІМ.
На підставікласифікаціїХСН (NYHA, 1964), керівництваУкраїнськоготовариствакардіологівдля використанняв клінічнійпрактиці, «Посібниказ оцінки обмеженьжиттєдіяльностіпри визначенніінвалідності», з урахуваннямпрограми реабілітаціїі результатівдослідження, побудованомодель прогнозугрупи інвалідностідля осіб, щоперенесли ГІМ(табл. 3).
Значення показниківлабільностіі сили НС, якіприведені вбалах, усередненідля поєднанняврахованихфакторів: функціональнийклас СН, видпройденоїпрограмиреабілітації,і допускаютьвідхилення±0,4 бали. Відсутністьу моделі прогнозуінвалідностіІ-го функціональногокласу пояснюєтьсятим, що в пацієнтіввідсутні обмеженняжиттєдіяльності, які приводятьдо інвалідності.Як правило, вони відновлюютьпрацездатністьі мають низькийступінь обмеженняжиттєдіяльності, що розглядаєтьсяна рівнілікарсько-консультативнихкомісій. Слідзазначити, щонизькі значенняпоказникалабільностіпри ІІІ групіінвалідності,I виді програмиреабілітаціїу функціональнихкласах 2, 3 (табл.3) компенсуютьсябільш високимипоказникамисили НС, що свідчитьпро наявністьрезервнихможливостейорганізму, аотже, про достатнійреабілітаційнийпотенціал.
Проанкетовано276 осіб: з них 210під час відвідуванняполіклінікиі не мали вамбулаторнихкартах данихпро наявністьССП (перша група),66 осіб перенеслиГІМ (друга група)- вперіод проходженнялікування вінфарктномувідділенніОШМД.
Анкета включаланаступні розділи: наявністьстресів, їхчастота і способиподолання; шкідливі звички(паління, вживанняалкоголю); переважнів раціоні продукти; заняття фізкультуроюі спортом; спадковість; знання факторівризику виникненняГІМ; питаннясамодопомогиі взаємодопомогив гострихсерцево-судиннихстанах. Отриманонаступні результати.Більш третиниреспондентів, що часто знаходятьсяв стані стресу, відносятьсядо критичноїщодо ГІМ віковоїкатегорії 40-59років. Великачастина — 82,9% опитанихвживають алкогольпомірно, епізодичноабо рідко. Середтих, які частознаходятьсяв стані стресу,40% викурюютьбільш 9 сигарету день. Більшполовини зловживаютьсіллю в їжі,68,7% з них — люди увіці старше30 років; більшполовини регулярновживають каву, біля третиниз них – зловживаютьцим напоєм.
Таблиця 3
Модель прогнозугрупи інвалідностів осіб, що перенеслиГІМ
Прогноз
і параметри
ФК2
ФВ
СН I, IIА, III
ФК3
(ФВ
СН IIВ, IIА, IIВ
ФК4
(ФВ
СН III, IIВ
Вид
програми
реабілітації Група інвалідності II III II III II III І Лабільність 3,15 2,75 3,57 2,63 3 3,18
Сила 4,07 5,25 3,71 4 3,8 3,83
Група інвалідності II III II III II III II Лабільність 3,20 3,73 2,86 3,44 2 3,23
Сила 4,17 4,2 5,29 4,78 2 3,93
Група інвалідності II III II III II III III Лабільність 3,74 4,95 4 5,25 3,24 3,76
Сила 4,27 4,23 4,33 4 4 4,03
Група інвалідності II III II III II III IY Лабільність 3,5 4 3,33 3,72 2,86 3,38
Сила 4,5 4,25 4,5 4,18 3,85 3,88
Підвищену масутіла мають30,4% опитаних; у42% осіб, що страждаютьна АГ і перенеслиГІМ, вага перевищуваланорму більшніж на 10%. Фізкультуроюі спортом займаються57,1% респондентів, тільки 12,4% з них– регулярно.Більше половиниопитаних інформованіпро негативнийвплив шкідливихзвичок, але невідмовляютьсявід них і маютьперерахованівище факториризику. У віковихгрупах, щовідносятьсядо критичних(40-49 років і понад60 років), спостерігавсянайнижчийрівень знаньпро ССП. У питанняхсамодопомогив гострих станахбільш високуінформованістьвиявили респонденти, які перенеслиГІМ, а такожвікові групи40-49 і 50-59 років, якіне мали ССП; увікових групах20-39, 60 і більше роківвідзначенобільш низькуінформованістьу цих питаннях, що вимагаєдодатковихзаходів зінформуванняі просвітницькоїроботи. На питанняпро кількістьі тривалістьприйому нітрогліцеринупід час серцевогонападу 37,9% опитаних, які перенеслиГІМ, дали невірнувідповідь, щосвідчить пронедостатнюінформованістьїх лікарями-кардіологами.Таким чиномобов'язковимелементомлікування іпрофілактикиповинно бутинавчання правиламздоровогоспособу життя, лікування ісамоконтролю.
Розробленабагатофакторнасистема реабілітаціїі профілактикиГІМ обгрунтованапідсумкамирезультатівдослідження, викладениху попередніхрозділах. Приїї розробцівивчені і врахованірезультатичисленнихклінічнихдосліджень, що оцінюютьнові лікувальніі діагностичніможливостіпри ГІМ тарекомендації«Європейськогокерівництваз попередженнясерцево-судиннихзахворювань», внаслідокузагальненостімоделі в якихне врахованіприродно-кліматичніі екологічніособливостірегіонів України, а також національніособливостіхарчуванняі соціальнихфакторів, характернідля нашої країни.Виявлені в ходідослідженняфактори ризикуГІМ, характернідля Придніпровськогорегіону, представленіна рис. 3. Найбільшзначущі факториризику виділенібільш інтенсивнимкольором.
Обґрунтованістьприведеногона рис. 3 комплексуфакторів ризикуГІМ результатамидослідженнядозволиласформулювативідповіднийкомплекспрофілактичнихзаходів, щосклали багатофакторнусистему первинноїпрофілактикиГІМ, графологічнамодель якоїпредставленана рис. 4. Модельузагальнюєсформованийу результатідослідженнярекомендованийкомплекс мір, відповіднихвиявленимфакторам ризикуі спрямованихна їх модифікацію.
У результатівідзначеногологічногозв'язку і послідовностіпрофілактики(первинна, вториннаі третинна)формується«Модель багатофакторноїсистеми реабілітації, прогнозуванняінвалідностіі комплексноїпрофілактикиінфаркту міокарда», розробленаі представленау виді схемина рис. 5. Багатофакторнасистема профілактикиГІМ підводитьпідсумки результатівдослідження.Обґрунтованіможливістьі доцільністьзастосуванняметодики оцінкифункціональногостану нервовоїсистеми –Тепінг-тестудля контролюефективностііндивідуальноїпрограми реабілітаціїосіб, що перенеслиГІМ. З метоюстратифікаціїризику ускладненьрозробленокритерії визначенняоптимальнихпараметрівнавантажувальнихпроб та методиоцінки толерантностідо фізичнихнавантаженьі реабілітаційногопотенціалу, нову технологіюпрогнозуванняінвалідності, які рекомендуютьсяу реабілітаційнихзаходах вторинноїпрофілактикиГІМ, її графологічнамодель представленана рис. 6.
Модель узагальнюєпослідовність, обсяг медикаментозних, немедикаментозних, реабілітаційнихзаходів і розробленів результатідослідженнянові технології, методи і критеріїконтролю ефективностілікування, реабілітації, визначенняреабілітаційногопотенціалуі прогнозуванняінвалідності, спрямованіна підвищенняефективностівторинноїпрофілактики.
Сформованаепідеміологічнаситуація вкардіологіїробить, порядіз заходамивторинноїпрофілактики, надзвичайноважливою проблемутретинноїпрофілактикиповторнихінфарктів іпереходу відфункціональнихобмежень доінвалідностіхворих на ІХС, що перенеслиГІМ. Виявленіпровідні причиниі фактори первинноїінвалідізаціїосіб, що перенеслиГІМ: чоловічастать і віковакатегорія 40-55років, інтенсивнийрежим роботи, шкідливі виробничіфактори, відсутністьродини, палінняі стрес, тяжкістьпатології, недостатністьдиспансерногоспостереження,– покладенов основу системитретинноїпрофілактики.Необхідніпостійнийконтроль ікорекція цихфакторів упроцесі реабілітаціїв післяінфарктномуперіоді, натретьому етапіякої рекомендуєтьсясистематичнепроведенняпсихофізіологічноготестуванняі застосуваннянового альтернативного, що виключаєризик ускладнень, методу кількісноїоцінки толерантностідо фізичногонавантаженняза психофізіологічнимипараметрами, для корекціїрежиму руховоїі фізичноїактивності.
--PAGE_BREAK--