ЗМІСТ
ПЕРЕЛІКУМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВСТУП
РОЗДІЛ1. ХВОРОБАПОДАГРА, ЇЇХАРАКТЕРСИТИКА, ОСОБЛИВОСТІПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКАТА ЛІКУВАННЯ
1.1Характеристикаподагри
1.2Етіологія тапатогенезподагри
1.3Діагностикаподагри
1.4Лікуванняподагри
РОЗДІЛ2. ПОРУШЕННЯБІЛКОВОГООБМІНУ ПРИПОДАГРІ
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЧАСТИНА
РОЗДІЛ3 МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
3.1Матеріали
3.2Умови проведенняексперименту
3.3ВизначенняефективностізастосуванняпрепаратівФлогоксиб-Здоров'ята диклофенакнатрію приподагрі
РОЗДІЛ4 РЕЗУЛЬТАТИТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
ВИСНОВКИ
СПИСОКЛІТЕРАТУРИ
ПЕРЕЛІКУМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АТФ – аденозинтрифосфат
ГГФТ –гіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансфераза
ГНН – гостраниркова недостатність
ЛПДНЩ — ліпопротеїнидуже низькоїщільності
МС – метаболічнийсиндром
СК – сечовакислота
ЦОГ — циклооксигеназа
ВСТУП
Протягомдвох з половиноютисячоріч — зчасу описуГіппократомсиндрому гострогоболю в областівеликого пальцястопи, що вінназвав подагрою(дослівно златині «капканна стопі»), — інтересдо цієї хворобизавжди носивхвилеподібнийперебіг, якправило, зв'язанез відкриттямякогось новогопогляду. У XVІІстолітті — цевідкриттякристалічноїприроди тофусовАнтоном Левенгукомі блискучийопис клінікигострого подагричногоприступу, щоне утратилосвого значеннядотепер (Sydenham). УXІ столітті бувустановленийзв'язок подагриз гіперурікемією, а артриту звведеними всуглоб кристаламиуратів (Frendweіler), ефективністьColchіcum autumnale. У XX століттідоведенапрофілактичнароль колхицина, введений уклінічну практикупробенецид(Talbott і соавт., 1950) іаллопуринол.Але особливоцікаві даніпо вивченнюкристалів, щовикликаютьподагричнийартрит. Показано, що це мононатріевіуратні кристали, виявлення якихмає абсолютнедіагностичнезначення. Посуті, до кінцяXX століття подагрустали розглядатияк хворобанагромадженняуратних кристаліву структурісуглоба, підшкірнійклітковиніі кістах, ниркаху вигляді уролітиазиабо тубулярнойнефропатії.
У цьому зв'язкуважливо підкреслитипарадокс XX століття- у всіх хворихз подагроювизначаєтьсягіперурикемія, але переважнабільшість людейз гіперурикемієюніколи не переносилиприступівгострого артриту.А це означає, що розвитокподагри обумовленийпатофізиологічнимиособливостями, що визначаютьвідкладенняуратних кристаліву тканинах, щосупроводжуєтьсязапаленнямі наступнимидегенеративнимизмінами. Такимчином, гіперурикемія- необхідне, але недостатнєпопереднє явищедля розвиткууратной мікрокристалічноїхвороби, а отже, гіперурикемія- відмінний відподагри клінічнийсиндром.
Актуальністьроботи полягаєв необхідностіаналізу білковихзмін при хворобіподагра.
Подагравідноситьсядо захворювань, відомим ізглибокоїстародавності: в однієї зєгипетськихмумій в областівеликого пальцястопи виявленікристали уратунатрію. Першийкласичний описподагричногоартриту («Трактатпро подагруі водянку», 1683р.) належитьанглійськомуклініцистовіTh. Sydenham. У 1883 р. A. Garrod задопомогоюнитки, опущеноїв кров хворогоподагрою, відкривфакт підвищенняв крові рівнясечової кислоти(СК) — гіперурикемию.У 1889 р. кристалиуратів буливиявлені всуглобнійрідині хворогопід час гострогоподагричногоартриту. A. Gatman (1950р.) на підставі«есенціальноїгіперурикемії»охарактеризувавзахворюванняяк уродженепорушенняметаболізмупуринів. Лишев 1961 р. MacCarty і Hollander остаточноустановилироль кристалівуратів у розвиткугострого подагричногоартриту.
Можливостісучасної діагностикиі клінічноїфармакологіїроблять абсолютнодоступним длялікаря глобальнесприйняттяпатологічногостану як взаємозалежногокомплексупорушень зланцюговимиреакціями йоборотністюпроцесів увеликому відсоткувипадків. Цевиглядає оптимістичнояк для пацієнта, так і для лікаря, збільшуючибажаний комплайнс.
Проблемагіперурикеміїі подагри сталакласичноюмоделлю цієїтенденції, вийшовши зарамки лишесуглобногосиндрому. Існуюченині уявленняпро подагрупоєднує в собівсю розмаїтістьклінічнихпроявів порушеннябілковогообміну: відпрямого дії, що ушкоджує, на суглоби іниркову тканинудо опосередкованого- через збільшеннядефектів ліпідногоі вуглеводногообміну (з реалізацієюїх у клінічнісиндроми). Зв'язокподагри з такимистанами, якожиріння, артеріальнагіпертензія, цукровий діабетІІ типу, у данийчас поєднуєтьсятерміном«метаболічнийсиндром» (МС), що поряд звищевказанимистанами міститьу собі дисліпідемію, ранній атеросклероз,ішемічну хворобусерця (ІХС), порушеннягемостазу, мікроальбумінурію.
Обстеженняз приводу подагриповинне включатине тільки традиційніметоди: визначеннярівня МК у сироватцікрові; визначеннядобового виділенняМК; аналізсиновіальноїрідини; пошуктипових рентгенологічнихознак.
У таких пацієнтівнеобхідно такожоцінювати:індекс маситіла (ІМТ); відношенняокружностіталії до окружностістегон; данімоніторингуартеріальноготиску (АТ); ліпідограмму; глікемію натще.
Мета роботиполягає в аналізібілкових порушень, які виникаютьпри хворобіПодагра.
Завданняроботи:
дати характеристику хвороби Подагра, її особливості перебігу;
проаналізувати зміни білкового обміну при подагрі;
провести експеримент;
проаналізувати ефективність застосування препаратів Флогоксиб-Здоров'я та диклофенак натрію при подагрі
РОЗДІЛ1. ХВОРОБА ПОДАГРА,ЇЇ ХАРАКТЕРСИТИКА, ОСОБЛИВОСТІПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКАТА ЛІКУВАННЯ
1.1Характеристикаподагри
Подагра — хронічнезахворювання, пов`язане знагромадженняму крові сечовоїкислоти і наступнимвідкладенняму тканинахмікрокристалівїї натрієвоїсолі (уратів), що клінічнепроявляєтьсярецидивамигострого артритута утвореннямподагричнихвузлів — тофусів[АстапенкоМ.Г., 1989]. Подаграє найбільшвідомим і поширенимзахворюваннямз групи дрібнокристалічнихартритів, дляяких характерновипадіннякристалів усиновіальнурідину, іпрегнаціюними суглобовихі позасуглобовихструктур, розвитокреактивнихсиновітів.
Термін “подагра”(від грецьких“podos” i “agra”) означає“пастка длястопи”. В XVII ст.Th.Sydenham вперше достатньоповно описавклінічні проявинедуги.
Подагра — гетерогеннеза походженнямзахворювання, що характеризуєтьсявідкладенняму різних тканинахорганізмукристалівуратів у формімоноуратунатрію абосечової кислоти.В основі виникненнялежить нагромадженнясечової кислотиі зменшенняїї виділеннянирками, щоприводить допідвищенняконцентраціїостанньої вкрові (гіперурикемія).Клінічно подагравиявляєтьсярецидивуючимгострим артритомі утвореннямподагричнихвузлів — тофусів.Частіше захворюваннязустрічаєтьсяв чоловіків, однак останнімчасом зростаєпоширеністьзахворюваннясеред жінок, з віком поширеністьподагри збільшується.Для лікуваннявикористовуютьсяпрепаративпливають напатогенетичниймеханізмзахворювання, а також препаратидля симптоматичноголікування.
На подагрустраждаютьпереважночоловіки (95%) увіці старше40 років. Подібназакономірністьзумовленаособливостямигормональногостатусу і різнимстаном пуриновогообміну. Жінкихворіють наподагру тількив постменопаузі.
1.2. Етіологіята патогенезподагри
Головноюбіохімічноюознакою подагриє гіперурикемія– підвищенняконцентраціїсечової кислотив крові. Джереломутвореннясечової кислотив організміє пуриновіз`єднання, щопоступаютьз їжею, а такожті, що утворюютьсяв організміу процесі обмінунуклеотидів.
Гіперурікеміяможе бути наслідкомряду причинілибонь надмірногоутворенняуратів (метаболічнимчи продукційнийтип); либоньнедостатньоговиведення їхнирками (нирковийчи ретенційнийтип); либоньрезультатомтого й іншого(змішаний тип).
Підвищенеутвореннясечової кислотивідбуваєтьсяпри надмірномувведенні пуринівз їжею, збільшеномусинтезі пуринів.посиленомукатаболізмінуклеотидів, поєднанні цихфакторів. Механізмбіосинтезупуринів можепошкоджуватисяна бідь-якомурівні в ланцюгуферментативнихреакцій. Появіприхованих, генетичнозумовленихферментативнихфеіектів сприяютьекзогенніфактори: переїдання, надмірне вживанняпродуктів, щовміщують пуриновіоснови, зловживанняалкоголем, переохолодженнятощо. Має значеннявисока калорійністьїжі в поєданніз низькою фізичноюактивністю.
Фактори, щосприяютьгіперурикемії(за Дж. Скотт,1990):
— фактори, щозумовлюютьпідвищенеутвореннясечової кислоти: специфічніферментнідефекти, сниженняактивностігіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансферази, рідвищенняактивностіфосфорибозил-пірофосфат-синтетази, посиленняобміну нуклеопротеїнів, характер харчування;
— фактори, щосприяють сповільненнювиведеннясечової кислоти: порушенняфункції нирокі зменшенняоб`єму позаклітинноїрідини, голодуванняі нагромадженнякетоновихз`єднань, антеріальнагіпертензія, мікседема тощо;
— Інші чинникиризику: раса, стать, вік, порушенняліпідногообміну, алкоголь.
Виділяють3 фази патогенезу:
а) гіперурикеміяі нагромадженняуратів в організмі;
б) відкладенняуратів у тканинах;
в) гостреподагричнезапалення.
Гостре подагричнезапаленя розвиваєтьсявнаслідоквідкладенняв порожнинісуглоба уратовихмікрокристалів, здатних активізуватифактор Хагемана, компонентикомплементу, кініки що призводитьдо збільшеннясудинної проникності, хемотаксисунейтрофілів; фагоцитозкристалівсупроводжуєтьсявивільнннямлізосомальнихферментів, внаслідок чогорозвиваєтьсязапалення.Кристали уратівтакож відкладаютьсяв інтерстиціїнирок і канальців, що приводитьдо розвиткуподагричноїнефропатії.Самостійнестихання запальногопроцесу в суглобіпри подагрівизначаєтьсяздатністюфагоцитівперетравлюватикритсали івиділяти низкупротизапальнихфакторів.
Класифікація.Подагру класифікуютьза етіопатогенетичнимознакам, механізмунагромадженнясечової кислоти, клінічномуперебігу захворюванняі варіантамсуглобовихпроявів.
За етіопатогенетичнимиознаками виділяють:
— первинну(ідіопатичну)подагру;
— вториннуподагру, ініціовануіншими захворюваннямичи медикаментами.
За механізмомнагромадженнясечової кислоти:
— метаболічноготипу;
— гіпоекскреторноготипу;
— змішаноготипу.
За клінічнимперебігомвиділяютьнаступні формизахворювання(Американська, асоціаціяревматологів)
— безсимптомнагіперурикемія;
— гострийподагричнийартрит
— подагра зрозвиткомтофусів
— сечокам`янийуролітіазіінша, асоційованаз подагрою, патологіянирок.
Періодиперебігу суглобовогосиндрому:
1. преморбідний є лише гіперурикеміяяка перебігаєбезсимптомно.
2. інтермітуючий чергуваннягострих нападівподагричногоартриту з тривалимиперіодамиремісії.
3. хронічнаподагра характернітофуси, хронічнийподагричнийартрит, з позасуглобовихпроявів ураженнянирок (у 50-75% хворих).
Стадії подагри:
1) легкийприступи артриту1-2 рази на рікі захоплює небільше 2-х суглобів, на рентгенограмахнемає ознаксуглобовоїдеструкції, немає ураженнянирок, тофусивідсутні чипоодинокі йдрібні.
2) середньоважкийчастота нападівартриту 3-4 разина рік при ура-ження 2-4-х суглобів, суглобовадеструкціявиражена помірно, множинні тофусита нефролітіаз.
3) важкий частота приступів5 на рік та більша, множинне ураженнясуглобів, різковираженасуглобово-кістковадеструкція, множинні крупнітофуси, наявністьвиразної нефропатіїіз хронічноюнирковоюнедостатністю.
Прикладиформулюваннядіагнозу.
1) Первиннаподагра, метаболічнийтип, середньоважкийперебіг, гострийподагричнийартрит І плеснофаланговогосуглобу правоїстопи у фазізагострення.ФНС І.
2) Первиннаподагра, змішанийтип, важкийперебіг, хронічнийподагричнийартрит (ФНСII), подагричнанефропатія,(хронічнийподагричнийінтерстиціальнийнефрит, нефролітіаз, ХНН І ст.). Симптоматичнаартеріальнагіпертензіяренопаренхіматозногогенезу.
3) Вториннаподагра, змішанаформа, важкийперебіг, хронічнийподагричнийартрит із переважнимураженнямгомілковоступеневихі ліктьовихсуглобів, вториннийостеоартроз(ФНС ІІ), тофусивушних мушлей, подагричнанефропатія(сечокам`янахвороба, хронічнийпієлонефрит, ХНН ІІ ст).
Клінічнакартина. Варіантидебюту та перебігузахворювання.
1. Типовийгострий напад(класичний) — виникає частішевночі середповного здоров’я.Провокує жирнаїжа; алкоголь, травми, переохолодження, тісне взуття, фізичне перевантаження.З`являютьсярізкі болі уІ-ому плеснофаланговомусуглобі стопи, він набрякає, шкіра над нимчервоніє, стаєпоступовобузково-багряною, гарячою надотик; шкіранад суглобомблищить (а згодомлущиться), напружена, функціональназдатністьвагомо порушена.Приступ триває3-4-10 днів. Поступововсі симптомиповолі регресують.Наступний нападвиникає череддеякий час.
2. Підгостраформа можеперебігатиу вигляді моноатритутипової локалізації, проте з незначнимболем і помірнимиексудативнимиявищами.
3. Ревматоїдоподібнийваріант характеризуєтьсяураженнямдрібних суглобівкистей, променевозап’ястковихсуглобів.
4. Псевдофлегмонознаформа проявляєтьсямоноартритомлюбої ло-калізаціїз різко вираженимизапальнимиявищами у ділянцісуглоба, високоютемпературоютіла, остудою, значним лейкоцитозом, тобто картинанагадує флегмону.
5. Малосимптомна(арталгічна)форма визначаєтьсянезначний біль,іноді із змінамишкіри над суглобом.Діагноз підтверджуєтьсялише підвищенимрівнем сечовоїкислоти у крові.
6. Абортивнабільш притаманнажінкам, нападгострого артритупочинаєтьсяі регресуєвпродовж 2-3 годин.
7. Мігруючавластиво виникненнягострих нападівподагричногоартриту у різних(нетипових)суглобах.
Головнісиндроми ісимптоми.
1. Хронічнийподагричнийартрит. Частішеуражаютьсясуглоби ступень: з’являєтьсядефігураціясуглоба, обмеженнярухомості.Суглоби деформуютьсяза рахуноквузликовихвідкладень, кістковихрозрозтань, підвивихів, контрактуртощо. Ранішеза всі суглобидеструкціїпіддаєтьсяІ-й плеснофаланговийсуглоб.
2. Тофуси.Утворюютьсяпри хронічнійподагрі і їїперебізі більше5 років. Локалізуютьсячастіше в ділянціміжфаланговихсуглобів, нарозгинальнихповерхнях, покраях вушнихмушлей, у ділянціхрящової перетинкиноса, на чолі, в районі ахіловогосухожилля.Шкіра над нимивитончується, стає блискучою.Розміри тофусівколиваютьсявід 1-2 мм до 10-12 смв діаметрі.Вміст тофусівможе розріджуватісяі виділятисяназовні черезнориці, протеінфікуваннявідбуваєтьсярідко (уративолодіютьбактерицидноюдією). Частотавиникненнятофусів прямопропорційнатривалотсіхвороби.
3. Подагричнанефропатія.Нирки є однимиз головнихорганів-мішенейпри порушенніпуриновогообміну. Частотаураження нироку хворих наподагру коливаєтьсявід 30% до 75%. Привикористаннірадіоізотопноїренографіїпорушенняфункції нирокв даний діагностуютьсяу 93% пацієнтів.Ураження нирокпри подагріоб`єднуютьєдиним терміном“подагричнанирка”. Виділяють3 варінти ураженнянирок при подагрі:
— інтерстиціальнийнефрит;
— утвореннякаменів і формуваннясечокам`яноїхвороби;
— гостра блокаданирок сечовоюкислотою зрозвиткомгострої нирковоїнедостатності.
Ознаки подагричноїнирки проявляютьсяпоступово іможуть тривалийчас залишатисянепоміченимичерез відсутністьяскравих клінічнихсимптомів.Гіперурикемія, що виникає, деяких часкомпенсуєтьсязбільшеноюканальцевоюсекрецією.Компенсаторнезростанняекскреціїсечової кислотинирками, з одногобоку, певноюмірою стримуєпрогресуванняподагри, а зіншого, сприяєрозвитку нефропатії.
Найбільшчастою ознакоюураження нирокпри подагріє помірно вираженапротеїнурія, яка відмічаєтьсяу 20-24% хворих. Натлі уролітіазуможе розвиватисявториннийпієлонефрит.Тривалий перебігінтерстиціальногонериту, вторинногопієлонефритупризводятьдо розвиткугломеруло- інефросклерозу, формуєтьсяхронічна ниркованедостатність.
Позасуглобовіпрояви подагри: вражаютьсям’язи, зв’язковийапарат (ахілліт), розвиваєтьсяподагричнийфарингіт татонзиліт, подагракісточок середньоговуха. Під часгострих нападівподагри відмічаютьгепатопатію, викликануутвореннямподагричнихвузлів в печінці, специфічніураження очуе, що перебігаютьза типом уриту,іридоцикліту, кон`юнктивіту; періодичнінапади мігрені, алергічніпрояви у видіекземи чибронхоспастичногосиндрому, подагричніфлебіти.
1.3 Діагностикаподагри
Діагнозподагричногоартриту можебути встановленийна підставіепідеміологічнихкритеріївдіагностики, прийнятих натретьому міжнародномусимпозіуміпо дослідженняхревматичниххвороб, Нью-Йорк,1966.
1. При хімічномуабо мікроскопічномувиявленнікристалівсечової кислотив синовіальнійрідині абовідкладенніуратів у тканинах.
2. При наявностідвох або більштаких критеріїв:
чіткий анамнез і/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобів кінцівок (атаки, щонайменше, на ранніх стадіях, повинні починатися раптово із сильним болючим синдромом; протягом 1-2 тижнів повинна наставати повна клінічна ремісія);
чіткий анамнез і/або спостереження подагричної атаки з ураженням великого пальця ноги;
клінічно доведені тофуси; чіткий анамнез і/або спостереження швидкої реакції на колхицин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин після початку терапії.
Рентгенівськедослідженняне включенев список обов'язковихдіагностичнихдосліджень, однак воно можепоказати тофуснівідкладеннякристалів іушкодженнякістковоїтканини в результатіповторнихзапалень.Рентгенівськедослідженнятакож може бутикорисно длявстановленнявпливу хронічноїподагри насуглоби.
Виявленнягіперурикеміїнедостатньодля встановленнядіагнозу, томущо лише 10 % осібз гіперурикемієюстраждаютьподагрою [1].
Діагностичнікритерії подагри
І. Наявністьхарактернихкристалічнихуратів у суглобнійрідині
ІІ. Наявністьтофусів (доведених), що містятькристалічніурати, підтвердженіхімічно абополяризаційноюмікроскопією
ІІІ. Наявність6 з 12 нижче представленихознак:
— більш ніжодна гостраатака артритув анамнезі;
— максимумзапаленнясуглоба вжев першу добу;
— моноартикулярнийхарактер артриту;
— гіпереміяшкіри над ураженимсуглобом;
— припуханняабо біль, локалізованів І плюсне-фаланговомусуглобі;
— однобічнапоразка суглобівзводу стопи;
— вузловіутворення, щонагадуютьтофуси;
— гіперурикемія;
— однобічнеураження Іплюснефаланговогосуглоба;
— асиметричнеприпуханняураженогосуглоба;
— виявленняна рентгенограмахсубкортикальнихкист без ерозій;
— відсутністьфлори в суглобнійрідині.
Комбінаціяз 6 і більш ознакпідтверджуєдіагноз. Найбільшдостовірнітакі ознаки, як гострий або, рідше, підгострийартрит, виявленнякристалічнихуратів у синовіальнійрідині і наявністьдоведенихтофусів. Кристалиуратів маютьвигляд паличокабо тонкихголок з обламанимиабо закругленимикінцями довжиноюблизько 10 мкм.Мікрокристалиуратів у синовіальнійрідині виявляютьсяяк вільно лежачими, так і в нейтрофілах.
--PAGE_BREAK--
1.4. Лікуванняподагри
Лікуванняподагри проводитьсяпо двох напрямках– блокуваннягострого приступуподагри ісистематичнелікуванняпорушень пуриновогообміну (вториннапрофілактика).У першому випадкузастосовуютьнестероїдніпротизапальніпрепарати(індометацин, диклофенакнатрію, останнімчасом селективніНПВП — целекоксиб, мелоксикамі ін.), що вважаються«першою лінією».Рідше вводятьглюкокортикоїди(у суглоб абооднократновнутривенно), а також колхицин, що пригнічуєфагоцитарнуактивністьнейтрофіліві викид медіаторівзапалення.Тривалу історіюмає місцевелікування.Ефективністьобмеженнярухів, охолодженняі місцевихзнеболюючихзасобів визнаєтьсяі сьогодні, особливо впацієнтів звисоким ризикомпобічних ефектівсистемнихпрепаратів[2,6].
Основна метасистематичноїтерапії подагри- стійке зниженняконцентраціїсечової кислотив крові. Прицьому не тількизапобігаєтьсяпрогресуваннязахворювання, але і можливозворотнийрозвиток тофусів.Особливо важливозапобігтизагострення, тому що вониускладнюютьперебіг захворювання, сприяючи важкимускладненням[7].
Знизитиурикемію можнашляхом пригніченняутвореннясечової кислотиабо збільшеннямїї нирковоїекскреції, тобто урикозуричноїдії (ним володіютьпробенециді сульфінпіразон, відсутні нафармацевтичномуринку України).Урикозуричнийефект створюєантигіпертензивнийпрепарат лозартан.Його можнарекомендуватипри сполученніартеріальноїгіпертензіїз подагрою абобезсимптомноюгіперурикемією[8].
З гіпоурикемічноюметою запропонованітакож препаратирекомбінантноїурикази — ферменту, що перетворитьсечову кислотув алантоїн.Однак вони незнайшли широкогозастосуваннячерез вираженуімуногенністьі використовуютьсяпереважно вонкології присиндромі лізисупухлин, щосупроводжуєтьсямасивноюгіперурикемією[6].
Найбільшвідомий і єдинийгіпоурикемічнийпрепарат навітчизняномуфармацевтичномуринку — алопуринол.Інгібуючиксантиноксидазу, він зменшуєсинтез сечовоїкислоти, їїконцентраціюв крові і нагромадженняв тканинах [2,3]. Окислюючипуринові субстрати, ксантиноксидазапаралельногенерує вільнірадикали, ізниження окисногостресу є додатковимпозитивнимефектом інгібіторівксантиноксидази.У зв'язку з цимдосліджуєтьсякардіопротекторнадія алопуринолупри хронічнійсерцевійнедостатності[3].
Терапіюалопуриноломрекомендуютьпроводити потипу «титруваннядози». Визначеннямінімальноїефективноїдози необхіднодля зменшенняризику побічнихефектів і лікарськихвзаємодій, досить ймовірниху пацієнтівз подагрою ісупутнімизахворюваннями.Цільовий рівеньсечової кислотив крові — менш0,36 ммоль /л. Алопуринолне показанийпри приступігострого артриту, він призначаєтьсяпісля блокуванняатаки. У міжприступномуперіоді препаратприймаютьпостійно [4].
Оцінка ефективностілікуванняпоказує, що впопереднійперіод жоденз пацієнтівне застосовувавалопуринолпостійно, а 23% лікувалисятільки НПВП[8]. Недостатнєрозуміннянеобхідностідовічноголікування(загальновизнаногоу випадку АГ, цукровогодіабету й ін.хронічнихзахворювань)і низький комплайнс- актуальніпроблемипротивоподагричноїтерапії [7]. Прибезсимптомнійгіперурикемії, коли не показанемедикаментознелікування, вонивзагалі є чинником, що визначаютьдіагноз [5].
Побічні ефектиі небезпечнівзаємодіїалопуринолу.Впровадженнягіпоурикемічнихпрепаратівпринциповозмінило перебігподагри, знизившичисло випадківподагричногоартриту і тофусноїподагри. Аленезадовільнапереносимостьалопуринолувідзначаєтьсяв 20 % пацієнтів.Можливі реакціїгіперчутливості, висипка, лихоманка, еозинофілія, скарги з бокуЖКТ, гепатит, порушенняфункції нирок.Часто (до 50 % випадків)вони виникаютьу пацієнтівз безсимптомноюгіперурикемією, що, на думкубільшостіфахівців, невимагає медикаментозноїкорекції [6].Алопуринолпідвищує ризикалергійнихреакцій наампіцилін іамоксицилін, шкірних проявіві анафілактоїднихреакцій накаптоприл, сповільнюєметаболізмтеофіліну [2].При сполученніз алопуриноломнеобхіднезниження дозинепрямихантикоагулянтів, більш частийконтроль показниківзгортаннякрові, а такожгіпоглікемічногозасобу хлорпропаміду.Ефективністьалопуринолузменшуєтьсяпри сполученніз урикозуричнимипрепаратами, великими дозамисаліцилатів.Алопуринолможе викликатисонливістьі запаморочення, тому необхідноутримуватисявід водінняавтомобіляі роботи змеханізмами.Особлива обережністьпотрібно припризначенніалопуринолухворим іззахворюванняминирок: без корекціїдози можливіпорушеннякровотворення, васкуліт зішкірними проявами, ураження печінкиі нирок, що вимагаєнегайної відмінипрепарату. Уцій категоріїпацієнтівзростає токсичністьНПВП і колхіцину[2].
При приступахподагри лікуваннявимагає постільногорежиму, необхідностроге дотриманняголодної дієти, що містить усобі вживаннясоків, солодкогочаю, лужнихмінеральнихвод, сухогопечива. Подагра- хвороба, лікуванняякої неможливобез виняткуз раціону харчуванняхворого шкідливихпри такій хворобіпродуктів.Стругаючи дієтапри лікуванні- різке обмеженнябагатих пуринамипродуктів, зниження калорійностіуживаної їжі, відмовленнявід спиртного.Лікуванняподагри проводитьсяяк методамитрадиційноїкласичноїмедицини, такі народнимизасобами, щоу деяких випадкахзахворюванняподагрою більшкращі. На тлітрадиційнихі нетрадиційнихметодів лікуваннявиділяєтьсясвоєю ефективністюсхідна медицина.
При подагрілікуванняметодами традиційноїкласичноїмедицини використовуєбезліч лікарськихпрепаратів.Однак, якщозастосовуєтьсятрадиційнаметодика, варторетельно контролюватидози, у противномувипадку можутьвиникнутинеприємніускладнення(на практицінавіть строгийконтроль дозне рятує відускладнень).Узагалі говорячи, методи класичноїмедицинималоефективніпри лікуванніцього серйозногозахворювання.
Застосуванняметодів східноїмедицини даєстійкий позитивнийрезультат іповертає людинидо комфортногостану. Методисхідної медицини, застосовуваніпри лікуванніподагри в клініці, дають можливістьнормалізуватипорушений обмінречовин в організмі, поліпшуєтьсягормональнийобмін, зростаютьтканинний обміні проникністьсудин, поліпшуєтьсякровопостачаннятканин, активізуєтьсяпроцес відновленняна клітинномурівні. Застосуванняточковогомасажу, голкотерапіїй інших зовнішніхметодів впливуразом з фітопрепаратамидозволяє досягатистабільнопозитивнихрезультатівпри лікуванніхворих, що страждаютьподагрою.
РОЗДІЛ2. ПОРУШЕННЯБІЛКОВОГООБМІНУ ПРИПОДАГРІ
Ведучі патогенетичнімеханізмиподагричноїнефропатіїзв'язані зпідвищеннямсинтезу сечовоїкислоти в організмі, а також з розвиткомдисбалансуміж процесамиканальцевоїсекреції іреабсорбціїуратів. Гіперпродукціясечової кислотивикликанадефіцитомгіпоксантин-гуанінфосфорибозилтрансферази(ГГФТ). ГГФТконтролюєтьсягенами, локалізованимив Х-хромосомі.Цим пояснюєтьсятой факт, щоподагрою занедужуютьмайже винятковоособи чоловічоїстаті. Повнийдефіцит ГГФТприводить досиндромуЛеша-Найхена, що характеризуєтьсяраннім і особливоважким перебігомподагри. Середінших варіантівювенільноїспадкоємноїподагри — форми, викликанімутацією канальцевогобілка Тамма-Хорсфолла, нуклеарногопечіночногофактора — RCAD (renal cystand dіabetes)-синдром(сполученняподагри з кистозноюдисплазієюнирок і інсуліннезалежнимцукровим діабетом)[4]. До гіперурикеміїприводить такожпосиленевнутрішньоклітиннеруйнуванняаденозинтрифосфату(АТФ): дефект, властивийгликогенозу(І, ІІІ, V типу), уродженоїнестерпностіфруктози, хронічномуалкоголізмові[1]. У той же часу більшостіхворих первинноюподагрою виявляютьсяпорушеннятубулярнойфункції нирок: зниження секреції, посиленнярізних фазреабсорбції.Важливу рольу патогенезіграє сприяючийкристалізаціїуратів у сечідефект канальцевогоацидогенезу[2]. Дефект виявляєтьсяутвореннямпри подагрісечі з непохитнокислою реакцією(рн
Ушкоджуючядія гіперурикозуріїна нирки приводитьдо уратногонефролітіазуз вториннимпіелонефритом, ураження уратамиінтерстиціальноїтканини нирокз розвиткомхронічноготубуло-інтерстиціальногонефриту, а такождо ренальнойгострої нирковоїнедостатності(ГНН) за рахуноквнутрішньоканальцевоїобструкціїкристаламисечової кислоти(гострої сечокислоїнефропатії).
Гіперурикеміяза рахунокактиваціїнирковоїренінангіотензиновоїсистеми іциклооксигенази-2підсилює продукціюреніну, тромбоксанаі факторапроліфераціїгладеньм`язовихклітин судин, а також індукуєатерогеннуюмодифікаціюліпопротеїнівдуже низькоїщільності(ЛПДНЩ).
У результатірозвиваєтьсяаферентнаартеріолопатіяз нирковоюгіпертонієюі наступнимгломерулосклерозомі нефроангіосклерозом[5].
Уратнийнефролітіазхарактеризується, як правило, двостороннімураженням, частими рецидивамикаменеутворення,іноді кораловиднимнефролітіазом.Уратні каменірентгенонегативні, краще візуалізуютьсяна ехографії.Ниркова колькасупроводжуєтьсягематурією, уратною кристаллурією.При тривалійнирковій кольцінефролітіазможе ускладнитисяатакою вторинногопіелонефриту, постренальноїГНН. При триваломуперебігу приводитьдо гідронефротичноїтрансформаціїнирок, піонефрозу.
Хронічнийтубулоінтерстиціальнийнефрит. Виявляєтьсястійким сечовимсиндромом, щочасто сполучитьсяз артеріальноюгіпертонією.При цьомупротеінурія, що не перевищує2 г/л більш ніжу половинихворих, сполучитьсяз мікрогематурією.Конкрементівзвичайно невиявляється, однак відзначаютьсяепізоди макрогематуріїз минущої олігурієюі азотемією, провокованоюдегідратацією.У 1/3 хворих виявляютьсядвостороннімедулярні кисті(0,5-3 cм у діаметрі).Типово раннєприєднаннягіпостенуріїі никтурії, атакож гіпертоніїз гломерулосклерозом.Артеріальнагіпертоніязвичайно носитьконтрольованийхарактер. Появаважкоконтрольованоїгіпертоніїсвідчить пропрогресуваннягломерулосклерозуі нефроангиосклерозуабо формуванніатеросклеротическогостенозу нирковихартерій.
При гострійсечокислійнефропатіїпрогресуєраптово олігурія, тупими болямив попереку здизурією імакрогематурією, що нерідкосполучатьсяз атакою подагричногоартриту, гіпертонічнимкризом, приступомниркової кольки.Олігуріясупроводжуєтьсявиділеннямсечі червоно-бурогокольору (уратнакристалурія).При цьомуконцентраційназдатність нироквідносно збережена, екскреціянатрію із сечеюне збільшена.
Надалі олігуріяшвидко переходитьв анурію. Призбільшеннівнутрішньоканальцевоїобструкціїутвореннямчисленнихуратних конкрементіву сечових шляхахі в сечовомуміхурі азотеміянаростає особливовисокими темпами, що дозволяєвіднести цейваріант доургентної формираптово наступаючоїподагричноїнефропатії.
Сприяютьрозвитку нефропатіїпри подагріфактори урикозуріяпонад 700 мг/добу.Діурез і зниженняPh сечі (X. Kappen, 1990). Масивна«екскреція»сечової «кислоти»може призвестидо ураженнятубулярногоапарата нирокі вдруге — інтерстиціянирок. Пізнішеможе відбутисяушкодженнягломерул зрозвиткомімунокомплексногонефриту. Дляподагри характернаперевага порушеньканальцевихфункцій (особливепорушенняконцентраційноїфункції) надзниженнямклубочкових.Найбільш частоюознакою нирковоїдисфункціїпри подагріє протеїнуріяневеликогоступеня виразності, що відзначаєтьсяв 20-40% хворих подагроюі може бутинепостійної.Чим виразнішаклініка суглобноїподагри, тимбільш значнеураження нирок.При тофуснійподагрі спостерігаєтьсяпротеінурія, невеликі порушенняконцентраційноїфункції і зниженняклубочковойфільтрації.Згодом змінив нирках поступовонаростають.Серед клінічнихпроявів подагрисаме нефропатіянайчастішевизначає прогноззахворювання.Близько 10% хворихподагрою вмираютьвід нирковоїнедостатності.При розвиткувираженоїнирковоїнедостатностііснує тенденціядо нечастогорозвитку гострихартритів. Гемодіалізтакож приводитьдо зниженнясуглобних«атак».
За данимиШукуровой С.М.(1997), при ехолокаціїнирок змінивиявлені в75,4% випадків. Знайбільшоючастотою визначалисяконкременти(у 1/3 нефролітіазбув двостороннім).У 23% випадківодночасновиявлені змінив чашко-лоханковихсегментах іконкременти, що в сполученніз лейкоцитурієюдозволилообговорюватидіагноз супутньогопіелонефриту.Кисті нироквизначалисяусього в 13% хворих.
Раніше розглядалосядва можливихпатогенетичнихваріанти, пояких реалізуютьсядефекти обміну.Перший — порушеннябіосинтезупуринів нарізних йогоетапах, що приводитьдо гіперурикемії, а надалі дорозвитку подагричногоартриту івісцеральнихзмін. Другагіпотеза припускалапервинну ушкоджуючидію, гіперурикеміїна нирки з розвиткомуратної нефропатіїі як наслідокпорушенняекскреціїбілків, розвитокподагричногоартриту і збільшеннявісцеральногоураження.
Асоціаціягіперурикеміїз іншими компонентамиМС, що частозустрічаєтьсяв практиці іпідтвердженачисленнимидослідженнями, дозволилаприпуститище один механізм.Інсулинорезисентність, як первинної(генетичнодетермінованої), так і вторинної(виникаючоїна тлі ожиріння), зараз приділяєтьсяусе більш значнароль у розвиткуМС, тому що вонапрямо викликаєпояву іншихметаболічнихфакторів ризику.Думають, щопідвищеннярівня МК у пацієнтівз інсулінорезистентністюі гіперінсулінемієюобумовленездатністюінсулінусповільнюватикліренс МК упроксимальнихканальцяхнирок. Цей механізмрозглядаєтьсяяк одне з можливихпояснень розвиткугіперурикеміїі подагри вприсутностікомпонентівМС.
Уявлення, що розширюються, про подагрувносять корективив типовий виглядпацієнта. Якправило, целюдина середньоговіку з доситьвисоким темпомжиття і рівнемінтелекту (щоасоціюєтьсяз гіперурикемією), харчовимизвичками, щосприяють переїданню, що страждаєартеріальноюгіпертензієюі надлишковоювагою. У більшостіхворих приобстеженніреєструютьсядисліпідемія, ознаки ІХС, порушеннятолерантностідо глюкози.
Виявленопрямий кореляційнийзв'язок міжгіперурикемієюі систолічнимі діастолічнимАТ. При подагрів більшомуступені підвищуютьсяпоказникидіастолічногоі середній АТ.
Вибір методумедикаментозноголікування — нестероїдніпротизапальніпрепарати(НПЗП), колхицин, глюкокортикостероїдиабо власнепротиподагричнатерапія (аллопуринолі урикозуричнізасоби) — залежитьвід варіанта(стадії) подагри.В даний час поклінічнійкартині виділяютьчотири варіантиподагри: гострийподагричнийартрит; міжприступна("інтервальна")подагра; хронічнийрецидивирующийартрит; хронічнатофусна подагра.
Як правило, гострому подагричномуартритовіпередує безсимптомнагіперурикемія.Немає однозначнихрекомендаційпро призначенняспецифічноїтерапії в цейперіод. Рядавторів, посилаючисьна дані пронизьку частоту(2,7%) подагричнихприступів упацієнтів згіперурикемієюпротягом 5 років, говорять пронедоцільністьлікуваннябезсимптомноїгіперурикемії.Однак відзначенапряма кореляціярівня МК у кровіз виявленнямкристалівуратів у суглобаху хворих подагроюв міжприступнийперіод можесвідчити накористь більшраннього йактивногоспецифічноголікування.Можливо, стійкагіперурикемія, рефрактернадо немедикаментознихзаходів (дієта, зниження ваги), уже служитьпоказаннямдо терапії, щобпопередитипоразка бруньокі кардіоваскулярніускладнення.
Зміни уявленьпро подагрустосуютьсяі таких класичнихмоментів, яклокалізаціясуглобногосиндрому. Утипових випадках(50-65%) — це І плюснефаланговыйсуглоб; цейфакт, очевидно, порозуміваєтьсяраннім розвиткому цих суглобахдегенеративно-дистрофічнихзмін хряща, щосприяє відкладеннюуратів. У 15-20% випадків(а це чимало)подагричнийартрит дебютуєв інших суглобах: гомілковостопному, колінному, ІІ-Іплюснефалангових.У 5% випадківспостерігаєтьсяолігоартрит.
Існують двакласичнихпідходи долікуваннягострого подагричногоартриту. Найбільшечасто практикуєтьсяраннє призначеннятерапевтичнихдоз нестероїднихпротизапальнихпрепаратів, а у випадкахнестерпностіНПВП зберігаєактуальністьзастосуванняколхицина.
У патогенезігострого подагричногоартриту ініціаторамикаскаду запальнихреакцій виступаютьсиновіоцитимакрофагальноготипу, що фагоцитуютькристали уратіві активуютьцитокіни(інтерлейкини1, 6, 8) і фактор некрозупухлин (TNF). Цитокінивикликаютьприплив у порожнинусуглоба нейтрофілів, що відіграютьцентральнуроль у патогенезігострого артриту,і системнізапальні явища(лихоманку, лейкоцитоз).
Фагоцитованінейтрофиламикристали уратів, включаючи влізосоми, викликаютьбурхливе вивільненняпротеолітичнихферментів, синтез простагландинов, лейкотриенові інших медіаторівзапалення. Самікристали уратівє сильнимиактиваторамикомпонентівкомплементу(фракції З3 іЗ4) і факториХагемана, приводячичерез цей механізмдо каскадуреакцій калікреїнкіниновоїсистеми.
Знеболюючаі протизапальнаактивність, зв'язана зпридушеннямсинтезу простагландинівза допомогоюінгібуванняциклооксигенази(ЦОГ), робитьНПЗП препаратамивибору в лікуваннігострого приступуподагри. Порядз інгібуваннямЦОГ актуальній інші механізмидії НПЗП: пригніченняфункцій нейтрофіліві взаємодіїлейкоцитівз ендотеліємсудин, а такожпригніченнямактиваціїфактора транскрипції, що регулюєсинтез протизапальнихмедіаторів(інтерлейкінів1, 6, 8 і TNF).
Особливостіподагри (сполученнявпливу, що ушкоджує, на нирковутканину гіперурикеміюй артеріальноїгіпертензії)припускаютьдеякі порушенняфункції нирок,і тому перевагавіддаєтьсяНПЗП із короткимперіодомнапіввиведення- менш 6 год (диклофенакпо 50 мг 4 рази вдобу). ПрийомНПЗП із короткимперіодомнапіввиведеннясупроводжуєтьсяменшою частотоюускладненьз боку шлунково-кишковоготракту, оскількидозволяєвідновлюватисяпротекторномурівневі простагландинів.
Значна кількістьнебажанихефектів інеобхідністьпопередньогомоніторингуфункції бруньокчасто не дозволяютьпризначатиколхицин упершу добупісля розвиткуартриту. Розповсюдженасхема призначенняпрепарату по0,5 мг щогодини(не більш 6 мгза 12 год.) до настанняефекту аборозвитку небажанихефектів з бокушлунково-кишковоготракту (діареї, блювоти) застосовнатільки в пацієнтівбез патологіїнирок. Частотанебажанихефектів зростаєпри порушенійнирковій функції, саме в такиххворих частішерозвиваютьсягнобленнякровотворення, проксимальнаміопатія, підвищенняконцентраціїкреатинфосфокінази.
При неможливостіпризначенняНПЗП і колхицинучерез індивідуальнунестерпністьпрепаратів, нирковоїнедостатностіабо ознак гастропатиишвидкий і стійкийефект досягаєтьсявнутрісуглобнимабо внутрім'язовимвведеннямглюкокортикостероїдів.Однак їх застосуванняобмежене впацієнтів ізпоруч супутніхзахворювань(артеріальноюгіпертензією, цукровим діабетомі порушеннямтолерантностідо глюкози).
Міжприступна("інтервальна")подагра — стадія, що вимагаєпостійногомоніторингуй адекватноїтерапії длязапобіганняпрогресуванняхвороби. Дляцього періодухарактернечергуваннягострих атакі ремісій, причомуостанні створюютьілюзію видужання.Під час відсутностіпротиподагричноїтерапії повторнийприступ звичайнорозвиваєтьсяпротягом першогороку в 60% пацієнтів,2 років — у 78%.
При зниженоїекскреціїуратів, збереженоїфункції нирокі відсутностісечових каменівзастосовуютьяк урикозуричні, так і урикостатичнізасоби. Визначеннядобової екскреціїдозволяє зробитивибір міжпризначеннямцих груп препаратів, виділивши туневелику субпопуляціюхворих, у якихвиведенняуратів підвищене.
Для хронічногорецидивируючогоартриту характернескорочення«світлих проміжків»між атакамиартриту і залученняв процес новихсуглобів.Ускладнюєтьсясам перебігприступу, збільшуютьсявісцеральніпрояви хвороби, можлива появаодиничнихтофусів.
Хронічнатофусна подагра– поліартикулярнеураження зформуванняммножиннихтофусів, частішев області ураженихсуглобів. Деякіавтори рекомендуютьвідносити доних, крім підшкірнихвузликів, сечокам`янахвороба й уратнанефропатія.Подагра з давніхчасів сприймаєтьсяяк «хворобадостатку». Усвітлі сучаснихпредставленьпро захворюванняце визначенняцілком відбиваєсуть комплексуметаболічнихпорушень, щосупроводжуютьпорушенняобміну сечовоїкислоти. Томустратегіяведення пацієнтаповинна міститив собі скринінгі корекціюпуринового, ліпідного івуглеводного(у ряді випадків)обміну, запобіганнярозвиткукардіоваскулярнихускладнень.
Було запропонованоS. Wallace et al. (1974), враховуватитакож особливостіперебігу подагричногоартриту – однобічнаеураження Іплюснефаланговогосуглоба, щосупроводжуєтьсяпочервоніннямі болем, максимальнийрозвиток симптоміву першу добу, асиметричнізміни суглобівна рентгенограмі, відсутністьфлори при посівісуглобноїрідини.
При гостромуприступі подагризвичайновідзначаєтьсяпідвищеннярівня сечовоїкислоти в крові, але не є виключеннямі нормальноювеличиною цьогопоказника.Найбільшуцінність удіагностиціподагри маєполяризаційнамікроскопіясиновіальноїрідини й іншихтканин (наприклад, тофусів), приякій удаєтьсязнайти характернікристали уратів, що мають голкоподібнуформу, і головне, своєріднівідмітнісвітлооптичнівластивості- негативнаподвійнапроменезаломлюваністьі ряд інших.Основне діагностичнезначення маєвиявленнявнутрішньоклітиннихкристалів, апозаклітиннеїхнє розташуванняможе супроводжуватисябезсимптомноюгіперурикемією(у 5%) або хронічнійнирковійнедостатності(приблизно в20%). Чутливістьцього дослідженняскладає 69%, специфічністьблизько 97% (C. Gordon etal., 1989). Граничнаконцентраціякристалівуратів у синовіальнійрідині, ще доступнадля ідентифікації, складає близько10 мкг/мл. Відомівипадки гострогоартриту приподагрі, колиза допомогоюполяризаційноїмікроскопіїкристали уратівне виявлялисявнаслідок їхневеликогорозміру, алевиявлялисяпри електронніймікроскопії.Можливі помилкипри наявностів синовіальнійрідині іншихкристалів, зокрема ліпідних.Особливо простоза допомогоюполяризаційноїмікроскопіїідентифікуватикристали уратіву поверховорозташованихтофусах.
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЧАСТИНА
РОЗДІЛ3. МАТЕРІАЛИ ТАМЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
3.1 Матеріали
Основнимиматеріаламидля проведеннялабораторногодослідженняпри подагрівикористовуютьсякров та сеча.
Важливезначення маєвизначеннядобового виділеннясечової кислотиіз сечею. У норміпісля 3-х денногообмеженняпуринів у дієтіекскретується300-600 мг (1,8-3,6 млмоль)уратів, а призвичайномухарчуванні- 600-900 мг. Доцільнопроводити цедослідженнядо дотриманнядієти і через7 днів післянеї (виключаєтьсям'ясо, м'яснісупи і соуси, птах, риба, бобові, вівсяна каша, чай, кава, какао, алкоголь). Одночасновизначаютьдинаміку обсягусечі, Ph сечі, рівеньсечової кислотиі креатининав крові. Установлено, що при підвищеннідобової екскреціїуратів із сечеюбільш 1100 мг, ризикураження нирокскладає 50%.
3.2 Умовипроведенняексперименту
Найбільшезначення длядіагностикиподагри маєвміст сечовоїкислоти в сироватцікрові й добовійсечі. Середнійнормальнийвміст сечовоїкислоти в сироватцікрові становить150-350 мкмоль/л, удобовій сечі– 3,8 ммоль/л.
У періодгострого нападуу хворих наподагру збільшуєтьсяШОЕ, спостерігаютьсялейкоцитоз, позитивнареакція наС-реактивнийбілок та іншігострофазніпоказники. Уміжнападномуперіоді ціпоказникиперебуваютьу межах норми, але можуть бутиі слабкопозитивними.
В аналізахсечі в разізалучення допатологічногопроцесу нироквідзначаютьсязниження їїщільності, незначнаальбумінурія, лейкоцитурія, мікрогематурія.Важливими єпоказники пробиЗимницького, оскільки погіршенняконцентраційноїздатності нироквказує на наявністьу хворого хронічногоінтерстиціальногонефриту збезсимптомнимперебігом, щопоступовопризводитьдо розвиткунефросклерозу, а згодом – і донирковоїнедостатності.Зважаючи наце, слід періодичнодосліджувативміст у кровіхворих на подагрузалишковогоазоту, креатинінуй сечовини.
3.3 ВизначенняефективностізастосуванняпрепаратівФлогоксиб-Здоров'ята диклофенакнатрію приподагрі
Під час дослідженнязастосовувалипрепаратиФлогоксиб-Здоров'я, капсули по 200мг, та диклофенакнатрію, таблеткипо 50 мг. Дослідженняпроводили підчас нападугострого подагричногоартриту тапротягом наступних6 міс.
Диклофенакнатрію – еталоннийпрепарат сучаснихНПЗП, засібгрупи фенілоцтовоїкислоти, ефектякого полягаєу здатностіінгібуватифермент циклооксигеназу(ЦОГ). Диклофенакнатрію – неселективнийНПЗП, тобтоблокує синтезяк ЦОГ-2, що береучасть в біосинтезіпростагландинів, які ініціюютьі підтримуютьзапалення, такі ЦОГ-1, що каталізуєсинтез простагландинів, які регулюютьнормальніжиттєві функціїорганізму, зокрема маютьпротекторнудію на слизовуоболонку шлунка, зумовлену їхздатністюзнижуватишлункову секреціюсоляної кислотий збільшуватисинтез цитопротекторнихречовин. Це даєзмогу пояснитиприроду основнихпобічних ефектівпрепарату –гастропатій– ерозивнихзмін слизовоїоболонки шлункаі відділівтонкого кишечнику, а іноді й появивиразок, перфорацій, кровотеч, щосупроводжуютьсядиспепсією, болями в епігастрії, нудотою, блюванням.
Відкриттянових селективнихінгібіторівЦОГ-2, одними зяких є целекоксиби, дало перспективнийпочаток більшбезпечномузастосуваннюНПЗП.
Флогоксиб-Здоров'я– препарат ізгрупи коксибів, механізм діїякого зумовленовисокоселективнимінгібуваннямЦОГ-2, що пригнічуєсинтез прозапальнихпростагландиніву вогнищі запалення.Завдяки низькійспорідненостіз ЦОГ-1 препарату терапевтичнихдозах не впливаєна фізіологічніпроцеси в тканинахШКТ, що пов'язаніз ЦОГ-1. Показаннядо застосування: запальний табольовийсимптомокомплекспри ревматоїдномуартриті йостеоартрозі.
РОЗДІЛ4. РЕЗУЛЬТАТИТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Аналіз результатівбуло проведеноза літературнимиданими клінічнихдослідженьМухіна А.Н. Булопроліковано60 хворих з гостримподагричнимартритом. Усіпацієнти підчас надходженняскаржилисяна інтенсивнийрізкий більу суглобахкінцівок (виразністьбольовогосиндрому завізуально-аналоговоюшкалою (VAS) становила8-9 балів), обмеженнярухів у них.Під час оглядухворих виявлялисяприпухлість, почервоніння, гіпертерміята біль припальпаціїуражених суглобів, болючість таобмеженняобсягу рухіву них. Було оціненолабораторнідані: показникизапалення взагальномуаналізі крові– кількістьлейкоцитів, ШОЕ; рівеньсеромукоїдівта сечовоїкислоти. 30 хворимпризначалидосліджуванийпрепаратФлогоксиб-Здоров'япо 200 мг через8 год – 600 мг надобу. Контрольнагрупа хворихіз 30 осіб отримувалапрепарат Диклофенакнатрію по 50 мгчерез 8 год –150 мг на добу (табл.1). До проведеннядослідженняодин хворийосновної групиперіодичноскаржився набіль в епігастріїта нудоту вразі порушеннядієти, у контрольнійгрупі такихпацієнтів булотри.
Таблиця 1.
Розподілхворих за групамиГрупи хворих Кількість хворих Препарат Основна 30 Флюгоксиб-Здоров`я, капсули по 200 мг, по 1 капсулі тричі на добу Контрольна 30 Диклофенак натрію, таблетки по 50 мг, по 1 таблетці тричі на добу
Пацієнтиконтрольноїгрупи відзначалиприпиненнягострого болюв суглобах (4-5балів за шкалоюVAS), незначнезменшення їхприпухлостій болючостіпри пальпаціїчерез 2-3 дні. У24 з них спостерігалисятакі побічніявища, як нудота, біль в епігастрії, діарея. У хворих, які отримувалиФлогоксиб-Здоров'я, гострий більта місцевіознаки запаленняв суглобах(больовий синдромза шкалою VASстановив 4-5 балів)зникали через2-3 дні, побічніявища (діарею)відзначеноу трьох пацієнтів.Помітних відмінностейлабораторнихпоказниківв обох групахпісля лікуванняне виявлено(табл. 2).
Таблиця 2
Клініко-лабораторніпоказникихворих на падогричнийартрит до тапісля лікуванняПоказники Основна група Контрольна група
До лікування Після лікування До лікування Після лікування Болі в суглобах (за шкалою VAS в балах) 8 — 9 4 — 5 8 — 9 4 — 5
Лейкоцити, *109/л 11,4 ± 0,2 6,7 ± 0,17 11,1 ± 0,19 6,9 ± 0,19 ШОЕ, мм/год 27 ± 0,8 10 ± 0,77 26 ± 0,91 10 ± 0,8 Серомукоїди, Од 0,408 ± 0,044 0,200 ± 0,03 0,403 ± 0,039 0,190 ± 0,038 Сечова кислота, мкмоль/л 483 ± 3,3 339 ± 0,4 481 ± 3,4 340 ± 0,39 Гастропатії (кількість хворих) 1 3 3 24
ВИСНОВКИ
Подагра – хронічне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислого обміну – підвищенням умісту в крові сечової кислоти та відкладенням у тканинах кристалів натрієвої солі сечової кислоти (уратів), що клінічно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлів (тофусів).
Це досить поширене захворювання, на яке страждає 15% населення, переважно чоловіки. Перший напад подагри можливий у будь-якому віці, але в більшості випадків – після 40 років. Серед чоловіків віком 55-64 роки частота подагри становить 4,3-6,1%. В останні роки в усіх країнах світу спостерігається збільшення захворюваності на подагру взагалі, а особливо в молодому віці (20-30 років). У жінок подагра, як правило, розвивається в період менопаузи.
Підвищене утворення сечової кислоти відбувається в разі надлишкового надходження пуринів із їжею, збільшеного синтезу пуринів, посиленого катаболізму нуклеотидів, поєднання цих механізмів. Підвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується підвищеним її вмістом у сечі. Недостатнє виведення сечової кислоти нирками може бути пов'язане зі зниженням клубочкової фільтрації урату або його секреції канальцями, а також поєднанням цих причин.
Найпоширенішою причиною вторинної гіперурикемії є ниркова недостатність, у результаті якої зменшується виведення сечової кислоти з організму. Підвищення сечової кислоти в крові спостерігається при таких захворюваннях, як псоріаз, мікседема, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, хвороби крові.
Препарат Флогоксиб-Здоров'я має знеболювальний і протизапальний ефекти, мінімально впливає на фізіологічні процеси в тканинах ШКТ, рідко викликає побічні явища. Він може бути засобом вибору для хворих із патологією ШКТ та для тих, хто потребує тривалого застосування НПЗП. Флогоксиб-Здоров'я рекомендовано застосовувати в лікуванні гострого подагричного артриту в дозі 600 мг на добу (по 200 мг через 8 год).
СПИСОКЛІТЕРАТУРИ
Балкров И.М. Алломарон в лечении гиперурикемии// Клиническая фармакология и терапия. — 1993. Том 3, №1. — с. 35
Беневоленская Л. О., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней. – М.: Медицина, 1988.
Беневоленская Л.И., Бржизовский М.М. «Эпидемиология ревматических болезней».// Москва. «Медицина» — 1998. — с. 240
Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. — 1990.
Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. – М.–СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999.
Ганджа І. М., Коваленко В. М., Лисенко Г. І. та ін. Ревматологія. – К.: Здоров’я, 1996.
Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: ООО Изд-во “Фолиант”, 2001.
Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогус И. И. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999.
Максудова А.Н. Подагра. – М.: Медпресс, 2008. – 96 с.
Мухин М. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. Подагра – старые и новые проблемы// Рос.мед.журн. – 1998. – № 4. – С. 19–23.
Мухин Н.А. «Подагра вчера и сегодня».// «Клиническая медицина» — 1991. — №5. — с. 103-107
Мухин Н.А. Подагра — только ли болезнь суставов?// Клиническая фармакология и терапия. — 1994. — №1. — с.31-33
Мухин Н.А., Балкаров И.М., Максимов М.Л. Клинические проявления нарушений пуринового обмена в практике интерниста.// Тер. Архив. — 1994. — №1. — с.35-39
Насонова В.А., Астапенко М.Г. «Клиническая ревматология. Руководство». — М.: Медицина. — 1989.
Насонова В.А. Диагностика и лечение подагры.// Тер. Архив. — 1987. — №4. — с.3-7.
Ревматические болезни (руководство для врачей)/ Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. – М: Медицина, 1997.
Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения./ Под.ред. Коваленко В.М.; К.: Комполис – 1999
Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. М. Коваленко и Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002.
Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994.
Тареев Е.М., Сумароков А.В. «Внутренние болезни».Т.2, М.: Медицина. 1993.
Федорова Н. Е., Григорьева В. Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания// Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 9–13.