Омскаягосударственная медицинская академия
Кафедра кожных и венерических болезней
Зав.кафедрой проф. А.И. Новиков
Историяболезни
Д-ов Евгений Геннадьевич (26лет)
Преподаватель: ассистентУсова С.А.
Куратор: студент 428 группыпедиатрического факультета Киреев А.С.
ОМСК– 2001
Общие сведения.
1. Д-ов Евгений Геннадьевич
2. 26 лет
3. мужской
4.
5. русский
6. женат
7. среднее техническое
8. Столярно-мебельнаяфабрика
9.
10. Столяр
11. 11.05.01
12. Областнойвоенкомат
13.
Атопический дерматит, локализованная форма
14.
Атопический дерматит, локализованная форма
15.
основное заболевание: Атопическийдерматит, локализованная форма
осложнения:
сопутствующиезаболевания:
16.
17.
11.05.2001г.Жалобы
Жалобы на моментосмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд вобласти высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопросао годности к срочной строевой службе.
Anamnesis morbi
Считаетё себя больным с детства (в возрасте 2-х летбыл поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляетсяпоявлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время.Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в местевысыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышениемпотливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды ираздражения кожи шерстяными вещами. Зудспособствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем нелечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлиникемазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становитсяинтенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазейбольной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становитсяменьше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают ввесенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. Ввесенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет.Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.
Anamnesis vitae
Рос и развивалсянормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.
В армии не служил всвязи с данным заболеванием.
Условия труда и бытав последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Изхронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употреблениеумеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёзотрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 годуперелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобноезаболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностейпациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так жеподобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса наноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболеваниевыявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.Общее состояние больного
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах иподчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие,подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри отсредне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – Vмежреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, Vмежреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритмсердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечныешумы не прослушиваются.
Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная. АД 120/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритмправильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовоедрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссииодинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультациилёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин,отпечатков зубов нет.
Живот при осмотреувеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаковоучаствуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
Передняя брюшнаястенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний,расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органовбрюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Пальпаторно печеньмягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железане пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 × 8 см, не пальпируется.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки непальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется.
Состояние кожного покрова
Подкожный жировойслой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоковсальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены.Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глоткирозовые, чистые.
Состояние поражённого участка кожи.
Патологические изменения локализуются на верхнихконечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковыхповерхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификацииразмером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия ипигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаютсяэритематозные пятна до 1 см в диаметре.
Диагноз: Атопический дерматит.Локализованная форма.
Лабораторные данные
RW отрицательно
Общий анализ крови (11.05.2001)
Гемоглобин. 129г/л
Лейкоциты… 12∙109/л
СОЭ… 12мм/ч Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
1
4
76
17
2
Общий анализ мочи (11.05.2001)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – щелочная
Плотность – 1020
При микроскопическомисследовании:
Эпителиальные клетки – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Аморфные соли – фосфаты
Обоснование диагнозаВ пользу диагноза «Атопическийдерматит» говорят такие факты как:
- жалобы навысыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в областивысыпаний
- длительностьтечения заболевания (с 2х лет)
- периодическиеобострения в зимнее время
- наличиелихенификации
- отсутствиеостровоспалительных явлений.
- В отличие от пруригов данном случае выражена сухость кожи, гиперпигментация.
План лечения больного
1) Гипоаллергенная диета с ограничением животныхжиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе,шоколада, цитрусовых.
2) Гипосенсибилизирующие:
– Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
– натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10.По 5 мл в вену.
3) Антигистаминные средства: супрастин,тавегил, пипольфен, диазолин
4)
5)
6)
7)
Дневник наблюдения
14.05.2001
Жалоб на моментосмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Эритематозные пятна набоковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояниелоктевых сгибов без изменений.
Общее состояниеудовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий,безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. Пульс 75 в минуту, АД 120/80.
Эпикриз
Больной Д-овЕвгений Геннадьевич (26 лет) находилсяна обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с 11.05.2001 сдиагнозом «Атопический дерматит. Локализованная форма». Диагноз был выставленна основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получаетгипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты,витамины, УФО-терапию.
После проведённого лечения состояниеудовлетворительное. Прогноз для жизни – благоприятный, для выздоровления –неблагоприятный.
Рекомендации больному
1) Диспансерный учёт у дерматолога по местужительства
2) Диета с ограничением животных жиров,углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе,цитрусовых (гипоаллергенная диета).
3) Рациональный гигиенический режим ухода закожей
4) Отказ от курения и употребления алкоголя.
5) Избегать стрессовых ситуаций
6) Избегать респираторных заболеваний
7) Санаторно-курортное лечение – сероводородныеи радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.