.Методика дослідження.Семіотикауражень
Анатомічно-фізіологічніособливостінервової системив дітей ранньоговіку
Головниймозок:
пірамідні клітини не мають властивої їм форми, у них відсутній пігмент;
недорозвиненість дендритів у нервових клітинах;
– центрикори не сформовані, кора набуваєцитоархітектоніки, що властивадорослим, до1–2-річного віку;
у новонароджених півкулі розвинені слабо; сформовані лише основні борозни, які мають малу висоту й глибину; при народженні скронева частка розвинена найкраще;
мозкова тканина дуже багата на воду, легко розвиваються набряки;
– сіраречовина поганодиференційованавід білої.
Спинниймозок:
більш зрілий, ніж головний, з віком збільшується тільки кількість нервових клітин;
відносно довший;
повністю заповнює спинний канал до 5-го місяця внутрішньоутробного розвитку.
Периферичнінерви:
мало мієлінізованих волокон (першими мієлінізуються аферентні волокна, потім еферентні);
внутрішньочерепні нерви мієлінізуються до 3-місячного віку;
більшість периферичних нервів мієлінізуються у віці до 3 років, канатики білої речовини – до 4–7 років.
Аналізатори:
зоровий – до 2–3-місячного віку спостерігається фізіологічна світлобоязнь, фізіологічний ністагм, фізіологічна далекозорість, більша широта акомодації; з 6-місячного віку дитина розрізняє кольори;
слуховий – сприйняття звуків у новонароджених знижене, оскільки барабанна порожнина заповнена повітрям; з 2-місячного віку дитина диференціює звуки; з 7–8 міс життя відбувається координація слухового та зорового аналізаторів;
нюховий – у новонароджених знижений поріг чутливості, сприймає тільки сильні запахи; починаючи з 4-місячного віку дитина диференціює декілька запахів;
смаковий – у новонароджених ширше рецепторне поле і вищий поріг чутливості; з 3 міс життя дитина диференціює декілька смакових відчуттів; тонкі смакові відчуття вдосконалюються в молодшому шкільному віці.
Чутливість:
– тактильна– визначаєтьсяз 7-го місяцявнутрішньоутробногоперіоду, кращерозвинена наобличчі, підошвах, кистях;
температурна – вищий поріг чутливості; дитина краще сприймає холод;
больова – розвинена слабко; формується до 6-го дня після народження, має найбільший поріг;
глибока (вібраційна, м'язово-суглобова чутливість, відчуття тиску, ваги) – формується до 2 років життя.
Вегетативнанервова система:
обидва відділи функціонують з моменту народження;
у крові новонароджених переважає норадреналін;
з віком відбувається перехід від генералізованих вегетативних реакцій до локальних, спеціалізованих реакцій;
з 3 – до 7-місячного віку переважає парасимпатична нервова система.
Терміни розвитку моторики в дітей грудного віку
Дії
Середній термін
Коливання
Усмішка
5 тиж
3–6 тиж
Гуління
7 тиж
4–11 тиж
Тримання голови
3 міс
2–4 міс
Спрямовані рухи рукою
4 міс
2,5–5,5 міс
Перевороти зі спини на живіт
5 міс
3,5–6,5 міс
Сидіння
6 міс
4,5–8 міс
Повзання
7 міс
5–9 міс
Вставання
9 міс
6–11 міс
Крокування з підтримкою
9,5 міс
6,5–12,5 міс
Стояння
10,5 міс
8–13 міс
Самостійне ходіння
11,5 міс '
9–14 міс
Вимовляння слів
10 міс
8,5–11,5 міс
Особливості спинномозкової рідини в дітей
Показники
Вік дітей
До 14-го дня
3 14-го дня до 3-місячного віку
4-в міс
Старше 6 міс
Колір та прозорість
Часто ксантохромна,
прозора
Безколірна, прозора
Безколірна, прозора
Безколірна, прозора
Білок, г/л
0,4–0,8
0,2–0,5
0,18–0,36
0,16–0,24
/>/>/>/>
Закінчення табл.
Показники
Вік дітей
До 14-го дня
3 14-го дня до 3-місячного віку
4-в міс
Старше ніж в міс
Цитоз в
3/3–30/3
3/3–25/3
3/3–20/3
3/3–10/3
1 мкл
Вид клітин
Переважно
Переважно
Лімфо-
Лімфоцити
лімфоцити,
поодинокі
нейтрофіли
лімфоцити
цити
Проба
Від +
+
Рідко +
–
Панді
ДО++
Цукор,
1,7–3,9
2,2–3,9
2,2–3,9
2,2–4,4
ммоль/л
Методикадослідженнянервової системив дітей
Проводячиклінічне обстеженнядитини, потрібнозвернути особливуувагу на такімоменти:
Під час вивчення анамнезу встановити фактори, що впливають на формування нервової системи внутрішньоутробно, інтранатально, у перші місяці та роки життя дитини.
Проаналізувати терміни розвитку статичних і моторних функцій, умовно-рефлекторної діяльності, мови; для старших дітей – дані про поведінку в сім'ї та школі, успішність.
Під час огляду оцінити поведінку дитини, її реакцію, настрій, вираз обличчя, координацію рухів, ходу, м'язовий тонус.
Під час обстеження визначити стан тім'ячка і швів черепа (для дітей 1-го року життя), шкірної чутливості, периферичних нервів, м'язів; шкірних рефлексів, рефлексів зі слизових оболонок і сухожилків з урахуванням особливостей розвитку нервової системи дітей різного віку, дермографізму.
5. Призначитиплан обстеження(за показаннями): визначитирівень електролітіву сироватцікрові, провестинейросонографію, влектроенцефалографію, комп'ютернута магнітно-резонанснутомографіютощо.
6. Оцінитирезультатилабораторнихта інструментальнихдосліджень.
ТРАНЗИТОРНІРУДИМЕНТАРНІРЕФЛЕКСИ
Транзиторнірудиментарнірефлекси відображаютьрівень розвиткурухових аналізаторіві з віком зникають.
Удітей 1-го рокужиття станнервової системивідображаютьбезумовнірефлекси, якіоб'єднуютьоральні і спінальнісегментарніавтоматизми, мієлоенцефальніпозотонічнірефлекси імезенцефальніустановчіавтоматизми.
Оральнісегментарніавтоматизми
Смоктальнийрефлекс –якщо покластив рот соску, виникнутьактивні смоктальнірухи (рефлексфізіологічнийдо 1-річноговіку).
Пошуковий(Куссмауля)рефлекс –при погладжуваннішкіри в ділянцікута рота, неторкаючисьгуб, відбуваєтьсяопускання губи, відхиленняязика і поворотголови в бікподразника(рефлекс фізіологічнийдо 1-річноговіку).
Хоботковийрефлекс– припостукуванніпальцем погубах відбуваєтьсявитягненнягуб хоботком(рефлекс фізіологічнийдо 2 міс життя).
РефлексБабкіна (долонно-ротовий)– принатисканніна подушечкивеликого пальцявідкриваєтьсярот і згинаєтьсяголова (рефлексфізіологічнийдо 3 міс життя).
Спінальнісегментарніавтоматизми
Хапальний(Робінсона)рефлекс –дитина хапаєі міцно тримаєпредмет приторканні нимповерхні долоні.При цьому інодівдається піднятидитину надопорою.
Підошвовийрефлекс– принатисканнів ділянці основиII–IIIпальців підошвивідбуваєтьсяпідошвовезгинання пальців(рефлекс фізіологічнийдо 2–4 міс життя).
РефлексМоро (охоплювальний):
а) дитину, що перебуваєна руках лікаря, різко опускаютьна 20 см,
потімпіднімаютьдо вихідногорівня;
б) швидкимрухом розгинаютьнижні кінцівки;
в) легенькостукають поповерхні, наякій лежитьдитина, на
відстані15–20 смз обох боківвід голови.
Дитинаспочатку відводитьруки в боки ірозгинає пальці, потім повертаєруки у вихіднеположення(рефлекс фізіологічнийдо 4 міс життя).
Рефлексопори –дитину требавзяти під пахвиз боку спини, підтримуючивказівнимипальцями голову.Піднята дитиназгинає ногив кульшовихі коліннихсуглобах. Опущенана опору, вонаспираєтьсяна неї всієюстопою, «стоїть»на напівзігнутихногах, випрямившитулуб (рефлексфізіологічнийдо 2 міс життя).
Рефлексавтоматичноїходьби –коли дитину, що перебуваєв позі опори, злегка нахилитивперед, вона«крокує» поповерхні, несупроводжуючиці кроки рухомрук.
Рефлексповзання (Бауера)– дитинукладуть наживіт так, щобголова і тулуббули розташованіпо середнійлінії. У такійпозі дитинапіднімає головуі здійснюєповзаючі рухи.Якщо під підошвипідставитидолоні, то рухиактивізуються, до «повзання»підключаютьсяруки (рефлексфізіологічнийдо 4-місячноговіку).
РефлексТаланта –якщо в дитини, яка лежить набоці, провестивеликим і вказівнимпальцями попаравертебральнихлініях від шиїдо сідниць, дитина вигинаєтьсядугою (рефлексфізіологічнийдо 4 міс життя).
РефлексПереса –у положеннідитини лежачина животі проводятьпальцем поостистих відросткахвід куприкадо шиї. Це спричинюєпрогинаннятулуба, згинанняверхніх і нижніхкінцівок, підняттяголови, таза, а іноді сечовиділенняі дефекацію.Цей рефлексболісний, томуйого досліджуютьостаннім(фізіологічнийдо 4-місячноговіку).
Мієлоенцефальніпозотонічнірефлекси
Лабіринтовийтонічний рефлекс– проявляєтьсялегким напруженнямм'язів – згиначівверхніх і нижніхкінцівок, якщодитина лежитьна животі; легкимнапруженнямм'язів-розгиначівпри перевертанніна спину (рефлексфізіологічнийдо 1 міс життя).
Симетричнийшийний тонічнийрефлекс –при пасивномузгинанні головив новонародженоїдитини, якалежить на спині, відбуваєтьсяпідвищеннятонусу м'язів– згиначів рукі м'язів – розгиначівніг. При розгинанніголови – навпаки(у здоровихновонародженихцей рефлексвираженийслабко, зникаєдо 2 міс життя).
Асиметричнийшийний тонічнийрефлекс – головудитини, якалежить на спині, повертаютьтак, щоб підборіддяторкалосяплеча. При цьомузнижуєтьсятонус кінцівок, до яких поверненеобличчя. Інодівони розгинаютьсяна короткийчас, і підвищуєтьсятонус протилежнихкінцівок (рефлексфізіологічнийдо 2–3 міс життя).
Мезенцефальніустановчіавтоматизми
Лабіринтовийустановчийрефлекс –у новонародженихвідсутній абодуже слабовиражений. На1-му тижні дитинаробить спробипідняти й утриматиголову. На 2-мумісяці рефлексдобре виражений.
Простігиийні й тулубніустановчірефлекси –поворотголови вбікСпричинюєповорот тулубав той самийбік, але неодночасно, апо черзі: спочаткуповертаєтьсягрудний відділ, потім тазовий.Ці рефлексиз'являютьсяу новонародженогота до 6–7-місячноговіку зникають.
МЕНІНГЕАЛЬНІЗНАКИ, РЕФЛЕКСИ
Ригідністьпотиличнихм'язів –біль або неможливістьпривести Головудо грудей.
РефлексБабінського– штриховеподразненняпідошви позовнішньомукраю стопи відп'ятки до основивеликого пальцяспричинюєтильне згинаннявеликого пальцяі підошвовезгинання іншихпальців (рефлексфізіологічнийдо 2 років життя).
РефлексКерніга –спроба розігнутиногу, зігнутув колінномута (Кульшовомусуглобах підпрямим кутом, у дитини, якалежить на спині, не вдається(рефлекс фізіологічнийдо 4–6-місячноговіку).
РефлексБрудзінського(фізіологічнийдо 3–4 міс життя):
– верхній: при пасивномузгинанні головив дитини спостерігаєтьсяшвидке згинанняніг у коліннихта кульшовихсуглобах;
середній: при натисканні ребром долоні на ділянку лобкового зчленування у хворої дитини згинаються ноги;.
нижній: при пасивному згинанні однієї ноги в колінному і кульшовому суглобах згинається й друга нога.
РефлексЛасега –неможливістьзігнути випрямленуногу в кульшовомусуглобі більшеніж на 60–70°.
Уновонародженихдля діагностикименінгітувикористовуютьсиндромФлатау (розширеннязіниць пришвидкому нахиліголови вперед)і Лессажа(підтягненнядитиною нігдо живота впідвішеномустані) у поєднанніз клінічноюкартиною.
Оцінканервово-психічногорозвитку дітей
Загальнийрівень нервово-психічногорозвитку відображаєступінь дозріванняцентральноїнервової системи.Своєчасневиявленнявідхиленьдозволяє провестикорекціюнервово-психічногорозвитку наранніх етапах.
Інтегральноюоцінкою рівняпсихічногорозвитку єкоефіцієнтрозвитку (quotientof development) –QD.
ВПРx 100
QD= ,
KB
деВПР – вік психічногорозвитку, KB– календарнийвік. ВПР відображаєрівень психічногорозвитку дитиниі є середньоюарифметичноювеличиною уміньі навичок дитиниза кожним показникомосновних лінійрозвитку. Оцінкувеличини QDпроводятьза таблицеюD. Wechsler, 1965.
Оцінка величини QD(за D. Wechsler, 1965)
QD
Варіанти психічного розвитку
>130
Дуже високий
120–129
Високий
111–120
Високий нормальний
90–110
Середній нормальний
80–89
Слабкий нормальний
70–79
Пограничні випадки
Дебільність
Нормальнимдля дитиниперших роківжиття вважаєтьсянервово-психічнийрозвиток, якийвідстає відпаспортногоабо випереджаєйого на одинепікризовийтермін: до 1-річноговіку – 15 днів, у віці 1–2 років– 3 міс, 2–3 років– 6 міс.
Уразі визначеннявідставаннябільше ніж на2 епікризовітерміни требавиключатипедагогічнузанедбаність, захворюваннянервової системитощо.
Длявстановленняепікризовоготерміну оцінюютьнервово-психічнийрозвиток дітейна підставіосновних лінійрозвитку.
Длядітей першогопівріччя життя– це формуванняслухових ізорових орієнтовнихреакцій, позитивнихемоцій, рухівкінцівок, загальнихрухових навичок, підготовчихетапів активноїмови й умінь.
Увіці від 6 до12 міс оцінюютьрозвиток загальнихрухів, розуміннямови, активноїмови, дій зпредметами, умінь і навичок, що проявляютьсяв процесі спілкуваннядітей один зодним.
На2-му році життяосновнимипоказникамиє такі: розвитокрозуміння йактивної мови; сенсорнийрозвиток, ігрита дії з предметами; подальше становленнярухової активності, умінь і навичок.
Увіці від 2 до 3років основнимипоказникамиє: активна мова, сенсорнийрозвиток, участьв іграх, конструктивната образотворчадіяльність, рухова активність.
Дляоцінки нервово-психічногорозвитку дітейвід 3 до 7 роківкористуютьсяданими спостереженьза поведінкоюдитини під часрізних режимнихмоментів, припроведенніпоглибленихлікарськихоглядів, а такожхарактеристикипедагога. Прицьому основнимипоказникамиє моторнийрозвиток тазорова координація, розвиток мови, пізнавальнадіяльність, соціально-культурнийрозвиток.
Основнісимптоми тасиндроми ураженнянервової системив дітей ранньоговіку
Менінгеальнийсиндром. Клінічнісимптоми, яківиникають приураженні мозковихоболон (запальногоі незапальногогенезу), утворюютьменінгеальнийсиндром. Донайбільш частихознак належатьтакі:
менінгеальні знаки, рефлекси;
головний біль (у дітей раннього віку він проявляється монотонним криком), запаморочення;
нудота, блювання, що не пов'язані з вживанням їжі;
– умаленьких дітей– вибухання, напруженнявеликого тім'ячка, у здоровоїдитини відчуваєтьсяйого пульсація;
– Загальнагіперестезія(підвищеначутливість)– безболіснийдотик до шкіридитини супроводжуєтьсяплачем, криком.
Приураженні мозковихоболон незапальногогенезу розвиваєтьсясиндром менінгізму.Це обумовленонедостатністюгематоенцефалічногобар'єра.
Енцефалічнийсиндром. Ураженняголовного мозкупри всьомурізноманіттіклінічнихпроявів маєряд загальнихрис:
– загальноінфекційнісимптоми –підвищеннятемпературитіла, змінакартини крові;
загальномозкові симптоми – набряк, гіперемія, гіперсекреція спинномозкової рідини, порушення свідомості, нерідко збудження, епілептичні напади, сіпання м'язів; при тяжкому перебігу – пригнічення рефлексів, порушення серцевої діяльності і дихання;
вогнищеві симптоми різного ступеня вираженості, які залежать від локалізації уражених ділянок мозку (рухові, чутливі, мовні розлади тощо);
менінгеальні симптоми, які майже завжди супроводжують енцефаліт.
Синдромрухових порушень.Унаслідокураження різнихділянок руховихвідділів центральноїабо периферичноїнервової системивиникаютьпарези (ослабленнярухів) або паралічі(відсутністьрухів). За локалізацієюураження поділяютьна такі:
центральні (спастичні), які супроводжуються підвищенням м'язового тонусу, сухожилкових рефлексів, появою патологічних рефлексів та зниженням або відсутністю шкірних рефлексів;
периферичні (атонічні, мляві), які супроводжуються зниженням або відсутністю тонусу м'язів, сухожилково-періостальних рефлексів, атрофією м'язів, може спостерігатись фібрилярне тремтіння м'язів.
Гіперкінези(мимовільні, неритмічні, різноманітні, некоординованірухи кінцівоку великих суглобах)поділяють натакі різновиди: атетоз, тик, тремор. Гіперкінезиє результатомпорушенняфункції стріар-ноїсистеми, якавідповідаєза м'язовийтонус. Вонивідзначаютьсяпри органічнихураженняхмозку, хореї, гіперкінетичнійформі дитячогоцеребральногопаралічу.
Синдромипорушеннясвідомостівключаютьсомнолентність, ступор, сопорі кому.
Сомнолентність– постійнамлявість, сонливість, але сон настаєна короткіперіоди, поверхневий.Замість плачута крику тихийстогін, реакціяна догляд матерінепомітна, дитина слабореагує на оглядта сповивання.Шкірна чутливістьі сухожилковірефлекси знижені.
Ступор– стан оціпеніння, з якого хворийвиходить тяжко, після енергійноготурбування.Рефлекси знижені.
Сопор– глибокий сон, приголомшеність, дитину неможливорозбуркати.Шкірна чутливістьне визначається, сухожилковірефлекси викликаютьсяважко і не постійно.Реакція на більневиразна.Збереженізіничний, рогівковийрефлекси, ковтання.
Кома– вимкненнясвідомостіз повною втратоюсприйняттянавколишньогосвіту і самогосебе. Виділяютьтри ступенявираженості(стадії).
Судомнийсиндром. Є однієюз найбільшчастих ознакураження нервовоїсистеми. Судоми– це раптовінапади мимовільних, короткочаснихскороченьм'язів зі знепритомненнямчи збереженоюсвідомістю.
Судомибувають:
клонічні – мимовільні сіпання м'язів (починаються з м'язів обличчя, поступово переходять на кінцівки й тулуб);
тонічні – мимовільне напруження м'язів без сіпання (класичний приклад – опістотонус при правці);
тоніко-клонічні – спочатку голова відкидається назад, верхні кінцівки згинаються в суглобах, нижні витягуються (це тонічна стадія). Після цього настає короткочасна зупинка дихання, яка змінюється глибоким вдихом. Це є початком клонічної стадії, яка проявляється сіпання м'язів лиця, кінцівок, гучним диханням.
Використаналітература
1.Педіатрія: Навч. посібник/ О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І.Лутай та ін.; За ред. проф.О.В. Тяжкої. –К.: Медицина,2005. – 552 с.