Министерствоздравоохраненияи социальногоразвития
Российскаямедицинскаяакадемияпоследипломногообразования
Кафедраанестезиологии реаниматологии
Темареферата:
АНЕСТЕЗИЯВ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Научнаяспециальность: анестезиологияи реаниматология
Москва– 2010 год
ПЛАН
Введение
Видыанестезии вофтальморирургии
Местнаяанестезия
1.Критерии выборапрепарата длякапельнойанестезии.
2.Седация
Регионарнаяанестезия
1.Анатомия
2.Виды регионарнойанестезии
3.Выполнениеблока
4.Возможныеосложнения
5.Окулокардиальныйрефлекс
Общаяанестезия
1.Влияние навнутриглазноедавление (ВГД)
2.Премедикация
3.Индукция анестезии
4.Поддержаниеанестезии иинтраоперационныймониторинг
5.Пробуждениеи экстубация
6.Особенностипроведенияобщей анестезиипри различныхвмешательствах.
a.Проникающаятравма глаза.
b.Операции поустранениюкосоглазия
c.Обследованиеглаз под общейанестезией
Вывод
Списоклитературы
Приложение1
Приложение2
ВВЕДЕНИЕ
Интенсификацияжизни в современномобществе выдвигаетвысокие требованияк зрительнымфункциям, чтообуславливаетрост числахирургическихвмешательствв офтальмологии.Это требуетвнедрения нетолько высокоэффективныхметодов хирургическоголечения, но ивыдвигает новыетребованияк анестезиологическомупособию, обеспечивающемубыструю реабилитациюпациентов [1].Идеальнаяанестезиядолжна не толькообеспечиватьхороший аналгетическийэффект, обладатьпродолжительнымдействием, невызывать побочныхреакций ифункционально-органическихизменений, ноеще и предотвращатьразвитие воспаленияв результатеоперационнойтравмы.
Анестезияв офтальмохирургииимеет некоторыеособенностии требования.[2]
Неподвижность
Глубокаяаналгезия
Минимальноекровотечение
Избегатьокулокардиальногорефлекса
Контрольв/глазногодавления (ВГД)
Знаниевзаимодействиялекарств
Гладкийвыход без тошнотыи кашля.
ВИДЫАНЕСТЕЗИИ ВОФТАЛЬМОХИРУРГИИ
Местная анестезия с седацией
Регионарная анестезия
Общая анестезия
МЕСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ
Всовременнойофтальмологииместныеанестетики,используемыедляповерхностной(капельной)анестезииглазного яблока, занимают значительноеместо в диагностическихисследованиях, лечебныхманипуляциях, при хирургическихи лазерныхвмешательствах.В последниегоды успехив хирургиикатаракты иглаукомы позволилиприменятькапельнуюанестезиюглазного яблока, как самостоятельныйметод анестезииили в сочетаниис седативнымипрепаратами, субконъюнктивальной, перибульбарнойи интраокулярной(внутрикамерной)анестезией[3].
1.Критерии выборапрепарата длякапельнойанестезии.
Основнымкритериемвыбора препаратовдля капельнойанестезииопераций являетсянизкая эпителиальнаятоксичность.Использование0,5% и 1% дикаинанежелательноиз–за выраженныхизмененийэпителия, быстрогоего слущиванияво время вмешательстваи частого развитиядистрофическихсостояний послеоперации, хотяэтот препарати обеспечиваетстойкую анестезию.Из отечественныхпрепаратовнаиболее приемлемымидля этих целейсчитают 0,3% леокаин,2% лидокаин и0,5% пропаракаин[4]. Требования, предъявляемыек капельнымместныманестетикамвразличныхсферах офтальмологии, имеют своиособенности.Для анестезиихирургическихи лазерныхопераций необходимыпрепараты болеевысоких концентраций, вызывающихдлительнуюи глубокуюпотерю чувствительноститканей глазногояблока. В оптометриидля купированияболи послерефракционныхопераций достаточноиспользоватьминимальныеконцентрациираствора анестетика, которые неоказываюттоксическоговоздействияна эпителийроговицы ивызывают неглубокуюповерхностнуюанестезию [5].
Внастоящее времянаибольшеераспространениеполучили: 0,25%–1,0%дикаин (тетракаин, аметокаин),0,5% пропаракаин(алкаин, Alcon, Бельгия),0,4 % р–р оксибупрокаин(инокаин, Promed exp. pvt.ltd., Индия), 2–4% лидокаин(ксилокаин,Astra, Швеция), 0,5%–0,75%бупивакаин(маркаин, Astra, Швеция),0,3% леокаин («БиоЛ», Россия), 3–5 % тримекаин(Россия) Приложение2 (таблица 1). [6]
2.Седация
Седациядолжна использоватьсяосторожно.Передозировкаседатации можетлегко перевестибольного внеуправляемогои ухудшитьпроходимостьдыхательныхпутей. Седатацияне должнаиспользоватьсякак альтернативаобщей анестезииу больных сполным желудком.Если во времяоперации подрегионарнойанестезиейу больноговозникает боль, то ему нужнаанальгезия, а не седатация.Хирург можетдополнить блок, используяместный анестетик, или можно ввестинебольшие дозыанальгетиковвнутривенно.
Еслииспользуетсяседатация, толучше всегонебольшие дозымидазолама.Диазепам внебольших дозахтоже можноиспользовать.Также можновводить небольшиедозы пропофолапо 10мг, особенноперед выполнениемрегионарногоблока. Некоторыеанестезиологииспользуютнебольшие дозыальфентанилаили фентанила.Ключом хорошейседатацииявляется поддержаниеречевого контактас больным.[7]
Такжеважно аккуратноеположениехирургическихпростыней. Убольных можетвозникатьклаустрофобия, если покрываетсяих лицо. Используяпланку дляпростыней можносделать тентдля лучшейаэрации Приложение1 (рис.1).
РЕГИОНАРНАЯАНЕСТЕЗИЯ
1.Анатомия
Дляуспешноговыполнениярегионарнойанестезии вофтальмохирургиинеобходимызнания анатомииглазницы и еёсодержимого.
Орбитаимеет формупирамиды соснованиемна фронтальнойчасти черепаи вершиной, уходящей взаднемедиальномнаправлении.На верхушкеимеется отверстие, вмещающееглазной нерви сопровождающиесосуды, такжеимеются верхняяи нижняя орбитальныещели. черезкоторые проходятдругие сосудыи нервы.
Глубинаорбиты, измеряемаяот задней поверхностиглазного яблокадо верхушки, около 25 мм (12-35).Продольнаядлина глазногояблока эторасстояниеот поверхностироговицы досетчатки, котороедовольно частоизмеряетсяперед операцией.Длина 26 мм илиболее указываетна удлинённыйглаз, в этомслучае надобыть болееосторожнымпри выполнениирегионарнойанестезии, т.к.такой глазлегче перфорировать.
Уголмежду латеральнымистенками двухорбит примерно90° (угол междулатеральнойи медиальнойстенками каждойорбиты около45°).Приложение1 (рис. 2) Медиальныестенки орбитыидут почтипараллельносагиттальнойплоскости.
Орбитасодержит глазноеяблоко, жировуюклетчатку, наружные мышцыглаза, нервы, кровеносныесосуды и частьслёзного аппарата.
Глазноеяблоко: расположенов переднейчасти орбитальнойполости ближек её крыше илатеральнойстенке. Склераэто фиброзныйслой, полностьюпокрывающийглазное яблококроме роговицы.Этот слой довольнопрочен, но можетбыть легкоповреждёниглой.
Глазнойнерв проходитчерез склерусзади на 1-2 мммедиально ивыше заднегополюса. Центральнаяартерия и венасетчатки сопровождаютего. Конусомназываютконусообразнуюструктуру, образованнуюнаружнымимышцами глаза.
Орбитальнаяжировая клетчаткаподразделяетсяна центральный(ретробульбарный, интраконусный)и периферический(перибульбарный, периконусный)отделы посредствомпрямых мышцглаза. Центральныйотдел содержитоптический, окуломоторный, отводящий иназоцилиарныйнервы. Периферическийотдел содержиттрохлеарный, лакримальный, фронтальныйи инфраорбитальныйнервы. Вседвигательныеи чувствительныенервы можноблокироватьинъекцией ворбитальнуюклетчатку.
Иннервацияглаза: Lateralrectus иннервирует-сяшестым (отводящим)черепно-мозговымнервом, superiorobligue четвёртым(трохлеарным)и остальныеветвями третьего(глазодвигательного)нерва.
Сенсорнаяиннервацияв основномосуществляетсязрительнойпорцией пятого(тройничного)нерва.
Лакримальнаяветвь иннервируетконъюнктиву, а назоцилиарнаяветвь склеру, радужку и слёзноетело. Второйчерепно-мозговой(оптический)нерв обеспечиваетзрение.
Парасимпатическаяиннервацияисходит из ядраЭдингера — Вестфала, сопровождаятретий краниальныйнерв до синапсас короткимицилиарныминервами в цилиарномганглии. Симпатическиеволокна исходятот Т1 и соединяютсяв верхнем шейномганглии, послечего идут параллельнодлинным и короткимцилиарнымнервам.
Инъекцияместного анестетикав латеральнуюжировую клетчаткуиз нижнетемпоральногодоступа блокируетназоцилиарный.слёзный, фронтальный, супраорбитальныйи супратрохлеарныйветви оптическойпорции тройничногонерва и нижнеорбитальнуюветвь верхнечелюстногоотдела тройничногонерва.
Инъекцияв медиальнуюжировую клетчаткуобычно блокируетмедиальныеветви назоцилиарногонерва, длинныецилиарныенервы, нижнетрохлеарныйнерв и медиальныепорции супраорбитальногои супратрохлеарногонервов.
Кровоснабжение: Основа артериальногокровоснабженияглазного яблокаи содержимогоорбиты исходитот глазнойартерии, являющейсяветвью внутреннейсонной артериии проходящейв глазницучерез оптическийканал ниже илатеральноот оптическогонерва в единойоболочке снервом. У пожилыхи больных сгипертензиейона очень ломкаяи при повреждениииглой профузнокровоточит.Венозный оттокпроисходитчерез верхнююи нижнюю глазныевены. [7]
Анатомическиехарактеристикиорбиты, описанныевыше позволяютигле проникатьв подкожно-жировыеотделы орбиты, минуя глазноеяблоко, крупныесосуды, наружныемышцы и слёзныйаппарат.
2.Виды регионарнойанестезии
Видырегионарнойанестезии вофтальмохирургии:
• Перибульбаряыйблок
• Ретробульбарныйблок
Наиболеепопулярнойметодикой внастоящее времяявляетсяперибульбарныйблок. Он в значительноймере потеснилретробульбарныйблок и общуюанестезию примногих глазныхоперациях. [8]
3.Выполнениеблока
Обычнотребуется дветрансконъюнктивальныеперибульбарныеинъекции.
Нижнелатеральнаяинъекция Приложение2 (рис. 3, 4). Нижнеевеко отводитсявниз и иглапомещаетсяна серединерасстояниямежду латеральнымкантусом илатеральнымлимбусом. Инъекцияне болезненна, т.к. выполняетсячерез заранееобезболеннуюконъюнктиву.Игла такжеможет вводитьсяпрямо черезкожу. Иглапродвигаетсяв сагиттальнойплоскости, параллельнодну орбитыпроходя подглазным яблоком.Нет необходимостиприлагать приэтом излишнеедавление, т.к.игла идёт свободнобез всякогосопротивления.
Когдавы считаете, что игла миновалаэкватор глазногояблока, направлениеменяется медиально(20°) и краниально(10° вверх), чтобыизбежать костнойграницы орбиты.Продвигайтеиглу, пока еёконус (т.е. 2,5 см)не будет науровне радужки.После контрольнойаспирациимедленно вводится5 мл раствора.При этом недолжно бытьбольшогосопротивления.Если имеетсясопротивление, то кончик иглыможет быть водной из наружныхмышц глаза иположение егодолжно бытьнесколькоизменено. Вовремя инъекциинижнее векоможет наполнитьсяанестетикоми появитсянекотораяотёчностьконъюнктивы.
Через5 минут послеэтой инъекцииу некоторыхбольных развиваетсяадекватнаяанестезия иакинезия, нобольшинствутребуется ещёодна инъекция.[7]
Медиальнаяинъекция Приложение2 (рис. 5). Такая жеигла вводитсячерез конъюнктивув носовой частии направляетсяпрямо назадпараллельномедиальнойстенке орбитыпод слегкакраниальнымуглом 20°, покаконус иглы недойдёт до уровнярадужки. Посколькуигла проходитчерез плотнуюмедиальнуюсвязку, можетпотребоватьсялёгкое давление, что может вызватьотведение глазамедиально нанекотороевремя.
Послеконтрольнойаспирациивводится 5 млуказанногораствора анестетика.Затем глаззакрываетсяи веки фиксируютсяпластырем.Сверху помещаетсякусочек марлии обеспечиваетсядавление спомощью окулопрессораМакинтрайрав 30 мм рт ст. Еслиокулопрессоротсутствует, аккуратноосуществитедавление пальцамиодной руки. Этонужно для снижениявнутриглазногодавления (ВГД)путём ограниченияобразованияглазной жидкостии увеличенияеё реабсорбции.
Обычноблок оцениваетсячерез 10 минутпосле выполнения.
Признакамиуспешного блокаявляются:
• Птоз(опущение векас невозможностьюоткрыть глаза)
• Отсутствиедвижения илиминимальныедвижения глазныхяблок во всехнаправлениях(акинезия)
4.Возможныеосложнения
Больво время инъекции, внезапнаяпотеря зрения, гипотония илигематомастекловидноготела. Перфорацииможно избежатьпри осторожномвведении иглы, не направляяеё вверх и внутрь, пока её конецне минует экваторглаза.
Центральноепроникновениеместного анестетика: это обусловленолибо прямымвведением подтвердую мозговуюоболочку, котораяокутываетглазной нервдо его соединениясо склерой илипри ретроградномартериальномраспространении.Могут возникнутьразличныесимптомы, включаязаторможенность, рвоту, контрлатералънуюслепоту из-завлияния анестетикана перекрестзрительногонерва, судороги, угнетениедыхания, неврологическиесимптомы и дажеостановкусердца. Обычновсе эти симптомыразвиваютсяв течение 5 минутпосле инъекции.[7]
5.Окулокардиальныйрефлекс
Окулокардиальныйрефлекс этобрадякардия, которая можетвозникнутьпри тракцияхглаза. Эффективныйблок предупреждаетразвитиеокулокардиальногорефлекса, прерываярефлекторнуюцепочку. Однаковыполнениеблока и особеннобыстрое растяжениетканей раствороманестетикаили кровотечениемогут иногдасопровождатьсяразвитием этогорефлекса. Длясвоевременногоего распознаниянеобходимсоответствующиймониторинг.
Атрофиязрительногонерва. Повреждениезрительногонерва и сосудистаяокклюзия сетчаткимогут бытьвызваны прямымповреждениемзрительногонерва или центральнойартерии сетчатки, инъекцией воболочку зрительногонерва иликровотечениемпод оболочкузрительногонерва. Эти осложнениямогут вестик частичнойили полнойпотере зрения.[10]
ОБЩАЯАНЕСТЕЗИЯ
Общаяанестезия вофтальмохирургииставит переданестезиологоммножестворазличныхзадач. Больныечасто бываютв преклонномвозрасте иотягощеныразличнымисопутствующимизаболеваниями, особенно диабетоми артериальнойгипертензией.Препараты, используемыев офтальмологиимогут влиятьна течениеанестезии.Например, препаратыдля леченияглаукомы, включаяb-блокатор тимололили фосфолиниодид, имеющийантихолинэстеразныесвойства, могутпродлеватьдействиесукцинилхолина.[11]
1.Влияние навнутриглазноедавление (ВГД)
Анестезиологдолжен бытьзнаком с факторамивлияющими навнутриглазноедавление (ВГД).ВГД — это давлениевнутри глазногояблока, котороев норме находитсяв пределах10-20 мм рт. ст. Когдахирург оперируетвнутриглазногояблока например, удаление катаракты), очень важенконтрольанестезиологомВГД. Повышениевнутриглазногодавления способноухудшить условияоперации ипривести квыпадениюсодержимогоглазного яблокас необратимымипоследствиями.Легкое снижениеВГД улучшаетоперационныеусловия. ПовышениеВГД обычнообусловленодавлениемснаружи, увеличениемобъёма кровиво внутриглазныхсосудах иливозрастаниемобъёма стекловидноготела.
ФакторыповышающиеВГД:
1)Давление снаружи, например маской.
2)Повышениевенозногодавления, напримерпри кашле, напряжении, рвоте.
3)Повышениеартериальногодавления.
4)Гипоксия игиперкапния, вызывающиевазодилатациювнутриглазныхсосудов.
5)Сукцинилхолин- точный механизмнеясен, но возможноиз-за сокращенияэкстраокулярныхмышц во времяфасцикуляцийили из-за расширениясосудов. Эффектподъема ВГДдлится 2-4 минутыи прекращаетсячерез 7 минут.
6)Кетамин
Факторы, снижающие ВГД:
1)Понижениевенозногодавления, например, засчет подъёмаголовы.
2)Снижениеартериальногодавления — присистолическомдавлении ниже90 мм рт. ст. ВГДпропорциональноартериальномудавлению.
3)Гипокапния, которая приводитк сужениюхориоидальныхсосудов.
4)Внутривенныеанестетики, кроме кетамина.
5)Ингаляционныеанестетики(снижение ВГДпропорциональновдыхаемойконцентрации).
6)Недеполяризующиемиорелаксанты.
7)Снижение секрецииглазной жидкости, например, спомощью ацетазоламида(диакарба).
8)Снижение объёмастекловидноготела, например, с помощью маннитола, который имеетосмотическийэффект. [10]
2.Премедикация
Передофтальмологическимиоперациямибольные частоиспытываюттревогу, особенноесли вмешательствоповторное ивысок рискслепоты. У детейчасто встречаютсясопутствующиеврожденныеаномалии (например, при фетальномсиндроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна).Взрослые больныечаще всегопожилые, сомногими сопутствующимизаболеваниями(например, артериальнаягипертония, сахарный диабет, ИБС). Все этифакторы следуетучитывать приназначениипремедикации.
3.Индукция анестезии
Выборметодики индукциианестезии вбольшей степенизависит не отболезни глазаи характераоперации, а отсопутствующихсоматическихзаболеваний.Исключениесоставляютбольные спроникающимиранениями иразрывом оболочекглазного яблока.При проникающихранениях иразрывах оболочекглазного яблоканеобходимопроводитьиндукцию анестезиимягко, не допускаявыраженногоподъема ВГД.Чтобы предотвратитьреакцию наэндотрахеальнуютрубку, перединтубациейследует обеспечитьглубокий уровеньанестезии имиорелакса-ции.Выраженностьподъема ВГДна ларингоскопиюи интубациютрахеи можноуменьшитьпредварительнымвведениемлидокаина (1,5мг/кг в/в) илифентанила (3-5мкг/кг в/в). Вкачествемиорелак-сантадля интубацииследует использоватьне сук-цинилхолин(вызывающийповышение ВГД), а недеполяризующиемиорелаксанты.Полный желудокимеет подавляющеебольшинствобольных спроникающимиранениями иразрывамиоболочек глазногояблока, чтослужит показаниемк быстройпоследовательнойиндукции анестезии.
4.Поддержаниеанестезии иинтраоперационныймониторинг
Входе офтальмологическихопераций анестезиологнаходится вдалиот дыхательныхпутей, что
подчеркиваетособеннуюважностьпульсоксимет-рии.Мониторингдавления вдыхательныхпутях позволяетбыстро распознатьразгерметизациюдыхательногоконтура илинепреднамереннуюэкстуба-цию.Во избежаниеперегиба иобструкцииинтубационнойтрубки целесообразноиспользоватьармированныеили изогнутыепод прямымуглом модели.ЭКГ-мониторингпозволяетдиагностироватьаритмии, обусловленныеокулокардиальнымрефлексом. Входе офтальмологическихопераций дети, в отличие отбольшинствадругих хирургическихвмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, перегреваются, потому что онис головы до пятукутаны простынями, оставляющимиоткрытой лишьчасть лица.Капнографияпозволяетотличить этоосложнениеот злокачественнойгипертермии.
Офтальмологическиеоперации вызываютзначительноменьшую больи стресс, чем, например, вмешательствана органахбрюшной полости.Если бы последствиядвижений больногоне были бы такимиопасными, вполнеприемлемойоказалась быповерхностнаяанестезия.Большинствоофтальмологическихопераций несопровождаетсявыраженнойноцицептивнойстимуляцией, что в сочетаниис необходимостьюподдержанияадекватнойглубины анестезииможет привестик артериальнойгипотонии, особенно упожилых. Дляпредотвращенияи устраненияартериальнойгипотониипереливаютинфузионныерастворы иприменяютнебольшие дозыэфедрина (2-5 мгв/в). Кроме того, адекватнаямиорелаксация(обеспечиваемаянедеполяризующимипрепаратами)делает допустимойповерхностнуюанестезию, чтоснижает рискартериальнойгипотонии.
Рвота, обусловленнаяраздражениемблуждающегонерва, являетсяраспространеннымпослеоперационнымосложнением, особенно послевмешательствпо поводу косоглазия.Натуживаниеи повышениеЦВД, сопряженныесо рвотой, увеличиваютриск послеоперационныхофтальмологическихосложнений(вследствиеповышения ВГД)и аспирации.Для профилактикирвоты интраоперационновводят метоклопрамид(10 мг у взрослых)или малые дозыдроперидола(20 мкг/кг). Высокоэффективенондансетрон, но он не всегдадоступен ипоэтому обычноприменяетсяпри особенновысоком рискеосложнения(например, послеоперационнаятошнота и рвотав анамнезе).[10]
5.Пробуждениеи экстубация
Хотясовременныешовные материалыи методикиналожения швазначительноснизили рискрасхожденияоперационнойраны, пробуждениепосле анестезиидолжно бытьтем не менеегладким. Экстубацияв условияхумеренно глубокойанестезиипредотвращаеткашель. Когдаблизок конецоперации, спомощью ингибиторовАХЭ устраняютостаточноедействиемиорелаксантов, после чеговосстанавливаетсясамостоятельноедыхание. Подачуингаляционныханестетиковне отключают, пока не будетвыполненоотсасываниемокроты издыхательныхпутей. Послеотсасываниямокроты прекращаютподачу анестетикаи вводят лидокаин(1,5 мг/кг в/в), которыйобладает спообностьюподавлятькашлевой рефлекс.Через 1-2 мин послевведения лидокаинана фоне ингаляциичистого кислородаосуществляютэкстубацию.До полноговосстановлениякашлевого иглотательногорефлекса оченьважно должнымобразом поддерживатьпроходимостьдыхательныхпутей. Очевидно, что при высокомриске аспирацииэта методикаэкстубациипротивопоказана.
Сильнаяпослеоперационнаяболь в глазувозникаетредко. Наиболееболезненныоперации припроникающихранениях иразрывах оболочекглазного яблока, пластика склерыи энуклеация.Для анальгезииобычно хватаетвведения небольшихдоз опиоида(например, 15-25 мгмеперидинадля взрослых).Сильная больуказывает наповышение ВГД, повреждениероговицы идругие хирургическиеосложнения.[10]
6.Особенностипроведенияобщей анестезиипри различныхвмешательствах:
a.Проникающаятравма глаза.
Приповрежденииглазного яблокаВГД снижаетсядо атмосферного.Повышение ВГДво время индукцииможет привестик выпадениювнутриглазногосодержимогои необратимомуповреждениюглаза.
Еслиоперация проводитсяпо срочнымпоказаниям, то больнойрасцениваетсякак имеющийполный желудок, поэтому перединтубациейтрахеи надоиспользоватьприём Селлика.Во время преоксигенациибудьте осторожныи не давите налицо и глазамаской. Теоретическисукцинилхолинпротивопоказан, так как он повышаетВГД, однакоанестезиологдолжен взвеситьриск для глазапротив рискааспирациижелудочногосодержимого.
Еслиожидаетсянеосложнённаяинтубация, тоиспользуютбольшую дозунедеполяризующегомиорелаксанта(например, векурониум0.15 мг/кг) вместосукцинилхолинав сочетаниис приёмом Селлика.Надо выждатьвремя для достиженияполного действиярелаксанта, продолжаявыполнять приёмСеллика доначала ларингоскопии.
Еслиподозреваетсятрудная интубация, то лучше использоватьсукцинилхолиннесмотря натеоретическийриск для глаза.На практикериск снижаетсяпосле введениявнутривенногоанестетика, который снижаетВГД.
Послеинтубациианестезияподдерживаетсяпо принципам, описаннымвыше.[11]
b.Операции поустранениюкосоглазия
Вовремя операцийпо коррекциикосоглазиянатяжениеэкстраокулярныхмышц можетпривести квыраженнойбрадикардиипосредствомокулокардиальногорефлекса черезблуждающийнерв. Этот эффектможно наблюдатьи при другихглазных операциях, например поповоду отслойкисетчатки.
Приразвитии опаснойбрадикардиинадо сразусообщить обэтом хирургу, так как ритмбыстро восстанавливаетсяпри прекращениитракции замышцы. Еслиэтого не происходит, следует ввестивнутривенно0.02 мг/кг атропина.Удобно, еслианестезиологследит за частотойсердечныхсокращенийс помощью мониторасо звуковымсигналом, приэтом хирургтакже можетслышать изменениеритма. Всегданужно наладитьвнутривенныйдоступ до началаоперации ииметь атропиннаготове. Удетей с их ибез того повышеннымтонусом блуждающегонерва рекомендуетсяпрофилактическивводить атропиндо начала операции.[11]
c.Обследованиеглаз под общейанестезией
Хотяинтубациятрахеи необходимау большинствабольных приобщей анестезиив глазной хирургии, обследованиеглаз у детейможно безопаснопроводит и подмасочным наркозом.При промыванииносового слёзногоканала нельзядопускатьобструкциидыхания из-заларингоспазма.Это можно добитьсяс помощью интубациитрахеи илиположив подушкупод плечи, чтобыпромывнаяжидкость нестекала в гортань.
Кетаминтакже можноиспользоватьпри обследованииглаз, но приэтом обязательнапремедикацияатропином дляснижения частотыларингоспазма, который вызываетсяусилениемсекреции слюны.[11]
ВЫВОД
Выборметода анестезиизависит от рядафакторов: видаоперации, периодаи длительностианестезии, коагуляционногостатуса, возможностикооперациис пациентом, личных предпочтенийанестезиологаи пожеланийпациента. Решениео выборе методикианестезиибольной, анестезиологи хирург принимаютколлегиальнов ходе совместногообсуждения.Хотя ясныхдоказательствв пользу большейбезопасностиобщей либорегионарнойанестезии нет, существуетраспространенноемнение, чторегионарнаяанестезия всеже обеспечиваетбольшую защитуот хирургическогостресса.[10] Крометого она обеспечиваетхорошую акинезиюи анестезию, оказываетминимальноевлияние навнутриглазноедавление, требуетминимум оборудования, может выполнятьсяв дневном стационаре.[9]
Комфортпациента улучшаетсядополнительнойседацией, напримерназначениемметогекситала,10-20 мкг/кг в/в передпроведениемретробульбарногоблока. Комбинациярегионарнойанестезии сглубокой седациейпротивопоказана, потому что онасочетает рискиобеих методик(например, токсическоедействие местногоанестетикаи нарушениепроходимостидыхательныхпутей.)[10]. Ретробульбарныйблок можетсопровождатьсязначительнымиосложнениями.
Осложнения:
а.Не подходитдля некоторыхбольных (дети, умственноотсталые, глухие, не говорящиена языке врача)
б.Стимуляцияокулокардиальногорефлекса (вовремя выполненияманипуляции, но профилактикаокулокардиальногорефлекса послеразвития блока)
в.Возможностьретробульбарногокровотечения
г.Пункция сзадигл. яблока, чтоприводит котслойке сетчаткии кровоизлияниюв стекловидноетело
д.Окклюзия центральнойартерии сетчатки
е.Зависит отмастерстваанестезиолога(Пенетрациязрительногонерва, случайнаяанестезияствола мозга, Случайнаяв/глазная инъекция)
ж…Не подходитдля определённыхвидов операций(например, длявнутриглазныхопераций, дакриоцисториностомиии др.)
Альтернативойрегионарнойанестезии можетслужить толькоглубокая общаяанестезия.Выбор препаратовобусловлених воздействиемна ВГД и сопутствующимизаболеваниямибольного. Иимеет определенныеособенности:
Опиоидов следует избегать из-за их эметического действия. С этой целью, допустимо профилактическое назначение антиэметиков (дроперидол 2,5-7,5 мкг/кг). [2]
При выборе общей анестезии экстубация трахеи должна проводиться до того, как возникают позывы на кашель. Назначение лидокаина (1,5-2 мг/кг в/в) перед экстубацией трахеи м.б. полезен для ослабления кашлевого рефлекса.[2]
Для профилактики осложнений общей анестезии, связанных с интубацией трахеи эффективно использование ларингиальной маски. [12]
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
Бакунина Н.А., Иванов И.Л. Рациональный метод местной анестезии в офтальмологии // Всерос. научно-практ. конф. «Федоровские чтения-2009», 8-я: Сб. тез.– М., 2009
Пол Д. Барах Брюс Ф. Куллен Роберт К.Стэлтинг «Клиническая анестезия» 2007г.
Ивашина А.И., Пивоваров Н.Н., Агафонова В.В. и др. //Офтальмохирургия. – 1998.–№.4.
Шелудченко В.М., Смиренная Е.В. //Вестн. офтальмол.–2002.–№.3
Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth.–1994.–V.19.–№3.
Астахов Ю.С., Шахназарова А.А // РМЖ – 2004г — №1
А. Вильсон, Д. Соар (Бристоль, Великобритания) // UPDATE IN ANAESTHESIA – 2004 г — №06
Тахчиди Х.П., Сахнов С.Н., Мясникова В.В., Галенко-Ярошевский П.А. «Анестезия в офтальмологии: Руководство» — МИА – 2007г.
А. Варвинский, Р. Элтрингхем// UPDATE IN ANAESTHESIA – 2005г. – №02
Дж. Эдвард Морган-мл.,Мэгид С. Михаил«Клиническая анестезиология.» Книга 3- Бином – М. – 2009г.
А. Варвинский, Р. Элтрингхем// UPDATE IN ANAESTHESIA – 2005г. – №03
С.И. Уткин, Д.Ю. Игнатенко, Н.А. Маршева, P.H. Халфин, В.В. Егоров, Е.Л. Сорокин «ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ — МЕТОД ВЫБОРА В ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ» // Офтальмохирургия, — 2006г. — №2
ПРИЛОЖЕНИЕ1
Рисунок1
/>
Рисунок2
/>
ПРИЛОЖЕНИЕ2
Таблица1 />
Рисунок3,4.
/>
Рисунок5
/>