ДонецкийГосударственныйМедицинскийУниверситетим. М. Горького
КАФЕДРАОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Р Е Ф Е Р А Т
На тему:«Аллергическийринит».
Составил: врач-интерн
ЩёлоковИ.В.
ДОНЕЦК– 2003
ПРЕДИСЛОВИЕ
Аллергическийринит определяетсяклиническикок симптоматическоерасстройствов полости носа, которое индуцируетсяпосле экспозицииаллергена иопосредуетсяlgE-зависимымвоспалениемоболочек носа.
Аллергическиериниты представляютглобальнуюпроблемуздравоохранения.Это широкораспространённоев мире заболевание, поражающеепо крайней мереот 10 до 25% населения, и распространённостьаллергическихринитов увеличивается.Хотя аллергическийринит обычноне являетсятяжёлым заболеванием, он изменяетсоциальнуюжизнь пациентов, влияет напосещаемостьв школе и продуктивностьтруда. Крометого, расходына лечениеринита оченьбольшие.
Астма и ринитыявляютсясопутствующимизаболеваниями, что подтверждаетконцепцию «однивоздухоносныепути, однозаболевание».
Новые знанияо механизмах, лежащих в основеаллергическоговоспалениядыхательныхпутей, способствуютулучшениютерапевтическихстратегий.Изучены и утвержденыновые путиназначенияпрепаратов, дозы и режимыприменения.
Практическиерекомендациипо диагностикеи лечениюаллергическихринитов в прошломуже разработаныи опубликованы.Однако они небазируютсяна позицияхмедициныдоказательстви не содержатрекомендацийс учётом сопутствующихзаболеванийпациента.
ИнициативаARIA (Аллергическиериниты и ихсвязь с астмой)разработанасовместно сВсемирнойорганизациейздравоохранения(ВОЗ). Этот документпредставленв форме современногокарманногоруководствакак для врачей-специалистов, так и для врачейобщей практики.Его целямиявляются:
• усовершенствоватьзнания клиницистовпо аллергическимринитам;
• подчеркнутьсвязь аллергическогоринита с астмой;
• представитьоснованныйна доказательствахдиагностическийподход;
• представитьоснованныйна доказательствахподход к лечению;
• представитьступенчатыйподход к лечениюзаболевания.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Классификацияаллергическихринитов какнаиболеераспространённогохроническогозаболеванияорганов дыханияучитывает: распространённость; влияние накачество жизни;
влияние напосещаемостьработы/школыи продуктивностьтруда; экономическоебремя; связьс астмой;
взаимосвязьс синуситамии другимисопутствующимизаболеваниями, такими какконъюнктивиты.
2. Наряду с другимиизвестнымифакторамириска, аллергическиериниты следуетрассматриватькак факторриска развитияастмы.
3. Аллергическиериниты в настоящеевремя разделенына:
• интермиттирующие;
• персистирующие.
4. Разделениеаллергическихринитов постепени тяжестина «лёгкий»или «среднейтяжести/тяжёлый»зависит оттяжести симптомовзаболеванияи критериевкачества жизни.
5. Описан ступенчатыйтерапевтическийподход, учитывающийклассификациюи тяжесть теченияаллергическогоринита.
6. Лечение аллергическогоринита должносочетать:
• избежаниевлияния аллергенов(по возможности);
• фармакотерапию;
• иммунотерапию.
7. Следуетоптимизироватьсоциальныефакторы и факторыокружающейсреды для обеспечениянормальногообраза жизни.
8. Пациентамс персистирующималлергическимринитом необходимопровести обследованиеотносительноастмы, включающееоценку анамнезазаболевания, исследованиеорганов груднойклетки и, есливозможно, определениеобструкциидыхательныхпутей до и послеприменениябронходилятатора.
9. Пациентамс астмой необходимосоответственнопровести обследованиеотносительноринита (оценкаанамнеза заболеванияи объективныйосмотр).
10. В идеале следуетприменятькомбинированнуюстратегию (сучётом эффективностии безопасности)для лечениясопутствующихзаболеванийверхних и нижнихдыхательныхпутей.
1 1. В развивающихсястранах следуетразработатьсоответственнуюстратегию, учитывающуюдоступностьлечения ивмешательств, а также их стоимость.
КЛАССИФИКАЦИЯАЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Аллергическийринит клиническиопределяетсякак симптоматическоерасстройствов полости носа, индуцированноеlgE-опосредованнымвоспалениемназальныхмембран послеэкспозициаллергена.
Симптомыаллергическогоринита включают: ринорею;
заложенностьноса; зуд в носу; чиханье, которыепроходят спонтанноили вследствиеприменениялечения.
На предыдущемэтапе аллергическийринит подразделялся, базируясь напродолжительностиэкспозицииаллергена, насезонный, круглогодичныйи профессиональный.Эта классификацияявляется несовсем рациональной.
Новая классификацияаллергическихринитов:
• учитываетсимптомы заболеванияи параметрыкачества жизни;
• основана напродолжительностисимптомов, изаболеваниеподразделяетсяна «интермиттирующее»и «персистирующее»;
• базируетсяна тяжеститечения, изаболеваниеподразделяетсяна «лёгкое»и «среднейтяжести/тяжёлое»(с учётом симптомови качестважизни).
Интермиттирующий
Симптомы
•
• или
Лёгкий
• нормальныйсон
• не нарушеныдневная активность, досуг и занятияспортом
• отсутствиепроблем наработе и в школе
• отсутствиенеприятныхсимптомов
Персистирующий
Симптомы
• и > 4 дней в неделю
• и > 4 недель
.Средней тяжести/Тяжёлый
один или большекритериев
• нарушенныйсон
• нарушеныдневная активность, досуг и занятияспортом
• проблемы наработе и в школе
• неприятныесимптомы
ТРИГГЕРЫАЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Аллергены
Ингаляционныеаллергены частововлечены вразвитиеаллергическогоринита.
• Увеличениеколичествадомашних аллергеновчастично являетсяответственнымза рост распространённостиринитов, астмыи аллергии.
• Домашнимиаллергенамипреимущественноявляются клещи, домашние животные, насекомые илиаллергенырастительногопроисхождения.
• К распространённымвнешним аллергенамотносятсяпыльца растенийи плесень.
Профессиональныериниты не такхорошо задокументированы, как профессиональнаяастма, однакоу одних и техже пациентовчасто отмечаютсясопутствующиеназальные ибронхиальныесимптомы.
Случаи латекснойаллергии всёчаще возникаюту пациентови медицинскихработников.Медицинскиеработникидолжны знатьоб этой проблемеи необходиморазработатьстратегиюлечения ипрофилактики.
Поллютанты
• Эпидемиологическиеданные свидетельствуют, что поллютанты(факторы загрязнениясреды) вызываютобострениеринита.
• В настоящеевремя болееглубоко изученымеханизмывлияния пол-лютантовна возникновениеи обострениеринита.
• Загрязнениевоздуха внутрипомещенийприобрелобольшую значимость, поскольку вразвитых странахлюди проводятболее 80% временивнутри помещений.На степеньзагрязненияпомещенийвлияют домашниеаллергены игазовые поллютанты, среди которыхтабачный дымявляетсянаибольшимисточникомзагрязнения.
• Во многихстранах главнымизагрязнителямив городах являютсяавтомобили.К основныматмосфернымполлютантамотносятся озон, оксиды азотаи диоксид серы.Эти факторымогут способствоватьусилению назальныхсимптомов каку пациентовс аллергическимринитом, таки у лиц, не страдающихаллергией.
• Продуктысгорания дизельногогорючего могутусиливатьпродукцию IgEи аллергическоевоспаление.
Аспирин
Аспирин и другиенестероидныепротивовоспалительныесредства (НСПВС)часто индуцируютринит и астму.
МЕХАНИЗМЫРАЗВИТИЯАЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Аллергияклассическирассматриваетсякак результатlgE-опосредо-ваннойреакции, ассоциированнойс воспалениемслизистой носа.
Аллергическийринит характеризуетсявоспалительнымпроцессом, который реализуетсяпри помощиразличныхклеток. Этотклеточный ответвключает:
• хемотаксис, направленноепродвижениеи трансэндотелиальнуюмиграцию клеток;
• освобождениецитокинов ихемокинов;
• активациюи дифференциациюразличных типовклеток, включаяэозинофилы, Т-клетки, тучныеи эпителиальныеклетки;
• продлениеих выживаемости;
• освобождениемедиаторовэтими активированнымиклетками. Срединих основнымимедиаторамиявляются гистамини цистеинил-лейко-триены;
• связь с иммуннойсистемой икостным мозгом.
Неспецифическаяназальнаягиперреактивностьявляется важнойхарактернойчертой аллергическоюринита. Онаопределяетсякак усилениереакции слизистойна нормальныестимулы и проявляетсячиханьем, заложенностьюноса и/иливыделениямииз носа.
Интермиттирующийринит можетбыть вызванстимулированиемноса пыльцевымиаллергенами.Засвидетельствовано, что воспалительнаяреакция развиваетсяво время позднейфазы реакции.
При персистирующемаллергическомрините триггерыаллергиивзаимодействуютс продолжающейсяреакцией воспаления.Симптомы заболеваниязависят отэтого комплексноговзаимодействия.
«Минимальноеперсистирующеевоспаление»—- новая и важнаяконцепция. Упациентов сперсистирующималлергическимринитом экспозицияаллергеновизменяетсяв течение года.Отмечаютсяпериоды, когдаэкспозицияаллергеновминимальная.Даже несмотряна отсутствиесимптомов, уэтих пациентовотмечаетсявоспалениеслизистой носа.
Раскрытиемеханизмовпатогенезазаболеванияобеспечиваетоснову егорациональнойтерапии, котораязаключаетсяв необходимостивлияния, преждевсего, на комплексвоспалительнойреакции, а нетолько лишьна симптомы.
СОПУТСТВУЮЩИЕЗАБОЛЕВАНИЯ
Аллергическоевоспалениене ограничиваетсятолько воздухопроводящи-мипутями носа.Многочисленныесопутствующиезаболеваниясвязаны с ринитом.
Астма
Слизистаяноса и бронховво многом сходна.
Эпидемиологическиеисследованияпродемонстрировали, что астма иринит частосочетаютсяу одних и техже пациентов.
• Большинствопациентов саллергическойи неаллергическойастмой страдаютринитом.
• Многие пациентыс ринитом страдаютастмой.
• Аллергическийринит ассоциируетсяс астмой и такжеявляется факторомриска развитияастмы.
• У многих пациентовс аллергическимринитом отмечаетсяповышеннаянеспецифическаягиперреактивностьбронхов.
Патофизиологическиеисследованиясвидетельствуют, что существуетсильная взаимосвязьмежду ринитоми астмой. Хотямежду ринитоми астмой естьотличия, считают, что верхниеи нижние дыхательныепути пораженыобщим и, вероятно, развивающимсявоспалительнымпроцессом, который можетподдерживатьсяи усиливатьсявзаимосвязаннымимеханизмами.
Аллергическиезаболеваниямогут бытьсистемными.Вызваннаявлиянием аллергеновиммунологическаябронхиальнаяреакция приводитк воспалениюслизистой носа, а спровоцированнаяреакция в слизистойноса приводитк воспалениюбронхов.
Когда рассматриваетсядиагноз ринитаили астмы, необходимопровести обследованиекак верхних, так и нижнихдыхательныхпутей.
Другие сопутствующиезаболевания
К этим заболеваниямотносятсясинуситы иконьюнктивиты. Связь междуаллергическимринитом, полипозомноса и среднимотитом изученав меньшей мере.
КЛИНИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Клиническийанамнез являетсяважным этапомточной диагностикиринита, оценкиего тяжеститечения и вероятногоответа на лечение.
У пациентовс лёгким интермиттирующималлергическимринитом осмотрполости носаявляется оптимальнымисследованием.Все пациентыс персистирующималлергическимринитом нуждаютсяв осмотре полостиноса. Передняяриноскопияс применениемрефлектораи зеркала имеетограниченнуюинформативность.Назальнаяэндоскопия, обычно проводимаяврачом-специалистом, является болееинформативнымметодом исследования.
ДИАГНОСТИКААЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Диагнозаллергическогоринита базируетсяна:
• Типичноманамнезе развитияаллергическихсимптомов.
• Наличииаллергическихсимптомов, характерныхдля «чихающихи с водянистымивыделениями».
• Диагностическихтестах.
— Тесты invivoи invitro, используемыедля диагностикиаллергическихзаболеваний, направленына определениесвободногоили связанногос клетками IgE.Диагностикааллергии улучшиласьблагодарястандартизацииаллергенов, что позволилосоздать качественныедиагностическиевакцины длябольшинстваингаляционныхаллергенов.
— Кожные пробыс реакциейгиперчувствительностинемедленноготипа широкоиспользуютсядля выявленияlgE-зависимыхаллергическихреакций. Онисчитаютсяглавным диагностичекиморудием в областиаллергологии.Если пробыправильновыполнены, ониявляютсяподтверждающимдоказательствомналичия специфическойаллергии. Таккак существуетмного сложностейв постановкекожных проби интерпретации, рекомендуетсяих проведениеспециальноподготовленнымипрофессионалами.
— Определениеаллерген-специфическогоIgE в сывороткекрови являетсяважным и сходнымпо значениюс кожным тестом.
— Назальныепровокационныепробы с аллергенамииспользуютсяв научныхисследованияхи в меньшеймере в клиническойпрактике. Онимогут бытьполезными, особенно придиагностикепрофессиональногоринита.
• Методы диагностики, которые даютизображение,обычно неявляютсяобязательными.
Диагностикаастмы
• Выявлениесопутствующейастмы можетбыть сложнымв связи с нестойкостьюсимптомовзаболеванияи обратимостьюобструкциидыхательныхпутей (спонтаннойили при применениилечения).
• Практическиерекомендациипо распознаваниюи диагностикеастмы опубликованыв «Глобальнойинициативепо астме» (GINA)и предлагаютсяинициативойARIA.
• Определениефункциональногосостояниялёгких и подтверждениеобратимостиобструкциидыхательныхпутей являютсяважными ступенямидиагностикиастмы.
Рис. 2: Клиническаяоценка и классификацияринитов
Анамнез выделения из носа заложенность чиханье/зуд
2 или больше симптомов продолжительностью > 1 часа
большинство дней
/>
пациенты преимущественно чихающие и с водянистыми выделениями
пациенты преимущественно с заложенным носом
Чиханье
Ринорея
зуд
заложенность носа дневной ритм
конъюнктивит
преимущественно пароксизмальное
передние и задние
водянистые выделения
да
различной степени
ухудшение на протяжении дня, улучшение ночью
отмечается часто
редко или отутствует
густая слизь, больше сзади
нет
часто сильная
постоянныесимптомы днём и ночью, могут усиливаться ночью
ЛЕЧЕНИЕ
Слизистаяноса и бронховво многом сходна.
Лечение аллергическихринитов включает:
• избежаниеаллергенов:
— большинствоисследованийпосвященоизучению влиянияэлиминацииаллергеновна симптомыастмы и всегов несколькихисследованияхизучали влияниетакой элиминациина симптомыринита. Единственноевмешательствоможет бытьнедостаточнымдля достиженияконтроля надсимптомамиринита илиастмы
— однако избежаниевлияния аллергенов, включая клещейдомашней пыли, должно бытьнеотъемлемойчастью лечебнойстратегии
— требуетсябольше данных, чтобы полностьюоценить значениеэлиминацииаллергенов
• Медикаментозныесредства(фармакологическоелечение)
• Специфическаяиммунотерапия
• Образованиепациентов
• Хирургическоевмешательствоможет применятьсякак дополнительнаямера у немногихтщательноотобранныхпациентов
Эти рекомендацииобеспечиваютстратегию, сочетающуюлечение заболеванийверхних и нижнихдыхательныхпутей с учётомэффективностии безопасности.
Наблюдениев динамикенеобходимопациентам сперсистирующими тяжёлыминтермиттирующимринитом.
Рис. 3. Терапевтическийвыбор
элиминация аллергенов
применяется при возможности
СТОИМОСТЬ
иммунотерапия
эффективность назначается специалистом
может изменить
течение заболевания
фармакотерапия
безопасность
эффек тивность
простота применения
образование пациентов
применяется всегда
РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕНА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ
Рекомендации, основанныена доказательствах
Базируютсяна результатахрандомизированныхконтролируемыхисследований, проведённыхв соответствиис предыдущейклассификациейринитов:
• сезонный(САР);
• круглогодичныйаллергическийринит (КАР).
Основой рекомендацийявляется:
• А: рекомендациибазируютсяна рандомизированныхконтролируемыхисследованияхили мета-анализе
• Д: рекомендациибазируютсяна клиническомопыте экспертов.
Тактика
Сезонный
Круглогодичный
Взрослые
Дети
Взрослые
Дети
Пероральные HI -антигистаминные препараты
А
А
А
А
Интраназальные HI -антигистаминные препараты
А
А
А
А
продолжение
Добавить реферат в свой блог или сайт--PAGE_BREAK--
Интраназальные кортикостероиды
А
А
А
А
Интраназальные кромоны
А
А
А
Антилейкотриены
А
Подкожная СИТ
А
А
А
А
Сублингвальная СИТ
А
А
А
Назальная СИТ
А
А
А
Избежание аллергенов
Д
Д
Д
Д
СИТ: специфическаяиммунотерапия.
Для сублингвальнойи внутриназальнойСИТ рекомендуетсялечение толькоочень высокимидозами.
ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ
Препаратыхарактеризуютсянепродолжительностьюдействия послепрекращенияих применения.Поэтому приперсистирующемтечении заболеваниятребуетсяподдерживающаятерапия.
При продолжительномлечении тахифилаксияобычно ненаблюдается.
Медикаментозныесредства, применяемыедля леченияринита, в большинствеслучаев назначаютсяили интраназально, или перорально.
Некоторыеисследованиясравнивалиотносительнуюэффективностьэтих препаратов, среди которыхнаиболее эффективнымиоказались — интраназальныекортикостероиды.Однако выборлечения зависиттакже от многихдругих критериев.
Применениеальтернативныхметодов терапии(таких какгомеопатия, фитотерапия, акупунктура)при леченииринитов увеличивается.Существуетнеобходимостьв неотложномпроведениибольших, рандомизированных, контролируемыхклиническихисследованийальтернативныхметодов терапииаллергическихзаболеванийи ринитов. Научныеи клиническиедоказательстваэффективностиэтих методовтерапии отсутствуют.
Внутримышечныеинъекцииглюкокортикостероидовобычно нерекомендуютсяиз-за возможногоразвития системныхпобочных эффектов.
Интраназальныеинъекцииглюкокортикостероидовобычно нерекомендуютсяиз-за возможногоразвития тяжёлыхпобочных эффектов.
ФАРМАКОТЕРАПИЯАЛЛЕРГИЧЕСКИХРИНИТОВ
Сравнительная активность препаратов в лечении ринитов
Чихание
Ринорея
Заложенность носа
Зуд в носу
Симптомы со стороны глаз
Н1-антигистаминые препараты
пероральные
++
++
+
+++
++
интраназальные
++
++
+
++
интраокулярные
+++
Кортикостероиды
интраназальные
+++
+++
+++
++
++
Кремоны
интраназальные
+
+
+
+
интраокулярные
++
Деконгестанты
интраназальные
++++
пероральные
+
Антихолинергические средства
++
Антилейкотриены
+
++
++
СЛОВАРЬ ПРЕПАРАТОВДЛЯ ЛЕЧЕНИЯРИНИТОВ
Название/ также известны как
Генерическое название
Механизм действия
Побочные действия
Комментарии
Пероральные Н1-антигиста-минные препараты
2-я генерация
Цетиризин Эбастин Фексофенадин Лоратадин Мизоластин Акривастин Азелаетин
Новые препараты
Деслоратадин Левоцетиризин 1-я генерация Хлорфенирамин Клемастин Гидроксизин Кетотифен Меквитазин Оксатомид Другие Кардиотоксические Астемизол Терфенадин
-блокада Н1-ре цепторов -некоторая антиаллергическая активность -препараты новой генерации могут применяться один раз в день -не развивается тахифилаксия
2-я генерация
-отсутствует седативный эффект у большинства препаратов -отсутствует антихолинергический эффект -отсутствует кар-диотоксичность -акривастин имеет седативный эффект -оральный азеластин может вызвать сонливость и горький привкус 1-я генерация обычно седативный эффект -и/или антихолинергический эффект
-новая генерация оральных Н1-антигиста-минных препаратов предпочтительна благодаря благоприятному соотношению эффективность/безопасность и фармакокинети-ческим свойствам -быстрое начало действия (
Н1-антигиста-минные препараты местного применения (интраназальные, глазные)
Азелаетин Левок обастин
-блокада Н1-ре-цепторов -некоторая антиаллергическая активность для азеластина
-минимальные местные побочные эффекты азеластин: горький привкус у некоторых пациентов
-быстрое начало действия (
Интраназальные кортикостероиды
Беклометазон Будесонид флунизолид флютиказон Мометазон Триамцииолон
-уменьшают назальную гиперреактивность -значительно уменьшают вое паление слизистой носа
минимальные местные побочные эффекты -широкие границы для системных побочных эффектов -проблемы, связанные с задержкой роста, касаются только некоторых препаратов (см. педиатрический роз-дел, с. 20) -у маленьких детей подумайте о комбинации интраназальных и ингаляционных препаратов
-наиболее эффективная фармакотерапия аллергических: ринитов -эффективность относительно заложенности носа -влияние на обоняние -эффект отме чается через 6-12 часов, максимальная эффективность • через несколько дней
Название/ также известны как
Генерическое название
Механизм действия
Побочные действия
Комментарии
Пероральные/ внутримышечные кортикостероиды
Дексаметазон Гидрокортизон Метилпреднизо-лон Преднизолон Преднизон Триамцинолон Бетаметазон Дефлазакорт
-значительно уменьшают воспаление слизистой носа -уменьшают назальную гиперреактивность
-системные побочные эффекты развиваются часто, особенно при в/м введении препаратов -депо-инъекции могут вызвать локальную тканевую атрофию
-если возможно, пероральные и в/м препараты должны быть заменены интраназаль-ными кортикостероидами -однако короткий курс пероральных кортикостероидов может быть необходим при тяжёлых симптомах
Местные Кремоны (интраназаль-ные, интра-окулярные)
Хромогликат педокромил
-механизм действия изучен недостаточно
-невыраженные локальные побочные эффекты
-интраокулярные кромоны являются очень эффективными -интраназальные кромоны менее эффективны и характеризуются коротким действием -высокая безопасность препаратов
Пероральные деконгестанты
Эфедрин фенилэфрин Псевдоэфедрин Другие
-симпатомимети-ческое средство -облегчают проявления заложенности носа
-гипертензия -сердцебиение -беспокойство -возбуждение • тремор -бессонница -головная боль -сухость слизистой -задержка мочи -обострение глаукомы или тиреотоксикоза
-осторожно применять пероральные деконгестанты у пациентов с заболеваниями сердца -Комбинированные пероральные Н1-анти-гистаминные средст-ва-деконгестанты являются более эффективными, чем отдельные препараты, однако побочные эффекты сочетаются
Интраназаль-ные деконгестанты
Эпинефрин Нафтазолин Оксиметазолин Фенилэфрин Тетрагидрозолин Ксилометазолин Другие
-симпатомиме-тическое средство -облегчают симптомы заложенности носа
-такие же побочные эффекты, как у пероральных деконгестантов, однако менее выражены -медикаментозный ринит (феномен рикошета наблюдается при применении более 10 дней)
-действуют быстрее и эффективнее, чем пероральные деконгестанты -ограничить продолжительность лечения до
Интраназаль-ные антихоли-нергические средства
Ипратропиум
-антихолинерги-ческая блокада исключительно ринореи
-незначительные локальные побочные эффекты -почти отсутствует системная антихолинер-гическая активность
-эффективны у пациентов-аллергиков и неаллергиков с ринореей
Антилейкотриены
Монтелукаст Пранл укает Зафирлукаст
-блокада цисте-инил-лейкотрие-новых рецепторов
-хорошо переносятся
-обещающие препараты для самостоятельного применения или в комбинации с пероральными Hl-антигистаминными средствами, однако нужно больше данных, чтобы определить место этих препаратов
ОБСУЖДЕНИЕИММУНОТЕРАПИИ
Специфическаяиммунотерапияявляется эффективной, когда она правильноназначается.
Преимуществоследует отдаватьстандартизированнымтерапевтическимвакцинам, когдаони есть в наличии.
Увеличиваетсявнимание кспорным вопросамотносительноэффективностии безопасностиподкожнойиммунотерапии.Применениеоптимальныхдоз вакцинуказано илив биологическихединицах, илив массе основныхаллергенов.Дозы, составляющиеот 5 до 20 мкг основногоаллергена, являются оптимальнымидозами длябольшинствавакцин.
Подкожнаяиммунотерапияизменяет течениеаллергическихзаболеваний.
Подкожнаяиммунотерапиядолжна проводитьсяспециальнообученнымперсоналом, необходимоконтролироватьпациентов втечение 20 минутпосле инъекции.
Подкожнаяспецифическаяиммунотерапияназначается
Пациентам снедостаточнымконтролемзаболеванияпри применениитрадиционнойфармакотерапии.
Пациентам, у которых применениепероральныхHI-антигистаминныхпрепаратови интраназальнойфармакотерапиинедостаточноконтролируетсимптомы заболевания.
Пациентам, которые нежелают применятьфармакотерапию.
Пациентам, укоторых фармакотерапиявызываетнежелательныепобочные эффекты.
Пациентам, которые отказываютсяприменятьпродолжительноефармакологическоелечение.
Высокие дозыинтраназальнойи подъязычно-глотательнойспецифическойиммунотерапии
Может применятьсяв дозах, которыепо крайней мерев 50—100 раз превышаютдозы, применяемыедля подкожнойиммунотерапии.
У пациентов, кто отмечалпобочные эффектыили отказалсяот подкожнойиммунотерапии.
Показанияаналогичнытем, что и дляподкожныхинъекций.
У детей специфическаяиммунотерапияявляется эффективнымметодом лечения.Однако нерекомендуетсяначинать еёу детей в возрастеменее 5 лет.
ЛЕЧЕНИЕСОПУТСТВУЮЩИХРИНИТА И АСТМЫ
Лечение астмыследует проводитьсогласнорекомендациямGINA.
Некоторыепрепаратыэффективныпри леченииобоих заболеваний: ринита и астмы(например, глюкокортикостероидыи антилейкотриены).
Однако другиепрепаратыэффективнытолько длялечения илиринита, илиастмы (например, альфа- и бета-адренергическиеагонистысоответственно).
Некоторыепрепараты болееэффективныдля ринита, чемдля астмы (например, антигистаминныесредства).
Оптимальноелечение ринитаможет улучшитьтечение сопутствующейастмы.
Препараты, применяемыепероральнымпутём, могутвлиять на назальныеи бронхиальныесимптомы.
Безопасностьинтраназальныхглюкокортикостероидовне вызываетсомнения. Однакобольшие дозыингаляционных(интрабронхи-альных)глюкокортикостероидовмогут вызватьпобочные эффекты.Одной из проблемназначениядвойной формыявляется возможностьразвитиядополнительныхпобочных эффектов.
Сделано предположение, что профилактическоеили раннеелечение аллергическогоринита можетпомочь предотвратитьразвитие астмыили тяжёлыхбронхиальныхсимптомов, однако требуютсядополнительныеданные.
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ
Аллергическийринит являетсячастью «аллергическогомарша» в детскомпериоде. Интермиттирующийаллергическийринит обычноне наблюдаетсяв возрасте додвух лет. Аллергическийринит наиболеечасто отмечаетсяв школьномвозрасте.
Аллергическиепробы могутбыть проведеныв любом возрастеи могут обеспечитьценную информацию.
Принципы лечениядетей такиеже, как взрослых, однако детинуждаются вособом вниманиис целью избежанияпобочных эффектов, свойственныхэтому возрасту.
Дозы препаратовдолжны бытьсогласованыи специальнопересмотрены.
Очень малопрепаратовисследованыу детей в возрастедо двух лет.
У детей симптомыаллергическогоринита могутвлиять напознавательнуюспособностьи успеваемостьв школе, на которые, кроме этого, может влиятьприменениеседативныхпероральныхHI-антигистаминныхсредств.
Пероральныеи внутримышечныеглюкокортикостероидыдолжны бытьисключены прилечении ринитау маленькихдетей.
Инграназальныеглюкокортикостероидыявляются эффективнымипрепаратамидля леченияаллергическихринитов. Однаконекоторые изних (но не все), возможно, угнетаютрост, о чём следуетпомнить.Засвидетельствовано, что рекомендуемыедозы интраназальныхмо-метазонаи флютиказонане влияли нарост детей саллергическимрино конъюнктивитом.
Динатриевыйкромогликатчасто применяетсядля леченияаллергическогориноконъюнктивитау детей, таккак доказанабезопасностьпрепарата.
ОСОБЫЕ СЛУЧАИ
Беременность
Риниты являютсячастой проблемойво время беременности, посколькузаложенностьноса сама посебе можетотягощатьсябеременностью.
Необходимособлюдатьосторожность, когда какие-либомедикаментозныесредства назначаютсяв период беременности, так как большинствопрепаратовпроникает черезплаценту.
Для большинствапрепаратовпроведеноограниченноеколичествоисследований, число участниковисследованийбыло небольшим, отсутствуетанализ длительногоприменения.
Пожилой возраст
С возрастомразличныефизиологическиеизмененияотмечаютсяв соединительнойткани и васкуляризацииноса, которыемогут предрасполагатьили способствоватьразвитию хроническогоринита.
Аллергия являетсянечастой причинойперсистирующегоринита улицстарше 65 лет.
• Атрофическийринит являетсяраспространённымзаболеванием, которое трудноконтролировать.
• Ринорея можетбыть контролированаприменениемантихолинерги-ческихсредств.
• Некоторыепрепараты(резерпин, гуанетидин, фентоламин, метилдопа, празозин, хлорпромазинили АПФ-ингибиторы)могут вызватьринит.
Некоторыепрепараты могутиндуцироватьспецифическиепобочные эффектыу пациентовпожилого возраста.
• Деконгестантыи препаратыс антихолинергическойактивностьюмогут вызватьзадержку мочиу пациентовс гипертрофиейпредстательнойжелезы.
• Седативныепрепараты могутпроявлять болеевыраженныепобочные эффекты.
АДАПТАЦИЯПОЛОЖЕНИЙРУКОВОДСТВАДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯВ НИЗКОРАЗВИТЫХСТРАНАХ
В развивающихсястранах лечениеринита базируетсяна доступностии наличии препаратов.
Рациональныйвыбор леченияв развивающихсястранах базируетсяна:
• Уровне эффективности.
• Низкой стоимостипрепарата, доступной длябольшинствапациентов.
• Включениипрепаратовв перечень ВОЗ.(Только хлорфенирамини беклометазонвнесены в список).
• Есть надежда, что новые препаратыбудут скоровнесены в этотперечень.
Иммунотерапияобычно нерекомендуетсяв развивающихсястранах вследствиеследующихпричин:
• Много аллергеновв развивающихсястранах неидентифицированы.
• Десенситизациюдолжны назначатьврачи-специалисты.
Предлагаетсяступенчатоелечение:
• Лёгкий интермиттирующийринит: пероральныеHI-антигистаминныесредства.
• Средней тяжести—Тяжёлыйинтермиттирующийринит:
Интраназальныйбеклометазон(300—400 мкг ежедневно).При необходимостипосле неделилечения добавитьпероральныеHI-антигистаминныесредства и/иликороткий курспероральныхкортикостероидов.
• Лёгкий персистирующийринит: ЛечениепероральнымиН1-антигистаминнымисредствамиили низкойдозой (100—200 мкг)интраназальногобеклометазона.
• Средней тяжести— Тяжёлыйперсистирующийринит: Интраназальныйбеклометазон(300—400 мкг ежедневно).Если симптомытяжёлые, добавитьпероральныеHI-антигистаминныесредства и/иликороткий курспероральныхкортикостероидовв начале лечения. Лечение астмыв развивающихсястранах включенов «Практическиерекомендациипо астме» IUATLD.Доступностьингаляционныхкортикостероидовв настоящеевремя являетсянизкой в развивающихсястранах. Еслипациентамдоступно лечениеобоих проявленийзаболевания, рекомендуетсядобавить лечениеаллергическогоринита в планлечения астмы.
АДАПТАЦИЯРЕКОМЕНДАЦИЙК ЛОКАЛЬНОМУИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Местные возможностии традицииопределяютиспользованиеруководствав каждом сообществе.Вам следует:
• оценитьраспространённостьаллергическогоринита и затратына его лечение;
• выбрать лечениеи медикаментыв соответствиис тем, доступныли они.
Списокиспользуемойлитературы:
«Болезниуха, горла иноса», В.Ф. Ундриц, К.Л. Хилов, Н.Н.Лозанов, В.К.Супрунов
«Руководство по оториноларингологии», И.Б.Солдатов
«Справочник по оториноларингологии», А.Г.Лихачев
«Лекарственная терапия заболеваний уха, горла и носа», Б.Л.Французов, С.Б. Ффранцузова
Журнал «Медицина світу», статья «Лечение и профилактика аллергических ринитов», N. Khaltaev