КрасноярскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
Историяболезни.Ф.И.О.курируемогобольногохххххххххДиагноз
Основной: Атеросклероз.Стеноз терминальногоотдела аорты, подвздошныхартерий. Окклюзиябедренныхартерий с обеихсторон. Ишемия2Б ст.
Сопутствующий:Стеноз сонныхартерий с обеихсторон. Хроническаянедостаточностьмозговогокровообращения1 ст.
Куратор:
2001
ПаспортныеданныеДатаи время поступления:7.07.01, 15.25
Ф.И… О.больного:
Пол: мужской
Возраст:75 лет
Образование: средне специальное
Местоработы: пенсионер
Домашнийадрес: г. Красноярскул. Королева13-427.
Диагнозпри поступлении:
Атеросклероз.Стеноз артерийнижних конечностей.
Клиническийдиагноз:
Основной: Атеросклероз.Стеноз терминальногоотдела аорты, подвздошныхартерий. Окклюзиябедренныхартерий с обеихсторон. Ишемия2Б ст.
Сопутствующий: Стеноз сонныхартерий с обеихсторон. Хроническаянедостаточностьмозговогокровообращения.
Жалобы, предъявленныебольным
Жалобына интенсивныеноющие болив области голенейи стоп, возникающиепри ходьбе до100 метров, чувствоонемения ипохолоданияног. Боли проходятв покое (остановкипри ходьбе).
Anamnesmorbi.
Считаетсебя больнымв течении 5 лет, когда впервыепоявилисьпризнаки перемежающейхромоты – болив области икроножныхмыщц появлялисьпосле ходьбына большиерастояния.Больной лечилсясамостоятельно(пил настоитрав). В течение2 лет – ухудшениесостояния. Болив икроножныхмышцах возникалипри ходьбе до300 метров. Обратилсяв поликлиникупо месту жительства, были назначентрентал, папаверин.Больной отмечалнебольшоеулучшениесостояния(интенсивностьболей снизилась).За последнийгод – резкоеухудшениесостояния (боливозникают приходьбе на 100метров), появилисьболи в стопах, чувство онемения, похолоданияконечностей.
Anamnesvitae.
Роси развивалсясоответственновозрасту иполу. В детствеперенес ветрянуюоспу, корь, паротит.В 1973 выставлендиагноз «ИБС.Стенокардиянапряжения3 ф.к.». В 1980 инфарктмиокарда. В1996 – паховая грыжаслева. Травм, гемотрансфузий, операций небыло. Туберкулез, вен.заболевания, гепатит отрицает.Аллергологическийанамнез неотягощен. Вредныепривычки: куритв течение 45 лет(до 1 пачки сигаретв день). Алкогольв умеренномколичестве.
Statuspraesens.
Состояниебольногоудовлетворительное.Сознание ясное, положениеактивное.Телосложениеправильное, нормостеническоготипа. Больнойповышенногопитания. Вес87 кг., рост 172 см.Температуратела 36.5.
Кожныепокровы обычнойокраски, умереннойвлажности, напряжениеи эластичностькожи снижена.Слизистыеоболочки розовогоцвета, зев негиперемирован, чистый. Подкожножировая клетчаткаразвита избыточно.Отеков нет.Лимфатическиеузлы не увеличены, однороднойконсистенции, не спаяны сокружающимитканями и междусобой. Областьпальпациибезболезненна.Костно-мышечнаясистема безпатологии.
Сердечнососудистаясистема.
Верхушечныйтолчок определяетсяв 5 межреберьена 2 см кнаружиот левой срединноключичнойлинии. Ширина2 см. Границыотносительнойсердечнойтупости: верхняя- норма, нижняя–норма, правая–норма, левая- на 2 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии. Ширинасосудистогопучка 7 см. Приаускультациитоны сердцаприглушенные, ритмичные.Акцент 2 тонана аорте. Шумовнет. ЧСС 75 в мин.Пульс одинаковыйна обеих руках, удовлетворительногонаполнения,75 в мин. АД 140\90 мм.рт.ст.
Органыдыхания.
Приперкуссии звуклегочный, одинаковыйпо всем полям.Дыхание везикулярное, выслушиваетсяпо всем полям, хрипов нет. ЧДД18 в мин. Границылегких в пределахнормы.
Органыпищеварения.
Языкчистый, влажный.Живот не вздут, увеличен вразмерах засчет чрезмерногоразвития жировойклетчатки. При пальпацииживот мягкий, безболезненныйпо всем отделам.Симптом Щеткина–Блюмбергаотрицательный.Печень пальпируетпо краю ребернойдуги, при перкуссииграницы по Курлову:
Верхняя.
Праваясрединно-ключичнаялиния- 6 ребро, Левая ребернаядуга — на уровнелевой парастернальнойлинии.
Нижняя.
Праваясрединно-ключичнаялиния- уровеньреберной дуги
Срединнаялиния — на границеверхней и среднейтрети расстоянияот пупка домечевидногоотростка.
Размерыпечени: 8-7-6 см.
P.R.Сфинктер втонусе, ампулапустая. Нависанияи болезненностистенок нет. Наперчатке калобычного цвета.
Органымочевыделения.
Почкине пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Эндокриннаясистема.
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Умственноеи физическоеразвитиесоответствуетвозрасту.
Statuslocalis.
Пульсациясонных артерийослаблена собеих сторон, выслушиваетсяпатологическийшум. Пульсациябрюшной аортыослаблена, выслушиваетсягрубый систолическийшум. На подвздошныхартериях –грубый систолическийшум.
Пульсацияна артерияхверхних конечностейсохранена. Наартериях нижнихконечностей:
Справа Слева
Бедренная + +
Подколенная — -
Передняяб\берцовая — -
Задняяб\берцовая — -
Кожныйпокров нижнихконечностейбледный, истончен, шелушится, холодный наощупь. Отмечаетсягипотрофиямышц. В областистоп гиперкератоз, дистальныефаланги пальцевстоп синюшны.Отека нет. Движенияи чувствительностьсохранены.
Планобследования:
1.Группакрови,Rh-фактор.
2.RW,Hbs-Ag, ВИЧ.
3.Общий анализкрови.
4.Биохимическийанализ крови.
5.Общий анализмочи.
6.Свертывающаясистема крови.
7.ЭКГ.
8.Анализ калана яйца глистов.
9.Консультациятерапевта.
Лабораторныеи инструментальныеисследования.
1.Hbs-Ag- реакцияслабоположительная, RW — реакцияотрицательная, ВИЧ — реакцияотрицательная.
2.Группа кровиВ (III),Rh(+).
3.Свертывающаясистема крови
Протромбиновоевремя 10 сек Фибриноген2.64 г\л
Протромбиновыйиндекс 61% Ортофенантролиновыйтест 8.5 г\л *10 –2
АЧТВ42 сек. Д 39 сек. Этаноловыйтест отр. Плазмамутная
4.Общий анализкрови.
Гемоглобин137 г\л
Лейкоциты7.1
Палочкоядерные3 %
Сегментоядерные49 %
Лимфоциты43%
Моноциты5 %
СОЭ21 мм\час
5.Биохимическийанализ крови
Холестерин7.0 ммоль\л
Сахар3.8 ммоль\л
Билирубин11.0 ммоль\л
Реакциянепрямая
Общийбелок 64 г\л
Мочевина6.9 ммоль\л
Креатинин0.130 ммоль\л
Амилаза19.3 ммоль\л
АСТ0.18 ммоль\л
АЛТ0.35 ммоль\л
Хлориды106 ммоль\л
Кальций2.3 ммоль\л
Калий4.6 ммоль\л
Натрий142 ммоль\л
ПробаВельтмана 4
Пробатимоловая 1
6.Общийанализ мочи.
Количество70 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6
Удельныйвес 1004 Белок, сахар отсутствует.
Эпителийплоский 5-7
Лейкоциты1-3
Слизь+
Соли оксалаты
Бактерии–
7.ЭКГ
Ритмсинусовый сЧСС 80 в мин.Суправентрикулярнаяэкстрасистолия.Гипертрофиялевого желудочка.Метаболическиеизменения вмиокарде.
8.Анализ калана яйца глистов.
Необнаружено.
Диагнози его обоснование.
Наосновании жалоббольного (наинтенсивныеноющие болив области голеней, возникающиепри ходьбе на100 м., чувствоонемения ипохолоданияног), обьективногоисследования
(ослаблениепульсации иналичие патологическогошума на сонныхартериях, ослаблениепульсации набрюшной аорте, наличие грубогосистолическогошума на брюшнойаорте и подвздошныхартериях, отсутствиепульсации наподколенной, передней изадней большеберцовыхартериях собеих сторон.Трофическиеизменениякожного покроваи мышц нижнихконечностей– гиперкератозстоп, истончениеи сухость кожи, гипотрофиямышц), данныхлабораторныхисследований(холестерин7.0 ммоль\л, протромбиновоевремя 10 сек., протромбиновыйиндекс 61%) выставлендиагноз: «Атеросклероз.Стеноз терминальногоотдела аорты, подвздошныхартерий. Окклюзиябедренныхартерий с обеихсторон. Ишемия2б стадии».
Сопутствующийдиагноз «Стенозсонных артерийс обеих сторон.Хроническаянедостаточностьмозговогокровообращения1 стадии».
Дифференциальныйдиагноз.
Диабетическая ангиопатия.
Ванамнезе нетуказаний на сахарный диабет, при лабораторныхисследованияхуровень сахаракрови в норме.Для диабетическойангиопатиихарактернопоражениесосудов стоп, отсутствуютсимптомы «переиежающейхромоты».
Невропатические некрозы ( поражения нервов нижних конечностей)
Ванамнезе нетуказаний назаболеваниянервной системы, травмы конечностейс повреждениемнервных стволов.Трофическиеизменениявыражены умеренно, в то время какпри невропатическихнекрозах онизначительны, нет измененийсо стороны мышц(парезы, мышечнаяслабость). Выраженболевой синдром, при невропатическомнекрозе онвыражен слабо.
Планлечения.
Стол № 10.
Режим стационара
Препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Ангиопротекторы.
Спазмолитики.
Анальгетики.
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение
Ноотропные препараты
Нитраты.
Гипотензивные средства.
Витамины.
Инфузионная терапия.
Дневникинаблюдений.
10.07.01
Назначения
Состояниебольногоудовлетворительное.Жалобы на 1. Стол № 15.
ноющиеболи в стопах, чувство онеменияи похолодания 2. Режимстационарный.
конечностей.В легких дыханиевезикулярное, проводится 3. См. листназначений
повсем полям, хрипов нет.Тоны сердцаприглушены,
ритмичные.ЧСС=80 в мин. АД140\90 мм.рт.ст. Живот
невздут при пальпациимягкий, безболезненный.
Симптомовраздражения, брюшины нет.Стул, диурезв норме.
СимптомПастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Statuslocalis.
Кожныйпокров нижнихконечностейистончен, сухой,
шелушится, холодный наощупь. Мышцыгипотрофичны.
Гиперкератозв области стоп. Дистальныефаланги синюшны.
Отековнет. Пульсацияна сонных артерияхослаблена.
Пульсацияна артерияхверхних конечностейсохранена.
Наартериях нижнихконечностейпульсация резко ослабленана
бедренныхартериях, наподколенной, задней и передней
большеберцовойартериях отсутствует.На сонных артериях
патологическийшум. На брюшнойаорте и подвздошных
артерияхгрубый систолическийшум.
11.07.01. Назначения.
Состояниебольногоудовлетворительное.Жалобы на То же.
чувствоонемения ипохолоданияконечностей.
Влегких дыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тонысердца приглушены, ритмичные. ЧСС=75 в мин.
АД150\90 мм.рт.ст. Животне вздут, припальпациимягкий,
безболезненный.Симптомовраздражениябрюшины нет.
Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкогоотрицательный
собеих сторон.
Statuslocalis.
Безотрицательнойдинамики.
12.07.01. Назначения.
Состояниебольногоудовлетворительное. То же.
Жалобына ноющие болив стопах, чувство
онеменияи похолоданияконечностей, головок-
-ружение.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.Тоны
сердцаприглушены, ритмичные.ЧСС=85 в мин.
АД130\80 мм.рт.ст. Животне вздут, припаль-
-пациимягкий, безболезненный.Симптомов
раздражениябрюшины нет.Стул, диурезв
норме.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон.
Statuslocalis.
Кожныйпокров нижнихконечностейистончен, сухой,
шелушится, холодный наощупь. Мышцыгипотрофичны.
Гиперкератозв области стоп. Дистальныефаланги синюшны.
Отековнет. Пульсацияна сонных артерияхослаблена.
Пульсацияна артерияхверхних конечностейсохранена.
Наартериях нижнихконечностейпульсация резко ослабленана
бедренныхартериях, наподколенной, задней и передней
большеберцовойартериях отсутствует.На сонных артериях
патологическийшум. На брюшнойаорте и подвздошных
артерияхгрубый систолическийшум.
13.07.01. Назначения.
Состояниебольногоудовлетворительное. Тоже
Жалобына ноющие болив стопах, чувство
онеменияи похолоданияконечностей.В лег-
-кихдыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны
сердцаприглушены, ритмичные.ЧСС=85 в мин.
АД130\80 мм.рт.ст. Животне вздут, припаль-
-пациимягкий, безболезненный.Симптомов
раздражениябрюшины нет.Стул, диурезв
норме.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон.
Statuslocalis.
Кожныйпокров нижнихконечностейистончен, сухой,
шелушится, холодный наощупь. Мышцыгипотрофичны.
Гиперкератозв области стоп. Дистальныефаланги синюшны.
Отековнет. Пульсацияна сонных артерияхослаблена.
Пульсацияна артерияхверхних конечностейсохранена.
Наартериях нижнихконечностейпульсация резко ослабленана
бедренныхартериях, наподколенной, задней и передней
большеберцовойартериях отсутствует.На сонных артериях
патологическийшум. На брюшнойаорте и подвздошных
артерияхгрубый систолическийшум.
14.07.01.
Этапныйэпикриз.
Больной ххххххх, 75 лет, находится налечении в 3 х\оГКБ №20 с 07.07.01.
Поступилс жалобами наинтенсивныеноющие болив области голенейи стоп, возникающиепри ходьбе до100 метров, проходящиев покое (приходьбе требуютсяостановки)чувство онеменияи похолоданияног, головокружение.
Локально: Пульсациясонных артерийослаблена собеих сторон, выслушиваетсяпатологическийшум. Пульсациябрюшной аортыослаблена, выслушиваетсягрубый систолическийшум. На подвздошныхартериях –грубый систолическийшум.
Пульсацияна артерияхверхних конечностейсохранена. Наартериях нижнихконечностей:
Справа Слева