Ставропольскаягосударственная медицинская академия
Кафедра онкологии, радиологии ирадиационной медицины
Заведующий кафедрой- проф.ЕреминВ.А.
Преподаватель – асс. Койчуев А.А.ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Гаркуша Иван Петрович
Клинический диагноз:
Основное заболевание:Cancerсреднеампулярного отдела прямойкишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ. Частичная кишечная непроходимость.
Осложнения основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Стадия ремиссии. Куратор – студент505 “А”группы лечебного факультета
СадченкоА. В.
Ставрополь, 2006 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.Фамилия, имя, отчество: Гаркуша Иван Петрович
Возраст: 47лет(30.07.1959) Пол: муж Образование: среднее специальное
Место работы: Ставропольская ГРЭС
Профессия: машинист
Домашний адрес: Ставропольский край, Изобильненскийрайон, пос. Солнечнодольский, бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51.
Дата и время поступления в стационар: 14.04.2006.
Кем направлен: поликлиникаСККОД
Диагноз направившего учреждения: C-rсреднеампулярного отдела прямой кишки
Предварительныйдиагноз: Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0,клин. группа 2. Частичная кишечная непроходимость.
Окончательныйклинический диагноз: Cancerсреднеампулярного отделапрямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2. Частичная кишечнаянепроходимость.
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО:
Жалуется на жидкий стул с примесью крови,периодическое вздутие живота.ИСТОРИЯРАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с июня 2005 года, когдапоявился частый жидкий стул. Обратился в поликлинику по месту жительства. Былпоставлен диагноз дизбактериоз. Лечился по поводу данного заболевания. Эффектаот лечения не было и больной был направлен в КДЦ, где был обследован.
Изамбулаторной карты:
1.
2. AntiHCV–отр.; HBsAg– отр.; AntiHBs– 148 (выше 10 полож.); AntiHBc– полож.
3. аппарат проведен до купола слепой кишки.Устье червеобразного отростка и баугинева заслонка не изменены, тонус кишки впределах нормы, складки и гаустры прослеживаются средней величины, в прямойкишке, начиная с 7 см и на протяжении 5 см, отмечается циркулярное сужениепросвета с бугристой изъязвленной поверхностью до 1,3 см, перистальтика непрослеживается, при контакте с аппаратом – повышена кровоточивость. Заключение:C-r прямой кишки.
4.
5. c-rпрямой кишки, гистологическиверифицирован.
Направлен в СККОД.Госпитализирован 14.04.06. в хирургическое отделение СККОД в плановом порядке сцелью уточнения диагноза, уточнения распространенности процесса, решениивопроса о возможности оперативного лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Рос и развивался без особенностей. Условия жизни, питаниенормальные.
Перенесенные заболевания:простудные заболевания, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстнойкишки.
Операции, травмы, ЧМТ,гемотрансфузии отрицает.
Венерические заболевания,туберкулез, гепатиты, сахарный диабет отрицает.
Курение, алкоголь отрицает.
Семейный анамнез неотягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
Родители и ближайшиеродственники (по линии отца и матери) заболеванием, которым страдает больной,не болели.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное, телосложение правильное, конституциональный тип –нормостеник.
Рост 180 . Масса тела 77. Температура тела 36,8.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые,пигментация отсутствует, эластичность, влажность и тургор нормальные. Оволосение по мужскому типу.
Осмотр шеи: пульсация сонных артерий в норме,набухание вен отсутствует, щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены.
Костно-мышечная система без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,распределена равномерно.
Лимфатические узлы при пальпации не увеличены,безболезненные, малоподвижные.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца и сосудов шеи: выпячиваниев области сердца не обнаружено, видимой пульсации в области сердца и надчревнаяпульсация (сердечный толчок) не отмечаются.
Пальпация области сердца: безболезненная,верхушечный толчок определяется слева в V межреберье, на среднеключичной линии, площадью 3см не разлитой.Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия сердца:
границы относительнойсердечной тупости: левая — Vмежреберье, на левой среднеключичной линии, правая – на 1см кнаружи от правогокрая грудины, верхняя – на IIIмежреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичны.
Артериальный пульс 76/мин, ритмичный на обеихлучевых артериях рук.
Артериальноедавление 130/90 мм рт. ст. на обеих руках.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр грудной клетки: форманормостеническая, патологически не изменена, симметрична, в дыхании обеполовины участвуют одинаково, эпигастральный угол приближается к 900.Положениеключиц, надключичных ямок и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены.
Тип дыхания: грудной, глубина дыхания внорме. Число дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. Одышки нет.
Пальпация грудной клетки: болезненностьотсутствует. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клеткиощущается примерно с одинаковой силой.
Перкуторно определяется ясныйлегочный звук над всей поверхностью легких, границы легких в пределах нормы.
Аускультация: над всей поверхность легкихвыслушивается везикулярное дыхание, дыхательных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта: язык не увеличен,влажный, окраска обычная, обложен желтоватым налетом, трещин и язв нет.
Мягкое и твердое небо розовой окраски, налетов нет.
Зев неотечен, влажный, миндалины неувеличены.
Осмотр живота: мягкий, форма правильная, животумеренно вздут, послеоперационных рубцов нет.
Поверхностная пальпация: живот умеренноболезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшиныотрицательные.
Перкуссия живота: перкуторный звуктимпанический.
Аускультация: перистальтика кишечниказамедлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ:
Осмотр области печени: видимого увеличения печенинет, печень не пульсирует, цвет кожи не изменен.
Перкуссия печени по Курлову:
1. V межреберье, нижняя –реберный край (размер 10см).
2.
3.
Пальпация печени: нижний край печени мягкий, острый, поверхность гладкая,пальпация безболезненная.
Пальпация желчногопузыря: желчный пузырь не прощупывается.
ИССЛЕДОВАНИЕСЕЛЕЗЕНКИ:
Осмотр областиселезенки: выбухания нет.
Перкуссия: поперечный размер – 5см, продольный – 7см.
Пальпация:селезенка не прощупывается.
Аускультация:шум трения брюшины не выслушивается.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА:
Осмотр поясничнойобласти:припухлости, выбухания необнаружено.
Пальпация почек: почки не пальпируются.
Поколачивание вобласти почек: симптом поколачиванияотрицательный.
Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА:
Осмотр: следов нарушения эндокринной системы не обнаружено.
Пальпация щитовиднойжелезы: железане увеличена, безболезненная.
НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Интеллектразвит нормально, судорог, парастезий, параличей нет. Зрение,вкус, обоняние, слух без нарушений.
Расстройствачувствительности не отмечается.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Ректальнона глубине 8 см пальпируется нижний край опухоли, циркулярно охватывающейпросвет кишки, плотной консистенции, умеренно подвижной.
Предварительный диагноз:Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа2. Частичная кишечная непроходимость.
Дифференциальная диагностика.
Рак прямой кишки необходимо дифференцировать с хроническимивоспалительными заболеваниями, геморроем, доброкачественными опухолями ивенерическими болезнями.
ПЛАНИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
1.Общеклиническиеисследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭДС).
2.Функциональныеисследования.
3.Рентгенологическиеисследования (грудной клетки).
4.Эндоскопическиеисследования (ФГДС).
5.Ультразвуковыеисследования (УЗИ органов брюшной полости).
6.Консультацииспециалистов (терапевт, радиолог).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1.Общий анализ крови:
гемоглобин–148 г/л
эритроциты–4,16*1012 /л
лейкоциты–8,6*109/л
гематокрит-34,9%
ретикулоциты–5%
лейкоцитарнаяформула:
палочкоядерныенейтрофилы –2%
сегментоядерныенейтрофилы –63%
эозинофилы–1%
базофилы–0%
лимфоциты–27%
моноциты–1%
тромбоциты–571тыс./л
СОЭ–10мм/ч
2. Общий анализмочи:
цвет–светло-желтая
относительнаяплотность 10108
плоскийэпителий –2-4 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
лейкоциты0-0-1-2 в поле зрения
рН–6,0
уробилинотр.
ацетонотр.
бактерии++
3.ЭДС.отр.
4.Биохимическое исследование крови:
общий белок – 69,4 г/л
АсАт– 14,0 ммоль/л
АлАт– 13,0 ммоль/л
мочевина – 2,9 ммоль/л
креатинин – 147 мкмоль/л
глюкоза – 4,1 ммоль/л.
5. Анализ кала:яйца глистов необнаружены.
6. Рентгенологическое исследование(17.04.06).Легкие, сердце,средостение без особенностей.
7. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64 в 1 мин.
Консультации специалистов:
1.Терапевт.
С данными анамнеза,результатами ФГДС ( поверхностный гастрит, дуоденит, рубцовая деформациялуковицы 12-ПК.Дуодено-гастральный рефлюкс) ознакомлен.
Диагноз: язвенная болезнь12-перстной кишки в стадии ремиссии.
В лечении у терапевта внастоящее время не нуждается.
2.Консультация профессораЕремин В.А.
Показан предоперационныйкурс гамма терапии.
3.Радиолог.
У больного c-rсреднеампулярного отдела прямой кишки, T3NxM0,клин. группа 2. Диагноз верифицирован морфологически.
Возможно проведениепредоперационного курса ДЛТ методом крупного фракционирования.
Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:Cancerсреднеампулярного отделапрямой кишки, Т3NxM0, клин. группа 2.Частичная кишечная непроходимость.
Сопутствующие заболевания:язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.Стадия ремиссии.
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Р-рглюкозы 5% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;
2. Р-рNaCl0,9% 200,0 в/в, капельно, 1 раз в день;
3. Омепразол20 мг 2 раза в сутки.
ДНЕВНИК:
19.04.06.
Жалобына частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.
Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.Тоны сердца ритмичные, приглушены.Пульс76 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 135/90 мм рт.ст.
В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, спримесью крови.
Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
22.04.06.
Жалобы на жидкий стул с примесью крови, периодическоеумеренное вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.
Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.
Тоны сердца ритмичные,приглушены. Пульс 72 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 125/90 мм рт. ст.
В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, спримесью крови.
Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Показан курспредоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
24.04.06.
Жалобына частый жидкий стул с примесью крови, периодическое вздутие живота.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное,положение активное.
Кожные покровы и видимыеслизистые бледные.
Тоны сердца ритмичные,приглушены. Пульс 68 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт. ст.
В легких выслушиваетсявезикулярное дыхание.
Живот мягкий, болезненныйв правой подвздошной области.
Стул частый, жидкий, спримесью крови.
Мочеиспусканиесамостоятельное, безболезненное.
Отеков нет.
Больному начатпредоперационный курс ДЛТ на аппарате СЛ 75-5МТ на область прямой кишки в РОД =5 Гр, суммарно будет проведено 40 Гр.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ:
Больной Гаркуша Иван Петрович, 47 лет,проживающая по адресу Ставропольский край, Изобильненский район, пос. Солнечнодольский,бульвар Солнечный, д. 18, кв. 51 находиласьна стационарном лечении в хирургическом отделении №1 СККОД с диагнозом: Cancerсреднеампулярного отдела прямой кишки, Т3NxM0, клин. группа ΙΙ.Частичная кишечнаянепроходимость. При поступлении больной жаловалась на частый жидкий стул с примесью крови, периодическоевздутие живота. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознаниеясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, пульс 76 в 1 мин,АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное.Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области.
Встационаре проведено обследование: Общий анализ крови. Общий анализмочи. ЭДС.4. Глюкоза крови.Биохимическое исследование крови. Анализ кала.
Больному проводится курспредоперационной гамма-терапии ДЛТ методом крупного фракционирования.
После проведения курсалучевой терапии показана плановая операция: брюшно-анальная резекция прямойкишки с низведением сигмовидной кишки на место прямой.
ПОДПИСЬ КУРАТОРА:
Садченко А. В.___________________