Дифтерия3

Эпидемиологияи профилактикадифтерии ввойсках
Распространенноепредставлениео дифтерии какдетской инфекцииявляется неточным.Возбудительдифтерии(Corynebacterium diphteriae)и его воздействиена организмчеловека имеетряд особенностей, которые и определяютэпидемиологиюэтого заболевания.Местом локализациибактерий дифтерииявляется слизистаяносоглоткии верхнихдыхатель­ныхпутей, режедругих частейорганизма.Передаетсявозбудительвоз­душно-капельным(наиболее активным)путем, вследствиечего в есте­ственныхусловиях заражениепроисходитеще в детскомвозрасте. За­болеваетоколо 20% впервыезараженныхлиц, остальныепереносятбес-симптомнуюформу инфекции(здоровоеносительство).В том и другомслучаях палочкадифтерии, размножаясьв месте инокуляции, выделяет экзотоксин, который определяеткак патогенеззаболевания, так и имму-нологическуюперестройкуорганизма.Вырабатываемыйв зараженноморганизмеантитоксическийиммунитетзащищает егов случае повторно­гозаражения, ноне препятствуетразмножениювозбудителя(иммунноеносительство)и последующемупассажу егосреди населения, имеющего иммунитет.При этом происходитпериодическаястимуляцияугасаю­щегоантитоксическогоиммунитетау взрослых припродолжающейсяциркуляциивозбудителя.Есть основаниесчитать, чтопри неоднократныхреинфекцияхвырабатываетсяи антимикробныйиммунитет, препятствую­щийили ограничивающийвозможностьприживлениявозбудителяв ор­ганизме.Поэтому вестественныхусловиях теченияэпидемическогопро­цесса нетолько заболеваемость, но и интенсивностьносительствас воз­растомуменьшаются.
Этиобщие закономерностиинфекционно-иммунологическогопоряд­ка, определяющиехарактерраспространенияи распределениядифтерии срединаселения, объясняют иособые эпидемиологическиеситуации, свя­занныес поражениемдифтериейвзрослых людей, особенно ввоинских коллективах.Заболеваемостьдифтериейвзрослых неоднократнонаблю­даласьпри заносевозбудителяв относительноизолированныегруппы населения, где в течениемногих лет небыло дифтерии, следовательно, и естественнойиммунизацииза счет циркуляциивозбудителя.Аналогич­наяобстановкасоздается приформированиибольших коллективовиз различныхгрупп населения, когда из пораженныхмест завозитсявоз­будитель, а из непораженныхмест прибываютлица, не имеющиеимму­нитета.Так, проблемадифтерии былаособо актуальнойдля французскойармии в тридцатыхгодах в связис призывомзначительногочисла коло­ниальныхконтингентов.Поэтому вофранцузскойармии иммунизацияличного состававойск противдифтерии введенауже в 1931 г. поэпи­демическимпоказаниям, а в 1936 г. — в плановомпорядке. Борьбас дифтериейприобрелабольшое значениедля ряда иностранныхармий во времявторой мировойвойны, а такжев послевоенныйпериод. По даннымамериканскихавторов, к концувойны и в послевоенныемесяцы этозаболеваниестало однойиз главныхэпидемиологическихпроблем дляоккупационныхвойск. Смертностьот дифтериив американскихок­купационныхвойсках в 1946 г.в 2 раза превышаласмертностьот пнев­монийи составила15,3% от всех заболеванийи 45,3% —от инфекцион­ныхболезней. Высокийпоказательсмертностиот дифтериив американ­скихвойсках в периодвторой мировойвойны был и наСредиземномор­скомтеатре военныхдействий — 2,05на 100 000 личногосостава исоот­ветствовалпоказателямсмертностиот туберкулезаи бактериальнойпневмонии, уступая лишьмалярии (8,21), полиомиелиту(5,47) и оспе (3,42),
В настоящеевремя заболеваемостьдифтерией, ееинтенсивностьи особенностираспределениякак по возрастам, так и по другимпризна­камопределяютсяв основномпостановкойпрививочногодела. Иммуни­зацияпротив дифтериипо действующемусейчас в СССРкалендарюпри­вивокначинаетсяна первом годужизни ребенка.Иммунитетподдер­живаетсяпериодическимиревакцинациями, последняя изкоторых де­лаетсяв 11 лет. Известно, что длительностьискусственносозданногоим­мунитетаисчисляется3—5 годами. Припродолжающейсяциркуляциивозбудителясреди населенияискусственносозданныйиммунитетпод­держиваетсяреинфекциями, не сопровождающимисязаболеванием.По мере сниженияинтенсивностициркуляциивозбудителявероятностьесте­ственнойреиммунизацииснижается ик 16—20 годам срединаселенияобразуетсяпрослойка, неимеющая илшунитетак дифтерии.
Для предупреждениявозникновениядифтерии вупомянутойвоз­растнойгруппе возникаетпотребностьв дополнительнойревакцинации.Именно по этомупути пошламедицинскаяслужба многихзарубежны.\армий. По имеющимсялитературнымданным, прививкипротив дифте­риипроводятсяв армиях Аргентины, Великобритании, Дании, Канады.Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Португалии, США и Франции.
В американскихвооруженныхсилах иммунизацияпроводитсяассо­циированнымдифтерийно-столбнячныманатоксином.В армиях Арген­тины, Португалии, Люксембурга, Канады и Франциииспользуютассо­циированнуювакцину, включающуюубитые нагреваниемили другиеметодом бактериибрюшного тифаи паратифовА и В, а такжеанаток­синыпротив столбнякаи дифтерии(ТАВДТ).
Специальногообсуждениязаслуживаетвопрос о дозедифтерийногоанатоксинаи схеме иммунизациипри прививкахвзрослым. Поданным Frattini, в аргентинскойармии прививкиТАВДТ проводятсядвукратно синтерваломне менее двухнедель. Прививочнаядоза дифтерийногоанатоксина30 Lf. Реактогенностьпрепаратаневысокая.Заболеваемостьдифтерией (на10000 личного состава)в вооруженныхсилах Аргентиныпри примененииTAB в 1940 г. составляла8,111, в 1947 г. снизиласьдо 0,978, а в 1948 г. в связис применениемТАВДТ стала0,390, в 1960 г. снизиласьдо 0,029. По даннымGirier, в вооруженныхсилах Францииприменяетсяассоциированнаявакцина ТАВДТ, в 1 мл которойсодер­жится12,5 Lf дифтерийногоанатоксина(прививкипроизводятсяпо 1,'2 и 2 мл с интервалом20 дней). Lapeyssonnieприводит другуюсхему прививок:0,5—1—1,5 мл с интервалом3 недели (первыйинтервал мо­жетбыть сокращендо недели).Реактогенностьпрепарата такжене­высокая.
Вместе с темизвестно, чтоу части лиц свозрастомнаступаеталлер-гизацияк дифтерийномуанатоксину.Она чаще бываету людей, в орга­низмекоторых имеетсяантитоксин.По даннымамериканскихвоенных врачей, в период второймировой войныпочти у 10°/о солдат, прививав­шихсядифтерийныманатоксиномв дозе, рекомендуемойдля детей, от­мечалисьтакие реакции, что требоваласьгоспитализация.Для выявле­нияаллергии применяютсяпробы Целлера(внутрикожноевведение 0,2 мланатоксина, разведенногов физиологическомрастворе 1/100) илиМолони (внутрикожноевведение 0,2 мланатоксинав разведении1/10). Лицам, у которыхотмечаетсяместная гиперемияи отек послевведения этихпрепаратов, рекомендуютсядля прививокмалые дозыанатоксина.По данным упомянутыхвыше авторов, положительнаяреакция Молонибыла у 10°/oамериканскихвоеннослужащих.На практикеперед привив­камидифтерийногоанатоксинавзрослым чащеставится реакцияШика, а не Молони(Целлера) споследующейиммунизациейтолько положи­тельнореагирующих.Однако специальныеисследованияпоказали, чтоповышеннаячувствительностьк дифтерийномуанатоксинувыявлена
м
почти у 1/4обследованных.К тому же предварительнаяпостановкареак­ции Шикатрудоемка.Поэтому вамериканскихвооруженныхсилах с. 1944 г. вслучае необходимостидопускалисьпрививки противдифтерии всемуличному составубез предварительнойпостановкиреакции Шикаили Молони(Целлера). Начиналиих с дозы 0,1 мл(вместо обычной0,5 мл). Через 48 часовпроверяли общуюи местную реакции.Противо­показаниемк продолжениюпрививок считалисьотек или затвердениеп месте введенияпрепаратадиаметром более6 см, или повышениетемпе­ратурывыше 39°. Лица, укоторых неотмечалисьэти реакции, подле­жалииммунизациипо схеме 0,5—1—1мл с интервалов3 недели.
С1955 г. в американскихвооруженныхсилах введенаобязательнаяиммунизацияличного составаассоциированнымдифтерийно-столбняч-ныманатоксиномбез каких-либопредварительныхпроб. В 1 мл (приви­вочнаядоза) этогопрепаратасодержится2 Lf дифтерийногоанатоксина, т. е. 1/10 принятойв США педиатрическойдозы. По даннымJ. W. Coockи J. Н. Greeberg, этойдозы оказываетсядостаточнодля воспроизведенияиммунитетапротив дифтерии.Опыт использованияпрепаратапоказал егоареактогенность.
Посуществующимв нашей странеположениямпри угрозевозник­новениядифтерии средивзрослых имвначале ставитсяреакция Шика.'I там, у которыхотмеченаположительнаяреакция, вводят0,3 мл диф­терийногоанатоксинавместо обычнойиммунизирующейдозы 0,5 мл (18LiBMecTo30Lf).
Впоследнее времяв СССР для прививоквзрослых разработани выпускаетсяспециальный, так называемыйподростковый, дифтерийный
•(дифтерийно-столбнячный)анатоксин.Прививочнаядоза (0,5 мл) со­держит5 Lf дифтерийногоанатоксина.Препаратрекомендуетсядля при­вивокбез предварительнойпостановкиреакции Шика.
При оценкеизложенныхвыше схем иммунизацииследует иметьв виду, что реакцияШика у взрослых, как показалиспециальныеиссле­дованияпоследних лет, не отражаетполностьюиммунологическойструк­турыколлектива.У лиц с отрицательнойреакцией нередконет защит­ноготитра (0,03 АЕ ивыше) антитоксинав крови. Поэтомусреди них:;: юлюдаютсяслучаи заболеваниядифюриеи. Всоответствиис этими.эннымив настоящеевремя обсуждаетсявопрос о дополнительнойпла­новойревакцинациив возрасте15—17 лет и о проведениипрививок по
эндемическимпоказаниямбез предварительнойпостановкиреакции '.1:.1кавсем лицам вочаге специальныманатоксиномдля взрослых.Активная иммунизацияявляется основнымсредствомборьбы с диф-
.рней. Вместес тем в системемероприятийпо ликвидацииэпидемиче-: хогоочага предусматриваютсятакже своевременноевыявление боль-
ых и носителей, их изоляцияи лечение, атакже мероприятияпо раз-«ывупутей передачивозбудителя.Установлено, что больныедифтерией:'оедставляютв 10 раз большуюопасность вотношениипередачи инфек­ции, чем носителибез воспалительныхявлений наслизистыхдыхатель­ныхпутей и в 3—4 раза, чем носителис воспалительнымиявлениями. Но, посколькуносителейбольше в количественномотношении иих не изо-
— )уют безспециальныхлабораторныхисследований, они представляют1вную эпидемическуюопасность.Результатыобследованийв очагах называют, что около 95% всехбольных дифтериейзаражаетсяот носи­ли.Продолжительносгьздорового ииммунногоносительстваневелика ащевсего ограничивается1—10 днями, лишьиногда затягиваетсядо 'сяца и более.Реконвалесцентноеносительствопродолжается2—3 не-ли, лишьв отдельных(редких) случаяхдлится несколькомесяцев. Однакопожизненногореконвалесцентногоносительства, подобно томулак это имеетместо при брюшномтифе, не отмечается.
Оцениваямероприятияв отношениибольных, следуетиметь в видучастые диагностическиеошибки, которыедопускаютвоенные врачи.На это особообращали вниманиеамериканскиеспециалистыпри обобщенииопыта второймировой войны.По их данным, в тот периоддиагностиро­валасьпреимущественнотяжело осложненнаядифтерия, вчастности примассовом поступлениибольных сполиневритами, сопровождающи­миинфекцию. Первыйдиагноз обычноставили невропатологи, а неред­ко ипатологоанатомы.
Возбудительдифтерии способен, как уже отмечалось, к размноже­ниюне только наслизистыхдыхательныхпутей, но и другихорганов, а такжеповрежденныхучастках кожи.В связи с этимвозможны случаизаболеванийс атипичнойлокализациейместного отага.Во время вто­роймировой войнына Тихоокеанскоми Индо-Бирманскомтеатрах воен­ныхдействий особуюпроблему длямедицинскойслужбы американскойармии составилаименно кожнаяформа дифтерии.На ее долюприходи­лосьоколо 50°/о всейзаболеваемостидифтерией. В30—40% кожную формудифтерии сопровождалитяжелые полиневриты.Все эти материа­лысвидетельствуюто необходимостипостояннойнастороженностив от­ношениидифтерии испециальнойподготовкимедицинскогосостава повопросам этойинфекции. Важнотакже добиватьсянеуклонноговыпол­ненияпредусмотренныхсуществующимиположениямимероприятийв отношенииангин, посколькумногие из нихявляются общимии для диф­терии.Обязательнымв очаге дифтерииявляется обследованиездоровых людей(так называемыхконтактных)с целью выявленияносителей споследующейих изоляциейи госпитализацией.Количестволиц, подле­жащихобследованию, определяетсяконкретнымиусловиями очагас учетом особенностеймеханизмапередачи возбудителядифтерии. Наи­болееактивная передачаосуществляетсякапельной фазойаэрозоля. Од­наковозбудительдифтерии сохраняетжизнеспособностьи в ядрышко-войфазе аэрозоля, а по мнениюотдельныхавторов, и впылевой. По­этомуобследованиюподлежат всенаходившиесяв спальномпомещенииказармы, а вряде случаеви личный состав, общавшийсяс источникоминсЬекции вдругих местах(учебный класс, столовая ипр.).
Частотаносительствадифтерийныхвозбудителейв различныхкол­лективахи в разных условияхнеодинакова.При отсутствиизаболевае­мостиносительстваможет не бытьили оно выражаетсянебольшимидо­лями процента, в очагах жеможет достигать5—10% и более.
Запоследние годымногократнообсуждалсявопрос об измененияхдифтерийноговозбудителяпри пассажахчерез иммунныеорганизмы.Отдельныеавторы высказывалимнение о постепеннойутрате патоген-ности, в частностиспособностиобразовыватьтоксин, т. е. опереходе в етоксигенныйвариант. Этомнение основывалосьна результатахлабо- ' раторныхнаблюденийо возможностиперехода токсигенныхкультур внетоксигенные, а также эпидемиологических— о постепенномсниженииинтенсивностициркуляциитоксигенныхкультур параллельнос умень­шениемзаболеваемостисреди населения, имеющего иммунитет.Однако тщательнопроведенныеэпидемиолого-бактериологическиеисследованияпока не подтвердилиэтого предположения.Циркуляциятоксигенныхи нетоксигенныхштаммов происходитнезависимо, и упомянутыевыше наблюденияв очагах являюгся следствиемреинфекциинетоксигеннымштаммом лиц, освободившихсяот токсигенногоштамма. Не получилипока эпидемиологическойинтерпретациик наблюдающиесяв лаборатор­ныхусловиях переходынетоксигенныхкультур в токсигенныепутем трансдукцииэписомы токсигенности, в том числелизогенной(фаговой) конверсии.В настоящеевремя сменанетоксигенныхкультур токсиген-11ымии наоборотбольшинствомавторов рассматриваетсякак результатреинфицирования.Поэтому мероприятияпроводятсялишь в отношенииносителейтоксигенныхкультур. Следуетучитыватьтрудностисанации “упорных”носителей.Вместе с темнакопленыданные о том, что в; г:-мунныхколлективахони не представляютопасности.

Трудностиклиническойдиагностикидифтерии ипотребностьв лабо­раторномподтверждениидиагноза, необходимостьвыявленияносителей, атакже контроляза очищениемреконвалесцентови носителейот возбу­дителя— все это свидетельствуетоб актуальностилабораторныхиссле­дованиив'системе мероприячийпо борьбе сдифтерией иважности обес­печенияпротивоэпидемическихучреждениивсем необходимымдля их проведения.
Сохранениежизнеспособностивозбудителядифтерии вядрышковой, а возможно, ипылевой фазеаэрозоля обязываетпроводить кактеку­щую, таки заключительнуюдезинфекцию.В ряде случаевцелесообраз­нопроводитьсанитарнуюобработку.Возможностьалиментарногозара­жениятребует установлениятщательногомедицинскогоконтроля запи­танием.
Значениеотдельныхмероприятийнеодинаковов различныхэпиде­миологическихусловиях.Своевременноевыявлениебольных вподраз­делении, изоляция игоспитализацияих, а такжесвоевременноевыявле­ние, изоляция исанация носителейв совокупностис заключительнойдезинфекциейочага могутбыть достаточнымидля предупрежденияпов­торныхзаболеваний.В случае же ихвозникновенияоснову системыме­роприятийпо ликвидацииэпидемическогоочага составляетиммуниза­ция.Все остальныемероприятияявляются хотяи важными, нопод­собными.