Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
КИЕВСКИЙМЕДИЦИНСКИЙИНСТИТУТ
Кафедранервных болезней
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
К И ЕВ- 1998
Общиесведения:
Ф.И.О.:x
Возраст:1970.
Пол: Ж.
Датапоступленияв стационар:28.11.97.
Домашнийадрес: г.Киев.
Местоработы: Воспитательв детском саду
Жалобы:
Больнаяобратиласьв стационарпо поводу оформлениягруппы инвалидностииз-за перенесенногоранее инсульта.Больная предъявляетжалобы на быстроепереутомление, частую потерюсознания, сильныеголовные боли, снижение памяти, нарушениетемпературнойи тактильнойчувствительностина правой верхнейи нижней конечности.
An.morbi:
Считает себябольной послеперенесенногоинсульта, былагоспитализированав неврологическоеотделениерайонной больницы.После проведенноголечения, состояниебольной улучшилось.
An.vitae:
Пациенткаотмечает частыеголовные боли, особенно восенне-зимнийпериод, повышенноеартериальноедавление. БолезньБоткина, сифилисбольная отрицает.Туберкулезу себя и у родственниковотрицает. Вдетстве развиваласянормально.Живет в двухкомнатнойквартире ссыном, и мужем.Не курит спиртныенапитки неупотребляет.По профессиивоспитательв детском саде.В настоящиймомент не работает.
Объективноеобследование.
Осмотр: Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Рост163 см., вес 65 кг.Нормостеническоготелосложения, развитие мышци ПЖК симметричное, удовлетворительное.Костная системаразвита удовлетворительнодеформациякостей и суставовне отмечается.Объем активныхдвижений всуставах сохраненов полномобъеме. Кожныепокровы бледные, умеренно влажные, чистые. Форманогтевых пластиноки фаланг пальцевбез особенностей.
Системаорганов дыхания:
Осмотр: Дыханиесвободное, безболезненное, ритмичное, умереннойглубины. Типдыхания грудной.Частота дыхательныхдвижений- 18 минуту.Носовая перегородкабез искривлений, носовые ходасвободно проходимы.Грудная клеткацилиндрическойформы, симметричная, без деформаций.В акте дыханияобе половиныгр. клетки участвуютравномерно.Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне участвует.Западение над-и подключичныхямок не отмечается.
Сердечно-сосудистаясистема:
Осмотр: Видимыхпульсаций ивыпячивания(сердечныйгорб) в областисердца и крупныхсосудов шеинет. Верхушечныйтолчок в типичномместе умереннойамплитуды.Надчревнаяпульсацияотсутствует.PS 80 ударов в минуту, синхронный, ритмичныйумеренногонаполненияи напряжения.При пальпации, надчревнаяпульсацияотсутствует, симптом “кошачьегомурлыканья”отрицательный, шум тренияплевры неопределяется.Верхушечныйтолчок находитсяв 5 межреберьена 1 см кнутриот linea medioclavicularis. AD 130/80.
Органыпищеварения:
Осмотр: Слизистаярта розовая, язык влажныйобложен белымналетом. Неприятногозапаха изо ртанет. Живот вровеньс плоскостьюгр. клетки, симметричен, участвует вакте дыхания.Пупок втянут.Венознаяоколопупочнаясеть не выражена.Видимых грыжевыхвыпячиванийнет.
Пальпация:
Поверхностная:Живот мягкий, безболезненный, расхожденияпрямых мышцживота нет, значительногоувеличениявнутреннихорганов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Глубокая:Кишечник эластичный, безболезненный, урчит, подвижен.Край печениопределяетсяна 1 см. нижереберной дуги: мягкий, ровный, безболезненный.
Мочевыдилительнаясистема:
Пастозностьне наблюдается.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательный.Суточный диурези частотамочеиспусканияв пределахнормы. Мочеиспусканиебезболезненное.
Неврологическийстатус:
Осмотр: Общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение впостели активное, ориентируетсяв пространствеи во времени.Лицо спокойное, симметричное, походка ровная, подергиванийкожи или частейтела нет. Больнаяотмечает частыеголовные боли, головокружения, снижение памяти.
Исследование12 пар черепно-мозговыхнервов:
I-пара-без патологии.
II-пара-цветоощущениене нарушено, гомонимнаягемианапсияправых полейзрения.
III-IV-VI- пара-прямаяреакция зрачковна свет и содружественнаяреакция зрачковна свет живаясимметричная.Объем движенийглазных яблокполный, косоглазиянет, нистагманет. Проба наконвергенциюи аккомодациюне нарушена.Симптом Греффеотрицательный.Симптом «восходящегосолнца» неопределяется.
V-пара-чувствительностьна лице в норме, объем движенийнижней челюстив полном объеме.
VII-пара-центральныйпарез, асимметрияносогубнойскладки за счетопущения правогоугла рта.
VIII-пара-постротационныйсиндром неотмечается.Слышит речь(шепот)на расстоянии5 метров (призакрытом одномухе).
X-IX-пара-голос ровный, звонкий, безхрипа, поперхиваниянет. Мягкоенебо подвижно, симметрично.
XI-пара-движения шеи, плеч в полномобъеме, тонусмышц удовлетворительный.Фибриляциинет.
XII-пара-речь не изменена.Язык подвижен, кончик языкасмещен немногов право, фибриляциинет.
При определенииповерхностныхрефлексов: верхний, средний, нижний брюшной, подошвенный- симметричные, живые.
Глубокиерефлексы: коленный, корпорадиальный,m. triceps- симметричные, живые. Рефлексm. bicepsне вызвали.
Пальце — носоваяпроба ---------------–- безпромаха.
Пяточно — коленная проба-------------–- без промаха.
В позе Ромбергапростой и усложненной-- устойчива
Менингеальныесимптомы:
Температуратела 36.70С. Светобоязнинет, на шум реагируетадекватно, рвоты, тошнотынет. Контрактурыв конечностяхнет. Ригидностимышц затылканет;
СимптомКернига отрицательный;
СимптомБрудзинскоговерхний и нижнийотрицательный;
Симптом Лесажаотрицательный.
Болезненностив точке Керране наблюдается.
Больная неотмечает нарушенияречи, письма, чтения, счета.
Незначительноеповышениемышечноготонуса в правойверхней и нижнейконечностях, снижение тактильнойи температурнойчувствительности, а также нарушениезрения.
Патологическиерефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского)отрицательны.
ДИАГНОЗ:
Исходя изжалоб больного: быстрое переутомление, потеря сознания, головные боли, снижение памяти, нарушениетемпературнойи тактильнойчувствительностина правой верхнейи нижней конечности.Можно сделатьвывод о том, что у больнойявления правостороннегоцентральногогемипареза, гемианестезии, правосторонняягомонимнаяанапсия, поражениеVII иXIIпар ч. м. н. поцентральномутипу, что свидетельствуето патологическомочаге в левойгемисфери, слокализациейв лобно-теменно-височнойобласти.
ЛЕЧЕНИЕ.
Постельный режим. Помещение где находится больной необходимо хорошо проветривать.
Дибазол 1% раствор по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% раствор по 3 мл, эуфилин 2.4% 10 мл.
Обязательно включить в диету сладкое питье (чай) и фруктовые соки.