Заболеванияпочек и беременность.
Болезни почек у беременныхвстречаются часто и представляют серьезную опасность для нормального развитиягестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов ведет кнарушению многих жизненно важных функций организма, а беременность существенноувеличивает нагрузку на почки. Частовстречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 — 0.2%), мочекаменнаяболезнь (0.1 — 0.2%).
Гломерулонефрит.
Гломерулонефритвстречается всего у 0,1-0,2% беременныхженщин, но является наиболее опасным заболеванием почек, т.к. осложненноетечение беременности при нем встречается чаще, чем при других болезнях. Этоинфекционно – аллергическое заболевание, возбудителем которого является В-гемолитический стрептококк группы А. Гламерулонефритразвивается через 10-15 дней после перенесенной ангины, скарлатины,стрептококковой пиодермии. Реже встречается не инфекционный гламерулонефрит,появившейся в результате вакцинации, прививок.
Патогенеззаболевания связан с иммунологической реакцией антиген-антитело, а инфекционныйили иной агент белковой природы, игравший роль пускового механизма, очень скоротеряет свое значение, потому что болезнь носит характер аутоагрессивногопроцесса.
Дляпрогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить формугломерулонефрита.
Различаютострый и хронический гломерулонефрит.
Убеременных острый гломсерулонефрит встречается редко, так же как и обострениехронического гломерулонефрита. Возможно, это связано с увеличенной секрециейглюкокортикоидов во время беременности.
Во времябеременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Онпротекает в следующих формах:
1. гипертонической;
2. нефротической;
3. смешанной;
4. латентной.
Гипертоническая форма характеризуется прежде всего повышеннымАД. Оно может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоциональногосостоянии больной. Кроме того, имеется умеренный мочевой синдром: гематурия,протеинурия, цилиндрурия выражены в различной степени. Отеков не бывает.Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных гломерулонефритом.
Нефротическая форма встречается у 5% беременных, больныхгломерулонефритом. Нефротической форме свойственна тетрада симптомов:протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперхолестеринемия, АД остается нормальным.
Смешанная форма сочетает в себе черты двух предыдущих, новыраженных в меньшей мере. Умеренно снижается общий белок крови, в разнойстепени выражены отеки лица, ног, рук. Повышенно АД. В моче находят всесвойственные гламерулонефриту патологические элементы. При этой форме болезниможет развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных, даже приотсутствии позднего токсикоза. Смешанная форма встречается у 25% беременных,больных гламерулонефритом.
Чаще всего беременные страдают латентной формой хроническогогламерулонефрита (63%). Для нее характерен мало выраженный мочевой синдром:микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры. Все эти элементы обнаруживаютне в каждом анализе мочи. Таких симптомов как гипертония, отеки нет.
Все формы хронического гломерулонефрита рано или позднопереходят в терминальную стадию – хроническую уремию. В некоторых случаях этопроисходит через 2 – 3 десятилетия от начала заболевания, в других – вближайшие годы.
Беременность для женщин, страдающих гломерулонефритом,представляет большую опасность не только и не сколько из-за прогрессированиязаболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишкомчасто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся итяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высока внутриутробная гибель плода иочень высока перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем придругих заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сгипофибриногенемическим кровотечением,порой смертельным. Роды у 1/7 части больных гломерулонефритом наступаютпреждевременно. Дети нередко родятся в состоянии гипотрофии.
Анализ зависимости частоты осложнений беременности от формыгломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает,если заболевание сопровождается повышенным АД. Именно у этих беременныхнаблюдается основная масса осложнений. У больных гломерулонефритом сгипертонией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступаютпреждевременно в 4 раза чаще, антенатальная смерть в 8 – 9 раз выше, чем убольных гломерулонефритом без гипертонии. Отслойка плаценты и материнскаясмертность наблюдались только у больных гломерулонефритом с гипертонией.
Акушерская тактика по отношению к женщинам, страдающимгломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группериска, но степень риска различна. К Iстепени –минимальной – относятся больные с латентной формой хроническогогломерулонефрита, ко IIстепени – выраженной – больныенефротической формой хронического гломерулонефрита, к IIIстепени – максимальной – больные гипертонической и смешанной формамихронического гломерулонефрита, больные с острым и обострением хроническогогломерулонефрита, а также с любой формой заболевания, протекающей с почечнойнедостаточностью. Больные с латентной формой болезни составляют почти 2/3. Уних, хотя и присоединяется в 20% поздний токсикоз, сравнительно редко возникаютдругие осложнения для матери плода. Им можно разрешить беременность приамбулаторном наблюдении их вплоть до родов. Течение заболевания не ухудшается.У больных с наименее распространенной – нефротичесой – формой гломерулонефританаблюдаются массивные отеки, выраженные биохимические сдвиги. Эти отеки вбольшинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами,вливаниями белковых препаратов. Поэтому если есть условия для длительнойцеленаправленной терапии подобных больных в стационаре, беременность можносохранить и она протекает благополучно.
Наиболее частые осложнения – преждевременные роды, игипотрофия плода.
При IIIстепени риска беременностьпротивопоказана. Такие больные составляют 1/3 всех страдающихгломерулонефритом. Именно у большинства таких больных присоединяется нефропатияи возникают приступы эклампсии, наблюдается детская и материнская смертность. Уних происходит отслойка плаценты, наблюдаются антенатальная гибель плода ирождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией; прогрессирует после родовимевшаяся во время беременности почечная недостаточность. Некоторыеисследователи считают, что при хронической уремии следует сразу прерватьбеременность, так как шансы на сохранение беременности незначительны, апочечная недостаточность, гипертония, протеинурия усилятся в результатеперенесенной беременности. Больные с острым гломерулонефритом ( или обострениемхронического ) требуют лечения разнообразными средствами, не всегда доступнымиво время беременности; плод очень страдает и редко остается жив (но, еслиострый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за год беременности инаступило полное излечение, беременность может быть сохранена).
Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогнозбеременности, должна быть уточнена в ранние сроки; поскольку это зачастуюнелегко сделать в амбулаторных условиях, женщины должны быть госпитализированыв 8 – 10 недель беременности. Повторная госпитализация требуется при обострениизаболевания, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода и привсех формах, кроме латентной, за 3 недели до срока родов для подготовки к родами выбора метода родоразрешения.
Роды у больных гломерулонефритом не представляютособенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразноразрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.
Беременные, страдающие гломерулонефритом, должны избегатьпростуд, охлаждения, чтобы предотвратить обострение заболевания. Большоезначение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни.Различия касаются количества белка, соли и жидкости. При нефротической формехронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2г/кг,уменьшить потребление соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной формедолжна быть ограничена соль до 5 г и вода до 1 л в сутки; при гипертоническойформе – ограничивают только соль до 5г/сутки. При латентной форме болезниникаких ограничений не требуется.
Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, таккак стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет роли.Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами,большими дозами кортикостероидов беременным противопоказана. Белковый дефицитликвидируют вливаниями сухой плазмы, 20% раствора альбумина или протеина.
Пиелонефрит.
Пиелонефрит – самое частое заболевание почек и, по-видимому,самое частое экстрагенитальное заболевание у беременных (6 – 10%).
Пиелонефрит – инфекционное заболевание. Возбудителемявляются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередкосапрофиты. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем.Возможен восходящий путь инфекции из уретры, мочевого пузыря по току мочи влоханку. Этому способствует пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальныйрефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно.
Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевыхпутей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходитрасширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами ипетлеобразованием, дискенезия их, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря.Вследствие этого значительно возрастает объем мочи в мочевыводящих путях инарушается её отток. Определенную роль играют и запоры, характерные убеременных. Так как уровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резковозрастает с конца IIтриместра беременности, появление илиобострение пиелонефрита чаше происходит в 22 – 28нед. Этот период можно считатькритическим для беременных, больных пиелонефритом.
Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38– 40С, с ознобов, головной боли, болях в конечностях, т.е. с неспецифическихпризнаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней.Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Болив пояснице появляются на 2 – 3 день вначале двустороннее, затем локализуются содной стороны, чаще справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременныхне столько вследствие давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправоматки, сколько в результате сдавления мочеточника правой яичниковой веной,варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится водном тесном соединительнотканном футляре. В Iтриместре боли острые, носят характер почечной колики, позже по мере расширениямочевыводящих путей приобретают более тупой характер. Боль из поясницы отдаетвниз, по ходу мочеточника, в бедро, паховую область. Диагностике помогаютлабораторные исследования. Как правило, бывает выявлена пиурия, но призакупорке мочеточника камнем, сгустком гноя пиурия может отсутствовать.Бактериурия является очень симптомом. В анализе крови обычно отмечаетсянейтрофильный лейкоцитоз.
Хронический пиелонефрит начинается часто в детстве. Оперенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, потомучто рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизниженщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами: пубертатный,замужество (обострение пиелонефрита под маской дефлорационного цистита),беременность и роды. Вне обострения больная может хорошо себя чувствовать или унее имеются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодическиетупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расцениваюткак проявление какого-то иного патологического состояния. В анализах мочинаходят не большое количество белка, обычно меньше 1 г/л, нормальное или слегкаувеличенное (больше 10 – 15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельныеанализы бывают совершенно нормальными.
Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита требуютсяспециальные методы исследования. Количественный анализ мочи (проба Нечипоренкоили Каковского – Аддиса) выявляет лейкоцитурию, преобладающую над гематурией.При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию, превышающую100000 микробных тел в 1 мл,идентифицируют возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры кантибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологическогоисследования мочи должны быть проанализированы с учетом того, что бактериурииможет не обнаруживаться, если больная недавно принимала антибактериальноелечение по какому-либо поводу. У 5–10% беременных женщин встречаетсябессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает
5
10 , а никаких другихпризнаков воспаления мочевыводящих путей нет и не было в прошлом. Бессимптомнаябактериурия расценивается некоторыми исследователями как предстадияпиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженныйпиелонефрит.
При хроническом пиелонефрите рано нарушаетсяконцентрационная способность почек, устанавливаемая с помощью пробы Зимницкого,развивается гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015). В такихслучаях необходимо определить содержание в крови мочевины, потому чтохронический пиелонефрит в конце концов приводит к уремии. Исследованиямочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей беременным противопоказаны,но после родов они позволяют уточнить диагноз.
Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий,приводит к развитию нефрогенной гипертонии, в том числе злокачественной.
Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита.Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дваждыи трижды. Реже обострение возникает у родильниц.
Не благоприятно влияет пиелонефрит на течение беременности исостояние плода. Поздний токсикоз присоединяется не менее чем у 40% беременных,невынашивание беременности достигает 30%, преимущественно за счетпреждевременных родов. У новорожденных от женщин, больных пиелонефритом,находят повышенный уровень иммуноглобулинов, что свидетельствует овнутриутробном инфицировании. Они более подвержены послеродовымгнойно-септическим заболеваниям. У некоторых детей находили врожденный везикулез,но ни у кого не было врожденного пиелонефрита.
При наличии почечной гипертонии осложнения беременности,незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще.Таким же отягощающим состояние женщины и ребенка фактором является азотемия. Вотличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, особенно своевременно иправильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормальногоразвития бере5менности и плода.
Беременных больных пиелонефритом можно разделить по тремстепеням риска. К Iстепениотносятся больные снеосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко IIстепени – хроническим пиелонефритом, существовавшим добеременности, к IIIстепени – пиелонефритом сгипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. К IIIстепени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственнойпочки по тем соображениям, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплотьдо нефроэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать, невозможен при наличииединственной почки и женщина обречена на смерть, а обострения пиелонефрита убеременных, как об этом говорилось, часты.
Больным с Iи IIстепенью риска можно разрешить беременность. Они должныбыть на диспансерном учете: им необходим частый контроль за состоянием мочи:анализы следует делать каждые 2 недели, а в период между 22-й и 28-й неделейбеременности – еженедельно.
Больным с IIIстепенью рискабеременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровьеженщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает рисксохранения беременности не оправданным.
Беременных, страдающих пиелонефритом, следуетгоспитализировать при каждом обострении заболевания, при появлении признаковпозднего токсикоза или ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия).
Нужно стремиться проводить рады у женщин, страдающихпиелонефритом, через естественные родовые пути; кесарево сечение в условияхинфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимостипредпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.
Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты, нетнеобходимости в ограничении жидкости и поваренной соли, если отсутствуютпризнаки позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье.Физическая активность, перемена положения тела способствуют оттоку мочи.Лечение проводится обязательно в условиях стационара. В первом триместре изантибиотикактериальных средств назначают только группу пенициллинового ряда,поскольку высока опасность тератогенного действия. После 15 недель возможностизначительно возрастают. Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин — менеетоксичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всейбеременности. Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группааминогликозидов (только гентамицин, стрептомицин противопоказан, так каквызывает глухоту). Группа макролидов — эритромицин, олеандомицин. Сульфаниламидныепрепараты — уросульфан, этазол.
Химиотерапевтические средства:
· нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон)лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другиепрепараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.
· Производные 8-оксихинолинов — 5-НОК,нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовойкислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижениюбактериостатического эффекта.
Противопоказаны:стрептомицин, левомицетин (приводит к функциональнойнезрелости печени плода, лейкопении и гипопластической анемии), тетрациклин(оказывает вредное влияние на костную систему и закладку зубов, дети имеют зубыжелтого цвета), сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (бисептол480, бактрин — действуют на красный кровяной росток).
Все этисредства применяют до тех пор, пока не будут получены положительные результатыпо клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут — 2-3 нормальных анализа мочи.
СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МАКРООРГАНИЗМ.
· Для улучшения оттока мочи — спазмолитики
· десенсибилизирующие средства
·инфузионная терапия при тяжелых состояниях (альбумин, гемодез, реополиглюкин,полиионные растворы, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Общий объем вводимойжидкости 2.5 — 3 л). Если есть сочетание с гестозом, то объем жидкости до 1 л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
·Растительные средства — улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка,брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плодычеремухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс (содержитбензоат натрия, который в печени преобразуется в гиппуровую кислоту, котораяобладает дезинфицирующим действием).
· Диета: без ограничения соли и жидкости,ограничение только если есть гестоз.
· Слечебно-профилактической целью женщина должна принимать коленно-локтевоеположение по 5 минут несколько раз в течение дня.
· Внекоторых случаях приходится катетеризировать мочеточники (в специальныхстационарах), если не помогает, то необходимо прерывание беременности.
Прерывание беременности показано при:
1.сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза
2.отсутствие эффекта от проводимого лечения
3.острая почечная недостаточность
4.гипоксия плода
Прерываниеможно произвести путем родовозбуждения. Кесарево сечение противопоказано, таккак инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационномпериоде. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям.Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников,поэтому во время родов назначают спазмолитики обязательно.
Лечениепосле родов — лечение должно проводится в течение 2-3 недель. Рекомендованообязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи.Лечение проводится теми же препаратами, но надо отказаться от эритромицина(имеет очень высокую концентрацию в молоке), но появляется возможностьиспользовать сульфаниламиды пролонгированного действия. Критерии выздоровления 2-3нормальных анализа мочи. После выписки поставить на учет к урологу, наблюдать втечение 3-5 лет.
Женщинам с пиелонефритом противопоказаныгормональные контрацептивы, так как они создают условия для обострения.
Гидронефроз
Гидронефроз– это заболевание, возникающее вследствие нарушения оттока мочи ихарактеризующееся расширением лоханки, застоем мочи в ней и атрофией паренхимыпочки.
Нарушениеоттока мочи вызывает расширение лоханки, пиелоэктазию, увеличениевнутрилоханочного давления, истончение лоханки и паренхимы почки.
Гидронефрозу беременных может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефрозбеременных – состояние обратимое, после родов оно исчезает. Большаягидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам, возможен разрывтонкостенного гидронефротического мешка во время родов.
Длительно,годами существующий гидронефроз, как правило, инфицируется, сопровождаетсяснижением функции почек. Это служит показанием для прерывания беременности.
Безрентгенологического исследования, противопоказанного беременным, диагностироватьгидронефроз трудно. Заболевание длительно время протекает бессимптомно.Постепенно больных начинают беспокоить тупые боли в поясничной области. Они могут быть тянущими,иррадиирущими в паховую область и бедро. Боли типа почечной колики – резкие,приступообразные, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота – возникают редко.Во время болей может быть задержка мочеиспускания с последующей полиурией.Почечная колика более свойственна недавно появившемуся заболеванию, позжеколика становится редкой и остаются постоянные тупые боли в пояснице. Боли впояснице, впервые появившиеся во время беременности и вызванные гидронефрозом,могут быть ошибочно приняты за признаки угрожающего аборта или преждевременныхродов.
Венозныйзастой в почке является причиной такого частого симптома гидронефроза, как гематурия. Еслигидронефроз, как это часто бывает, осложнен нефролитиазом и пиелонефритом, болиносят характер почечной колики, удается обнаружить пиурию, бактериурию,нейтрофильный лейкоцитоз крови и повышенную СОЭ.
Важнымдля диагностики исследованием является хромоцистоскопия, особенно в сочетаниис катетеризацией мочеточника. Такое исследование дает возможность раздельносудить о нарушении секреторной функции паренхимы почек и двигательной функциимочеточников, о проходимости мочеточника и локализации препятствия.
Одностороннийгидронефроз, не осложненный пиелонефритом, протекает относительно благополучно.Постепенно утрачиваемая функция почки компенсируется второй здоровой почкой.Двусторонний гидронефроз, осложненный пиелонефритом, ухудшает прогноз как длянебеременных, так и (особенно) для беременных, так как могут развитьсяпионефроз или хроническая почечная недостаточность.
Убольных гидронефрозом сравнительно нечасто (в 10%) осложняется течениебеременности поздним токсикозом. Особенно тяжело влияет гидронефроз насостояние плода. Перинатальная смертность достигает 95%, а рождение незрелыхдетей – 15%. Гидронефроз, появившийся вовремя беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Такаянеобходимость возникает только в том случае, если не удается терапевтическиммероприятиями ликвидировать остро развившееся заболевание. Прерываниебеременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся добеременности; при гидронефрозе единственной почки, даже если функция еесохранена; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией илипиелонефритом, плохо поддающемся лечению.
Прилегкой форме болезни, когда разрешено продолжение беременности, оказываютсяполезны консервативные методы лечение: витамин В1 (1 мл 5% р-ра в/м) ииндуктотермия почечной области повышают тонус верхних мочевых путей. Имеет лечебноезначение борьба с запорами.
Возможностьустранения причины гидронефроза хирургическим путем при сохранной функциипаренхимы почек является показанием для пластической операции в областилоханочно-мочеточникового соустья. При выраженной атрофии паренхимы почки убольной с односторонним гидронефрозом производят нефрэктомию. Двустороннийгидронефроз служит противопоказанием для такой операции. Урологическая операцияпри беременности, способствующей распространению и даже генерализации инфекциимочевыводящих путей, может оказаться единственным рациональным выходом изположения, предотвращающим сепсис и в большинстве случаев обеспечивающимпродолжение беременности. У некоторых больных после операции роды начинаютсяпреждевременно, поэтому необходимо всех мероприятий, обеспечивающих сохранениебеременности.