История болезни - Терапия панкреатит

I. ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.

Ф.И.О. Бычкова ТатьянаГеоргиевна
2.Возраст
49лет
3. Пол.
женский4.ПрофессияККБрадиоизотопнаялаборатория– старшая мед.сестра5.Домашнийадрес
г. Краснодарул. 40 лет Победыд. 67 кв.456.Времяпоступленияв клинику
25.05.99.7.Диагнозпри поступлении
Хроническийпанкреатит, болевая форма.8.Клинический диагноз
Хроническийпанкреатит, непрерывнорецидивирующеетечение. Болеваяформа. С нарушениемвнешнесекреторнойфункции. Стадияобострения.
9. Сопутствующийдиагноз
Гипотоническаяболезнь.

II. ДАННЫЕСУБЪЕКТИВНОГООБСЛЕДОВАНИЯ.
Жалобы:
На обильнуюпостояннуюсаливацию.Подташнивание, которое, несвязанно сприёмом пищи, так же носящеепостоянныйи тягостныйхарактер, несколькоусиливающеесяпосле приёмажирной, жаренной, острой пищи, после перечисленнойпищи можетвозникнутьрвота, не приносящаяоблегчения.Часто к жирнойпище возникаетотвращение.Боли, носящиепостоянный, тянущий характер, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрии, усиливающаясяпри приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положениина спине и поночам. Ещё больнаяпредъявляетжалобы на ощущениетяжести в эпигастриипосле приёмапищи, чувствобыстрого насыщения, значительноеснижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередованиезапоров и поносов, снижение массытела, сухостькожи, ломкостьволос и ногтей.Так же нараздражительность, вялость, снижениеработоспособности, периодическоеощущение резкойслабости иутомляемостипо утрам, нарушениесна (сонливостьднём и бессонницаночью), частуюголовную боль, имеющую лобно-височнуюлокализацию, тупого, пульсирующегохарактера, возникающуюпосле дневногосна, физическойлибо умственнойработы, так жепри резкихколебанияхатмосферногодавления, номожет возникатьи без видимойпричины. Напериодическиеголовокружения.
Anamnesis morbi:
Считает себябольной приблизительнос 1992 года, когдапосле приёмажирной, жареной, острой пищи, алкогольныхнапитков, внебольшихколичествах, стала ощущатьтошноту, усиленноеслюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненныенеинтенсивныеощущения. Вянваре 1998 года, появилисьрезкие болив верхней половинеживота, приступообразногохарактера, сопровождающиесярвотой, расстройствомстула, повышениемтемпературы.Обратиласьв ККБ, где находиласьна лечении вусловиях ГЭТОпо поводу обостренияхроническогопанкреатита.Выписаласьс положительнойдинамикой (боликупировались, температуранормализовалась).В декабре 1998 годаотмечала ухудшениев виде дискомфортав эпигастрии, диспепсическихявлений (тошноты, усиленногослюноотделения, расстройствастула, сниженияаппетита, отвращенияк жирному), болевыхощущений вправом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивныйхарактер. Амбулаторнопроводиласьинфузионнаятерапия. Состояниеулучшилось.Через месяцопять появилосьподташнивание, появляющеесяпосле приёмажирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постояннаяболь в эпигастрии.В последнихчислах апреля1999 года подташниваниеприобрелопостоянный, тягостныйхарактер, присоединиласьусиленнаясаливация, отрыжка, боли, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрииприобрели болееинтенсивныйхарактер, резкоснизился аппетит.Обратиласьв ККБ, где былипроведеныанализы кровии мочи, в которыхобнаружиласьамилаземия, амилазурия(амилаза крови= 64 ед, диастазамочи = 512). Госпитализированав ККБ, в ГЭТО.
Anamnesis vitae:
Родиласьв срок, от второйнормальнопротекавшейбеременности.Роды физиологичные.Росла и развиваласьв соответствиис полом и возрастом.Успешно закончиласреднюю школуи медицинскоеучилище. Издетских инфекцийперенеславетряную оспу, часто болелаОРЗ .
В настоящиймомент у больнойменопауза.Menses с 14 лет, циклрегулярный.Беременноститри, двое родов.Роды в срок, без особенностей.Дети здоровые.
Гемотрансфузийне производилось.
Аллергологическийанамнез неотягощён.
Вредныхпривычек неимеет.
Туберкулёз, ЗППП, вирусныйгепатит, опухоли, малярию у себяи родственниковотрицает.

III. ДАННЫЕОБЪЕКТИВНОГОИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий осмотр.
Состояниебольной среднейтяжести. Положениеактивное. Сознаниеясное. Температуратела 36,7С.Телосложениеправильное, пониженногопитания. ЧДД16 в мин. Ps 80 в мин.удовлетворительногонаполненияи напряжения.АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожныепокровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие.Тургор кожиснижен. Кровоизлиянийна коже и слизистыхоболочках нет.
Язык влажный,«отёчный», обложен белымналётом. Животпри пальпациимягкийболезненныйв правом подреберье, эпигастрии.Пульсациябрюшного отделааорты хорошая.Печень и селезёнкане пальпируются.Подкожно-жироваяклетчаткаразвита слабо.Отёков нет.Пальпируютсяподчелюстныелимфатическиеузлы, безболезненны, мягко-эластическойконсистенции, между собойи окружающимитканями неспаяны. Суставыбезболезненныпри активныхи пассивныхдвижениях, конфигурацияих не изменена.
Сердечно-сосудистаясистема.
Выпячиванияи пульсациисонных артерийнет. Пальпаторноверхушечныйтолчок располагаетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот левой срединно-ключичнойлинии, невысокий, умеренной силы.Сердечныйтолчок неопределяется.При пальпациилучевых артерийпульс удовлетворительногонаполнения, одинаковыйна обеих руках, синхронныйравномерный, ритмичный, частота 80 в минуту, нормальногонапряжения.
При перкуссииграницы относительнойи абсолютнойсердечнойтупости неизменены.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость Правая
На 1 см кнаружи от правого
края грудины Левый край грудины Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Поперечниксердца — 11 см.
Аускультативно.Тоны сердцаясные, чистыево всех точкахвыслушивания.
Соотношениегромкости тоновне изменено: над верхушкойсердца и у основаниямечевидногоотростка I тонгромче II, надаортой и лёгочнойартерией II тонгромче I. Частота сердечныхсокращений80 ударов в минуту, патологическиешумы не выслушиваются.
АД – 115/70мм.рт.ст.
Органыдыхания.
Дыхание черезнос не затруднено.Тип дыханиясмешанный. ЧДД 16 в минуту. Формагрудной клеткинормостеническая, деформацийнет, при пальпациибезболезненна.
ПРИСРАВНИТЕЛЬНОЙПЕРКУССИИ –над всейповерхностьюлёгких определяетсяясный легочныйзвук.
ПРИТОПОГРАФИЧЕСКОЙПЕРКУССИИ
Нижниеграницы лёгких:
Линии
Справа
Слева Парастенальная V межреберье V межреберье Срединно-ключичная VI ребро VI ребро Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижностьнижнего лёгочногокрая:
По заднимподмышечнымлиниям – 7см собеих сторон
Высотастояния верхушекправого и левоголёгкого:
Спереди– на 3 смвыше ключиц
Сзади – науровне остистогоотростка VII шейногопозвонка
ПоляКренига – 6см с обеих сторон.
АУСКУЛЬТАТИВНО– над лёгкимис обеих сторонвыслушиваетсявезикулярноедыхание, побочныедыхательныешумы (хрипы, крепитация, шум тренияплевры) невыслушиваются.
Пищеварительнаясистема.
Язык влажный,«отёчный», обложен белымналётом. Зевнормальнойокраски. Формаживота обычная. Видимая перистальтикаотсутствует.
При поверхностнойпальпацииживот мягкий, болезненныйв правом подреберьеи эпигастрии.Определяются положительныесимптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, так же положителенфреникус-симптомсправа, поколачиваниесзади слевавдоль длиннойоси железыприводит кусилению болей, имеется болезненностьпри пальпациив холедохопанкреатическойзоне Шоффара.Наблюдаетсяфеномен «мышечнойзащиты» припальпацииживота в эпигастральнойобласти и надпупком. Расхожденияпрямых мышцживота отсутствуют.
При глубокойскользящейметодическойпальпацииживота по методуОбразцова: в левой подвздошнойобласти напротяжении15 см пальпируетсясигмовиднаякишка в видеурчащего валика, безболезненна; в правой подвздошнойобласти пальпируетсяслепая кишкапальпируетсяв виде цилиндратолщиной в 2пальца, безболезненна; подвздошнаякишка урчит; поперечно-ободочнаякишка спазмированная, болезненная.Инфильтратов, опухолей нет.
Печень непальпируется.Размеры печенипо Курлову9см-8см-7см.
Желчныйпузырь непальпируется.
Селезёнкане пальпируется.Размеры селезёнкипо Курлову7х6см.
Мочеполовыеорганы.
При осмотрепоясничнойобласти покраснения, припухлостине выявлено.Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияположителенс обеих сторон.Мочевой пузырьне пальпируется. Дизурическихрасстройствнет .
Эндокриннаясистема.
Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.Нарушения ростанет. Части телапропорциональны.Щитовиднаяжелеза не виднаи не пальпируется.

Первичнойпатологии состороны нервнойсистемы и органовчувств невыявлено.

IV. СИМПТОМЫИ СИНДРОМЫ.

СИМПТОМЫ
СИНДРОМЫ
Боль, носящая постоянный характер, локализующаяся в правом подреберье и эпигастрии.
Положительные симптомы: Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа
поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне Шоффара.
Повышенная саливация
Тошнота, рвота
Отвращение к жирному
Отрыжка
Метеоризм
Урчание в животе
Чередование запоров и поносов
Изменение характера стула
Значительное снижение аппетита
Чувство быстрого насыщения
дефицит массы тела
панкреатическая гиперферментемия и гиперамилазурия
снижение тургора кожи
сухость кожи, ломкость волос, ногтей
быстрая утомляемость
общая слабость
раздражительность

болевой (1, 2, 3)
диспепсический (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13)
нарушения внешней секреции (8, 9, 10, 11, 14, 16, 17)
интоксикационный (12, 18, 19)
астенический (12, 14, 18, 19, 20)
воспалительный (1, 2, 3, 15)

V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ.
На основаниижалоб больной: на обильнуюпостояннуюсаливацию.Подташнивание, которое, несвязанно сприёмом пищи, так же носящеепостоянныйи тягостныйхарактер, несколькоусиливающеесяпосле приёмажирной, жаренной, острой пищи, после перечисленнойпищи можетвозникнутьрвота, не приносящаяоблегчения.Часто к жирнойпище возникаетотвращение.Боли, носящиепостоянный, тянущий характер, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрии, усиливающаясяпри приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положениина спине и поночам. Ещё больнаяпредъявляетжалобы на ощущениетяжести в эпигастриипосле приёмапищи, чувствобыстрого насыщения, значительноеснижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередованиезапоров и поносов, снижение массытела, сухостькожи, ломкостьволос и ногтей.На раздражительность, вялость, общуюслабость, утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительнос 1992 года, когдапосле приёмажирной, жареной, острой пищи, алкогольныхнапитков, внебольшихколичествах, стала ощущатьтошноту, усиленноеслюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненныенеинтенсивныеощущения. Вянваре 1998 года, появилисьрезкие болив верхней половинеживота, приступообразногохарактера, сопровождающиесярвотой, расстройствомстула, повышениемтемпературы.Обратиласьв ККБ, где находиласьна лечении вусловиях ГЭТОпо поводу обостренияхроническогопанкреатита.Выписаласьс положительнойдинамикой (боликупировались, температуранормализовалась).В декабре 1998 годаотмечала ухудшениев виде дискомфортав эпигастрии, диспепсическихявлений (тошноты, усиленногослюноотделения, расстройствастула, сниженияаппетита, отвращенияк жирному), болевыхощущений вправом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивныйхарактер. Амбулаторнопроводиласьинфузионнаятерапия. Состояниеулучшилось.Через месяцопять появилосьподташнивание, появляющеесяпосле приёмажирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постояннаяболь в эпигастрии.В последнихчислах апреля1999 года подташниваниеприобрелопостоянный, тягостныйхарактер, присоединиласьусиленнаясаливация, отрыжка, боли, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрииприобрели болееинтенсивныйхарактер, резкоснизился аппетит.Обратиласьв ККБ, где былипроведеныанализы кровии мочи, в которыхобнаружиласьамилаземия, амилазурия(амилаза крови= 64 ед, диастазамочи = 512). Госпитализированав ККБ, в ГЭТО; результатовобъективногоисследования: положительныесимптомы Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптомсправа, поколачиваниесзади слевавдоль длиннойоси железыприводит кусилению болей, имеется болезненностьпри пальпациив холедохопанкреатическойзоне Шоффара.Наблюдаетсяфеномен «мышечнойзащиты» припальпацииживота в эпигастральнойобласти и надпупком. Приглубокой пальпацииопределяетсяпоперечно-ободочнаякишка спазмированная, болезненная; выделенныхсимптомов исиндромов(болевого, диспепсического, нарушениявнешней секреции, интоксикационного, воспалительного, астенического).Опираясь навсе вышеперечисленныепризнаки можновынести лишьпредварительноедиагностическоезаключение: Хроническийпанкреатитс нарушениемвнешнесекреторнойфункции. Рецидивирующеетечение. Болеваяформа. Стадияобострения.Для подтверждениядиагноза требуетсялаборатоно-инструментальноеисследование.

VI. ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯИ ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клиническиеисследования:
Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей, характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле)
Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей: СРБ, 2-глобулинов)
Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в крови и моче).
АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определениястепени вовлеченияв процесс печении активностиоттока желчииз желчныхпротоков).
Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного обмена).
Тимоловая проба
Формоловая проба
Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
Исследование свёртывающей системы крови.
Содержание мочевины в крови
Содержание креатинина
Hbs Ag
Общий анализ мочи
Кровь на МОР
2. Функционально-инструментальныеметоды:
УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы; исследование состояния печени).
ЭКГ

Данныедополнительногоисследования.
Общий анализ крови 26. 05. 99.
Эритроциты
4.5х1012 /л
Гемоглобин
151 г/л
Цветной показатель 1,0
Тромбоциты
300000 тыс. в 1 мкл крови.
Лейкоциты
5,0 х 109 /л
Базофилы
3%
Эозинофилы
5 %
Нейтрофилы: Миелоц.
---
Юные
1%
Палочкоядерные
5%
Сегментоядерные
53 %
Лимфоциты
29 %
Моноциты
4 %
СОЭ
25 мм/час
Общий анализкрови показываетумеренноеувеличениеострофазовыхпоказателей: СОЭ = 25мм/час принорме для женщин2 – 15 мм/час, также имеетсясдвиг лейкоцитарнойформулы влево, что выражаетсяв некоторомвозрастаниипалочкоядерных, юных.
Белок и белковые фракции 26. 05. 99.
Содержаниеобщего белка–СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Альбуминсыворотки иплазмы –СИ =4,5г % (N=3,5-5,5г %)
1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)
2 – глобулин 0,8г % увеличено количество 2 – глобулинов
(N=0,6г %) так же увеличениеострофазовыхпоказателей.
— глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)
— глобулинов 1,9г % — несколько увеличены (N=1,5г %)
фибриногена4г % (N=2-4г %)
СРБ – (++) – появлениеСРБ – белкаострой фазы.
--PAGE_BREAK--
Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.
27.05.99.
Активностьамилаза сыворотки– 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активностьамилаза мочи–261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
В сывороткекрови увеличенаII-фракция изоферментов– 75%(N=559%)
Липаза сывороткикрови – 480 ЕД/л.(N= 0-160ЕД/л)
Трипсин –120мкг/л(N=10-60)
значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.
27.05.99.
Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)
26.05.99.
ОАМ
цвет светложёлтый
реакция кислая
удельныйвес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет

Микроскопияосадка.
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь +
Бактерин +

27.05.99.
Кровь на МОР – отриц.
27.05.99.
Hbs Ag – не обнаружен.
28.05.99.
Тимоловая проба – 205 ед. (N= 3-30ед)
28.05.99.
Формоловая проба – отриц.(N=отриц.)
31.05.99.
Активность амилазы
сыворотки– 246г/час/л.
мочи – 213г/л/час.
26.05.99.
Анализ кала
Консистенция– мягкая
Форма –неоформленный
Запах –специфический
Цвет – тёмно-коричневый
Остаткине6перевареннойпищи – отсутствуют
Химическоеисследование.
Реакция наскрытую кровь– положит.
Микроскопическоеисследование.
Мышечныеволокна сисчерченностью– ед.
безисчерченности– ед.
Жир нейтральный– в небольшомколичестве
Жирные кислоты– отр.
Мыла – умеренно
Растительнаяклетчаткапереваренная– в небольшомколичестве.
Крахмал –отр.
Йодофильнаяфлора – отр.
Слизь – отр.
Эпителий– отр.
Лейкоциты2 – 4 – 1 в п./з
27.05.99.
АлАт, АсАт – 35 ед., 30 ед. (N=до 40 ед.).
27.05.99.
Общий билирубин — 5,8 мкмоль/л (N=8,55-20,6мкмоль/л)
27.05.99.
глюкоза=5,1 ммоль/л(N=3,33-5,5ммоль/л)
28.05.99.
исследование свёртывающей системы крови
толерантностьплазмы к гепарину– 7мин
рекальцинацияплазмы – 15''W16''
протромбиновоевремя – 105''
степеньтромботеста– 4 степень
фибринолитическаяактивность– 3 часа
общий фибриноген–2,6 г/л
фибриноген''В'' – отриц.
31.05.99.
Содержание мочевины – 4,3ммоль/л(N=2,5-8,2ммоль/л)
31.05.99.
Содержание креатинина – 0,093ммоль/л (N=0,044-0,088 ммоль/л)
4.06.99.
Активность амилазы
Сыворотки– 114г/час/л
Мочи – 118г/л/час
Функционально-инструментальныеметоды:
УЗИ:
27.05.99.
Печень: среднихразмеров — эхоструктуры, контуры ровные, края острые, паренхимаоднородная.Воротная венаи холедох нерасширены.
Ложе желчногопузыря – б/о
Поджелудочнаяжелеза – 19х17х29
Повышеннойэхогенности, диффузно неоднороднойэхоструктуры, контуры ровные, нечёткие. Вирсунговпроток невизуализируется.
Селезёнкаб/о
Почки: расположеныобычно, среднихразмеров, соотношениепаренхимы ксинусу правильное.Нарушений мочеоттока не выявлено.
Заключение: УЗИ – признакидиффузныхизмененийподжелудочнойжелезы.
28.05.99.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд. в мин., нормальное положение электрической оси.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ.
На основанииданных предварительногодиагноза иданных дополнительногообследования(активностьамилазы, липазы, трипсина значительноповышена вкрови, так жезначительноповышена активностьамилазы, в моче; появлениеострофазовыхпоказателей: СРБ, сдвиглейкоцитарнойформулы влево, увеличение2-глобулинов; в результатеанализа калаобнаруженастеаторея, креаторея; заключениеУЗИ: УЗИ – признакидиффузныхизмененийподжелудочнойжелезы) можнопоставитьокончательныйдиагноз: хроническийнепрерывно-рецидивирующийпанкреатитс нарушениемвнешней секреции.Болевая форма.Стадия обострения.
VIII. Лечение.
Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).
Церукал устраняют дискинезию панкреатических прото­ков, обладают противорвотным действием.
Церукал по1 т х 3 раза в день
Заместительная терапия: заместительная терапия препаратами, содержащими ферменты под­желудочной железы, назначается больным хроническим панкреатитом, который протекает с кли­ническими признаками внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии, мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая внешнесекреторную функцию поджелудоч­ной железы терапия неэффективна.
Дигесталпо 1 т х 3 раза вдень
Дигестал— в 1 дражесодержитсяпанкреатина— 200 мг, экстрактажелчи крупногорогатого скота— 25 мг, гемицеллюлазы— 50 мг. Препаратоказываетдействие, подобноефесталу, назначаетсяпо 1-2 драже 3 разав день во времяили после еды.
Подавление активности ферментов поджелудочной железы: Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.
Контрикал10000 ЕД на физ растворе200 мл в/в капельноN5ежедневно
Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:
«Дисоль»(натрия хлорида— 6 г, натрия ацетата— 2 г, воды дляинъ­екций —до 1 л);
Дисоль 400 млв/в капельноежедневно
Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капель­ное вливание 5% раствора глюкозы. Эти же мероприятия помогают справиться и с де­гидратацией. Для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида, является предшествен­ником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов. Пирацетам – положительное влияние на обменные процессы, стимулирует о-в процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.
Sol. Glucosae 5% — 200 ml
Инсулин 2 ед
Ac. Ascorbinici 5% — 3,0
Рибоксин5,0
Пирацетам10,0
В/в капельноN 10
Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении хронического панкреатита используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внугриорганное давление.
Платифиллинпо 2 мл х 2 разав/м
Гастроцепин0,25 по 1т х 2 раза
ПериферическиеМ-холинолитикиблокируютокончанияпостганглионарныххолинергическихнервов, которыестановятсянечувствительнык действиюацетилхолина.Это приводитк снижениюсекреции желудка, внешней секрецииподжелудочнойжелезы, тонусагладкой мускулатуры, спазмолитическомуэффекту.
Платифиллинпо сравнениюс атропиномобладает меньшейэффек­тивностью, но у него спазмолитическоедействие преобладаетнад холинолитическим, поэтому нажелудочнуюсекрециюподжелудочнойжелезы он почтине оказываетвлияния.
Гастроцепинявляется селективнымв отношенииорганов пищеваре­нияМ-холинолитиком, который действуетпреимущественнона мускариновыерецепторы иотличаетсятем, что практическилишен побоч­ныхдействий.Избирательноугнетает секрециюжелудком солянойкислоты и пепсина.
Актовегин: активное в-во – депротеинизированный гемодериват из телячей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых к-т.
Актовегинактивируетклеточныйметаболизм.При условиях, ограничивающихнормальныефункции энергетическогометаболизмаи при повышенномпотребленииэнергии (заживление, регенерация)стимулируетэнергетическиепроцессыфункциональногометаболизмаи анаболизма.Вторичнымэффектом являетсяусилениекровоснабжения.
Актовегин2,0 в/м днём N10

IX. ДНЕВНИК.
2.06.99.
t 36,8оС
АД110/65мм. рт.ст
Рs 75 УД/МИН.
ЧДД 16 в /
Состояние удовлетворительное. Отмечает положительную динамику в лечение: боли в верхней половине живота не беспокоят.
Жалобы на: на повышенную саливацию, подташнивание, чувство тяжести в эпигастрии. Общую слабость, раздражительность. Метеоризм, урчание в животе. Язык влажный, умеренно обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Стул был после очистительной клизмы.
В лёгких – дыхание везикулярное.
Сердце – тоны громкие ритмичные.
Диурез без патологии.
.
Лечение:
Стол № 5
Дигестал по 1тх3раза в день
Церукал по 1тх3раза в день
Гастроцепин по 1тх2раза
Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно
Дисоль 400мл в/в капельно
Платифиллин 2мл х 2раза в/м
Актовегин 2,0 в/м днём N 10
Sol. Glucosae 5% — 200 ml
Инсулин 2 ед
Ac. Ascorbinici 5% — 3,0
Рибоксин 5,0
Пирацетам 10,0
В/в капельно N 10

3.06.99.
t 36,7оС
АД130/75мм.ртст
Рs 65 в/
ЧДД 16 в /
Состояние больной удовлетворительное. Язык влажный у корня обложен белым налётом.
Жалобы на: саливацию, подташнивание, ощущение тяжести в эпигастрии.
Общую слабость, быструю утомляемость.
Аппетит нормальный.
Стул был, полуоформленный.
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Диурез без патологии.
Лечение:
Стол № 5
Дигестал по 1тх3раза в день
Церукал по 1тх3раза в день
Гастроцепин по 1тх2раза
Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно
Дисоль 400мл в/в капельно
Платифиллин 2мл х 2раза в/м
Актовегин 2,0 в/м днём N 10
Sol. Glucosae 5% — 200 ml
Инсулин 2 ед
Ac. Ascorbinici 5% — 3,0
Рибоксин 5,0
Пирацетам 10,0
В/в капельно N 10

7.06.99.
t 36,6оС
АД130/80 м.рт.ст.
Рs 80 в /
ЧДД 16 в /
Состояние больной удовлетворительное. Язык влажный, умеренно обложен. Кожа и слизистые чистые.
Жалобы на: саливацию, подташнивание. Ощущение тяжести в эпигастрии прошло. Общую слабость.
Аппетит хороший.
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Стул регулярно полуоформленный.
Диурез в норме.
Лечение:
Стол № 5
Дигестал по 1тх3раза в день
Церукал по 1тх3раза в день
Гастроцепин по 1тх2раза
Контрикал 10000 ЕД на физ растворе 200 мл в/в капельно N 5 ежедневно
Дисоль 400мл в/в капельно
Платифиллин 2мл х 2раза в/м
Актовегин 2,0 в/м днём N 10
Sol. Glucosae 5% — 200 ml
Инсулин 2 ед
Ac. Ascorbinici 5% — 3,0
Рибоксин 5,0
Пирацетам 10,0
В/в капельно N 10


X. ЭПИКРИЗ.
БольнаяБычкова ТатьянаГеоргиевна,49 лет поступилав гастроэнтерологическоеотделение ККБ25.05.99. с жалобамина обильнуюсаливацию, подташнивание, несколькоусиливающеесяпосле приёмажирной, жаренной, острой пищи, Боли, носящиепостоянный, тянущий характер, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрии, усиливающаясяпри приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положениина спине и поночам; ощущениетяжести в эпигастриипосле приёмапищи, чувствобыстрого насыщения, значительноеснижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередованиезапоров и поносов, снижение массытела, сухостькожи, ломкостьволос и ногтей; раздражительность, вялость, снижениеработоспособности, общую слабость.На основаниижалоб больной, анамнеза заболеванияиз которогоизвестно, чтоболеет приблизительнос 1992 года, когдапосле приёмажирной, жареной, острой пищи, алкогольныхнапитков, внебольшихколичествах, стала ощущатьтошноту, усиленноеслюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненныенеинтенсивныеощущения. Вянваре 1998 года, появилисьрезкие болив верхней половинеживота, приступообразногохарактера, сопровождающиесярвотой, расстройствомстула, повышениемтемпературы.Обратиласьв ККБ, где находиласьна лечении вусловиях ГЭТОпо поводу обостренияхроническогопанкреатита.Выписаласьс положительнойдинамикой (боликупировались, температуранормализовалась).В декабре 1998 годаотмечала ухудшениев виде дискомфортав эпигастрии, диспепсическихявлений (тошноты, усиленногослюноотделения, расстройствастула, сниженияаппетита, отвращенияк жирному), болевыхощущений вправом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивныйхарактер. Амбулаторнопроводиласьинфузионнаятерапия. Состояниеулучшилось.Через месяцопять появилосьподташнивание, появляющеесяпосле приёмажирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постояннаяболь в эпигастрии.В последнихчислах апреля1999 года подташниваниеприобрелопостоянный, тягостныйхарактер, присоединиласьусиленнаясаливация, отрыжка, боли, локализующиесяв правом подреберьеи эпигастрииприобрели болееинтенсивныйхарактер, резкоснизился аппетит.Обратиласьв ККБ, где былипроведеныанализы кровии мочи, в которыхобнаружиласьамилаземия, амилазурия(амилаза крови= 64 ед, диастазамочи = 512). Госпитализированав ККБ, в ГЭТО; лабораторно-инструментальногоисследования:
Активностьамилаза сыворотки– 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активностьамилаза мочи–261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
Липаза сывороткикрови – 480 ЕД/л.(N= 0-160ЕД/л)
Трипсин –120мкг/л(N=10-60)
значительно повышена активность в крови и моче ферментов поджелудочной железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита;
исследованиекала выявилостеаторею, креаторею;
УЗИ:
Заключение: УЗИ – признакидиффузныхизмененийподжелудочнойжелезы.
Был поставленокончательныйдиагноз:хроническийнепрерывно-рецидивирующийпанкреатитс нарушениемвнешней секреции.Болевая форма.Стадия обострения.Назначенолечение: Стол № 5; Дигесталпо 1тх3раза вдень; Церукалпо 1тх3раза вдень; Гастроцепинпо 1тх2раза; Контрикал 10000ЕД на физ растворе200 мл в/в капельноN 5ежедневно; Дисоль 400мл в/вкапельно; Платифиллин2мл х 2раза в/м; Актовегин 2,0в/м днём N10; Sol. Glucosae 5% — 200 ml, Инсулин2 ед, Ac.Ascorbinici 5% — 3,0, Рибоксин5,0, Пирацетам10,0, В/в капельноN 10
Под влияниемпроводимойтерапии в течениезаболеваниянаблюдаласьявная положительнаядинамика: появилсяаппетит, исчезласлабость, быстраяутомляемость, раздражительность, стул стал регулярным, в первые днилечения болив верхней половинеживота былиумеренными, а затем прошли, прекратилсяметеоризм, урчание.
ПРОГНОЗ.При соблюдениидиеты, проведениипротиворецидивноголечения прогнозможет бытьблагоприятным.Однако придлительномтечении болезнитрудоспособностьбольных снижается.
РЕКОМЕНДОВАНО:
полный отказ от алкоголя
своевременное лечение заболеваний желчных путей
своевременное лечение заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника
правильное питание (исключение грубых животных жиров, острых приправ).
XI. Использованнаялитература.
1.КомаровФ.И.
ВНУТРЕННИЕБОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г.
2.МаколкинВ. И.
ОвчаренкоС. И.
ВНУТРЕННИЕБОЛЕЗНИ
М. Медицина1994 г. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКАВНУТРЕННИХБОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г.акад. Петровский Б.В.
БМЭ
М. СоветскаяЭнциклопедия 1978 г. том VIII Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г. стр… 131-134, 380-383
Справочник ВИДАЛЬ АОЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.