I.Паспортныеданные.
1.Ф.И.О.
МишаревЮрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийсясредней школы№ 73, 9Акласса.
5.Местопостоянногожительства.
Краснодар, Карасунскийокруг, ул. Сормовская177 кв. 28в
6.Время поступления:22.05.99.
7.ДЗ при пост.: Острый флегмонозныйаппендицит.Местный неограниченныйперитонит.
II.Жалобы.
Наинтенсивныеболи в нижнихотделах животасправа, схваткообразноусиливающиеся.Тошноту, озноб.Общую слабость, недомогание.III. Anamnesis morbi
Cчитаетсебя больнымс 21.05.99, когда около4 часов утравозникли болив эпигастрии.Выпил таблеткуспазмолитика(Но-шпы ), боли несколькоуменьшились, но не прошли.Постепенноболииз эпигастриясместилисьв правую подвздошнуюобласть. Болиносили постоянный интенсивныйхарактер, схваткообразноусиливаясь.Появилисьозноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания.22.05.99г обратилсяза врачебнойпомощью. Былдоставлен вБСМП и былгоспитализирован.
IV.Anamnesis vitae.
Родилсятретим ребёнком, от 4-ой беременности.Роды срочные, физиологичные.Вес при рождении3400 г, рост=52 см.Физическоеи умственноеразвитиесоответствуетвозрасту. Успешнообучается всредней школе.
Перенесённыезаболеванияв детстве ипоследующейжизни: эпидемическийпаротит, корь.
За последние3 недели нарушениястула не отмечает.
Венерическиезаболевания, вирусный гепатит, туберкулёзв анамнезеотрицает.
Наследственностьне отягощена.
Аллергологическийанамнез безособенностей.
Гемотрансфузийне производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данныеобъективногоисследования.
Общиеданные:
Общеесостояниебольного среднейтяжести. Выражениелица спокойное.Сознание ясное.Положениебольного вынужденное.
Рост185 см. Вес 80 кг, умереннойупитанностиправильноготелосложения.
Температуратела 37,2С.Кожные покровы и видимые слизистыечистые, обычнойокраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцына коже и слизистыхоболочкахотсутствуют. Подкожно-жироваяклетчаткаумерено выражена
Осмотруи пальпациидоступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артериястопы. Стенкиартерий эластичны.Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД — 160/90 мм. рт. ст.
Изповерхностныхвен осмотруи пальпациидоступны большаяподкожная венаноги и медиальнаяподкожная венаруки. Веныбезболезненны, с окружающимитканями неспаяны, безуплотнений. Варикозногорасширениявен нет .
Лимфатическиеузлы не видныи не пальпируются.
Мускулатураразвита средне.Атрофии мышцпри осмотрене обнаружено
Деформаций, асимметричности, болезненностипри пальпациилицевого, мозговогочерепа нет .
Формагрудной клеткиконическая.Деформаций, переломов нет.
Патологическихискривленийпозвоночника, деформацийкостей тазанет.
Суставыбезболезненныпри активныхи пассивныхдвижениях, конфигурацияих не изменена.
Органыдыхания.
Дыханиечерез нос незатруднено.Тип дыханиясмешанный. ЧДД 16 в минуту. Формагрудной клеткинормостеническая, деформацийнет, при пальпациибезболезненна, правая и леваяполовины равномерноучаствуют вакте дыхания. Перкуторно- ясный легочнойзвук. Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание, хриповнет .
Сердечно-сосудистаясистема.
Видимыхвыпячиванийи пульсациив области сердцанет.
Пальпаторно. Верхушечныйтолчок располагаетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот срединно-ключичнойлинии. Сердечныйтолчок неопределяется. Эпигастральнойпульсации нет.
Перкуторно.Границы относительной и абсолютнойсердечнойтупости несколькорасширенывлево.
Аускультативно.Тоны сердцаприглушены, ритмичные.Частота сердечныхсокращений80 ударов в минуту, патологическиешумы не выслушиваются.
Пульсритмичный, среднего наполненияи напряжения.АД — 160/90 мм. рт. ст.
Пищеварительнаясистема.ЖКТ
Осмотр.Язык сухой, укорня обложенбелым налётом.Слизистаяоболочка внутреннихповерхностейгуб, щёк, нёба, зев нормальнойокраски. Миндалиныне изменены. Запах изо ртаобычный .
Формаживота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимаяперистальтикаи антиперистальтикажелудка и кишечника отсутствует. Грыжевыхвыпячиванийнет. При дыханииправая половинаживота отстаётот левой. Венозныеколлатералиотсутствуют.
Пальпация. При поверхностнойпальпации животмягкий, болезненныйв правой подвздошнойобласти, гдеопределяетсязащитное напряжениемышц, положительныйсимптом Воскресенского.Расхождениямышц брюшногопресса, грыжи, поверхностнорасположенныеопухоли неопределяются.
Приметодической, топографической, глубокой, скользящейпальпации поОбразцову — Стражеско :
резкаяболезненностьв правой подвздошнойобласти положительнысимптомыЩёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия.Над брюшнойполостью определяетсятимпаническийперкуторныйзвук, болеевысокий надкишечникоми более низкийнад желудком. Перкуссия вправой подвздошнойобласти болезненна.
Газыотходят. Перистальтикавыслушивается.Последний стул10. 02. 99. около 18.40.кашицеобразный, обычного цвета.
Печень, селезёнка
Печеньпальпируетсяу края рёбернойдуги: край острый, поверхностьгладкая, безболезненна. Размеры печенипо Курлову9см-8см-7см .
Желчныйпузырь непальпируется.
Селезёнкане пальпируется.Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник- 5 см .
Мочеполовыеорганы.
При осмотрепоясничнойобласти покраснения, припухлости, болезненностине выявленно.Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияотрицателенс обеих сторон. Почки, мочевойпузырь непальпируются. Дизурическихрасстройствнет .
Эндокриннаясистема.
Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту. Нарушенияроста нет. Частитела пропорциональны. Щитовиднаяжелеза не виднаи не пальпируется.
Первичнойпатологии состороны нервнойсистемы и органовчувств невыявленно.
St.lokalis.
При пальпацииопределяетсярезкая болезненностьв правой подвздошнойобласти, тамже имеетсязащитное напряжениемышц живота, положительныесимптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительныйдиагноз.
Наоснованиианамнеза(приступыболей в правойподвздошнойобласти в течение1,5 лет ), жалоббольного(наинтенсивнуюсхваткообразнуюболь вправойподвздошнойобласти, общуюслабость, чувствонедомогания, тошноту, озноб), объективногоисследования(припальпациирезкая болезненностьв правой подвздошнойобласти, защитноенапряжениемышц живота, положительныесимптомыЩёткина-Блюмбергав правой подвздошнойобласти, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставитьпредварительныйдиагноз: острый флегмонозныйаппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительныеметоды исследования.
1.Лабораторно-клиническиеисследования.
22.05.99. МОР отрицательна.
22.05.99. ОАК
Hb Эритроциты Лейкоциты 150 5,0 12,0 Г/л
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 102
прозрачность нет
белок нет
Микроскопияосадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь отр.
Бактерин отр.
Плоские 2-1-2
Лейкоциты 1-1-0
Эритроциты 0-0-1
Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Двеоперации: диагностическаялапороскопияи аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированнаялапороскопия.
Под внутривеннымнаркозом надпупком произведёнразрез до 40 см., введён лапароскопи манипулятор.При осмотребрюшной полости: париетальнаябрюшина гладкая, в правой подвздошнойобласти сосудыеё инъецированы.Здесь же мутноватыйс хлопьямифибринозныйвыпот. Петликишечникаумеренно раздуты.Выделен червеобразныйотросток- напряжён, серозная оболочкаего инъецированас наложениямифибрина. Здесьже подпаянсальник. Печенькрасно-коричневогоцвета. Поверхностьровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:признакидеструктивногоаппендицита, местного перитонита.
УЗИ-почек.
ПРАВАЯ:
Размеры-длина, толщина, ширина- N.
Положениеобычное. Контурыровные, дифференциацияна слои сохранена.Толщина паренхимыв среднем сегментеобычная. Дыхательнаяэкскурсиясвободная.Состояниепочечногосинуса безособенностей: единичные чашкидо 8 мм, лоханки17 мм.
ЛЕВАЯто же.
Мочевойпузырь объём-700 мл., овальнойформы, просветгомогенный.
ЭКГ.
Отклонениеэлектрическойоси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальноеположениеэлектрическойоси.
Анализкрови и мочинормальные.
VIII.Дифференциальныйдиагноз.
Дифференциальнаядиагностикаострого аппендецитадолжна проводитьсяс пятью группамизаболеваний: с заболеваниямиорганов брюшнойполости, органовзабрюшинногопространства, с заболеваниямиорганов груднойклетки, с инфекционнымизаболеваниями, с болезнямисосудов и крови.
Приперфоративнойязве желудкаили двенадцатиперстнойкишки болипоявляютсявнезапно носятрезкий чрезвычайноинтенсивныйхарактер, локализуютсяв эпигастральнойобласти, такженаблюдается«доскообразное»напряжениемышц переднейбрюшной стенки.А у нашего больногоболи такжепоявилисьвнезапно, ноносили менееинтенсивныйи резкий характер, доскообразногонапряжениямышц переднейбрюшной стенкитакже не наблюдалась.При пальпацииболезненностьвозникалатолько в правойподвздошнойобласти в отличиеот перфоративнойязвы при которойрезкая болезненностьвозникает вэпигастральнойобласти и правомподреберье.Перкуторнопри перфоративнойязве определяетсясвободный газв брюшной полости, перкуссиянашего больногос острым аппендицитомтакого симптомане определила.Рентгенологическитакже можнопри перфоративнойязве определитьсвободный газв брюшной полости.Отличие заключаетсятакже и в том, что в первыечасы послеперфорации( до развитияперитонита) температуратела больныхостаётся нормальной, так как в нашемслучае имеломесто повышениетемпературы.При перфоративнойязве симптомЩёткина – Блюмбергахорошо определяетсяна обширномучастке эпигастральнойобласти и правогоподреберья, а в нашем случаеэтот симптомимел ограниченнуюлокализациюв правой подвздошнойобласти.Острыйхолециститотличаетсялокализациейболей в правомподреберьес характернойиррадиациейв правое плечо, надплечьелопатку, многократнойрвотой желчью, не приносящейоблегчения, чего у данногобольного небыло. Боли чащевозникают послепогрешностейв диете, а данныйбольной елабсолютно всё.Припальпацииживота болезненностьнапряжениемышц и симптомЩёткина-Блюмбергаопределяетсяв правом подреберье, тогда как аналогичныесимптомы уданного больногооределяютсяв правой подвздошнойобласти. Также часто пальпируетсяувеличенный, напряжённыйжелчный пузырь, а у нашего больногожелчный пузырьне пальпировался.Температуратела у больныхпри остромаппендецитеобычно выше, чем при аппендеците(у больногосамая высокаябыла 37,2оС).Острыйпанкреатитотличие в том, что при остромпанкреатитервота, как правило, многократная, боли локализуютмсяв эпигастральнойобласти, оченьинтенсивные, при пальпацииздесь же определяетсярезкая болезненность, выраженноезащитное напряжениемышц живота, температуранормальная, некотороевздутие животав результатепареза кишечника.Все вышеперечисленныесимптомы отличаютсяот клиническойкартины у данногобольного. Припанкреатитеболезненностьпри надавливаниив левом рёберно-позвоночномуглу, чего уданного больногоне наблюдалось.Патогномоничнодля острогопанкреатитаповышение вкрови и мочеуровня диастазы, чего нет у данногобольного.
БолезньКрона и воспалениедивертикулаМеккеля даютсходную клиническуюкартину, поэтомудифференциальныйдиагноз дооперации труден.Если во времяоперации измененияв червеобразномотростке несоответствуютвыраженностиклиническойкартины заболевания, следует осмотретьучасток подвздошнойкишки на протяжении1 м, чтобы непропуститьболезнь Кронаили воспалениедивертикулаМеккеля.
Остраякишечнаянепроходимостьдифференцироватьнужно в техслучаях, когдапричина инвагинациятонкой кишкив слепую, чточасто наблюдаетсяу детей. Характернысхваткообразныеболи, ноно нетнапряжениямышц живота, и симптомыраздражениябрюшины выраженыслабо. При пальпацииопределяютмалоболезненноеподвижноеобразованиеинвагинат.Отчётливыесимптомы кишечнойнепроходимости– вздутие живота, задержка отхождениястула и газов, при перкуссииживотаопределяюттимпанит. Частов прямой кишкевыявляют слизьс кровью.
Плеврити правосторонняяпневмония, так как иногдасопровождаютсяболями в животеи напряжениеммышц брюшнойстенки. Нужновнимательноосмотретьбольного, провестифизикальноеобследованиелёгких, всё этопозволяетизбежатьдиагностическихошибок. Приплевропневмониикашель, одышка, цианоз губ, влёгких хрипы, иногда шумтрения плевры
Острыйгастроэнтерити дизентерияотличаютсяболее интенсивныесхваткообразныеболи, многократнаярвота пищей, понос, чего уданного больногоне было. Так жеещё больныеуказывают наприём недоброкачественнойпищи. При пальпациинеудаётся точноопределитьместо наибольшейболезненности, нет напряжениямышц брюшнойстенки и симптомовраздражениябрюшины, чтопротиворечитрезультатампальпации уданного больного.При гастроэнтеритеи дизентериив анализе кровинормальноеколичестволейкоцитов.
IX.Клиническийдиагноз.
Наоснованиианамнеза (приступыболей в правойподвздошнойобласти в течение1,5 лет ), жалоббольного(наинтенсивнуюсхваткообразнуюболь в правойподвздошнойобласти, общуюслабость, чувствонедомогания, тошноту, озноб), объективногоисследования(припальпациирезкая болезненностьв правой подвздошнойобласти, защитноенапряжениемышц живота, положительныесимптомыЩёткина-Блюмбергав правой подвздошнойобласти, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова), лабораторногоисследования(диагностическаялапороскопия), проведённогодифференциальногодиагноза можнопоставитьокончательныйдиагноз: острыйфлегмонозныйаппендицит, ограниченныйперитонит.
X.Лечение.
Лечениехирургическое.
Предоперационнныйэпикриз:
Убольного МишареваЮрия Евгеньевича,15 лет, эндоскопическипризнаки острогодеструктивногоаппендицита.Показана операция-аппендэктомия.Согласие получено.Наркоз внутривенно.
Премедикация:
Промедол2%- 1,0 в/м
Димедрол1%-2,0 в/ м
Атропин0,1%-1,0 в/м
Аппендэктомия.
Подместной анестезиейSol. novocaini 0,25% внутривенныйнаркоз в правойподвздошнойобласти разрезомВолковича- Дъяконовапослойно вскрытабрюшная полость.Выделилосьдо 10 мл. мутноговыпота беззапаха. К ранеприлежит куполслепой кишки.В рану выведенкупол слепойкишки с фибринозноизменённымчервеобразнымотросткомдлиной 8,0 см. Фибринесть. Явленийтифлита нет.
Произведенаантеграднаяаппендэктомияс погружениемкульти отросткав кисетный иZ-образный швыи поэтапнойобработкойбрыжейки отросткас прошиванием.Контроль гемостаза.
Произведёносмотр терминальногоотдела подвздошнойкишки. Около1 м – без патологии.
В маломтазу выпот естьдо 30,0 мл.
Послойныешвы на рану.Дренированиеподкожнойжировой клетчатки, йод, асептическаяповязка.
МАКРОПРЕПАРАТ: аппендикса8,0- 0,8 гиперемирован, утолщён, с налётомфибрина в просветенет.
Послеоперации:
Промедол2%- 1,0 в/м
Димедрол1%- 2,0 в/м
Ампицилинпо 1,0 г 4 раза вдень в/м в течение5 дней.
Грузна рану на 6 часов.
Реланиум2,0 в/м 1 раз в день.
XI.Дневник.
ПОСЛЕОПЕРАЦИИ: 7.00.22.05. 99.
Состояниесоответствуеттяжести перенесённойоперации. Всознании. Языксухой обложенбелым налётом.Кожные покровыбледные чистые.В лёгких дыханиевезикулярноехрипов нет.Тоны сердцаритмичные АД140 / 80,. Ps88 в мин. удовлетворительногонаполнения, напряжения. Жалобы на болив областиоперационногошва. Язык сухойобложен белымналётом. Аускультативноперистальтикане выслушивается.Живот умереннонапряжён, болезненв зоне операции.Повязка сухая.
24.05.99.
Состояниебольного среднейтяжести. Языксухой у корняобложен белымналётом. Кожныепокровы чистые, бледные. В лёгкихдыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердцаритмичные АД150/80. Ps.80уд. в мин. ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.
Животумеренно вздут, мягкий, болезненныйв областиоперационнойраны. Симптомоввоспалениябрюшины нет.Перистальтическиешумы кишечникапрослушиваются.Газы отходятсамостоятельно.
26.05.99.
Состояниебольногоудовлетворительное.Язык влажныйу корня обложенбелым налётом.
Кожныепокровы матовые, чистые. В лёгкихдыхание везикулярноехрипов нет.Тоны сердцаритмичные. АД140 / 80, Ps 80уд в мин. удовлетворительногонаполненияи напряжения.
Жалобына боли в областипослеоперационногошва.Симптомоввоспалениябрюшины нет.Аускультативновыслушиваетсянормальнаяперистальтика.Газы отходятсамостоятельно.Живот мягкий болезненныйв областипослеоперационнойраны. Диурезбез патологии.Повязка сухая.
XII.Этапныйэпикриз.
БольнойМишарев ЮрийЕвгеньевич, поступил вБСМП, 22.05.99. В экстренноехирургическоеотделение, сжалобами на интенсивныеболи в нижнихотделах животасправа, схваткообразноусиливающиеся.Тошноту, озноб, общую слабость, недомогание.Был поставлендиагноз острыйфлегмонозныйаппендицит.Местный ограниченныйперитонит.Произведенохирургическоелечение: операция– аппендэктомия.Проводитсяантибиотикотерапиядля борьбы сосложнениями.В процесселечения наблюдаетсяположительнаядинамика. Внастоящее времясостояниебольногоудовлетворительное.Наблюдениеза больнымпрекращенов связи с окончаниемкурации.
Прогноздля жизни издоровьяблагоприятный.
Рекомендации: в течение 6 месяцевизбегать тяжёлыхфизическихнагрузок.
XIII.Литература.
1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М.Медицина 1991 г. стр. 202 — 249Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М.Медицина 1991 г. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКАВНУТРЕННИХБОЛЕЗНЕЙ
М.Медицина 1975 г. Чазов Е.И.
БОЛЕЗНИСЕРДЦА И СОСУДОВ
М.Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442Ефимов А.С.
ДИАБЕТИЧЕСКИЕАНГИОПАТИИ
Киев « ЗДОРОВЬЕ» 1973 г. стр. 81 — 93Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯ
М.Медицина 1991 г.