Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Московскаямедицинскаяакадемияим.И.М.Сеченова
Кафедраинфекционныхболезней лечебныхфакультетов
историяболезни
Преподаватель:Лиенко А.Б.
Москва,1998г
Ф.И.О.:x
Возраст:78 лет
Местожительства: г.Москва
Местоработы: пенсионерка
Датапоступления:13.02.98 г.
Жалобыпри поступлении: боль, покраснениеи отек в нижнейтрети голени, общаяслабость, снижениеаппетита, повышениетемпературыдо 40
Диагнозпри поступлении: Буллезно-геморрагическаярожа правойнижней конечности.
Историязаболевания
Считаетсебя больнойс 6.02.98 г., когда нафоне повышениятемпературыдо 39С появиласьобщая слабость, головокружение.Черезсутки в нижнейтрети голенипоявилосьпокраснениеи небольшойотек, сопровождающиесяболевыми ощущениямии чувствомжжения. 9.02.98.температураповысиласьдо 40С, больнаявызвала «скорую», ноот госпитализацииотказалась.10.02.98.увеличилась, достигнувколена, эритема, нафоне которойпоявилисьмелкие пузыри, приэтом нарасталаболь в правойноге.Температуране снижалась, появилосьотвращениек пище, больнаяповторно вызвала«скорую»и была госпитализированас предварительнымдиагнозом: буллезно-геморрагическаярожа правойнижней конечности.
Больнаястрадаетлимфо-венознойнедостаточностьюнижних конечностейс 30 лет
Больнаясвязываетзаболеваниес тщательнымвытираниемпальцев стопыпосле ванны.
Анамнезжизни
Перенесенныезаболевания: детские инфекции.В1957 г.-анафилактическийшок на пенициллин.С1983 г. ежегодновесной-рожа6 раз с той желокализацией.В1991 г.-перелом 2-хпозвонков(инвалид1 группы).
Сопутствующиезаболевания: Лимфо-венознаянедостаточностьнижних конечностей.
Микозстоп.ИБС, кардиосклероз.Атеросклероз.
Наследственностьне отягощена.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьантибиотиковгруппы пенициллина.
Вредныепривычки отрицает.
Настоящеесостояниебольного.
Состояниесредней тяжести, сознаниеясное, положениепассивное.
Телосложениегиперстеническое.
Кожныепокровы бледные.Грибковоепоражение стоп.
Периферическиеотеки: систематическиотеки нижнихконечностей.
Лимфатическиеузлы: увеличены иболезненныпри пальпациипаховые лимфоузлы.
Суставыне изменены.
Дыхательнаясистема.
Формагрудной клеткиконическая.Приперкуссии надвсей поверхностью- звук ясный, легочный.Нижниеграницы легкихв норме.Приаускультациидыхание жесткое, хриповнет.ЧД — 16 в мин
Сердечно-сосудистаясистема.
Верхушечныйтолчок неопределяетсяиз-за подкожно-жировогослоя.При перкуссииграницы сердцав норме.Приаускультациитоны сердцаприглушены, ритмичны.Пульс- 72 в мин, АД — 130/70мм рт.ст.
Пищеварительнаясистема.
Аппетитснижен, глотаниене нарушено, стуотсутствуетоколо 5 дней.Языкобложен беловато-серымналетом.Животпри пальпациимягкий, слегкавздут, безболезненный.
Печеньне увеличена.Селезенкане пальпируется.
Мочевыделительнаясистема.
Олигурияв периодзаболевания.СимптомПастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
Нервнаясистема.
Сонне нарушен, больнаяконтактна.Памятьсохранена.
Status localis
Праваяголень отечна. Бледно-розоваяэритема, циркулярноохватывающаяправую голень, теплаяна ощупь, счеткими, неправильнойформы очертаниями, смножественнымигеморрагиями.Назадней поверхностиголени — вскрывшиесябуллы с постояннойэкссудацией, содержащейфибрин.Подвскрывшимисябуллами — некротизированныеучастки.Паховыйлимфаденит.
Планобследования.
Общий анализ крови.Признаки воспаления(лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)
Общий анализ мочи(олигурия, протеинурия, в осадке-лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
Биохимический анализ крови(сахар — исключить диабет)
ЭКГ(выявление сопутствующих заболеваний)
УЗИ(выявление сопутствующих заболеваний)
Рентгенография грудной клетки(выявление сопутствующих заболеваний)
Общийанализ крови(13.02.98)
Hb 21,2 г%
Лейкоциты 15,3х109/л
ПЯ 26%
СЯ 68%
Эозинофилы -
Базофилы -
Лимфоциты 4%
Моноциты 2%
СОЭ 17 мм/ч
Биохимическийанализ крови(17.02.98)
Сахар 7,1
Протромбиновыйиндекс 95
Общийанализ мочи(16.02.98)
Цвет с/ж
Отн.плотность 1014
Реакция кислая
Белок abs
Глюкоза отр.
Билирубин отр.
Эпителийпереходный большое количество
Лейкоциты 10-14 в п/зр
Эритроциты ед.в пр-те
Соли ураты
Электрокардиография
Ритмсинусовый, правильный.ЧСС- 65 в мин Горизонтальноеположение ЭОС.
Заключение: умеренныедиффузныеизменениямиокарда.
Клиническийдиагноз: Буллезно-геморрагическаярожа правойнижнейконечности, рецидивирующая(6позднийрецидив).Сопутствующиезаболевания: лимфо-венознаянедостаточностьнижних конечностей, микозстоп.ИБС, кардиосклероз.Атеросклероз.
Обоснованиедиагноза:
1)Наличиепредрасполагающихзаболеваний(лимфо-венознаянедостаточностьнижних конечностейс 30 лет, грибковоепоражениестоп).
2)Ванамнезе — 6 случаевзаболеваниярожей в течение6 лет(ежегодновесной).
3)Прианализе данногозаболеванияважно отметить:
-остроеначало заболеванияс признакамиинтоксикации(повышениетемпературыдо 400С, общаяслабость, снижениеаппетита),
-динамикаместных изменений(появлениечетко отграниченнойэритемы, отека, сопровождающиесяболевыми ощущениямии чувствомжжения, появлениепузырей и геморрагийна фоне эритемы),
4)Приоценке настоящегосостояниябольной обращаетна себя вниманиеследующее:
-грибковоепоражение стоп
-систематическиеотеки нижнихконечностей
-болезненныепри пальпациипаховые лимфоузлы
-приглушенныетоны сердца
-сниженныйаппетит, нарушенстул
-олигурияв период заболевания
5)Приосмотре пораженнойконечностивыявлены типичныедля буллезно-геморрагическойрожи изменения:
-отекправой голени
-четкоотграниченная, неправильнойформы эритема, теплаяна ощупь
-множественныегеморрагиина фоне эритемы
-вскрывшиесяпузыри на заднейповерхностиголени, подними-некрозы
-паховыйлимфаденит
6)Лабораторныеданные:
-вобщем анализекрови — признакивоспаления(лейкоцитоз, повышениеСОЭ)
-вобщем анализемочи — лейкоциты(10-14в п/зр)
7)Поданным ЭКГ — ИБС, кардиосклероз.
Дифференциальныйдиагноз:
1.Простойострый дерматит.Вотличие от роживоспалительныйочаг по площадистрого соответствуетместу воздействияраздражителя(даннаябольная связываетзаболеваниес тщательнымвытираниемпальцев стопы).Остромудерматиту, какправило, непредшествуютявленияинтоксикации, свойственнабыстрая инволюцияпоражения послеустраненияраздражителя.
2.Аллергическийдерматит.наличиеконтакта саллергеном, положительныеаллергическиепробы.
3)Экзема.Дляэкземы характернынечеткиеграницы, симметричностьпоражения, чащелицо и конечностис чередованиемучастков здоровойи пораженнойкожи(«архипелагостровков»), приэтом отсутствуютсимптомыинтоксикации.
4)Абсцесс.Характернафлюктуацияв центре плотнойинфильтрированнойзоны.
5)Флегмона.Местно-резкаяболь, гиперемия, флюктуация.
6)Тромбофлебитповерхностныхвен.Практическивсегда возникаетна фоне варикозногорасширениявен.По ходурасширеннойвены-болезненныйинфильтратс гиперемиейкожи, температурасубфебрильная.
7)Эризипелоид.Прикожной и кожно-суставнойформах симптомыинтоксикациивыражены нерезко, пригенерализованнойформе-эритематознаясыпь на различныхучасткахтуловища, гепатоспленомегалия.
Лечение
1.Антибиотикотерапия.
Эритромицинпо 0.3г 4р.в день
Цефазолинпо 1,5г 3р.в день(предотвращениеразвитияфлегмоны, входнымиворотами котороймогут статьвскрывшиесяпузыри)
2.Антигистаминныеср-ва(профилактикааллергическойреакции наантибактериальныепрепараты, убольной в анамнезеанафилактическийшок на пенициллин)
Супрастинпо 1 т.3 р.в день
3.Неспецифическаястимулирующаятерапия.
Витаминыгруппы В, аскорутин.
4.Физиотерапия.
Ультрафиолетовоеоблучение вэритемныхдозах, УВЧ споследующимприменениемозокерита ирадоновых ванн.
5.Местноелечение.
Повязкас фурациллином(1:5000)или с левомеколемна вскрывшиесябуллы.
6.ЛечениеИБС(длительнодействующиенитраты в сочетаниис бета-адреноблокаторами).
7.Лечениемикоза стоп(противогрибковыепрепараты).
8.Терапиялимфо-венознойнедостаточности.