Лекцияпо педиатрии.Менингиты удетей.
Менингит- это воспалениемозговых оболочек.
Классификация:
Лептоменингит — воспаление мягкой мозговой оболочки
Пахименингит воспаление твердой мозговой оболочки.
Арахноидит — воспаление паутинной мозговой оболочки.
Похарактерувоспалительногопроцесса
Гнойные
Серозные
Полокализации
Церебральные
Спинальные
Течение:
острые
Подострые
рецидивирующие
хронические
Попроисхождению:
первичные
вторичные
Основнымклиническимвыражениемменингитаявляетсяменингеальныйсиндром:
головная боль
тошнота
рвота
менингеальная поза
ригидность затылочных мышц
общая гиперестезия
симптомы: Кернига, Брудзинского, Лессажа и т.д.
Головнаяболь чаще бываетдиффузной, номожет быть либов области лбаили затылка.Она связанас раздражениемчувствительныхокончанийтройничногонерва, а такжепарасимпатическихи симпатическихволокон, иннервирующихоболочки мозга.
Рвота имеет такойже механизм, она нередкосопровождаетголовную боль.Наличие рвотыиногда обусловленонепосредственнымраздражениемn.vagus. Чаще рвотепредшествуеттошнота, нобывает внезапнаярвота, ее называютмозговая рвота(она не связанс приемом пищи, лекарств ит.д.)
Общаягиперестезия(гиперакузия, блефароспазм).Гиперестезия- повышеннаякожная чувствительность.Гиперакузия- повышеннаяслуховаячувствительность.Блефароспазм- повышеннаязрительнаячувствительность.Эти симптомытребуют наблюденияврача.
Менингеальнаяпоза — поза “легавойсобаки”, взведенногокурка. Ребенокобычно лежитна боку, ногиподтянуты кживоту, а головазапрокинута, живот ладьевидновтянут — это ничто иное, кактоническийрефлекс с мозговыхоболочек, тоническоесокращениемышц. Это явлениетакже обусловливаети симптомыБрудзинского, Кернига, Лессажа.
Напряжениеили выбуханиебольшого (переднего)родничка. Следствиеповышениявнутричерепногодавления. Заболеваниевстречаетсяу всех, но чащеболеют дети.В результатесниженногоиммунитетаи повышеннойпроницаемостигемато-энцефалическогобарьера (ГЭБ).У новорожденныхдетей этомуспособствуетперинатальнаяпатология:
недоношенность
инфекция у матери
неблагоприятное течение беременности, родов
Входнымиворотами являютсяверхние дыхательныепути. Затемгематогеннымпутем инфекциядостигаетоболочек мозга.Возможен иконтактныйпуть распространенияинфекции приотитах, мастоидитах.
Начало острое, бурное.Характерныпотрясающийозноб, гипертермия(температурадо 40 градусов), резкое ухудшениеобщего состояния.Появляютсяжалобы на сильнуюголовную боль.
Угрудных детейклиника несколькоотличается:
беспокойство, ребенок не засыпает
часто вскрикивает во сне
возбуждается от любого прикосновения
многократная рвота
возбуждение сменяется вялостью, оглушенностью. Сознание изменяется вплоть до комы.
Вдругом случаевозбуждениепереходит вдвигательноебеспокойство, галлюцинации, появляютсяклонико-тоническиесудороги. Онивозникают либо до, либо послеменингеальногосиндрома, илисопровождаютего. Судорогисклонны к повторению(чем меньшеребенок, тем чаще повторяются), могут протекатьпо типу эпилептическогостатуса.
Частопоражаютсячерепно-мозговыенервы по типутоксическогоили инфильтративногоневрита. Чащевовлекаются3,6,7,12 пары черепно-мозговыхнервов.
Мышечныетонус обычноснижен, а сухожильныерефлексы повышены.Иногда отмечаетсяанизорефлексия(на одной сторонерефлексы выше, чем на другой).
Притяжелой интоксикациирефлексы могутотсутствовать, из-за токсическогодействия нарефлекторнуюдугу. Частоотмечаютсяклонусы стопи патологическиерефлексы Бабинского, Россолимо.Параличи ипарезы бываютредко, тольков случае присоединенияэнцефалита.Большое местозанимаетинтоксикация, которая создаетфон и нередкообусловливаетциркуляторные, водно-солевыеи гормональныенарушения.
Лихорадкане имеет определенноготипа и не всегдасоответствуеттяжести состояния.
Ликвор.
Прилюмбальнойпункции уноворожденныхдавление внорме составляет100-150 мм водногостолба. Привентрикулярнойпункции (черезбольшой родничок)нормальноедавление 10-20 ммводного столба.
Цитоз.
У новорожденных в норме 25-20 лимфоцитов в 1 мкл.
У детей от 3 мес и до 1 года — 12-15 лимфоцитов в 1 мкл.
Старшие дети — 1-5 лимфоцитов в 1 мкл.
Подсчетклеток производитсяв камере Фукса-Розенталя.Ответ даетсяв третях: например,73/3 лимфоцитов(то есть нужноразделить на3) (так как камераФукса-Розенталяотличаетсяот камеры Горяеватем что рассчитанана 3 мкл, а камераГоряева на 1мкл). Если увеличениеклеток происходитв спинно-мозговойжидкости — этоназываетсяцитоз, если ихмного — плеоцитоз: нейтрофильныеи лимфоцитарный.В норме нейтрофилови эритроцитовв ликворе недолжно быть.
Белокликвора: в норме0.1 — 0.3 г/л. Для определениябелка используетсяпроба Панди(Pandy), Нонне-Апельта.Степень выраженностиоцениваетсяплюсами.
Сахарликвора. В нормеу детей 0.5-075 г/лбелка.
Хлориды7-7.5 г/л.
Применингитевнутричерепноедавление повышаетсядо 300-500 мм водногостолба. Но бываетнормальнымили даже пониженным, что связанос повышеннойвязкостьюликвора, частичнойблокадой ликворныхпутей иликонсолидацийгноя.
Цитозобычно выраженный, зависит от видаменингита.
Белокповышен.
Сахари хлориды нормаили понижены, в зависимостиот вида менингита.
Притипичной клиникедиагноз нетруден, однакотипичная клиникабывает редко, особенно уноворожденныхдетей.
Клинкаполиморфна: непостоянноебеспокойство, сменяющеесяапатией, отказот еды, срыгивание, монотонныйплач, рвота, периодическоеповышениетемпературы, тремор рук, взгляд устремленныйв пространство, выбуханиебольшого родничка.
Этисимптомы заставляютврача думатьо менингите, так как симптомыКернига, Брудзинского, ригидностьзатылочныхмышц являютсядля новорожденныхдетей физиологическими.Может помочьсимптом Лессажа(при попыткепоставитьребенка на ногиподтягиваетноги к животу, хотя долженпроявляетсяшаговый рефлекс, или рефлексопоры). Нередкоу новорожденногонаиболее явныйсимптом токсикосептическогозаболевания.И довольнобыстро на 1-6 деньу них развиваетсягидроцефалия.Инфицированиеноворожденныхобычно происходитлибо трансплацентарно, либо во времяродов, либо впостнатальномпериоде. Вышепредставленнаясимптоматикахарактернадля всех менингитов, независимоот этиологии.Тем не менее, каждый менингитимеет своиособенности.
Гнойныйменингиты:
менингококковый менингит (первое место). Регистрируется в 140 странах, очень высокая заболеваемость в Африке. В межэпидемический период 80% всех заболевших составляют дети раннего возраста. В эпидемический период — дети старшего возраста. Периодичность заболевания: нарастание каждый 10-15 лет. Сезонность инфекции — зимне-весенняя (февраль, март, апрель). Источник инфекции — больной, носитель.
Путьпередачи — воздушно-капельный(при теснойконтакте — менее50 см).
Инкубационныйпериод 1-4 дня.
Характернодля началазаболевания: кожа с сероватымоттенком, судорогис первых часовзаболевания, из-за отекамозга, нарушениясознания, эритематознаякореподобнаясыпь, котораядержится 1-2 часа.На 3-4 недели могутбыть герпетическиевысыпания наразличныхучастках кожи, слизистых рта, глаз и т.д.
Вразвитиименингококковогоменингитаразличаютнесколькостадий:
Повышение черепно-мозгового давления
Появление в ликворе нейтрофильного цитоза
Типичные для гнойного менингита изменения
Наэтом фоне можетразвитьсяменингококкемия.Начинаетсяостро, бурнос гипертермии.Через несколькочасов на кожепоявляетсягеморрагическаясыпь, звездачатая, плотная, возвышаетсянад уровнекожи, можетбыть любойлокализации(ягодицы, бедра, веки. Склерыи т.д.). Высыпаниямогут быть ина внутреннихорганах. Геморрагическаясыпь — это тромбозсосудов менингококком.Она заканчиваетсянекрозом, отторжениемнекротическихмасс и рубцеванием.Течение благоприятное, если своевременноначато лечение.Но в части случаевзаболеваниеможет развиватьсязлокачественно, приводя к смертив течение 18-24 часов- молниеноснаясмерть. В основележит сочетаниетоксикоза, острого отек- набуханиеголовного мозгаи менингококковыйсепсис. Характерныгипертермия, прогрессирующаяартериальнаягипотензияиз-за остройнадпочечниковойнедостаточности(кровоизлиянияв надпочечники).
Пневмококковый менингит. Характеризуется бурным течением и высокой летальностью (до 60%). Болеют чаще дети 1 года жизни, преобладают мальчики. Заболевание развивается чаще всего среди полного здоровья, иногда на фоне пневмонии (крупозной). Протекает как менингококковый менингит. Часто развивается отек — набухание головного мозга, что и является причиной смерти в первый 3 дня (дислокация мозга). При люмбальной пункции ликвор обычно мутный, зеленовато-серого цвета, гнойный. Давление незначительно выше, а чаще понижено за счет нарушения ликвородинамических свойств, блок или консолидация гноя. Цитоз от 0.1-10 в 10 степени на литр. Тяжелее протекает с низким цитозом. Белок до 3-6 г/л, увеличение его до 9-20 г/л говорит либо о вентрикулите, либо о близком летальном исходе. Сахар и хлориды обычно снижены.
Стафилококковый менингит (третье место). Характеризуется бурным течением и высокой летальностью (до 33%). Как правило, является вторичным, на фоне текущего сепсиса.
Серозныеменингиты — этонегнойноевоспалениемозговых оболочек.Характеризуютсядоброкачественнымтечением иредко даютосложнения.
Паротитный менингит (первое место). Возникает чаще вторично, на фоне паротита. Но может возникать и первично, так как вирус обладает аденонейротропизмом. Заболевание начинается остро, с гипертермии, головной боли, тошноты, рвоты и менингеального синдрома. Признаков тяжелой интоксикации нет. Иногда вовлекается вещество мозга и тогда наблюдается атаксия, асимметрия лица, девиация языка, могут поражаться все черепно-мозговые нервы, но чаще 8 пара. Может развиваться энцефаломиелит. Ликвор характеризуется повышением белка. Лимфоцитарным цитозом, повышением внутричерепного давления. После люмбальным пункции наступает улучшение, поэтому она является диагностическим и лечебным мероприятием.
Энтеровирусный менингит. Вирусы ЕСНО, Коксаки. Болеют люди любого возраста, но чаще дети.Пути передачи — воздушно-капельный, фекально-оральный, трансплацентарный. Сезонность — летне-весенняя. Во время вспышек высокая контагиозность и массовость заболевания. Ведущим является гипертермия, гипертензионно-гидроцефальный синдром (распирающая головная боль, мозговая рвота фонтаном). Менингеальный синдром на 203 день, умеренно выражен и кратковременен. В 40% случаев — очаговая симптоматика. У детей младшего возраста может начинаться с генерализованных судорожных припадков. У детей старшего возраста — нарушения сознания. Характерен внешний вид больного: бледный носогубный треугольник (не путать со скарлатиной), гиперемия щек, в зеве — герпетическая ангина. Иногда при энтеровирусном менингите может отмечаться геморрагическая сыпь, как при менингококковом менингите. Ликвор прозрачен, бесцветен, вытекает под давлением. Белок либо нормальный, иногда повышен, но чаще понижен — “разведенный белок” так как много экссудата. Лимфоцитарный цитоз. Сахар и хлориды в норме.
Лимфоцитарный менингит (болезнь Армстронга) описан в 1933 году. Зоонозная генерализованная вирусная болезнь человека. Распространена повсеместно. Источник инфекции — домовые мыши, сибирские хомяки. Возбудитель — из группы аденовирусов. Заражение с воздухом, пылью. Либо при укусах клещей, комаров, москитов. От человека к человеку не передается! Сезонность — зима, ранняя весна. Болеют чаще дети и взрослые. Клиника полиморфна. Заболевание может протекать как грипп, миокардит, пневмония, ангина, паротит, орхит и т.д. Начало острое, бурное. Гипертермия, менингеальный синдром появляется с первого дня и является доминирующим. Тяжелое состояние проявляется беспокойством возбуждением, галлюцинациями, потерей сознания. Возможен инфекционно-токсический шок. Ликвор вытекает обычно под давлением, прозрачный или опалесцирующий. Белок, может быть разведенный, лимфоцитарный цитоз, сахар и хлориды в норме.
Туберкулезный менингит. На фоне текущего туберкулеза. Морфологический процесс носит экссудативно-продуктивный характер. Поражаются в основном оболочки основания мозга по ходу борозд и извилин больших полушарий. Желудочки мозга обычно расширены и заполнены ликвором желеобразной консистенции. Иногда желтоватого цвета (ксантохромия). Желеобразность связана с высоким содержанием белка. Клиника развивается постепенно, с продромой (около 2 недель). У маленьких детей до 3 лет может развиваться остро. Появляется субфебрильная температура, недомогание, общая слабость, безучастность, монотонный крик, гиперестезия, гиперакузия, тошнота, рвота. Часто отмечается вегетативная дисфункция: красный стойкий дермографизм, пятна Труссо, гипергидроз, тахикардия, сонливость, оглушенность, сопор. Менингеальный синдром в начале мало выражен и медленно нарастает, появляется очаговая симптоматика — косоглазие, птоз, амимия, гемипарезы, гиперкинезы, расстройства координации. На 18-19 день расстройство развивается кома на 21 день — гибель, если нет лечения. Ликвор берется в 3 пробирки: на сахар, на паутинную пленку, из нее высевается БК, на белок. Если ликвор некоторое время постоит, то сверху образуется паутинная пленка. Цитоз смешанный. Белок повышено до 1-3 г/л. Сахар и хлориды снижены! Прогноз определяется своевременностью специфической терапии.
Лечение менингитов.
Гнойныеменингиты: комплексноелечение, ранниесроки (так какот этого зависитчастота осложнений).Выбор антибиотиковот этиологии, проницаемостиГЭБ.
Антибиотикотерапияпроводитсяв 2 этапа:
а.Ургентный этап(до установленияэтиологии)
б.После установленияэтиологии
Преждевсего, назначаютпенициллин, так как гнойныеменингитывызываютсякокками. Доза200-300 тыс. Ед. на кгмассы. Детямдо года — 8 введений(через 3 часа)(так как у детейдо года процессывыведения идутбыстрее).
Старшимдетям — 6 введений(через 4 часа).
Левомицетинсукцинат — 40-60-100мг/кг в сутки- 3-4 раза в день(в 1 день — внутривенно).
Новорожденнымне назначают, так как накапливаетсяв организмеиз-за недостаточнойферментативнойактивностипечени.
Лучшеназначатьполусинтетическиепенициллины.
Ампициллин (лучше проникаетчерез ГЭБ идольше сохраняется).200-300 мг/кг в сутки.
Современныйпрепарат изэтой группы- флемоксин.
Можноназначатьгентамицин, но в раннемвозрасте нежелательноиз-за ото — инефротоксическогодействия.
Пролонгированныесульфаниламиды- сульфомонометоксин- 40-50 мг/кг пероорально1 раз в день. Потомв половиннойдозе такжеоднократно.Если установленаэтиологияменингита товводитсяпротивоменингококковыйгамма-глобулинили противоменинкокковаяплазма (вводитсявнутримышечно, эндолюмбально).
Пристафилококковойэтиологии — антистафилококковаяплазма, гамма-глобулин(получают путемиммунизацииматери).
Критериемотмены антибиотиковявляется:
стойкая нормальная температура тела
исчезновение менингеального синдрома
санация ликвора
Патогенетическаяи симптоматическаятерапия:
дезинтоксикационная терапия (введение плазмы, альбумина, полиионных растворов)
форсированный диурез, для уменьшения интоксикации. Контроль диуреза (лучше поставить мочевой катетер)
короткий курс преднизолона на 1-2 дня
коррекция кислотно-щелочного равновесия
противосудорожная терапия (фенобарбитал, дифенин, сибазон, ГОМК лучше не вводить, так сильно угнетает дыхательный центр и может быть остановка дыхания)
антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин)
витаминотерапия
Привозникновенииотека головногомозга обязательнопроведениедегидратационнойтерапии, дезинтоксикационнойи противосудорожнойтерапии. В случаепаралича дыхательногоцентра — ИВЛ.Если развиваетсяцеребральнаягипотензия- внутривеннокапельнофизиологическийраствор, пункцияжелудочковмозга.
Лечениеинфекционно-токсическогошока.
Раннееназначениеантибиотиков(уменьшаетагрегациюформенныхэлементов, способствуетпривлечениюжидкости изтканей — снижениеотека мозга, уменьшениевязкости крови, улучшениеликвороциркуляции.Коллоидныерастворы — альбумин, плазма. Кристаллоиды- 5% раствор глюкозы(3 части), солевойраствор (1 часть).
Пришоке 2-3 степени- ИВЛ. Асистолия- закрытые массажсердца, внутрисердечноадреналин, хлористыйкальций.
Лечениесерозных менингитов.
Этиотропноголечения нет(препаратыочень дороги- зовиракс напр.).Применяютрибонуклеазу- курс 2 недели6 раз в сутки, дети до 1 года- 3 мг, 2-3 лет — 5-9 мг, 6-10 лет — 14 мг, 11-15 лет- 20 мг.
Дегидратационнаятерапия. Критериемее отмены являетсяисчезновениеменингеальногосиндрома. Люмбальнаяпункция. Однакоесли есть отек- набуханиемозга при быстромснижениивнутричерепного давления можетнаступитьдислокациямозга.
Патогенетическаяи симптоматическаятерапия:
осмодиуретики
седативные препараты
гормоны
дезинтоксикационная терапия
витаминотерапия и т.д.
Лечениетуберкулезногоменингита.
Противотуберкулезныесредства: первогоряда — фтивазид, тубазид, ПАСК; препаратывторого ряд- этионамид, циклосерин, канамицин.Сочетание сдегидратационнойтерапией, витаминотерапиейи сердечнымипрепаратами.
Профилактика:
Тщательное проветривание помещений.
Ежедневная влажная уборка дезинфицирующими средствами, УФО помещений.
Соблюдение общегигиенических мероприятий. Если регистрируется менингококковый менингит, то он регистрируется в городской СЭС. Если регистрируется более 5 случаев — доносится в МИНЗДРАВ России.
Всебольные менингококковойинфекциейгоспитализируются.Выписка изстационарапосле клиническоговыздоровленияи однократногоотрицательногобакобследованияне ранее чемчерез 3 дня послеотмены антибиотикотерапии.
Реконвалесцентывыписываютсяв детские учрежденияне ранее чемчерез 5 днейпосле выпискииз стационарапосле еще одногобакобследования.На контактныйдетей накладываетсякарантин на10 дней с моментарегистрациипоследнегослучая. Всебакобследованияконтактных2 раза с интервалом3-7 дней. Носителилечатся левомицетином.Контактнымдетям до 5 летне позднее 7дня делаетсягамма-глобулинв дозе 1.5 мл, от5-7 лент — 3 мл.
Привспышке, еслиустановленаэтиологияменингита, проводитсявакцинация полисахариднойпротивоменингококковойвакциной.
Профилактикапаротитногои туберкулезногоменингита — вакцинопрофилактика.
Профилактикалимфохориоцитарногоменингита:
Защита помещений, продуктов питания от серых мышей, крыс и других грызунов.
Общегигиенические мероприятия
избегать укусов домашних и лабораторных животных, комаров, москитов.