Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ.(ОЛ)
ОЛ- это заболеваниеиз группыгемобластозов, злокачественнаяопухоль кроветворнойткани, исходящаяиз костногомозга, патоморфологическимсубстратомкоторой являютсялейкозныебластные клетки, соответствующиеродоначальнымэлементамодного из ростковкроветворения.
ДиагнозОЛ впервые былпоставленрусским и немецкимврачами Славянским(1867) и Freidveich 1857, которые сообщилио быстро прогрессирующемтечении лейкозногопроцесса. Однакоони трактовалибыстрый исходзаболеваниякак тяжелуюострую формухроническоголейкоза. Лишьв 1889 после анализа17 наблюденийEpsteinОЛ был признансамостоятельнойнозологическойформой. В дальнейшемв соответствиис развитиемморфологическихметодов исследованиятермины «ОСТРЫЙ»И «ХРОНИЧЕСКИЙ»лейкоз сталиотражать невременные ацитоморфологическиеразличия. Способностьлейкознойбластной клеткипри хроническомлейкозе кпролиферациии дифференцировкедо зрелой клетки, а при остромлейкозе – способностьклетки к быстромуделению безсозреваниядо зрелой клетки, иногда с частичнойдифференцировкойдо промежуточныхформ.
Впоследнеедесятилетиясформировалисьпонятия обопухолевойприроде лейкозов, но до 1948 г отсутствовалидейственныеметоды лечения, терапия складываласьиз симптоматическихмер, продолжительностьжизни больныхострым лейкозомне превышала2 мес.
С1948 г – открыласьцитостатическаяэра. Современныйэтап развитияпроблемыхарактеризуетсямногочисленнымиисследованиемдостижений фармакологии(используетсяпрограммы сновейшимицитостатиками, которые позволилидостигатьполных ремиссийу 80% взрослых), вирусологии, цитологии, иммунологии.
В1975 г гематологамиФранции, СШАи Англии быласоздана ФАБ– классификацияОЛ.
Нелимфобластные миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяющиеся на 6 основных типов
лимфобластные – 3 типа.
миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) — 4 Типа.
НелимфобластныеОЛ включают:
М1 — острый миелобластныйлейкоз безпризнаковсозреванияклеток (бластныеклетки пероксидазопозитивные).
М2 — острый миелобластныйлейкоз с признакамивызреванияклеток (морфологическиеи цитохимическиехарактеристикибластных клетоктакие же, имеетместо созреваниедо промиелоцитови более зрелыхформ, типичнаяцитогенетическаяаномалия t(8,21).
М3 — острый промиелоцитарныйлейкоз (бластныеклетки с обильнойбазофильнойзернистостью, реакция напероксидазурезко (+), типичнаяцитогенетическаяаномалия t(15,17).
М4 — острый миеломонобластныйлейкоз (бластныеклетки имеютморфоцитохимическиехарактеристикикак миело- таки монобластов, аберрацияinv16.
М5 — острый монобластыйлейкоз (бластныеклетки беззернисты, имеют моноцитоидныеядра, пероксидазаотсутствует, содержитсяфторидингибируемаянеспецифическаяэстераза, различныехромосомныеаберрации вIIпаре).
М6 — острый эритролейкоз(эритромиелоз), бластные клеткипредставленымолодыми формамиэритроидногоряда.
Впоследние годыавторы ФАБ –классификациивыделили ещедва вариантаОЛ:
М0 — острый недифференцированныйлейкоз
М7 — острый мегакариобластныйлейкоз.
Извсех упомянутыхподвариантовОЛ наиболеечисто встречаетсяМ2и М4.
Острыелимфобластныелейкозы делятсяна 3 типа в зависимостиот цитологическойхарактеристикибластов:
Л1 — острый микролимфобластныйлейкоз, преобладаютмалые лимфоидныеклетки, иногдабез ядрышкаи без иммунологическихмаркеров. Этаформа выявляетсяу 65% детей и у 5-10%взрослых больных.
Л2 — острый лимфобластныйлейкоз с типичныйлимфобластами, чаще у взрослых.
Л3 — острый макро-или пролимфобластныйлейкоз, преобладаютвесьма крупныеклетки.
Кромецитоморфологической, существуетиммунологическаяклассификацияострого лимфобластноголейкоза: Т — лимфобластныйвариант, В — лимфобластныйвариант и нуль-лимфобластный, или ни Т- ни В-острый лимфобластныйлейкоз.
Заболеваемостьострым лейкозомна территорииСНГ остаетсяприблизительно1 случай на 100.000населения вгод.
ЭТИОЛОГИЯ.
ОЛзанимают ведущееместо в структурезаболеваемостигемобластозами, составляяприблизительно1\3 их общего числа.Мужчины болеютчаще, чем женщины.При этом всемиисследователямиотмечается2 пика заболеваемости: в 3-4 и 60-69 лет.
Данныеэпидемиологическихисследованийпозволяютутверждать, что в семьяхлиц, больныхОЛ, риск заболеваемостиповышаетсяпочти в 3-4 раза.Об определенномзначении генетическихфакторовсвидетельствуетувеличениезаболеваемостипри некоторыхгенетическихнарушенияхи аномалияхразвития (болезньДауна, синдромКлайнфельтераи др). При наличииОЛ у одного измонозиготныхблизнецоввероятностьзаболеваниядругого составляет25%. Считается, что роль генетическихфакторовограничиваетсяформированиемпредрасположенности к лейкозу, азатем реализуетсяпод воздействиемлучевых, химическихфакторов. Повышениемутабельностиможет бытьвызвано наследственнойнестабильностьюгенетическогоаппарата подвоздействиемонкогенныхфакторов.
Вкачестве возможнойпричины мутациикроветворнойклетки рассматриваетсявоздействиеионизирующейрадиации. Например, доказанноеувеличениечисла ОЛ послеатомного взрывав Японии, причемчастота остроголимфобластноголейкоза средилиц, находящихсяна расстояниидо 1,5 км от эпицентравзрыва почтив 45 раз больше, чем среди лицнаходившихсяза пределамиэтой зоны. Невызывает сомненияразвитие такназываемыхвторичныхлейкозов послелучевой терапии.Обсуждениеятрогенныхонкогенныхфакторов привелок разумномуограничениюрентгенодиагностическихпроцедур, изъятиемрадиоактивногофосфора, ограничениюприменениялучевой терапииу неонкологическихбольных.
Рядавторов указываютна причастностьк развитию ОЛнекоторыхлекарственныхпрепаратов(бутадион, левомицитин, цитостатики), а также контактс некоторымихимическимивеществами, лаками, красками, пестицидами, бензолом.
Широкообсуждаетсявирусная теория.У некоторыхживотных вируснаятеория лейкозовдоказана путемвведения вируса: вирус Гроссамышей, вирусРауса у кур, которые способнывызывать опухолевыйпроцесс и уобезьян итрансформироватьв культуреткани гемопоэтическойклетки человека.
В1982 был выделенретро-вирусот больноголейкозом –человеческийТ-клеточныйвирус I-HTLV1.Как и другиеретровирусы(I-HTLV2 — волосатоклеточныйлейкоз, I-HTLV3- вирус СПИД)вирус с помощьюреверсионнойтранскриптазыспособствуетвнедрениювирусногогормона в ДНКклетки хозяина, в результатечего клеткаполучает новуюгенетическуюинформацию, непрерывнопролиферируетбез дифференцироваки(мутация).
ПриОЛ у большинствабольных прицитогенетическихисследованияхвыявляют изменения состоянияхромосомногоаппарата, заключающиесяне только визмененииколичествахромосом, нои в различныхнарушенияхцелостностихромосом. Этинарушенияспецифичныдля каждоголейкоза, принелимфобластномлейкозах аномалиикариотипанаблюдаютсячаще в 8,21 паре, при остромлимфобластномлейкозе чащев 4,11 или 1,19 параххромосом. Внастоящее времянет основанийрассматриватьхромосомныеаномалии какпрямую причинузаболевания.Скорее всегоречь идет онестабильностиклеточногогенетическогоаппарата приОЛ.
Такимобразом, одиниз лейкозогенныхагентов (вирус, ионизирующаярадиация, химвещество) возможно, при условиинаследственнойнестабильностигенетическогоаппарата, вызываетмутацию гемопоэтическойклетки 1,2 или3 класса, родоначальницыопухолевогоклона.
ЦитопатогенезОЛ-зов:
позаконам моноклональногороста однамутировавшаягемопоэтическаяклетка даетначало образованиюопухолевогоклона в костноммозге. Лейкозныеопухолевыеклетки обнаруживаюткаратогенныесвойства: снижениеколониеобразующейспособности, асинхронизмпроцессовпролиферациии дифференцировки, при этом чащеблокада дифференцировки.Отмечаетсяудлинениемитотическогоцикла, продолжительностижизни клеток.В лейкозномбластном клонеобнаруживаютналичие 2х клеточныхпопуляций«растущих»и «дремлющих»клеток (78-90%). Однамутировавшаяклетка даетпосле деленияогромное количествоклеток (за 3 мес1012клеток) массой1 кг и начинаются клиническиепроявления.Процесс этотсложен, в основеего лежатконкурентныевзаимоотношениянормальныхи опухолевыхклеток. Злокачественныеклетки избирательноугнетают нормальныеклетки, самиболее активновлияют на ростовыефакторы. Притакой ситуациифракция пролиферирующихнормальныхклеток-предшественниковпостепенноистощается.Торможениенормальногогемопоэзаусиливаетсяпр принципуобратной связи– из-за нарастающейвеличины общейклеточноймассы. Поэтомувнешней особенностьюпрогрессированиягемобластозовявляется угнетениенормальныхростков кроветворения.По мере развитияОЛ клетки обретаютспособностьрасти вне органовкроветворения: в коже, почках, мозговых оболочках.
Клиника ОЛ:
КлиническиепроявленияОЛ являютсяследствиемпролиферациии накоплениязлокачественныхлейкозныхбластных клеток.количественнопревышающихусловный рубеж(более 1000 млрд)за которымистощаютсякомпенсаторныевозможностиорганизма.
Основнойклиническойсимптоматикой\ОЛ служат процессыгиперплазииопухолевойткани (бластнаятрансформациякостного мозга, увеличениелимфатическихузлов, органов, появлениеопухолевыхинфильтратови т.д,) и признакиподавлениянормальногокроветворения.Клиническаясимптоматикаразвернутойстадии ОЛскладываетсяиз 5 основныхсиндромов:
гиперпластического
геморрагического
анемического
интоксикационного
инфекционный осложнений
Гиперпластическийсиндром проявляетсяумеренным ибезболезненнымувеличениемлимфоузлов, печени, селезенки(30-50%), у 1\4 больных— увеличениеминдалин, лимфоузловсредостенияс симптомамисдавления.появляютсякожные лейкозныеинфильтраты(лейкемиды) ввиде красновато-синеватыхбляшек.
Лейкознаягиперплазияи инфильтрациякостного мозгаприводят кугнетениюнормальногокроветворения, в результатечего развиваетсяанемия и тромбоцитопения.тяжелая анемияс гемоглобиномниже 60 г\л, эритроцитыменее 1-1,3х1012 отмечаетсяу 30%. Глубокаятромбоцитопения(ниже 50х109\л) служитосновной причинойодного из самыхковарных клиническихсиндромов —геморрагического, который наблюдаетсяу 50-60% больных.Геморрагическиепроявлениявесьма вариабельны: от мелкоточечныхи мелкопятнистыхединичныхвысыпаний накоже и слизистыхоболочках дообширных кровоизлиянийи профузныхкровотечений— носовых, маточных, желудочно-кишечныхи др.
Кровоизлиянияочень частосопровождаютсяневрологическиминарушениями, острыми расстройствамимозговогокровообращения.
инфекционныепроцессы., наблюдаемыеу 80-85% больных ОЛ, являются грозным, труднокупируемымосложнением.Наиболеемногочисленнаягруппа инфекционныхосложненийбактериальногопроисхождения70-80%, включающаяпневмонии, сепсис, гнойныепроцессы. Тяжелыеинфекционныеосложнениявирусного игрибковогогенеза наблюдаютсяреже у 4-18 и 18-30% больных.В последнеевремя уменьшиласьроль стафилококковойинфекции ивозросло значениеграмотрицательнойфлоры. количествогрибковыхинфекций обнаруживаеттенденцию кувеличениюДо20%. Вирусныеинфекции сталипротекатьтяжелее, участилисьслучаи цитомегаловируснойинфекции, герпеса.
Клиническимпроявлениемлокализациилейкозногопроцесса воболочках ивеществе головногомозга являетсясиндром нейролейкоза.клиническаясимптоматиканейролейкозаразвиваетсяпостепеннои складываетсяиз симптомовповышениявнутричерепногодавления и локальнойсимптоматики: менингоэнцефалическийсиндром, псевдотуморозный, расстройствафункций черепно-мозговыхнервов, поражениепериферическихнервов.
картинакрови в развернутойстадии остроголейкоза весьмахарактерна.Помимо анемиии тромбоцитопенииотмечаетсяизменение числалейкоцитовв довольношироких пределах: от 0,1х109\л До 100х109\л с преобладаниемформ с нормальными сниженнымлейкопеническим(38%) или сублейкимическим(44%) числом лейкоцитов.Лишь у 18% больныхколичестволейкоцитовпревышает50х109\л. У 30% больныхбластные клеткив гемограммеотсутствуют.У большинствабольных количествобластных формсоставляетот несколькихпроцентовДорошев80-90%. Клеточныйсостав гемограммычасто бываетмономорфным, представленныйв основномбластнымиклетками.Зрелыегранулоцитывыявляютсяв виде единичныхпалочкоядерныхи сегментоядерныхнейтрофилов.Между бластнымиклетками изрелыми гранулоцитамипочти нетпромежуточныхформ, что отражаетпровал в кроветворении— лейкемическоезияние (hiatus leukemicus). Принелимфобластныхострых лейкозахв гемограммемогут обнаруживатьсянезрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, однако их количествоневелико (Неболее 10%).
основноедиагностическоезначение имеетисследованиекостного мозга.Основу диагностикиОЛ составляетобнаружениев пунктатекостного мозгаболее 30% бластныхклеток. В отличииот четких критериевОЛ в миелограмме, изменения ванализахпериферическойкрови (наличиебластных клеток, лейкоцитовили лейкопения, анемия, тромбоцитопения)являются частойно Нефедовабсолютнообязательнойи в разной степенивыраженнойлабораторнойнаходкой.
СтадииОЛ:
1стадия. Перваяатака заболевания– это стадияразвернутыхклиническихпроявлений, первый острыйпериод, охватывающийвремя от первыхклиническихсимптомов, установлениядиагноза, началалечения дополученияэффекта отлечения. Начальнаястадия при ОЛне очерчена.Небольшиесимптомы интоксикации– повышеннаяутомляемость, слабость — неопределенны, наблюдаютсяне у всех больных.
2стадия. Ремиссия.Полной клинико-гематологическойремиссиейназываетсясостояние, характеризующиесяполной нормализацией, клиническойсимптоматики(не менее 1 мес), анализов кровии костногомозга с наличиемв миелограммене более 5% бластныхклеток и неболее 30% лимфоцитов, м.б. незначительнаяанемия (не ниже100г\л), небольшаятромбоцитопения(не менее 100х109\л).
Неполная клинико-гематологическаяремиссия — этосостояние, прикотором нормализуетсяклиническоепоказателии гематограмма, но в пунктатекостного мозгасохраняетсяне более 20% бластныхклеток.
3стадия. Рецидивзаболевания. обусловленреверсиейлейкозногопроцесса кпрежним показателямв результатевыхода остаточнойлейкознойклеточнойпопуляциейиз-под контролирующегодействияцитостатическойтерапии. Клиникаболее выражена, чем в 1 стадиии труднее поддаетсятерапии. В костноммозге нарастаетбластоз, впериферическомкрови — цитопения.
Всоответствиис числом ремиссийм.б несколькорецидивов.
Полные клинико-гемотологическиеремиссии более5 лет (4 стадия)многие авторырасцениваюткак выздоровлениеоднако рецидивылейкоза отмеченыи после 5, 7 и даже10 лет ремиссии.
Терминальнаястадия лейкозаможет выделятьсякак завершающийэтап опухолевойпрогрессиипри полномистощениинормальногокроветворения, резистентностик цитостатическойтерапии.
ЛЕЧЕНИЕОЛ.
Современныйэтап химиотерапииотличаетсяприменениемпрограмм, составленныхв зависимостиот патоморфологическихформ, особенностейтечения заболевания.Эти программыпозволилидобиться ремиссииу 80-95% детей и 60-80%взрослых. Основноев лечении –цитостатическаятерапия, направленнаяна максимальноеуничтожениеопухолевыхклеток.
Разработкапрограммцитостатическойтерапии согласуетсяс данными клеточнойкинетики приОЛ. Известно, что пролиферирующиеклетки проходятфазы митотическогоцикла: фазамитоза М, самаякороткая, характеризуетсяобразованием2 дочерних клеток, постмитотическаяфаза G1- отражает периодстабилизации, отдыха, фазасинтеза S- характеризуетсясинтезом, удвоениемДНК, премитотическаяфаза G2, когда клеткаготова к делению.
Спозиций клеточнойкинетики всехимиопрепаратыделятся на 2группы.
Перваягруппа – этохимическиеагенты, специфическидействующиена клеточныйцикл. Вторая- вещества действиюкоторых проявляетсянезависимоот цикла(циклонеспецифические).
Основныегруппы противолейкозныхпрепаратов.
глюкокортикостероиды — нециклоспецифические, блок g1,s
антиметаболиты: 6-меркаптопурин, 6-тиогуанин, метотрексат — циклоспецифические, вступают в конкурентные отношения с метаболитами, с предшествниками нуклеиновых кислот.
Цитозин — арабинозид (цитозар) — антикистаболит, блокирует синтез ДНК — циклоспецифичен.
растительные алкалоиды, атимитотические средства — винкристин, винбластин — нециклоспецифичены, в больших дозах блок g2\т.
алкилирующие средства — циклофосфан — нециклоспецифичен, блок G фазы.
производные нитромочевины – циклоспецифичны, лигибируют рост лейкозных клеток.
противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, рубиномицин, адренамицин) — ингибируют рост лейкозных клеток, подавляя синтез ДНК, РНК
ферменты (L-аспирагиназа, этапозид), L-аспирагиназа нециклоспецифична, блок в G1, S фазе (разлагает аспирин). Этапозид действует в G2 фазе.
анракиноины (митоксантрон, амсакрин) — фазовонеспецифичны.
Необходимоучитыватьследующиепринципиальныеположения:
сочетание цитостатических препаратов оказывает большее цитостатическое действие, причем комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности с нециклоспецифическими препаратами, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток.
соблюдение цикличности и прерывистости в применении препаратов
длительность, упорность, достаточная активность терапии
Вкомбинированнойцитостатическойтерапии различаютследующиеэтапы:
индукция ремиссии
консолидация ремиссии
профилактика нейролейкемии
лечение в ремиссию
постиндукционная терапии
индукцияремиссии заключаетсяв проведениикурсовойцитостатическойтерапии поэффективнымпрограммампри условииразвития ремиссииследующимэтапом являетсяконсолидация(закрепление)ремиссии. Допустимоповторноеиндукционнойтерапии илипроведениеболее агрессивныхсхем.
Задачейлечения в периодремиссии являетсядальнейшаямаксимальнаяредукция бластныхклеток. В этотпериод осуществляют непрерывнуюнизкодознуюподдерживающуютерапию и\илипериодическиекурсы реиндукции.
Лечениенелимфобластных(острых миелоидных)лейкозов:
современнаятерапия острыхмиелодныхлейкозов (ОМЛ)включает какхимиотерапиютак и трансплантациюкостного мозга.
Первичнаядоза леченияназываетсяиндукционнойхимиотерапией.Наиболее эффективнымипрепаратамиявляются цитарабин(ара-Д.) и антрациклин(даунорубицин).Базисная программа«7+3» заключаетсяв использованииара-Д. В дозе100 мг\м2\суткив течении 7 днейи даунорубицинав дозе 45 мг\м2\суткив течении 3 днейпри непрерывнойинфузии.
Впоследние 15лет с цельюповышенияэффективностипроизводиласьмногочисленныепопытки модификацииосновной программытерапии острыхнелимфобластныхлейкозов. Однакоувеличениедоз продолжительностикурса, добавлениепрепаратовдругих группне привели ксущественномуулучшениюрезультатовиндукционнойтерапии.
Схемалечения «5+2»дает на 10% ремиссийменьше (цитозар100мг\м25 дней, рубомицин60мг\м22 дня.
СхемаОАН — онковин2мг\день в\в, цитозар100 мг\м27дней, преднизолон100 мг внутрь 5 дней.
СхемаДАТ ( схема 7+3+тиогуанин)100мг\м2внутрь ежедневно
сразупосле констатацииполной ремиссиипроводят несколько(обычно 3) курсовконсолидациипо программеиндукции илиблизкой к ней.Но наиболеесовременнымподходом кпроблемепостиндукционнойтерапии являетсяпроведениенесколькихкурсов терапии, интенсивностькоторых превышаетиндукционную, для этой целииспользуетсяпрограммытерапии, включающиетак называемыевысокие дозыцитозара (до3 г\м2каждые 12 часов)
Присохраненииполной ремиссиипереходят кследующемуэтапу – поддерживающейтерапии в ремиссии: курсы «5+2» проводятс интервалом2,5-3 недели в течении5 лет. Другойвариант терапиив ремиссию: ежемесячныевведения Арас 200мг\м25 дней в сочетаниис другимипротивоопухолевымипрепаратами:1 мес 6-меркаптопурин75 мг\м2 каждые12 часов 5 дней,2 мес — циклофосфан1000 мг\м2 1 день курса,3 мес — производныенитромочевины 75 мг\м2 1 день, 4 мес- рубомицин 45мг\м2 1,2 день курса,5 мес — винкристин2 мг 1 день курса.Затем препаратыменяются вотраженномпорядке.
Поданным многихавторов, рискрецидива послехимиотерапииот 60-90%, а пятилетняявыживаемость10-50% больных острыминелимфобластнымилейкозами.Проведениетрансплантациикостного мозга(ТКМ), особенноу молодых лиц(моложе 20) даетпятилетнюювыживаемостьпосле ТКМ наблюдаетсяв 40-60% случаев. Убольных старше30 лет строгихпреимуществТКМ не существует: длительнаявыживаемостьдостигаетсяв 30-40% случаевпосле ТКМ и в20-40% случаев послехимиотерапии.Для подготовкибольных к ТКМприменяютвысокие дозыциклофосфанаили цитозараи тотальноетерапевтическоеоблучение тела.Нормальныекостномозговыеклетки должныбыть полученыот HLA-идентичногодонора — сиблинга.Для ТКМ требуетсянесколько иглбольшого диаметрадля аспирациикостного мозга.Донору даютнаркоз и помещаютв положениена животе. Изобеих заднихподвздошныхостей делаютпримерно 200аспираций.Набирают примерно1 литр костногомозга, которыйзатем фильтруюти вводят в\вреципиенту.Инфузированныеклетки находятдорогу в костныймозг и в течении3-4 недель, восстанавливаюткроветворение.После трансплантациикостного мозгарецидивы наступаюту немногихбольных, а основнойпричиной смертиявляются осложнениятрансплантации: отторжениетрансплантата, реакция трансплантатпротив хозяина, иммунодефицит.
Химиотерапиябольных острымилимфобластнымилейкозами(ОЛЛ):
прогрессв развитиипротиволейкознойтерапии особеннодемонстративенпри ОЛЛ. Количествополных ремиссиидостигаетсядо 90% детей и 70-80%у взрослых.
Дляиндукции ремиссиииспользуетсяследующиепрограммы:
ВПР
винкристин1.5 мг\м2 1 и 3-й дни
рубомицин60 мг\м2 3-4-5-й дни
преднизолон40 мг\м2 ежедневно8 дней
ЛА-ВРП
L-аспарагиназа15000 ЕД\м21-5
8-12
15-19
22-26дни
VcR2 мгв\в 8,15,22 дни
RmC30-60 мг\м2 8,15.22 дни
преднизолон40 мг\м2 8-12
15-19
22-26дни
АЦОП(СНОР)
адриабластин50 мг\м2 1 день
циклофосфан750 мг\м2 1 день
онковин2 мг 1 день
преднизолон100 мг\м2 1 5 день
Этапконсолидацииремиссииосуществляетсяпостроениеминдукционныхпрограмм илиинтенсификацияих.
(СНОР, РОМР, СОАР)
СОАР
циклофосфан50 мг\м2 каждые8 часов 4 дня
винкристин2 мг 1 день в\в
(онковир)
цитозар 50 мг\м2 каждые8 часов
преднизолон60 мг\м2 внутрь4 дня.
Поддерживающаятерапия в ремиссииОЛЛ — признанныйи необходимыйэтап терапии(начинаетсячерез 7-10 днейпосле консолидации)
6-меркаптопурин75 мг\м2 внутрьежедневно 5дней в неделю
метотрексат20 мг\м2 1 раз в неделюна 6 дней
циклофосфан200 мг\м2 1 раз в неделю7 дней.
Каждые2-3 мес проводяткурсы усиления(СОАР, РОМР, СНОР).
Профилактикаи лечениенейролейкемии:
Профилактиканейролейкозадолжна начинатьсярано — в периодеиндукционнойтерапии. Многиезарубежныегематологипредпочитаюткомбинированныйметод, включающийоблучениеголовы в суммарнойдозе 18-24 Гр иэндолюбальноевведение метотрексата12,5 мг\м2 4-6 раз интервалом3-5 дней, возможносочетание метотрексатаи цитозара (30мг\м2 ). Тестом, подтверждающимдиагноз, являетсяисследованиеликвора, глазногодна, ЭЭГ, присоединениеневрологическойсимптоматики, для лечения- наиболееуниверсальнымсредствомявляетсяинтратекальноевведение метотрексатав дозе 12,5 мг\м2каждые 5 дней.
Помимометотрексата, можно вводитьи другие цитостатическиепрепараты: цитозар (30 мг\м2), циклофосфан(80-100 мг\м2 ). В случаенедостаточногоэффекта целесообразноиспользоватьлучевую терапию в локальнойразовой дозе50-200 Гр через 1-2 дня, курс продолжаютдо клиническогоэффекта. Лечениенейролейкозаследует продолжатьдо полной санацииликвора.
Симптоматическая(вспомогательная)терапия ОЛ:
наличиепрогрессирующегозлокачественноголейкозногопроцесса, проведениецитостатическойтерапии, сопровождающейсятяжелым токсическимдействием, глубокое нарушениеи депрессиянормальногогемопоэза нафоне самогопроцесса, усиливаемыецитостатическойтерапией, ведутк различнойстепени декомпенсацииклинического состояниябольных. Этоопределяетнеобходимыйобъем лечебныхмероприятий, называемыхзарубежнымигематологамиподдерживающей(вспомогательной)терапией, терапиейприкрытия.
Вспомогательнаятерапия включаеттрансфузионнуюзаместительнуютерапию, дезинтаксикационноелечение, иммунотерапию, лечение инфекционныхосложнений, профилактикаи лечениенейролейкемии.
Трансфузионнаятерапия предполагаетзаместительноелечение переливанияминедостающихкомпонентовкрови? Припрогрессирующемснижении содержаниягемоглобина( 60 г\л и менее)показаны переливанияэритроцитарноймассы, трансфузииконцентрататромбоцитовпоказаны больнымпри снижениитромбоцитовниже 20х109или при развитиигеморрагическогосиндрома. Трансфузиятромбоцитовобеспечиваютостановкукровотеченийи понижениетромбоцитовнад критическимуровнем, летальностьот геморрагическогосиндрома снижаетсяпочти в 3 раза.В борьбе сгеморрагическимсиндромомиспользуетсяЕ-аминокапроноваякислота, дицинон, адроксон, плазма.Причинойгеморрагическогосиндрома можетбыть не толькотромбоцитопения, но и развитиеДВС-синдрома, который чащеразвиваетсяпри остромпромиелоцитарномлейкозе (М3). Наличиев клетках М3большого количествагранул, содержащихкислые мукополисахариды, обуславливаетразвитиеДВС-синдрома, клиническивыражающегосяв тяжелойкровоточивости.До разработкисовременныхметодов леченияМ3 основнойпричиной смертиявлялиськровоизлиянияв мозг. В настоящеевремя для купированиягеморрагическихосложненийпри М3 одновременнос химиотерапиейприменяетсягепарин 1,503,0 мг\кгм.т.\сут, большиедозы тромбоцитов(1-2 Ед\10 кг м.т.) исвежезамороженнаяплазма.
Наиболееэффективнымидезинтаксикационнымисредствамиявляются гемодез, растворы альбумина, реополиглюкин, солевые растворы,20% раствор сорбитаили 15% растворманнита.
Управляемаягемодилюцияснижает концентрациютоксическихвеществ в плазме, а последующийфорсированныйдиурез обеспечиваетих удалениеих организма.Эффективныэкстракорпоральныеметоды: гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, бластаферез.
Цельиммунотерапии- снятие иммунологическойпротивоопухолевойтолерантности, организацияактивногоиммунологическогоответа.
Существуетактивнаяиммунотерапия, пассивная иадоптивная.Активнаяиммунотерапияможет бытьспецифическойи не специфической.Специфическая- заключаетсяв иммунизацииаутологичнымиили аллогеннымиклетками другогобольного саналогичнымзаболеванием. с целью неспецифическойактивнойиммунологическойприменяетсявакцина БЦЖи др. Пассивнаяиммунотерапиясостоит в введениисывороток, иммуноглобулинов.Адаптивнаятерапия — этопересадкакостного мозга, лимфоидныхорганов, введениелейкоцитов.
Болееперспективнымнаправлениемв иммуномодулирующейтерапии являетсяприменениепрепаратовинтерферона.И лейкоцитарныйинтерферони рекомбинантныйреаферонхарактеризуютсябольшим диапазономтерапевтическогодействия. Нафоне введенияреаферонауменьшаютсясимптомыинтоксикации, сокращаютсяразмеры лимфоузлов, печени и селезенки, снижаетсяколичестволейкозныхклеток в крови.
Наиболееперспективнымнаправлениемиммунологическогоплана, можносчитать использованиемоноклональныхантител (МА) всоответствиис фенотипомпри различныхформах ОЛ.
ЛЕЧЕНИЕинфекционныхосложнений:
основнымметодом ихлечения являетсясвоевременнаяи адекватнаяантибактериальнаятерапия. Необходимоприменятьантибиотикиширокого спектрадействия, целесообразнеекомбинироватьантибиотикиразличныхклассов: пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины(с учетом чувствительностимикрофлоры).В тех случаях, когда лихорадкапродолжаетсяболее 48 часов, схему антибиотикотерапиименяют. Длявосстановленияиммунологическойзащиты применяютсястимуляторыестественногоиммунитета: продигиозан,-глобулин, лизоцим, интерферон.В результатепоявленияантибиотиковнового поколенияих группыпенициллинов, аминогликазидови цефалоспоринов, а так же новогоантибиотикабетта-лактама, эффективностьлечения бактериальныхинфекций заметноповысилась.
Лечениевирусных осложненийсоответствуетобщим принципамлечения инфекций, существеннойантивируснойактивностьюособенно вотношениигерпетическихвирусных инфекцийобладают ацикловир(зовиракс) ивидарабин.
Грибковоепоражениеслизистыхоболочек поддаютсялечению нистатиноми леворином, противогрибковымдействиемобладает и5-НОК. ПРИТЯЖЕЛЫХ ГРИБКОВЫХГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХПРОЦЕССАХ СРАЗВИТИЕМсепсиса, показанолечение амфотерициномпри глубокоймиелодепрессиисо снижениемчисла гранулоцитовниже 0.2х109\л, когда резковозрастаетопасностьинфицирования, целесообразноизоляция иполуизоляциябольных в стерильныхблоках, асептическихпалатах, с цельюпрофилактики эндогенногоинфицированияприменяетсястерилизациякишечника(антибиотиками, бактериофагами).
ПРОГНОЗЗАБОЛЕВАНИЯ:
однимиз самых главныхпрогностическихкритериевявляется ВОЗРАСТбольного. Увзрослых моложе30 лет удаетсяиндуцироватьремиссии. Критическимвозрастом дляпрогноза является 30-60 лет. Значимостьпола для прогнозаменьшая, чемвозраста. Однако, у женщин ремиссиии индуцируютсядостоверночаще, чем у мужчин.
Неблагоприятнымипрогностическимифакторамиявляются: высокаялихорадка, инфекции, кровотечения, большие экстрамедуллярныеразрастания, нейролейкоз.
Некоторыегематологическиеданные: лейкозболее 20х109\л, бластоз более50х109\л, анемия менее90 г\л, тромбоцитопенияменее 30х1012\л,-считаютсяпрогностическиплохими.
Имеетплохое прогностическоезначение типлейкоза М3, М4, Л3.Цитогенетическиеисследованияпоказали, чтонормальныйкариотип коррелируетс более высокойчастотой ремиссийи выживаемостьюбольных. Изучениефункциональногосостояниялейкозныхклеток позволиловыявить дополнительныепрогностическиефакторы, сохранениеколониеобразующейспособности, кинетическиепараметры.Наличие многихнеблагоприятныхфакторов приводитк резистентностик проводимойцитостатическойтерапии.
Попоследнимданным безрецидивныеремиссии более5 лет — 30-40% у больныхс ОЛЛ, 15-20 % у больныхОМЛ.
Говоряо перспективахнаучных исследованийв области леченияОЛ, следуетназвать такиеосновные проблемыкак созданиеи изучениеновых противолейкозныхпрепаратов, в частности, обладающихдифференцирующимдействием исовершенствованиеметодов трансплантации костного мозга, в особенностиаутологичнойТКМ.