--PAGE_BREAK--Мінеральну щільність губчастих кісток поперекового відділу хребта та стан кісткової тканини перед операцією та через шість місяців визначали методом двофотонної (рентгенологічної) денситометрії поперекового відділу хребта в зоні L1– L4 на апараті DPX-А №2589 фірми «LUNAR» у консультативно-лікувальному центрі Тернопільського державного медичного університету. Отримані результати дослідження порівнювали із даними контрольної групи, показники якої співпадали з референтною базою даних фірми “Lunar Corp.”(США) (С.І. Сміян, 2000).
Статистична обробка отриманих даних проводилась на персональному комп’ютері “Samsung” з використанням пакету статистичних програм Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У обстежених жінок основної групи у порівнянні з жінками контрольної групи виявлено несприятливий преморбідний фон, що, можливо, сприяло розвитку порушень нейроендокринної регуляції та виникненню пухлин. Діагностовано підвищення захворюваності на дитячі інфекції (кашлюк, скарлатина, вітряна віспа, хронічний тонзиліт – у 50,4 %), більш часті хірургічні втручання (тонзилектомія, апендектомія – в 28 % в анамнезі), наявність залізодефіцитної анемії (у 91%). У дорослому віці у жінок основної групи в порівнянні з контрольною переважали захворювання шлунково-кишкового тракту та печінки, серцево-судинної системи, рідше опорно-рухового апарату та сечовидільної системи.
Аналіз менструальної функції виявив достовірні відмінності у жінок контрольної та основної груп: у 7 % контрольної групи встановлено пізнє менархе, тоді як у жінок основної групи цей показник становив 28 %, мено- та метрорагії діагностували в 3 % контрольної та в 61 % основної групи. Гіперменструальний синдром у 61 % жінок основної групи був пов’язаний з основним захворюванням (фіброміомою матки та супутньою патологією додатків).
У структурі гінекологічного анамнезу жінок основної групи на відміну від контрольної виявлено вищу частоту штучних абортів (53 %), мимовільних викиднів (33 %), хронічних сальпінгоофоритів (40 %), перенесених гінекологічних операцій (37 %) та обтяжений спадковий анамнез (30 %).
Наявність фіброміоми матки у обстежених хворих часто поєднувалась з доброякісними пухлинами яєчників (49 %), гіперпластичними процесами ендометрія (44 %), патологічними змінами шийки матки (87 %) та супроводжувалась виснажливими кровотечами з анемізацією (50 %), вираженим больовим синдромом (37 %), великими розмірами пухлини (33 %), швидким ростом пухлини (16 %), ішемією та некрозом фіброматозного вузла (7 %), порушенням функції сечового міхура (4 %).
Аналізуючи отримані нами дані, можна стверджувати, що хірургічне видалення матки та яєчників порушує механізм негативного зворотного зв’язку в системі гіпофіз-яєчники і призводить до глибоких змін у рівні гонадотропних гормонів (ЛГ та ФСГ), індексу ЛГ/ФСГ та концентрації естрадіолу в обстежених жінок (табл.1). Впродовж шести місяців післяопераційного періоду концентрація пролактину у всіх групах в динаміці спостереження змінювалась незначно та знаходилась в межах норми.
Гістероваріоектомія веде до зростання рівня ФСГ до (37,32±2,83) МО/л через один місяць спостереження в першій групі обстежених, тоді як у жінок, що отримували гормонотерапію двофазним естроген-гестагенним препаратом, цей показник був незначно нижчим і становив (31,53±2,01) МО/л, а в третій групі достовірно (p
Результати наших досліджень свідчать про достовірні коливання рівня ЛГ в динаміці спостереження, спричинені хірургічним виключенням оваріальної секреції. Так, рівень ЛГ через місяць після операції достовірно зростав і становив в порівнянні з доопераційними показниками 156, 145 і 136 % відповідно у жінок першої, другої та третьої груп. Через три та шість місяців після операції продовжувалась тенденція до зростання цього показника, але достовірних відмінностей у жінок другої та третьої груп з рівнем ЛГ у менопаузі не спостерігалось.
За рахунок швидкого зростання концентрації ФСГ у порівнянні з концентрацією ЛГ впродовж всього спостереження у всіх групах обстежених індекс ЛГ/ФСГ достовірно зменшувався у порівнянні з доопераційним показником. Через шість місяців цей показник був достовірно вищим у жінок третьої групи у порівнянні з першою та другою групами хворих.
Таблиця 1
Показники гормонального статусу в обстежених жінок в динаміці
спостереження(M± m)
Групи
(n=30)
Показник
ФСГ,
МО/л
ЛГ,
МО/л
Пролактин,
мкг/л
Естрадіол,
нг/л
Індекс ЛГ/ФСГ
Контрольна (природна менопауза)
41,11±1,98
35,92±1,73
7,89±0,69
59,89±1,97
0,89±0,03
До операції
16,27±1,55
▼
19,13±1,60
▼
9,86±0,69
▼
84,45±4,07
▼
1,23±0,03
▼
Через один
місяць
після
операції
І
37,32±2,83
¤
29,95±2,00
▼, ¤
8,39±0,75
61,46±2,27
¤
0,84±0,04
¤
ІІ
31,53±2,01
▼, ¤
27,82±1,63
▼, ¤
8,94±0,72
70,48±2,12
▼, ¤, *
0,92±0,04
¤
ІІІ
28,76±1,76
▼, ¤, *
26,02±1,40
▼, ¤
7,95±0,63
¤
75,05±2,30
▼, ¤,*
0,92±0,02
¤
Через
три
місяці
після
операції
І
51,86±3,01
▼, ¤, ∆
39,32±2,55
¤, ∆
7,77±0,72
¤
50,04±2,18
▼, ¤, ∆
0,76±0,02
▼, ¤, ∆
ІІ
38,80±1,82
¤, *,∆
34,05±1,61
¤, ∆
7,05±0,57
¤, ∆
66,56±2,17
▼, ¤, *
0,88±0,02
¤, *
ІІІ
34,54±1,97
▼, ¤, *,∆
31,19±1,78
¤ ,*, ∆
8,70±0,57
**
65,18±2,02
¤, *,∆
0,91±0,02
¤, *
Через шість
місяців
після
операції
І
67,22±3,36
▼, ¤,♦,■
48,98±2,27
▼, ¤,♦,■
7,00±0,35
¤
39,92±1,48
▼, ¤,♦,■
0,74±0,01
▼, ¤,♦
ІІ
47,38±1,99
▼, ¤,*,♦,■
39,92±1,48
¤, *,♦,■
8,07±0,61
63,09±2,00
¤, *,♦
0,85±0,01
¤, *
ІІІ
41,02±2,11
¤,*, **,♦,■
37,00±1,78
¤, *,♦,■
6,76±0,55
¤, ■
60,29±1,93
¤, *,♦
0,91±0,02
¤ ,* ,**
Примітки:
▼– достовірно (p
¤ – достовірно (p
* – достовірно (p
**– достовірно (p
∆ – достовірно (p
■ – достовірно (p
♦ – достовірно (p
Зниження рівня естрадіолу через один, три та шість місяців після операції залежало від призначеної схеми лікування. Так, через шість місяців після операції рівень естрадіолу був найнижчий і становив 47 % від початкового рівня у жінок першої групи. Застосування гормональної терапії сповільнювало процес зниження концентрації естрадіолу у жінок другої та третьої груп і його рівень в динаміці спостереження коливався в межах вікової менопаузи.
За результатами наших досліджень, використання гормонотерапії у жінок другої та третьої груп суттєво не впливає на зростання концентрації ФСГ та ЛГ протягом спостереження, що, очевидно, свідчить про зменшення чутливості зворотного зв’язку між гонадотропними гормонами гіпофіза та яєчниковими стероїдами. Однак застосування гормонотерапії достовірно зменшувало клінічні прояви та тяжкість перебігу посткастраційного синдрому у порівнянні з групою жінок, які такого гормонального лікування не отримували.
Динаміка клінічних симптомів ПОЕС відповідала динаміці менопаузального індексу Куппермана у обстежених жінок (табл. 2).
Таблиця 2
Показники модифікаційного менопаузального індексу в обстежених жінок в динаміці спостереження, бали (M± m)
Групи
Симптоми
Нейро-вегетативні
Психо-
емоційні
Обмінно-ендокринні
Індекс Куппермана
Контрольна (n=30)
6,23±0,57
3,43±0,38
0,83±0,14
10,50±0,98
Основна (до операції) (n=109)
6,29±0,37
2,42±0,15 к
0,58±0,07
9,29±0,56
Через
один
місяць
після
операції
І (n=30)
15,23±1,09
▼, ¤
9,43±0,71
▼, ¤
1,03±0,11 ¤
25,70±1,77
▼, ¤
ІІ (n=30)
11,57±0,89
▼, ¤,*
7,20±0,65
▼, ¤, *
0,70±0,11 *
19,47±1,61
▼, ¤,*
ІІІ (n=30)
11,07±0,89
▼, ¤,*
6,10±0,50
▼, ¤,*
0,67±0,13 *
17,83±1,44
▼, ¤,*
Через
три
місяці
після
операції
І (n=30)
18,07±1,26
▼, ¤
12,70±0,82
▼, ¤, ∆
1,97±0,22
▼, ¤, ∆
32,73±2,15
▼, ¤, ∆
ІІ (n=30)
10,00±0,71
▼, ¤,*
6,40±0,50
▼, ¤, *
0,60±0,10 *
17,00±1,27
▼, ¤,*
ІІІ (n=30)
8,70±0,77
▼, ¤,*, ∆
5,00±0,37
▼, ¤, *, **
0,47±0,09 ▼, *
14,17±1,14
▼, ¤,*
Через
шість
місяців
після
операції
І (n=30)
24,13±1,51
▼, ¤, ■, ♦
14,87±0,71
▼, ¤, ♦
3,00±0,19
▼, ¤, ■, ♦
42,00±2,24
▼, ¤, ■, ♦
ІІ (n=30)
8,37±0,65
▼, ¤, *, ♦
5,13±0,45
▼, ¤, *, ♦
0,50±0,10
*
14,00±1,16
▼, ¤,*, ♦
ІІІ (n=30)
5,40±0,60
*, **, ■, ♦
3,23±0,38
*, **, ■, ♦
0,40±0,09
▼,*, **
9,03±1,04
*, **, ■, ♦
Примітки:
▼– достовірно (p
¤ – достовірно (p
* – достовірно (p
**– достовірно (p
∆ – достовірно (p
■ – достовірно (p
♦ – достовірно (p
Аналізуючи частоту та інтенсивність нейровегетативних та психоемоційних симптомів через один, три та шість місяців, можна відмітити достовірне зростання цих проявів у жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії. Тоді як у хворих, яким проводилась специфічна гормонотерапія, протягом другого-третього місяців частота та інтенсивність нейровегетативних та психоемоційних симптомів не наростала, а з четвертого по шостий місяць відбувалось поступове зникнення даних симптомів. Про високу ефективність розробленого комплексу гормонотерапії в порівнянні з традиційним свідчить те, що через шість місяців дані симптоми діагностувались майже вдвічі рідше.
Через один місяць після операції індекс Куппермана достовірно зростав в 2,8; 2,1 і 1,9 рази у жінок першої, другої та третьої групи відповідно. Через три та шість місяців у жінок, що не отримували специфічної гормонотерапії, індекс Куппермана продовжував достовірно зростати відповідно в 3,5 та в 4,5 рази від доопераційного. У жінок, що отримували традиційну гормонотерапію, менопаузальний індекс через три та шість місяців поступово зменшувався в порівнянні з показником через один місяць, але був в 1,8 та 1,5 рази вищий від доопераційного. У жінок, що лікувались розробленим методом гормонотерапії, індекс Куппермана через три та шість місяців зменшувався в порівнянні з показником через один місяць і досягав передопераційного рівня наприкінці спостереження. Менопаузальний індекс у жінок третьої групи через шість місяців після операції достовірно не відрізнявся від показника природної менопаузи та був достовірно нижчий, ніж у жінок першої та другої груп.
Про високу ефективність розробленого методу лікування свідчить те, що через шість місяців після операції індекс Куппермана у жінок першої групи був в 4,65 раза, а у жінок другої групи в 1,55 раза більший, ніж у жінок третьої групи.
Динаміка змін індексу ЛГ/ФСГ та індексу Куппермана виявили високу клінічну ефективність розробленого методу в корекції гормональних розладів та проявів ПОЕС у порівнянні з традиційним лікуванням.
Аналізуючи отримані нами результати дослідження системи гемостазу, можна стверджувати, що гістероваріоектомія у віддаленому післяопераційному періоді сприяє розвитку гіперкоагуляції, що підтверджується достовірними змінами відповідних показників: вкороченням тромбінового часу, збільшенням концентрації фібриногену та спонтанної агрегації тромбоцитів.
Тривале застосування гормонотерапії (протягом 6 місяців) у віддаленому післяопераційному періоді веде гіперкоагуляції, що підтверджується достовірними змінами відповідних показників: зростанням протромбінового індексу, вкороченням тромбінового часу, збільшенням концентрації фібриногену, підвищенням спонтанної агрегації та кількості тромбоцитів. Серед обстежених другої групи клінічно спостерігався один випадок тромбозу глибоких вен правої кінцівки через п’ять місяців після операції.
Перевагою розробленого методу гормонотерапії є етапне застосування гормональних препаратів та заміна їх на фітоестроген, що не має гіперкоагуляційного ефекту на гемостаз у віддаленому післяопераційному періоді. Дані зміни у жінок третьої групи через шість місяців після операції підтверджуються достовірно (p
В динаміці спостереження у жінок першої групи відбуваються атерогенні зсуви в ліпідограмі (табл.3), що полягають в достовірному зростанні коефіцієнта атерогенності, концентрації холестерину, ліпопротеїдів низької щільності, тригліцеридів та зменшенні концентрації ліпопротеїдів високої щільності.
Таблиця 3
Показники ліпідограми у жінок контрольної, основної та першої, другої,
третьої груп у динаміці спостереження, ммоль/л(M± m)
Групи
Показники
Загальний холестерин
ЛПНЩ
ЛПВЩ
Тригліцериди
Коефіцієнт
атерогенності
Контрольна група (n=30)
5,65±0,19
3,35±0,15
1,43±0,05
1,44±0,08
3,09±0,20
Основна група (n=90)
4,88±0,11
3,04±0,08
1,58±0,03
1,20±0,05
2,21±0,11
Через один
місяць
після
операції
І (n=30)
5,52±0,19 ¤
3,36±0,15
1,48±0,05
1,39±0,07 ¤
2,92±0,23 ¤
ІІ
(n=30)
5,19±0,15
3,13±0,14
1,52±0,04
1,42±0,09 ¤
2,52±0,17 ▼
ІІІ
(n=30)
4,92±0,20 *,▼
3,28±0,13
1,50±0,04
1,25±0,07
2,39±0,20 ▼
Через
три
місяці
після
операції
І
(n=30)
5,94±0,20 ¤
3,64±0,11 ¤
1,41±0,04 ¤
1,58±0,06 ¤,∆
3,33±0,20 ¤
ІІ
(n=30)
5,48±0,19 ¤
3,29±0,13 *
1,48±0,04 ¤
1,52±0,08 ¤
2,86±0,21 ¤
ІІІ
(n=30)
5,22±0,22 *
3,38±0,14 ¤
1,45±0,04 ¤
1,41±0,06 ¤
2,71±0,20 ¤ ,*
Через шість
місяців
після
операції
І
(n=30)
6,71±0,16
▼, ¤,♦,■
3,91±0,10
▼, ¤,♦
1,35±0,05
¤
1,79±0,05
▼, ¤,♦,■
4,16±0,21
▼, ¤,♦,■
ІІ
(n=30)
5,81±0,21
¤ ,*,♦
3,41±0,12
¤, *
1,51±0,04
*
1,60±0,08
¤, *
2,94±0,19
¤, *
ІІІ
(n=30)
4,94±0,16
▼, *, **
3,22±0,13
*
1,59±0,04
▼, *,■
1,24±0,08
*, **
2,18±0,14
▼, *, **,■
продолжение
--PAGE_BREAK--