--PAGE_BREAK--СПКТА и МРА являются конкурирующими методами, в связи с чем предпочтение отдается одному из них, в зависимости от факторов доступности, предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач.
Церебральная ангиография является «золотым стандартом» в качестве визуализации просвета сосудистого русла. Подавляющее большинство авторов, несмотря на успехи в развитии неинвазивных методов, считают ангиографию обязательным и безусловным условием для качественной постановки диагноза. Н.В.Верещагин и соавт. (1994) утверждают, что в отличие от геморрагического инсульта ни характер, ни локализация инфаркта мозга не позволяют высказать суждение о том, возникло ли нарушение кровообращения в результате тромбоза, эмболии или сосудисто-мозговой недостаточности при стенозах и деформациях магистральных сосудов головы. Причина и уровень поражения артерий, обусловивших развитие инфаркта, определяются с большой степенью достоверности только при церебральной ангиографии. В настоящее время церебральyая ангиография занимает главенствующее место в комплексе диагностического обследования сосудов головного мозга.
Более четкое изображение сосудов можно получить при селективном введении контрастного вещества в артерию, для того в аорте устанавливают специально смоделированный катетер, который своим профилем по возможности воспроизводит ход исследуемого сосуда. Манипулируя таким зондом под контролем рентгентелевидения необходимо попадание конца катетера в исследуемый сосуд, затем через него инъецируется контрастное вещество. Снимки сосудов получаются либо путем введения контраста в дугу аорты — при этом контрастируются все сосуды, расположенные на дуге одномоментно (обе сонные, позвоночные артерии, брахиоцефальный ствол), либо путем селективного контрастирования каждого обозначенного выше сосуда. Последний способ предпочтительнее, несмотря на некоторое увеличение времени выполнения процедуры, так как позволяет более четко и качественно заполнить сосуд конрастом, увидеть состояние термипальных отделов артерий внутри череиа, уменьшить расход препарата (Х.Я.Рабкин 1992).
Дигитальная субтракционная артериография (ДСА) — способ, появившийся в 80-е годы, в связи с развитием компьютерной техники и принципиально новых контрастных препаратов с высокой разрешающей способностью. Компыотерная программа позволяет устранять с экрана стабильные, ме движущиеся объекты (например костные образования), оставляя мобильные (движения контрастированной крови). При венозном доступе введение контрастного вещества менее травматично, поскольку катетер устанавливается в сосуды, не имеющие высокого кровяного давления.
Обычные места зондирования- подключичные вены(В.Л.Барышников 1990). ДСА-ангиография — более щадящий и хорошо переносимый метод, позволяющий выявить стенозы и окклюзии экстракраниальных артерий. Считают, что чем более нестабилен острый неврологический дефицит, тем больше вероятность неврологических осложнений при ангиографии и подобным больным показана ДСА. Но Белозеров Г.Е.(1995) отмечает, что при внутривенной ангиграфии с помощью ДСА, больных с поражением каротидных артерий, хорошо визуализируется только экстракраниальные сосуды, интракраниальные артерии контрастируются нечетко. в связи, с чем методика внутривенной ангиографии при подобных поражениях не
получила широкого распространения (В.П.Еремеев и соавт.1993, П.А.Паулюкас 1991, В.В.Пекарский и соавт.1988.). У больных с нарушением мозгового кровообращения исследование всех церебральных сосудов считается обязательным условием для выявления поражений других бассейнов. Однако не которые авторы относятся с большой осторожностью к ангиографическому исследованию с 2-х сторон у больных с нарушением мозгового кровообращения в остром периоде, подчеркивая, что при наличии тромбоза СА с одной стороны исследование контралатеральной каротидной системы опасно, в связи с тем, что токсическое воздействие контрастного вещества на пусть даже минимальное), нервно-рефлекторные гемодинамические сдвиги, спазм мелких мозговых сосудов могут помешать начинающимся после инсульта компенсаторным процессам, усилить некротические изменения в ткани мозга, усугубить неврологическую симптоматику и сделать ее стойкой. При ангиографическом исследовании больных с удлиненными и , извитыми СА необходимо, чтобы на снимках было получено изображение всей ВСА и максимально ОСА (Н.В.Верещагин 1982, В.В.Лебедев 1973, Янушко В.А., Губаревич И.Г. 1996) Частота осложнений определяется рядом моментов (Х.Я.Рабкин 1987); типом контрастного вещества, техникой и объемом исследования, видом анестезии, психосоматическими особенностями больного
.
В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографического исследования являются диагностированные гемодинамически значимые окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головного мозга и шеи, рассматриваемые как потенциальный объект хирургической коррекции, особенно в случаях диагностических расхождений по данным различных методов, или при подозрении на эшелонированный стеноз внутричерепной части внутренней сонной артерии.
В 80% наблюдений показания к каротидной эндартерэктомии выносят без проведения ангиографического исследования, что с учетом травматичности этого метода исследования (4% ишемических инсультов при ангиографии у больных с ПНМК), позволяет существенно улучшить статистику исходов хирургического лечения.
Основными диагностическими задачами церебральной панагиографии у больных с церебральным атеросклерозом являются следующие:
· выявление всех очагов атеросклеротического поражения магистральных артерий шеи и головного мозга (учитываются стенозы более 30%);
· определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассейнов;
· исключение «ангиографических факторов риска» хирургического лечения (окклюзии противоположной ВСА, протяженной атеросклеротической бляшки, высокой бифуркации ОСА);
· исключение изъязвлений атеросклеротической бляшки;
· выявление патологических деформаций сонных артерий на шее;
· оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения пораженного сосудистого бассейна с акцентом на выявление маркеров декомпенсированной недостаточности кровообращения (функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатералей).
Ведущим методом оценки функционального состояния церебральной гемодинамики в клинике является транскраниальная допплерография с функциональными тест-нагрузками. На основании результатов тестов реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока определяется степень недостаточности мозгового кровообращения, гемодинамического резерва. Следует дифференцировать структурный и функциональный резервы компенсации.
Первый — характеризует качество коллатерального кровоснабжения сосудистого бассейна стенозированной/окклюзированной сонной артерии. Значения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, уровень индексов периферического сопротивления, степень межполушарной асимметрии, направление потока в соединительных артериях и периорбитальном анастомозе кровоснабжения позволяют определить достаточность коллатерального кровообращения. При прочих равных условиях, декомпенсированное коллатеральное кровоснабжение служит основанием для выбора хирургических методов лечения.
Состояние функционального резерва компенсации определяют по уровню индексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне. Отсутствующая или инвертированная реактивность, отмечаемая, как правило, при декомпенсированном коллатеральном кровоснабжении, свидетельствует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга, обоснованности хирургической реваскуляризации мозга.
Хирургическое лечение церебрального атеросклероза прежде всего преследует профилактические цели и является составной частью комплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга. За истекшее время были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации мозга:
— каротидная эндартерэктомия и другие реконструктивные операции на бифуркации ВСА;
- экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА);
- чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием;
- — коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных артерий;
- — вмешательства на вегетативной нервной системе.
Из приведенного выше списка в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследований статистически доказана профилактическая эффективность только каротидной эндартерэктомии. Профилактическое значение транслюминальной ангиопластики, в силу недостаточного накопления клинических наблюдений, еще не доказано, хотя предварительные результаты позволяют говорить о её достаточно высокой эффективности. Профилактическое значение операции создания ЭИКМА, коррекций деформаций артерий и вмешательств на вегетативной нервной несмотря на значительный опыт в данном разделе хирургии осталось недоказанным. По данным международного кооперативного исследования 1985-1987 гг. эффективность оперативной коррекции не отличается от эффективности медикаментозного лечения, что не исключает применения этих способов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациентов.
Окклюзирующие поражения ВСА
Диагностические критерии стенозов представлены в таблице.
Диаметр стеноза
Пиковая систол.
скорость
(см/с)
Пиковая диастол.
скорость
(см/с)
Отношение систол. скорости
V ВСА /
V ОСА
Отношение диастол.
скорости
V ВСА/
V ОСА
Спектральное расширение
(см/с)
0 % (норма)
1 — 39 %(средние)
40 — 59 %
(выраженные)
60 — 79 %
(тяжелые)
> 130
> 40
> 1,8
>2,4
> 40
80 — 99 %
(критические)
> 250
> 100
> 3,7
> 5,5
> 80
В качестве иллюстрации показано отражение гемодинамически значимого стеноза в устье внутренней сонной артерии в режиме ЦДК и цветного дуплексного сканирования
Приведеные в таблице критерии могут быть использованы как правило при достаточно отчетливой локации места стеноза, что не всегда возможно. В затруднительных случаях, когда окклюзирующие поражения ВСА в экстракраниальном отделе убедительно не диагносцируются, а так же для установления источника коллатерального кровоснабжения ВСА, необходимо оценить кровоток в надблоковой артерии. Для этого применяют карандашный датчик с частотой 8 Мгц, который располагают в медиальном углу глазницы. Исследование проводят в режиме ультразвуковой допплерографии (“слепого” допплера). Однако, можно использовать и цветное дуплексное сканирование. Для этого применяют любой высокочастотный датчик (7-10 Мгц) по возможности с малой апертурой. Лоцируют надблоковую артерию или дистальные сегменты и ветви глазничной артерии. В норме для надблоковой артерии, которая является ветвью глазничной артерии, характерен антеградный кровоток, направленный из черепа наружу, т.е. к датчику.
При антеградном направлении кровотока по надблоковой артерии одновременная компрессия ветвей одноименной наружной сонной артерии (поверхностной височной — кпереди от ушной раковины под височно-нижнечелюстным суставом и лицевой артерии — вблизи угла нижней челюсти) не приводит к изменению направления кровотока по надблоковой артерии, кровоток либо не меняется, либо немного усиливается.
При окклюзии ВСА, в случае если коллатеральное кровообращение в ее бассейне преимущественно осуществляется через ветви одноименной НСА, по надблоковой артерии будет регистрироваться ретроградный кровоток (направленный внутрь черепа). Заключение о ретроградном кровотоке по надблоковой артерии подтверждают путем компрессии ветвей НСА. Если при этом скорость кровотока в надблоковой артерии существенно снижается, вплоть до нуля, вывод о его ретроградном направлении правильный.
В случае гемодинамически значимого стеноза ВСА, компрессия ветвей одноименной НСА может сопровождаться изменением направления потока по надблоковой артерии с ретроградного на антеградное.
Однако, окклюзия ВСА может сопровождаться антеградным направлением кровотока по надблоковой артерии, если коллатеральное кровообращение осуществляется преимущественно из бассейна контрлатеральной сонной артерии, или из вертебро-базилярного бассейна. На заполнение ветвей глазной артерии из бассейна противоположной ВСА указывает отсутствие существенной реакции кровотока по надблоковой артерии при компрессии одноименной ОСА и его существенное снижение, а так же изменение направления при компрессии контрлатеральной ОСА. Если кровоток по надблоковой артерии не изменяется при компрессии обеих ОСА, это свидетельствует о возможном коллатеральном кровотоке из вертебро-базилярного бассейна.
При гемодинамически значимом стенозе ВСА, если экстракраниальный коллатеральный кровоток не имеет большого вклада в кровоснижении ветвей ВСА, компрессия ипсилатеральной ОСА как правило сопровождается существенным снижением скорости кровотока в надблоковой артерии, вследствии резкого ограничения притока из бассейна сонной артерии.
Помимо атеросклероза важнейшей причиной стенозирования брахиоцефальных артерий является неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу). Это системное сосудистое заболевание аллегрически воспалительного генеза, поражающее аорту и ее ветви. В отличии от атеросклероза, который поражает преимущественно пожилых мужчин, аорто-артериит значительно чаще встречается у молодых женщин (Покровский А.В.,1992). Типичная локализация неспецифического аорто-артериита- подключичные, почечные, сонные артерии, проксимальный сегмент брюшной аорты.
Ультразвуковая картина неспецифического аорто-артериита при гемодинамически значимом поражении имеет сходную картину с атеросклеротическими стенозами Дифференциальная диагностика этих заболеваний проводится в основном клинически.
При комбинированных стенозах нескольких экстракраниальных артерий для ориентировки в гемодинамическом “ущербе” кровоснабжению мозга полезным может быть расчет величины суммарного стеноза (С.Э.Лемок и др., 1995). С этой целью используется формула Спенсера:
Суммарный стеноз = А/3 + В/6, где А — сумма стенозов сонных артерий, В — сумма стенозов позвоночных артерий, выраженные в процентах.
Окклюзирующие поражения подключичной артерии и брахиоцефалыюго ствола.
а. Допплерографические критерии
Окклюзия подключичной артерии
Критерии диагностики окклюзии подключичной артерии разнятся в зависимости от уровня поражения. Если патологический процесс (атеросклероз и реже аорто-артериит) локализован во II или III сегментах ПКА, то в артериях ниже уровня поражения ПКА регистрируется кровоток с коллатеральными характеристиками спектра. При измерении артериального давления на руках с обеих сторон имеется градиент давления (20-25 мм.рт.ст.).
продолжение
--PAGE_BREAK--