А.Ф. Бузунов
Формированиепсихосоматическойпатологии.
Язвеннаяболезнь.
Желчнокаменнаяболезнь.
Предисловие
Этой работойавтор обращаетсяв первую очередьк хирургам, длякоторых выходжелудочнойхирургии изстадии экспериментовна живых людяхи прекращениеэпидемии коммерческиххолецистэктомийпроизводимыхв большинствеслучаев пофакту обнаружениякамней в желчномпузыре, являетсяделом профессиональнойчести и человеческойсовести.
Мнение иучастие в совместнойработе профессионаловтерапевтическихспециальностей, которых судьбаобращающихсяк ним больныхлюдей интересуетбольше, нежеликомиссионныеот торговлифирменнымилекарстваминеобходимоавтору в неменьшей, а возможнои в большейстепени.
ГОРМОНАЛЬНЫЕИ ДРУГИЕ ФАКТОРЫВ ПАТОГЕНЕЗЕЗАБОЛЕВАНИЙСИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Связь междустрессом иразвитиемсоматическихзаболеванийбыла известнавсегда. Патогенезнекоторыхзаболеванийверхних отделовжелудочно-кишечноготракта (язвеннаяболезнь 12-перстнойкишки и желудка, хроническийгастрит, желчнокаменнаяболезнь и др.)в частностиможно представитьв виде единогопроцесса, «пусковыммоментом»которого являетсястрессорноевоздействиена человеческийорганизм, апоследствия, т.е. формированиетого или другогозаболевания, определяютсястепенью выраженности различныхтипов компенсаторныхреакций, тоесть индивидуальнымиособенностямиадаптационногосиндрома.
«Адаптационныйсиндром сампо себе не являетсяпатологическойреакцией; наоборотэто необходимаяфизиологическаяреакция наповреждениекак таковое, имеющая защитныйхарактер. Однако, этот синдром, подобно любойдругой биологическойреакции, невсегда оказываетсяоптимальноэффективным.Несовершенствоего (например, абсолютныйили относительныйизбыток илинедостатокодного илинесколькихиз адаптивныхгормонов) играетважную рольв патогенезебольшинстваболезней.Заболевания, при которыхнедостаточностьсиндрома адаптацииимеет дажебольшее значение, чем специфическиеэффекты патогенногоагента, относятсяпреимущественнок „болезнямадаптации“(Selye, 1952). Сохранениесостояниядезадаптациив течение болееили менеепродолжительноговремени ведетк развитию такназываемойпсихосоматическойпатологии, ктакого родапатологииотноситсяязвенная болезнь12-перстной кишкии желудка инекоторыедругие заболеванияжелудочно-кишечноготракта, которыерассматриваютсяв данной работе.
Ведущуюроль в развитиипсихологическойдезадаптациииграет не столькосам характернегативнойинформации, сколько отношениесубъекта к ней, значимостьэтой информациидля него (Свядощ,1982). Установлено(Levitt, 1964), что всегормональныереакции, включаявыброс кортикостероидов, могут бытьполучены толькогипнотическимвнушениемнеблагоприятноговоздействия, то есть изменениемисключительносубъективноговосприятияситуации.
Необходимоиметь в виду, что симпатоадреналоваяфаза стресс-реакциичерез определенноевремя (минуты, часы) закономерносменяетсявагоинсулярной(гипогликемической, гипотонической, анаболической)фазой, запускающейкомплекс репаративныхпроцессов(Puenescu-Podianu, 1973). Преобладаниепроявленийтой или инойфазы стресс-реакцииопределяетсяконституционально(там же).
Ответнейрогуморальнойсистемы настресс, в своевремя детальнобыл описан вработах Чугуноваи Васильева,1983, 1985. Изучая динамикуэкскрециикатехоламинов, кортикостероидови их метаболитовс мочой в течениесуток, котораяотражает реальноевыделениегормонов имедиаторовв синапсах ииз надпочечников, они выяснилихарактерныеособенностиответа симпатоадреналовойсистемы у различныхгрупп больныхи здоровыхлюдей на повышеннуюпсихоэмоциональнуюнагрузку. Увеличениевыделениянорадреналинаи адреналина, с последующимночным уменьшениемих секрециив период отдыхахарактернодля нормальнойреакции здоровыхлюдей. Далеебыли выясненыизменения дляразличных групппациентов: более выраженноенарушениесуточной динамикивыделениякатехоламиновпо сравнениюсо здоровымилюдьми; преимущественнонорадреналиновыйили адреналиновыйтип нарушений; различнаястепень истощениярезервов икатехоламинови их биохимическихпредшественников- дофамина, ДОФА.
Язвеннаяболезнь 12-перстнойкишки и желудка.
Преимущественноеувеличениевыделенияадреналинав период повышеннойпсихологическойнагрузки (посравнению снорадреналином), т.е. преобладаниеэмоциональнойреакции настресс надрациональной, продолжительноеувеличениевыделенияадреналинауже после снятияпсихологической нагрузки (вовремя отдыха)наблюдалосьу пациентовязвенной болезнью(главным образомс дуоденальнойязвой) (Чугунов, Васильев, 1983,1985). Кроме тогоотмеченынестабильностьи рассогласованиевзаимосвязимежду симпатическойсистемой с еесинаптическим(норадреналин)и гормональным(адреналин)компонентамии адренокортикальнойсистемой (глюко-и минералокортикоиды), определяющейстепень сенсибилизации(чувствительности)тканей к катехоламинам.Последствияэтих измененийпо данным литературывыглядят следующимобразом.
Повышеннаяи пролонгированнаясекреция адреналинавызывает значительныеизменения вуглеводномобмене, посколькуадреналинрезко уменьшаетчувствительностьтканей к инсулину(Sacca, Sherwin, 1979; Garber, Gryer, 1976),уменьшаетопосредованноеинсулиномпотреблениеглюкозы на60-90%, даже на фонепищевой инсулинемии(Deibert, Fronzo, 1980), в дозахеще не снижающихсекрецию инсулинаподжелудочнойжелезой (Hamburg, Hendler,1979). Таким образом, адреналинвызывает эффект»централизации"не только науровне системорганизма, наиболеечувствительнойиз которыхявляетсясердечно-сосудистая, но также и науровне клеточногометаболизма.Адреналинуменьшаетпериферическуюутилизациюглюкозы примернов 20 раз сильнее, чем норадреналин(Арнаудов, 1973), вызывая стрессорнуюгипергликемию.Состояниюгипергликемиисоответствуетхарактерноеповедение: пассивное, напряженное, беспокойноеожидание, конфликтность(Douglas, 1975, Трофимов, Калинин, Нечай,1991, Брейтман, 1947)и внешний вид: бледность, холодный пот, тахикардия, сухость слизистых(Puenescu-Podianu, 1973). Вслед заэтим наступаетгипогликемическая, вагоинсулярнаяфаза стресс-реакции, проявлениякоторой: слабость, апатия, чувствожара, головокружение, ощущение голода, слюнотечение, режущие и сжимающиеболи в эпигастрии, гиперемия кожии пр. (там же).
При длительномвоздействиистрессорнойситуации наорганизм (втечение многихчасов, дней иболее) по мереистощениярезервовкатехоламинов, компенсаторноактивируетсяадренокортикальнаясистема — повышаетсяуровень кортизола(Axelrod, Reisin, 1984). Это увеличиваетчувствительностьк катехоламинам, но положительныйэффект достигаетсяценой чрезвычайнонеблагоприятныхпоследствийдля человеческогоорганизма, таккак приводитк глубоким иотносительностойким сдвигамво всех типахобмена, связанныхне только сфункциональными, но и структурнымиизменениямитранспортаглюкозы в клетке(Felig, Baxter, 1982).
Гидрокортизонугнетает утилизациюглюкозы в циклеKrebs'а посредствомуменьшенияобразованияглюкозозависимойАТФ (Munk, 1971); угнетаетсинтез РНК, чтоприводит кторможениюсинтеза белкав мышечной, костной исоединительнойтканях; стимулируетгликогенолиз, освобождаяглюкозу изпечени (Steele, 1975); усиливаетглюконеогенезиз белка (Kornel, 1973). Врезультате постепенноразвиваетсябезбелковаяатрофия, астенизацияи иммунодепрессия(Selye, 1952).
Глюкокортикоидыв высокихконцентрацияхоказываютминералокортикоидныйэффект (Baxter, McLeod, 1979), что приводитк уменьшениюпотребности, и, соответственно, к подавлениюсинтеза последних, что характернодля пациентовс язвеннойболезнью (Мосин,1974).
Суммарныйэффект гидрокортизона, таким образом, заключаетсяв сдвиге обменав сторонукатаболизма, угнетении втканях ихспецифическихфункций, истощениирезервов этихфункций.
Длительноеи стойкое нарушениеутилизацииглюкозы тканямипарируетсявыраженнымответом состороны инсулярногоаппарата поджелудочнойжелезы (Саланда,1980, Scow, Chernich, 1971), которыйнепосредственнореагирует наповышениеконцентрацииглюкозы в кровиувеличениемсекреции инсулина(Tasaca, 1975), как «универсальногоанаболика»(Felig, Baxter, 1982). Но, вызваннаягидрокортизономинсулинорезистентность(Munk, 1971; Felig, Baxter, 1982) предъявляеточень высокиетребованияк инсулярномуаппарату, особеннов условияхугнетениясинтеза белка(см. выше). В результатеразвиваетсягиперплазияи гипертрофияβ-клетоки увеличениесекреции инсулина(Rastogy, Campbell, 1970). К сожалению, уровень инсулинавне портальнойсистемы неотражает егореальноговыделения, таккак 50-60% инсулина, а при пищевойгипергликемии- до 90% изымаютсяиз кровотокапеченью приоднократномпассаже черезнее портальнойкрови (Felig, Wahren, 1971). Этообстоятельствозатрудняетопределениереальногообъема инкрецииэтого гормона.Но при трансформациинеактивного проинсулинав инсулин отщепляетсяС-пептид, состоящийиз 23 аминокислотныхостатков. Этотпептид не несет гормональнойфункции и неимеет такихвысоко специфическихрецепторов(ловушек) какинсулин. Поэтому, относительноеувеличениеконцентрацииС-пептида вовнепортальномкровотоке посравнению сдинамикойконцентрацииглюкозы, наблюдаемоев ответ на увеличение концентрациигидрокортизона(Waldhaus, Gasic, 1987), можетрассматриватьсякак косвенноедоказательствоувеличеннойсекреции инсулина, вызванноеснижениемэффективностиэтого гормона, поглощаемогорецепторамитканей, то естьинсулинорезистентности(Keller, Pasquel, 1987).
Такимобразом, увеличениеконцентрацииС-пептида вовнепортальномкровотоке можетслужить маркером, во-первых, гиперинсулинемии, и, во-вторых, инсулинорезистентностиболее достоверным, чем измерениеуровней глюкозыили инсулина.
Междуфункцией инсулярногоаппарата иактивностьюпарасимпатическойчасти вегетативнойнервной системысуществуеттесная взаимосвязь: стимуляциявагуса увеличиваетсекрецию инсулинаподжелудочнойжелезой, а инсулин, стимулируяхолинэргическуюпередачу импульсов(Milcu, 1969), усиливаетпреимущественнопарасимпатическоевоздействие.
Этойвзаимосвязьюможно объяснитьвыпадение Iфазы стимулированнойинсулиномжелудочнойсекреции (через30-60 минут послевведения) закономернонаступающеепосле ваготомии (Мосин, Lawrenzic, Hirchowitz поСаланда, 1980). Здесьочень важно, что стимулированнаявведениеминсулина желудочнаясекреция независит отвлияния инсулинана углеводныйобмен, и этотэффект инсулинане блокируетсяпарентеральнымвведениемглюкозы (Olson,Neheles, 1983)!
Результатыопределенияформ инсулинабиохимическимиметодами («свободная»форма, форма«A», «связанная»форма, Big-инсулин, и т.д. (Юдаев,1976)), радиоиммуннымиметодами (Yelow,Berson, 1960; Antoniades, 1973) и методами, основаннымина биологическихэффектах значительноразличаются(Froech, 1963). Более илименее выраженнойинсулиноподобнойактивностьюобладают идругие регуляторныепептиды энтериннойсистемы (Lyngsцe,1964). Формы инсулина, следовательно, можно рассматривать как ряд регуляторныхпептидовпериферического, энтеринногозвена APUD-системы, обладающимив различнойстепени несколькимифункциями (APUD — Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer,1977; Pears, 1977). Одна из этихфункций — регуляцияутилизацииглюкозы поуровню гликемии(Tasaca, 1975), другая — регуляцияжелудочнойсекреции, в томчисле vagus-независимой, совместно сдругими пептидамиэнтериннойсистемы (гастрины, гастроинтестинальныйполипептид(GIP), холецистокинин, вазоинтестинальныйполипептид(VIP) и др.).
Выраженныйсинергизмдействия инсулинаи эффектовстимуляцииблуждающегонерва позволяетсделать, помнению автора, принципиальныйвывод о существованииединого вагоинсулярногомеханизмарегуляциипищеваренияи метаболизма, в котором сочетаниесинаптическогои гормональногокомпонентов во многом подобнотакому сочетаниюв симпатоадреналовойсистеме. В частности, в вагоинсулярнойсистеме конечныйэффект вагуснойимпульсацииопределяетсястепеньюинсулинизации, подобно тому, как эффекткатехоламиновопределяетсяуровнем глюкокортикоидов.
Соответственно, существуетантагонизмне только междунервными(симпатическойи парасимпатическойнервной системой)но и междугормональнымикомпонентами регуляциивегетативныхфункций — адреналин, глюкокортикоидыс одной стороныи инсулин (идругие энтериныобладающиеанаболическимисвойствами)с другой. Гормональныекомпоненты конкурируютглавным образомна уровне тканевого, клеточногометаболизма.Основной эффекторсимпатоадреналовыхвоздействий- сердечно-сосудистаясистема, вагоинсулярных- система пищеварения.
Основныемоменты пищеварительнойреакции в организмев норме можнопредставитьследующимобразом. Рефлекторнаяактивациявагусного, тоесть синаптическогокомпонентавагоинсулярнойсистемы, вызываетвыделениефундальнымотделом желудкасока с высокимсодержаниемсоляной кислоты.Кислая средахимуса, действуяна слизистуюверхних отделовжелудочно-кишечноготракта, вызываетпоследовательноепоочередноепостепенноепоступлениев кровотокпептидов энтериннойрегулирующейсистемы (гастрины, гастроинтестинальныйполипептид(GIP), холецистокинин, вазоинтестинальныйполипептид(VIP) и др.), которыезатем посредствоммногочисленныхауторегуляторныхмеханизмовв значительнойстепени автономноосуществляютразвитиефизиологическойпищеварительнойреакции вжелудочно-кишечномтракте с оптимальнойскоростью(Уголев, 1978).
Участиеосвобождениягистамина водном из этаповэнтериннойреакции, моделируемоегистаминовойпробой стимуляциижелудочнойсекреции, специфичностьлокальногоответа определенногоотдела желудочно-кишечноготракта (ЖКТ) наконкретныйэнтеринныйполипептид, а также времяразвития реакции- минуты, десяткиминут, часы, позволяетпредполагатьследующую схемуэтого процесса.Регуляторныеполипептидыпопавшие вкровотоквзаимодействуютс соответствующимирецепторами, фиксированнымина тучных клеткахподслизистогослоя желудочно-кишечноготракта, чтовызывает освобождениегистамина. Всвою очередьгистамин повышаетпроницаемостьмембран клетокслизистой, которые выделяюткомпонентыпищеварительногосекрета в просветкишечной трубки, а свои собственныерегуляторныепетиды в кровеносноерусло, обеспечиваятем самым дальнейшееразвитиепищеварительнойреакции. В нормеэффект последовательнойактивацииэлементовэнтериннойсистемы (гастрины, холецистокинин,GIP,VIP, соматостатин)выглядит следующимобразом (Уголев,1978).
1.Начинающеесяво время приемапищи и быстронарастающеевыделениекислого желудочногосекрета слизистойвначале фундальногоотдела («сухая»кислота, пусковойсекрет), затемтела желудка(пепсин, кислота, слизь).
2.Несколькоотстающее повремени от (1)выделениеощелачивающихсекретов: панкреатическогосока и желчи, секрета слизистой12-перстной итощей кишки.
3.Постепеннонарастающийсегментарныйспазм кишечнойтрубки, которыйпо мере повышениярН постепенносменяетсяперистальтическойдеятельностьюс периодичностьюи амплитудойфизиологическихарактернойдля каждогоотдела кишки.
4.Самопроизвольноеугасание секреторнойи моторнойдеятельностиЖКТ.
Следуетвывод, что врегуляциидеятельностижелудочно-кишечноготракта участвуютдве взаимодополняющиеи взаимосвязанныесистемы: вагоинсулярнаяи энтеринная.Первая запускаетсякроме условныхраздражителейчерез n.vagus еще игипергликемиейлюбого происхождения(включая стресс),автоматическивызывающейувеличениесекреции инсулинаостровковымаппаратомподжелудочнойжелезы (Tasaca, 1985). Однимиз эффектов(в ситуациистресса — побочным, неблагоприятным), является стимуляцияфундальнойжелудочнойсекреции. Длязапуска второйсистемы достаточноналичие кислойсреды в просветежелудка. Т.е.секрециясоляной кислотыфундальнымотделом желудка, вызваннаяпоступлениемв кровотокинсулина вответ на стрессорнуюгипергликемиюзакономерноинициирует«цепную реакцию»энтеринногокомплекса.Предрасположенностьк преобладаниюпервого (вагоинсулярного)или второго(энтеринного)типа регуляциидеятельностиЖКТ, степеньнезависимостифункций пищеварительнойсистемы и метаболизмаот вегетативныхколебаний взначительнойстепени определяютсяврожденным(конституциональным)соотношениемэлементамиAPUD-системы, в томчисле ее периферической- энтериннойчасти.
Поданным Torres, Ortega,1986, вслизистойбольных язвой12-перстной кишкиотмечаетсядефицит G(гастрин-продуцирующих)- и D (соматостатин-продуцирующих)- клеток. Длябольных сдуоденальнойязвой характернавысокая чувствительностьк инсулиновомутесту, что указываетна преобладаниевагоинсулярноготипа регуляциижелудочнойсекреции (Мосин,1974). Удаление жегастрин- исоматостатин-продуцирующейзоны (антральногоотдела) притипичной (2/3)резекции желудка, выполненнойпо поводудуоденальнойязвы достаточночасто приводитк развитию такназываемогодемпинг-синдрома(Маят, Панцырев.1975, 1981), клиникакоторого полностьюидентичнаклинике гипогликемического, вагоинсулярногокриза (Milcu, 1969; Puenescu-Podianu,1973). Т.е. типичнаярезекция 2/3 желудкапрактическиполностьюизымает гастриннуюзону и без тогофункциональнонедостаточнуюу таких больных.А замещающаяпотерю гиперфункциявагоинсулярнойсистемы остаетсяединственными далеко неоптимальнымвыходом изсложившейсяситуации. Удалениеоперативнымпутем одногоиз важнейшихкомпонентовавтономнойрегуляциифункции перевариванияи усвоения пищибез достаточногопатогенетическогообоснования, закономерноприводит лишьк отягощениюстрадания, последующемудлительномуи зачастуюмалоэффективномуконсервативномулечению, а вряде случаевдаже к необходимостиповторныхреконструктивныхоперативныхвмешательств.
Напротив, любой из вариантовваготомии, отключая напродолжительноевремя вагоинсулярныймеханизм стимуляциижелудочнойсекреции (Konturek,1974), компенсаторновсегда вызываетувеличениебазальной истимулированнойсекреции гастрина(Becker, 1976), т.е. способствуетперестройкена преимущественноэнтеринныймеханизм регуляциижелудочнойсекреции, практическине зависящийот стрессорныхколебанийуровня глюкозыв крови и, соответственновагоинсулярныхкризов.
Остаетсянеобъясненнымформированиелокальногоповреждениястенки 12-перстнойкишки и желудкапри язвеннойболезни. Дляответа на вопрос, почему делоне ограничиваетсяхроническимдиффузнымвоспалением- гастритом, аразвиваетсяизъязвление, в данной работепредлагаетсяследующаягипотеза.
Реагируяна динамикуколебанийуровня гликемии, а также нанаступающеев результатеэтих колебанийнарушениевнутриклеточногометаболизмаглюкозы, гипоталамо-гипофизарнаясистема увеличиваетпродукциюгормона роста(соматотропныйгормон, СТГ)(Hanter, 1966; Iwatsubo, 1967; Earl, 1967; Rabinovitch, 1967; Felig,Baxter 1982). Это приводитк снижениютканевойчувствительностик инсулину(Luft, Cerasi, 1968; Luft, Guillemin, 1974; Wilhelmi, 1960), и, соответственно, к снижениюостроты вагоинсулярныхкризов (реактивныхпостстрессорных).Но параллельноСТГ увеличиваетвоспалительныйпотенциал всехэлементовсоединительнойткани (Selye, 1952), чтоприводит кусилению«воспалительного», гистаминосвобождающегоэффекта в энтериннойсистеме исоответственноактивации этогокомпонентадеятельностижелудочно-кишечноготракта. Усиление«воспалительного»эффекта в стенке12-перстной кишкии желудка происходитна фоне повышеннойкислотностии переваривающейспособностижелудочногосока (Горшков, Насонова, 1987) ив условияхухудшениятрофики тканей, наступившегов результатеснижениячувствительностик инсулину идефицитаминералокортикоидов(результатгиперкортизолемии- см. выше) (Мосин, Радбиль, 1976).
Попавшиев кровоток врезультатевоздействиякислой средына слизистуюрегуляторныепептиды (антиген), при взаимодействиис рецепторами(антитело, фиксированноена мембранетучной клетки)вызывают освобождениегистамина вподслизистомслое, это соответствуетреагиновому типу иммуннойреакции (Бережная, Бобкова, 1986). Можнопредположить, что длительное, массивноевоздействиекислоты наслизистуюжелудка и 12-перстнойкишки приводитк увеличениюколичестваосвободившихсяэнтеринных пептидов, продлениепериода ихпребыванияв крови, и такжеизменение ихсвойств по типу«ожоговыхпептидов», т.еденатурации, сопровождающейсяповышениемсенсибилизирующейактивности. В этих условияхповышеннаяантигенная нагрузка приводит«срыву толерантности» (Петров, 1987) сформированиемаутоиммуннойреакции насобственныеэнтерины и впервую очередь- гастрин, посколькуименно гастринпервым поступаетв кровотокпосле выбросакислоты слизистойфундальногоотдела желудка.Развитие подобныхаутоиммунныхсдвигов приязвенной болезнидостоверноподтверждено(Малова, Ефимова,1981; Сапроненков,1978; Реут, Погодаев,1988).
При язвеннойболезни, вследствиеистощениявысокоспецифичнойиммунной реакции, вначале развивается дефицитТ-лимфоцитов-хелперов, а впоследствии, по мере сдвигав сторонугуморальногоиммунитетакак менееспецифичного, но обладающегобульшимикомпенсаторнымивозможностями; возрастаетколичествоB-лимфоцитови циркулирующихантител (Реут, Погодаев, 1988; Малова, Ефимова,1981). Наличие вкровотокециркулирующихиммунных комплексов, состоящих изрегуляторныхпептидов исывороточных антител способствуетвыработкеантител ужена эти комплексыи еще большейутрате специфичностииммунитета.На следующемэтапе циркулирующие антителавзаимодействуютс энтериннымипептидами какс антигенамиуже в самойстенке желудка(в слизистоми подслизистомслое). В первуюочередь этопроисходитв начале соответствующейэнтеринной(гастринной)зоны, где начинаетсяосвобождениеэтих пептидов, а затем, по мереутраты специфичностиантител, инепосредственно с мембранойэнтериннойклетки, запускаетместную воспалительнуюреакцию слизисто- подслизистомслое и вызываетлокальноеповреждение(по типу феноменаАртюса, фурункулаи т.п.). То естьразвиваетсяцитотоксическаяреакция (Бережная, Бобкова, 1986) вточке контактавыделяемойв просвет желудкакислоты с началомсоответствующейгастриннойзоны.
В условияхповышеннойпереваривающейспособностижелудочногосока из очагалокальногонекрозаслизисто-подслизистогослоя образуетсятипичная незаживающаяпептическаяязва. Вариантылокализацииязвы, по-видимому, зависят оттого, на какойэлемент энтериннойсистемы (гастрин)и соответственноучасток слизистойнаправленааутоиммуннаяреакция. Естественноиграет рольи анатомическаялокализациясоответствующейгастриннойзоны по стенкежелудка.
Далекозашедшийсамоподдерживающийсяаутоииммунныйпроцесс исключаетвозможностьстойкого заживленияязвенногодефекта дажепри нормальнойили сниженной(в результатеописанной вышеблокады циркуляциирегуляторныхпептидов)переваривающейспособностижелудочногосока (Горшков, Насонова, 1987), чтохарактернодля желудочнойлокализацииязвы. Даже снижениякислотовыделенияв результатеваготомии вэтой ситуацииуспеха не приносит.Удаление жесубстратааутоиммуннойреакции адекватнойрезекциейжелудка какправило приводитк стойкомувыздоровлению.Особеннооздоравливающийэффект выражен, если операцияпроведена ввозрасте после40 лет, когдаколебаниявегетативногостатуса, характерныедля более молодоговозрастанивелируются.Избыточныйвес и характернаядля него гиперинсулинемиявследствиеинсулинорезистентности, напротив, значительноснижает эффектоперативноголечения, котороедолжно проводитсяпреимущественнопо более узкими даже жизненнымпоказаниям(кровотечение, торпидноетечение и пр.)
Интересно, что повышениеуровня СТГнаступаетзначительнораньше в условияхнизкокалорийногопитания (Мосин,1974, Baxter, 1982). Соответственнораньше формируютсяязвы желудочноготипа. Возможно, с этим связанавысокая эффективностьрезецирующихопераций нажелудке в 30-50-егоды в нашейстране (Юдин,1955). Становитсяпонятной иотносительнонизкая эффективностьлечения дуоденальныхязв этим методомв 60-80-е годы в странахс относительновысоким уровнемжизни, когдавысококалорийноепитание неспособствовалораннему повышениюуровня СТГ.Напротив, болеехарактернобыло формированиепорочногокруга: ожирение, понижениечувствительностик инсулину, гиперинсулинемия, ожирение (Дильман,1987).
Длительныйспазм привратника, препятствующийпопаданиюбольших порцийкислоты в 12-перстнуюкишку, ухудшаеткровоснабжениеи трофику гладкоймускулатурыпилорическогожома. Гладкомышечнаяткань в результатезамещаетсярубцовой, наличие язвы, естественно, ускоряет этотпроцесс. Функциональныйспазм постепенносменяетсяорганическимстенозом, ивместо функционирующегоклапанногомеханизмапилородуоденальногосегмента формируетсясуженная ригиднаятрубка, непрепятствующаяобратномудвижению химуса.Компенсаторноеусиление деятельностифункциональныхсфинктеров12-перстной кишки(бульбо-дуоденального, медиодуоденальногоКапанджи, сфинктераОкснера в болеенизкой горизонтальнойчасти (Мазурин,1984)), и также рубцеваниесвязки Трейцавызываетфункциональнуюдуоденальнуюгипертензиюи дуоденостаз.Утрата клапаннойфункции пилорусомв этих условияхнеизбежноприводит кдуоденогастральнымрефлюксам ссоответствующейклиническойи эндоскопическойкартиной.
Забросдуоденальногосодержимогов желудок, возможно, и оказываетопределенныйкомпенсаторныйэффект, но толькоза счет нейтрализациисоляной кислотыв просветежелудка. Попаданиежелчных кислотв желудок увеличиваетпроницаемостьтканей желудочнойстенки, чтоспособствуетпоступлениюв кровотокпептидов энтеринногокомплекса(Karlquist, Fransen, 1986). К сожалению, подобная компенсациялишь относительнофизиологична из-за недостаточнойспецифичности(как по объему, так и по времении очередностипоступления)попадающихв кровотокпептидов. Этоспособствуетиммунным сдвигам, либо в сторонунарастанияаутоиммунитетас развитиемжелудочнойязвы или гастрита, либо к злокачественнойтрансформациижелудочногоэпителия вследствиеистощенияместных механизмовантигенногоконтроля.
Участиесоматотропногогормона (СТГ)в патогенезеязвенной болезниподтверждаетсяданными о повышениисредних базальныхконцентрацийСТГ при обостренияхязвенной болезни12-перстной кишки(Смагин, Иванников,1979; Мосин, 1974) и значительнымнапряжениеми истощениемрезервовСТГ-продуцирующегоаппарата, чтопроявляетсяпарадоксальнымэффектом в видеснижения уровняСТГ при стимуляцииинсулином убольных язвойжелудочнойлокализации(Мосин, 1974).
ПентагастринзначительноувеличиваетконцентрациюСТГ в плазме, но этот эффектпрослеживаетсятолько у мужчин, в женском организмеего нет (Altomonte, Zoli, 1986).Это говорито наличии обратнойсвязи энтеринныепептиды — СТГи отчасти объясняетсравнительноредкое обнаружениефлориднойязвенной болезниу женщин в детородномвозрасте (Лорие,1958).
--PAGE_BREAK--
Такимобразом, нетруднообобщить факторы, способствующиеразвитию язвеннойболезни сформированиемязвы дуоденальноготипа. Это, во-первых, психологическиеособенностиличности больного, характерныедля неврастении, как правило, скрытой илисубкомпенсированной: преобладаниеэмоциональнойреакции настресс надрациональнойт.е.адреналиновоготипа стресс-реакции, продолжительностьэтой реакцииуже в послеокончаниявоздействиянеблагоприятногофактора, легкостьее повторногозапуска минимальнымнеблагоприятнымвоздействиемвследствиенеадекватнонегативнойоценки ситуации.Во-вторых, конституциональноопределенноепреобладаниевагоинсулярноготипа регуляциипищеварениянад гастринным(эмпирическивыявляетсясвязь такоготипа регуляциив частностис группой крови0(I), светлым цветомнегустых волос, радужки, кожныхпокровов). И, в-третьих, курение, формирующеестойкую наркотическуюзависимость, как эмоциональногостатуса нервнойсистемы, таки вегетативногобаланса организмаот никотина.
Соответственнов лечении язвеннойболезни ведущимиэлементамидолжны быть: нормализацияпсихологическогофона путемиспользованияиндивидуальноподобранныхметодик аутотренинга, коррекцииграфика работы, оптимизацияобраза жизнии пр.; безусловныйотказ от курения.При отсутствиистойкого эффектаот проводимойконсервативнойтерапии язвыдуоденальноготипа, изнуряющего, торпидноготечения язвеннойболезни, угрозеили развитииосложненийвозникаютпоказания дляоперативноголечения — ваготомии(детальноерассмотрениеметодик и способовпроведенияэтого вмешательствавыходит зарамки даннойработы). Техническиправильно ив адекватномобьеме выполненнаяваготомиявыводит желудочно-кишечныйтракт из-подпатологическоговоздействияна него постстрессорныхвегетативныхкризов, точнееих вагоинсулярной(гипогликемической)фазы, в результате:
— прекращаютсянепищевые, вт.ч. ночные«голодные»выбросы кислотыв просвет желудка;
— желудочнаясекреция развиваетсятолько в ответна пищу, котораянейтрализуетагрессивноевоздействиежелудочногосока;
— снижаетсякислотностьи переваривающая способностьжелудочногосока;
— улучшаетсятрофика желудочнойстенки;
— снижаетсяуровень СТГ, соответственноуменьшаетсянаклонностьк изъязвлениюи рубцеваниюстенки 12-перстнойкишки и желудка.
Перечисленныхизменений, какправило, бываетдостаточнодля заживлениядуоденальнойязвы. Язвы сжелудочнойлокализациейсопровождаютсяактивным аутоиммуннымпроцессом (см.выше), поэтомудля их излечениянеобходимоудаление субстратааутоиммуннойреакции — соответствующейгастриннойзоны, т.е. адекватнаярезекция желудка.
Пилорическиеязвы занимаютпромежуточноеположение, поэтому дляточного определенияоперативной(или консервативной)тактики необходима, по мнению автора, кроме общепринятыхметодик, клиническаяи лабораторнаяоценка степенивегетативныхрасстройств(совместно сквалифицированнымэндокринологоми невропатологом), а также исследованиеиммунологическогостатуса — соотношенияфракций иммуноглобулинов, проб на наличиециркулирующихантител к гастринами тканям желудочнойстенки. Больныес язвеннойболезнью нуждаютсяв обязательнойкурации психотерапевтомс целью выявленияи устраненияпервичныхпричин этойпсихосоматическойпатологии.
Желчнокаменнаяболезнь.
Желчнокаменнаяболезнь (ЖКБ)значительночаще встречаетсяу женщин (соотношениезаболеваемостиженщин и мужчин- 7:1 (Дедерер, Крылова,1983; Зайцев, Гуревич,1979), причем у мужчинона выявляетсячаще в пожиломвозрасте, тоесть, в климактерическоми постклимактерическомпериоде (тамже). Поэтомуавтор считаетобоснованнымпредположитьведущую рольв патогенезеэтого страданиянарушений всистеме гормональнойрегуляциименструальногоцикла.
В женскоморганизмецикличнаядеятельностьполовой сферывлияет, по мнениюавтора, следующимобразом нафункционированиеверхнего отделажелудочно-кишечноготракта.
Одним изэффектов эстрогеновявляется увеличениеактивностичерез звенотиреотропин-релизинг-фактор(ТТ-РФ) — тиреотропныйгормон (ТТГ)(Felig, Baxter, 1982). Повышениефункции щитовиднойжелезы способствуетускорению сменысимпатоадреналовойи вагоинсулярнойфаз физиологическихвегетативныхколебаний засчет ускорениявнутриклеточногометаболизмаглюкозы. Другимисловами, уменьшаетсяпериод колебаний«вегетативногомаятника»(увеличиваетсячастота колебаний).Более высокая, по сравнениюс таковой умужчин, толерантностьженского организмак гипергликемии(Felig, Baxter, 1982), обусловленнаяпотребностямивоспроизводства(Дильман, 1987), определяет, в свою очередь, больший размах(амплитуду)колебаний.
На протяженииодного менструальногоцикла, отмечаетсядва периодаподъема уровняэстрадиола- наиболее активногоиз эстрогенов(Sperrof, 1971). Первый — вфолликулиновуюфазу одновременнос другимиэстрогенами, второй — за 2-3 дняперед началомменструации.Им соответствуютдва периодаотносительнойвегетативнойнестабильностис увеличениемразмаха (амплитуды)колебанийгликемии и, следовательно, уровня инсулинав крови. Уровеньинсулина в своюочередь, определяетэффективностьвагусной стимуляциижелудочнойсекреции (см.выше). Кратковременныеинтенсивныеподьемы уровняинсулина вызываютв верхнем отдележелудочно-кишечноготракта реакцию, отличающиесякак от характернойдля нормальногопищеварения, так и от «язвенного»типа желудочнойсекрециирассмотреннойвыше.
Лютеотропныйгормон (ЛТГ, пролактин)выделяетсяглавным образом в лютеиновуюфазу менструальногоцикла. Концентрацияпролактинаи его аналога- хорионическогогонадотропиназначительноувеличиваетсяво время беременности(Tyson, Freisen, 1973).
Под влияниемпролактинаснижаетсяпродукция ивыделениефолликулостимулирующегогормона (ФСГ), соответственноснижаетсяуровень эстрогенов.Другой механизмего воздействияна желудочно-кишечныйтракт, по-видимому, связан с егоблизостью попроисхождению, структуре идействием ворганизме сСТГ (Баранов,1962; Юдаев, 1976; Felig, Baxter,1982), ЛТГ аналогичнос СТГ снижаетчувствительностьтканей к инсулину, что способствуетуменьшениюразмаха вегетативныхколебаний инегативноговоздействияэтих колебанийна желудочно-кишечныйтракт.
Стероидныегормоны желтоготела и плаценты(прогестерони др.) также обладаютсвойствомснижать активностьиммунных реакций, что позволяетизбежать иммунногоповрежденияплода (Дильман,1987). Одновременнымпонижениемактивностииммунных реакцийв энтериннойсистеме можнообъяснитьпонижениесекреторнойи моторнойдеятельностижелудочно-кишечноготракта и благоприятноетечение язвенныхпоражений12-перстной кишкии желудка вовремя беременностии во вторуюполовинуменструальногоцикла, то естьв периоды повышенногоуровня прогестеронав женском организме.Так, при секционномисследованиярубцы в пилоро-дуоденальнойзоне обнаруживаютсяу женщин в 4 разачаще, чем у мужчин.В то же времяязвы этой областиобнаруживаютсяу мужчин в 4 разачаще, чем у женщин(Лорие, 1958).
В результатеразличныхстрессовыхвоздействийна регуляторныйбаланс (в томчисле возраста, как универсальногострессора) вгипоталамо-гипофизарнойсистеме повышаетсяпорог чувствительностимеханизмаосвобождениярелизинг-факторовлютеинизирующегои лютеотропногогормонов (ЛГ-, ЛТГ-РФ) к эстрогенам.Обычного уровняэстрогеновпоступающихиз созревающегофолликуластановитсянедостаточнодля запускагипоталамо-гипофизарнойстимуляцииовуляции выбросомлютеинизирующегогормона (ЛГ) исмены фолликулиновойфазы менструальногоцикла фазойжелтого тела(Selye, 1952; Дильман,1987; Зеленецкая, Бронштейн,1987).
Это приводитк ановуляторномутечению цикла, относительной, за счет недостаточностигормонов желтоготела, эстрогенизациии формированиюсиндромамелкокистозногоперерожденияяичников. Кромеповышенияобщего уровняэстрогеновэти измененияприводят косвобождениюиз яичниковбиохимическихпредшественниковэстрогеновне прошедшихпоследнихэтапов синтеза- ароматизациюв атрофичнойгранулезнойткани ановуляторного(персистирующего)фолликула иобладающихзначительнойандрогеннойактивностью(Зеленецкая, Бронштейн,1987). Внешниепроявленияподобной деформациигормональногофона состоятв вирилизации, увеличениилибидо и агрессивности, что позволяетиспользоватьэти изменениявнешности иповедения какклиническиепризнакипрогестерон-дефицитныхсостояний, сопровождающихсяутратой нормальногофизиологическогоцикличноготипа обменныхи вегетативныхреакций характерныхдля здоровойженщины.
Вегетативнаянеустойчивость, обусловленнаяэстрогенизациейженского организмапроявляетсябыстрой сменойпериодовсимпатоадреналовогои вагоинсулярногопреобладания, достигающеговысоты криза.Во время вагоинсулярнойфазы криза, более известнойпод названием«приливов»(чувство жара, слабость, головокружение, ощущение голода, слюнотечение, режущие и сжимающиеболи в животе, гиперемия кожии пр. (Puenescu-Podianu, 1973)), происходиткратковременнаяинтенсивнаявагоинсулярнаястимуляциясекреторногоаппарата фундальногоотдела желудка, который отвечаеткоротким интенсивнымвыбросом кислогожелудочногосока («плевоккислоты»).
По мнениюавтора в этомсостоит — главноеотличие «мужского»типа вегетативногодисбаланса(дизвегетоза), при которомнарастаниеуровня желудочнойсекреции происходитпостепенно, но высокийуровень секрециисохраняетсяв длительноевремя (часами)от «женского», способствующегоразвитиюжелчнокаменнойболезни. Постепенностьнарастаниясекреции умужчин даетвозможностьсужением привратникапредотвратитьдальнейшеемассивноепоступлениекислого желудочногосока в двенадцатиперстнуюкишку. Но сужениепилорическогоканала происходитне мгновенно, поэтому, помнению автора, в женском организме, кратковременныймассивныйвыброс солянойкислоты частично«проскакивает»в двенадцатиперстнуюкишку. Далее, в результатепрактическиодновременногоконтакта кислотысо слизистойне только телаи антральногоотдела желудка, но и значительнойчасти двенадцатиперстнойкишки, происходитодновременноеосвобождениевсего спектраэнтериновгастродуоденальногосегмента. Этозначительноотличаетсяот физиологическойпоследовательнойактивацииэнтеринногокомплекса, который происходитпри нормальномперевариваниипищи.
Суммарныйэффект одновременнойактивациигастродуоденальногосегмента энтериннойсистемы вызываетспазм циркулярноймускулатурыдуоденальныхсфинктеров, включая пилорус(уже после тогокак порциякислого желудочногосока поступилав двенадцатиперстнуюкишку). Это приводитк сегментированиюдвенадцатиперстнойкишки, дуоденальнойгипертензии, дуоденостазу, дуодено-гастральномурефлюксу.Одновременноенарастаниевыделенияпанкреатическогосока и желчив условияхдуоденальнойгипертензииспособствуетстазу в протоках и рефлюксу вних. Рефлюксдуоденальногосодержимогоприводит кактивацииферментовпанкреатическойсекрета ужев протоках ипоражениюподжелудочнойжелезы. Дуодено-билиарныйрефлюкс вызываетпоявлениенерастворимыхфракций желчив желчных протокахи пузыре, чтоявляется пусковыммоментом холелитиаза.
Воздействиесодержимого12-перстной кишки, активированныхпанкреатическихферментов, длительныйспазм сфинктеровФатерова соскаи пузырногопротока способствуетрубцовомуперерождениюгладкой мускулатурыэтих образований.В результате, вместо функционирующегопо типу перистальтикиклапанногомеханизмаформируетсяузкая ригиднаятрубка, непрепятствующаярефлюксу. Желчныйпузырь в этойситуации играетроль демпфера, смягчающегоперепадывнутрипротоковогодавления, иловушки, препятствующейпопаданиюагрессивногодуоденальногосодержимогово внутрипеченочныепротоки. Высокаяконцентрацияжелчи приводитк формированиюконкрементовв сложившихсяусловиях (стаз, гипертензия, рефлюкс в желчныхпутях) в первуюочередь в просветепузыря. Увеличениюразмеровобразовавшихсяконкрементовспособствуетбеременность, во время которойвозрастаетсодержаниехолестеринав желчи на фонегипотониипузыря и протоков.Малоподвижныйобраз жизни, привычка приниматьосновную частьсуточногорациона, включаяжирную пищу, в вечернеевремя незадолгоперед сномтакже ведетк холестазу, увеличениюконцентрациипузырной желчи, а, следовательно, росту желчныхкамней. Повышеннаянагрузка напротоковыйаппарат принарушении диетыведет к манифестацииуже сформировавшейсяпатологии.Болевой синдромв этом случае- не симптомкалькулеза(при симптомеКурвуазье, какизвестно болейпрактическинет, он являетсяотражениемволн дуоденальныхрефлюксов впротоковуюсистему поджелудочнойжелезы с развитиемтубулярногосклероза имикрокистозно-склеротической дегенерациив исходе страдания.
Изизложенноговытекает вывод, что именно поэтой причинехолецистэктомияпо поводунеосложненногокалькулезажелчного пузыря, предпринятаяу больных ссохраняющимисяявлениямидискинезиив пилоро-дуоденальнойзоне, в основекоторых лежатвегетативныерасстройстваразличнойэтиологии, какправило, приводятлишь к перемещениюпроцессасклерозированияи камнеобразованиявверх по протоковойсистеме сформированиемтак называемого«постхолецистэктомическогосиндрома».Попытки оперативноговосстановленияпроходимостижелчных ипанкреатическихпротоков путемпапиллопластики, наложениябилидигестивныханастомозовв условияхсохраняющеговегетативныхрасстройствдают в большинствеслучаев лишьоблегчениерефлюкса иусугублениепатологическихизменений вжелчных ипанкреатическихпротоках.
Такимобразом, помнению автора, наличие у больныхс ЖКБ, хроническимхолецистопанкреатитомпроявленийвегетативныхкризов, клиническихпризнаковвирилизации, эндоскопическивыявляемогогастродуоденита, указывает набольшую вероятностьразвитияпостхолецистэктомическогосиндрома.Профилактикойэтого осложненияможет бытьпредварительная(до операции)нормализациягормональногои вегетативногофона совместнос гинекологоми эндокринологом.В случае стойкихизмененийтолерантныхк терапевтическомулечению, можетбыть показанаизоляция верхнихотделов желудочно-кишечноготракта от воздействиявегетативныхкризов и оперативнымпутем — селективнойпроксимальнойваготомией(СПВ). Кроме того, проведениеоперациихолецистэктомии(в т.ч. лапароскопической)только по поводуналичия конкрементовв желчном пузырене может бытьпоказано больным с выраженнымиявлениямиклимактерияв связи с высокимриском развитияу этой категориипостхолецистэктомическогосиндрома. Болееправильносужать в этотпериод показанияк холецистэктомиидо неотложныхи проводитьплановоевмешательствопосле стойкойстабилизациигормональногои вегетативногофона, т.е. в болеепожилом возрастев случае неосложненноготечения калькулеза.
При тщательномсборе анамнеза, как правило, удается выяснитьсвязь междувозникновениемпервых признаковрасстройствгастродуоденальнойзоны (боли вэпигастрии, тошнота, отрыжка, изжога, транзиторная(преходящая)желтуха) и периодами относительнойэстрогенизациисвязанных сгормональнойнестабильностью(подростковый, после прерваннойбеременности, преклимактерический).Кроме этого, прослеживаетсясвязь с длительнымипсихоэмоциональнымиперегрузками, контактом свредным веществамитропными кцентральнойнервной системеи способствующимиразвитию вегетативныхрасстройств: органическимирастворителями, фосфорганическими соединениями, тяжелыми металлами, радиоактивнымиматериаламии пр. Одним изпризнаковхарактернойвирилизациии повышенногориска развитияжелчнокаменнойболезни кромеусиленногороста волосна лице и телеу женщин, являетсяклиновидныйрост волос налбу (у мужчини женщин).
С цельюподтвержденияпредложеннойгипотезы, можетбыть использованоодновременноепараллельноеопределениеуровня инсулинаи C-пептидав v. portaи в общем кровотоке.Для этой цели, можно былоиспользоватьтехнику длительной(до несколькихдней) катетеризацииv. porta входе обычныххирургическихопераций наорганах брюшнойполости, прикоторых необходимаинфузия лекарственныхсредств в портальныйкровоток впослеоперционномпериоде.
Приложения.
Вниманиючитателей авторпредставляетнесколькогипотез, которыевозможно будутподтвержденылибо отвергнутыпоследующиминаучными иклиническимиисследованиями.
1. Выраженныеколебаниявегетативногостатуса в периоднеадекватнодлительнойстрессорнойреакции, приводятк состоянию, когда на фонеимеющегосяв тканях высокогозапроса наосновные субстратыметаболизма(глюкоза, кислород)вследствиевысокого уровняинсулинизации, одновременноимеет место недостаточныйтранспорт этихсубстратовв клетку вследствиегенерализованногоспазма периферическогососудистогорусла. В наиболееостром вариантеэто являетсяугрозой развитияострых некрозовтканей (инфарктмиокарда, кишечника, первично-некротическийпанкреатит, синдромУотерхауза-Фридрихсенаи т.п.). В менееостром — дистрофическихизменений ворганах и тканях, напримермиокардиодистрофия.В хроническомварианте вподобной ситуациипроисходитвынужденнаяактивизацияэмбриональныхростовых факторов(локальныхвнутриклеточныханалогов СТГ, в норме находящихсяв блокированномсостоянии).Таким путемтканям удаетсявывести обмениз-под фатальноговоздействиявегетативныхколебаний(аналогичноСТГ на уровневсего организма- см. выше), норазблокированиеэмбриональныхростовых факторовв условияхстресс-блокадыиммунной системыпредставляетвысокий рискзлокачественногороста.
продолжение
--PAGE_BREAK--
2. Появлениестресс-язв(Cцrling) можно объяснятьинтенсивнойвагоинсулярнойкомпенсациейповышенногоуровня стресс-гормонов.Побочный эффектвагоинсулярнойактивации — выделениекислоты фундальнымотделом желудка, приводит вусловиях неадекватнойдеятельностижелудочно-кишечноготракта в периодстресса к длительномудепонированиюкислого содержимогов верхних отделахтонкой кишки.В сочетаниис глубокимухудшениемтрофики кишечнойстенки этоведет к формированиюдефектов слизистой.Дополнительныммоментом являетсяполная иммунодепрессия, которая резкоподавляетэнтеральноепитание какиммунный процесс(Baron, Moody, 1981).
3. Выраженныерасстройствавегетативныхфункций, заключающиесясмене тяжелопротекающихсимпатадреналовыхи вагоинсулярныхкризов, являются, по мнению автора, основой патогенезаи клиники такназываемогопохмельногосиндрома. Поописанномувыше механизмучередованиеэтих кризовприводит, содной стороны, к ухудшениюкровоснабженияи трофикипанкреатическойткани во времясимпатоадреналовойфазы за счетсосудистогоспазма, с другойстороны, к массивнымрефлюксам вжелчные ипанкреатическиепротоки с активациейферментов вовне- и внутрипеченочныхи панкреатическихпротоках ввагноинсулярнуюфазу. По мнениюавтора, описанныймеханизм одиниз основныхв патогенезеострого алкогольногопанкреатита.
4. Длительноеи сверхдлительноестрессовоесостояние (т.е.состояниеэмоциональногонапряженияс выраженнымкомпонентомстраха, в т.ч.внешне подавляемого)у лиц с конституциональнымпреимущественноадреналиновым(эмоциональным)типом реакциина стресс понеобходимостиприводит кповышениюинкреции инсулинаподжелудочной железой (см.выше). Прогрессирующаядекомпенсацияфункции инсулярногоаппарата обладающегоотносительноневысокимирезервнымивозможностямипостепенноведет к нарастающейгипергликемии, т.е. формированиюсахарногодиабета IIтипа.
У лиц с преимущественнонорадреналиновым(рациональным)типом реакциина стресс увеличениедоставки метаболитов(глюкоза, кислород)к мотивационнымструктурамголовного мозгаобеспечиваетсяцентрализациейобщего кровотокав виде вначалепреходящей, а затем стойкойартериальнойгипертензиина периферии.Посколькусосудистоерусло этихобразованийне имеет собственныхрегуляторныхмеханизмов(анатомическиотсутствуетгладкомышечныйслой в сосудахэтой области), то артериальнаягипертензияобеспечиваетсячерез активациюнесколькихмеханизмов, которые в настоящеевремя достаточнохорошо изученыи являются«мишенями»для соответствующихгипотензивныхпрепаратов.Таким образом, ценой за нормальноефункционированиемотивационныхструктур являетсявначале преходящая, а затем и стойкаяартериальнаягипертензияна перифериис нарастающимриском осложнений.Снижение ирассогласованиекровотока вбассейне Велизиевогокруга и в смежныхс ним сосудахв результатеатеросклеротическихизмененийчревата аналогичнымипоследствиями.Интереснозаметить, чтодаже кора головногомозга длямотивационныхструктур в этойситуации представляетсобой «периферию», интересамикоторой «можнопожертвовать» (головная боль, риск кровоизлияния).Кроме всегопрочего, врач, назначающийгипотензивныепрепараты сцелью профилактикиинсульта, кардиодистрофиии пр., по необходимостидолжен учитыватьи возможныйдементивныйэффект терапии, который развиваетсявследствиеугасания активностимотивационныхструктур врезультатеснижения ихгемоперфузии, что особенноактуально длябольных с высокиминтеллектуальнымуровнем.
Адекватнаястрессорномувоздействиюинтенсивностьреакции, включаябаланс междуее эмоциональными рациональнымсоставляющими, судя по последнимисследованиямв области интенсивнойтерапии и реанимации, обеспечиваетсяоптимальнымсоотношениемуровней половыхгормонов, причемсам уровень, т.е. абсолютнаяконцентрациятого или другогогормона имеетменьшее значение.
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ
Арнаудов, Г.Д. (1978) Лекарственнаятерапия.«Медицина ифизкультура», София, 575.
Балаболкин, М.И. (1971) Содержаниегормона ростав сывороткекрови в нормеи при некоторыхзаболеваниях: Автореф. дис.докт. Ленинград.
Баранов, В.Г. (1984) Руководствопо клиническойэндокринологии.Ленинград,«Медицина».
Баранов, В.Г. (1979) Физиологияэндокриннойсистемы.Ленинград,«Наука».
Бару, O.M. (1962)Исследованиекатехоламиновв моче человека.Биохимия,№. 2, 260-265.
Бережная, Н.М. (1986) Аллергология.Киев, «Науковадумка».
Боянович, К. (1974) Патогенезязвенной болезнии кора надпочечников.Клин. мед.,№ 11, 38.
БрейтманМ.Я. (1949) Семиотикаи диагностикаэндокринныхзаболеванийЛенинград,«Медгиз»
Василенко, В.Х.; Широкова, К.И… (1967) Течениеязвенной болезниу женщин. Тер.архив, №11, 50.
Василенко, В.Х.; Гребенев, А.Л.; Шептулин,A.A. (1984) Язвеннаяболезнь.Москва, «Медицина».
Васильев, В.Н.; Чугунов, В.С. (1985) Симпатико-адреналоваяактивностьпри различныхфункциональныхсостоянияхчеловека.Москва, «Медицина».
Веретянов, И.И.; Дмышко, Л.M.(1972) Об измененияхв слизистойоболочке желудкачеловека подвлиянием инсулина.Клин. мед.,№ 5, 90.
Газетов, В.М.; Балаболкин, И.Н. (1966) Содержаниегормона ростау опухолевыхбольных. Вопросыонкологии,№.12, 30.
Горшков, В.А.; Насонова, Н.В.; Колесова, Е.Б (1987) Регионарнаякислотно-пептическаяактивностьпри гастродуоденальныхязвах. Тер.архив, №2,13-15.
Гросман, Б.Е. (1980) СодержаниеС-пептида вкрови при язвеннойболезни.В: Эндокринныежелезы и болезниорганов пищеварения.Ставрополь.
Дедерер, Ю.М.; Крылова, Н.П.; Устинов, Г.Г.; (1983) Желчнокаменнаяболезнь.Москва, «Медицина».
Дильман, В.М. (1967) Четыремодели медицины.Ленинград,«Медицина»,1987.
Зайцев, В.Т.; Гуревич, З.А.; Почепцов, В.Г.(1979) Желчнокаменнаяболезнь. Харьков.
Зеленецкая, В.А., Бронштейн,M.E. (1987) Гормональныеи морфологическиеаспекты синдромаШтейна-Левенталя; Обзор литературы.Мед. реф.журнал,XX, 1987, № 7, 24
Кочкарев, В.М. (1970) Экскрецияэстрогенови андрогенову больных язвеннойболезнью желудкаи 12-перстнойкишки: Автореф.дис. докт., Баку .
Кочкарев, В.М. (1970) К вопросуоб экскрецииэстрогенови андрогенову больных язвеннойболезнью желудкаи 12-перстнойкишки. Тер.архив,№.10,31.
Комаров, Ф.И. (1966) Суточныйритм биологическихфункций у здоровогои больногочеловека.Ленинград,«Медицина».
Комаров, Ф.И.; Радбиль, О.С. (1978) Некоторыеновые данныео патогенезе, клинике и леченииязвенной болезни.Москва, «Медицина».
Королев, Б.А.; Пиковский, Д.Л. (1971) Осложненныйхолецистит.Москва, «Медицина».
Крыжановская, И.И.; Петий, С.И…(1970) Глюкокортикоиднаяфункция корынадпочечниковпри язвеннойболезни. Врачебноедело, №.4, 112.
Крылов, А.А.; Решетнева, Е.М. (1987) Некоторыегормональныепоказателии циклическиенуклеотидыпри язве 12-перстнойкишки. Врачебноедело № 3,65-68.
Лорие, И.Е.(1958) Язвеннаяболезнь.Москва, «Медгиз».
Малов, Ю.С.; Ефимов, А.В.(1981) Состояниеклеточногои гуморальногоиммунитетау больных язвеннойболезнью ихроническимгастритом. Тер.архив, №.12,93-96 .
Мазурин, А.Ф. (1984) Болезниорганов пищеваренияу детей.Москва, «Медицина».
Мизин, В.Т.(1972) Глюкокортикоиднаяфункция корынадпочечниковпри язвеннойболезни желудкаи 12-перстнойкишки. Казанскиймед. журнал,№.3, 4.
Мосин, В.И.(1974) Желудоки гормоны.Ставрополь.
Мосин, В.И.(1981) Язвеннаяболезнь. Гормональныеаспекты патогенеза.Ставрополь.
Мосин, В.И.; Радбиль, О.С.(1976) Эндокринныйпрофиль заболеванийорганов пищеварения.Москва, «Медицина».
Панцырев, Ю.М.; Гринберг, А.А. (1979) Ваготомияпри осложненныхдуоденальныхязвах Москва,«Медицина».
Петров, Р.В. (1987) Иммунология.Москва, «Медицина».
Пуэнеску-Подяну,A. (1976) Трудныебольные. Неопределенновыраженныетруднообъяснимыестрадания.Бухарест.
Реут, A.A.; Погодаев, Н.Н.(1988) Иммунологическиеаспекты язвеннойболезни 12-перстнойкишки. Хирургия,№5, 57 .
Рысс, С.М., Рысс Е.С. (1968) ЯзвеннаяболезньЛенинград,«Медицина»
Саланда, Б.С. (1980) Инкреторнаяфункция поджелудочнойжелезы у больныхязвенной болезнью.В кн.: Эндокринныежелезы и органыпищеварения, под ред. Мосин, В.И., Ставрополь,54 .
Сапроненков, П.М. (1978) Клинико-иммунологическиесопоставленияпри хроническихзаболеванияхжелудка и 12-перстнойкишки: Автореф.дис. докт., Ленинград.
Савченко, О.Н. и соавт. (1974)Гипофизарно-овариальныесоотношенияв процессеформированияовуляторногоцикла у девочек.Акуш. игинекология,№.8, 1-6 .
Селье, Г.(1960) Очеркиоб адаптационномсиндроме.Москва, «Медицина».
Сидоренко, Л.Н. (1986) Гормональнаятерапия предракаи рака молочнойжелезы.Ленинград,«Медицина».
Слинчак, С.М.; Шаповал, Б.В. (1975) Рак желудкаи эстрогенныенарушения.Врачебноедело, №.7, 6 .
Смагин, В.Г.; Иванников, И.О. (1979) Секрециягипофизарныхгормонов в фазеобостренияязвенной болезни12-перстной кишки.Тер. архив, №10, 84 .
Старосельцева, Л.К. (1970) в кн.Диабет.София, 26 .
Старосельцева, Л.К. (1972) в кн.Актуальныепроблемыфизиологии, биохимии ипатологииэндокриннойсистемы.Москва, «Медицина»,303.
Степашкина, К.И.; Подлесная, В.А. (1973) Состояниеуглеводногообмена у больныхязвенной болезньюжелудка и 12-перстнойкишки.Врачебноедело, №.10, 1.
Свядощ, А.М. (1982) Неврозы, Москва, «Медицина».
Трофимов, В.М.; КалининА.П.; Нечай А.И.(1991) Клин. медицина№3, 102-106
Уголев,A.M. (1978) Энтериновая(кишечнаягормональная)система.Ленинград,«Медицина».
Чугунов, В.С.; Васильев, В.Н. (1984) Неврозы.Неврозоподобныесостояния исимпатико-адреналоваясистема: объективизациядиагностики, терапия, прогнозирование.Москва, «Медицина».
Юдаев, Н.A.; Афиногенова, С.А. (1976) Биохимиягормонов игормональнойрегуляции.Москва, «Наука».
Юдин, С.С. (1955)Этюды желудочнойхирургии. Москва,«Медгиз», .
Юнг, Ф.; Корнер, Ф. (1964) Гормон роста.В кн.: Диабет, Москва, «Медицина»,181.
Altomonte, L. &Soli, A. (1986) Stimulatory effectof pentagastrine on growth hormone and prolactine secretion in normalsubjects. Exp. Clin.Endocrinology, 3,334-338.
Antoniades,H. N. & Simon, J. (1973) Biochem.and Biophys. Communs,53, 182.
Axelrod, J. &Weinshilbaum, R. (1972) N.England J. Med.,287, 237.
Axelrod, J. &Reisine, T.D. (1984) Stress hormons: their interaction andregulation. Sciens,vol. 224, N 4648, 452-459.
Baron, J.H. & Moody,F.G.(1981) Gastroenterology.Butterworth, London,.
Baxter, J.D. &McLeod, K.M. (1979) The Molecular basis for hormone action. — In:Metabolic controland disease/ Eds.Bondy, P.K. & Rosenberg, L.E., Philadelfia Sounders, 104-106.
Berger, G. ( 1977)Sistem APUD. Cah.med., 3, 297-300.
Brownstein, M. (1977)Neirotransmitters and hypothalamic hormones in the central nervoussystem. Fed. Proc.,36, 1960-1963.
Brounstein, M. (1977 b)Studies of thedistribution of biologically active peptide hormones and pituitaryregulation. N.Y.,London, 41-48.
Castro, J. (1973) Bloodlevels of glucosae and insulin in duodenal ulcer and theircorrelation with the gastric secretion. Rev.esp. Enferm. apar. dig.,41, 5, 583-590.
Canon, M.C. &Nuttal, F.Q. (1986) The Serum insulin and plasma glucose responses tomilk and fruit products in type 2 (non-insulin-dependent) diabeticpatients. Diabetologia,29, 11, 784-791.
Cantor, C.R. &Shimmel, T.J. Biophysicalchemistry. SanFrancisco, 1980.
Capper, W.M. &Butler ,T.J. (1963) Variation in size of the gastric antrum:measurement of alkaline area associated with ulceration and pyloricstenosis. Ann.Surg., 281-291,1966.
Catt, K.G. & Dufan,M.L. (1977) Peptide hormone receptors. Ann.Rev. Physiol., 39,529-557.
Cirvan, D.P. &Hansky, J. (1974) The Response of gastric secretion and serum gastrinto an insulin infusion test in patients with duodenal ulcer. Amer.J. dig. Dis., 19,1977.
Deibert, D.C. & DeFronso, R. (1980) Epinephrine-induced insulin resistance in man. J.Clin. Invest.,,65, 717.
Earl, J.M. (1967) P.H.JAMA, 201, 628.
Farmer, D.A., Burke,P.M. & Smitwick, B.H. (1953) Surg.Forum, 4, 316.
Felig, P. & Wahren,J. (1971) Influence of endogenous insulin secretion on splanhnicglucosae and aminoacid metabolism. J.Clin. Invest., 50,1702.
Felig, P. & Baxter,J.D. (1982) Endocrinologyand metabolism. NewYork,.
Friesen, H. (1964)Endocrinology.75, 692.
Friesen, H. &Astwood, E.B. (1965) Hormones of the anterior pituitary body. NewEngl. J. Med. 272,1272.
Froech, E.R. &Burgi, H. (1963) Antibody supdivssible et non-supdivssibleinsulin-like activities in human serum and their physiologicalsignificance. An insulin assay with adipose tissue of increaseddivcision and specificity. J.Clin. Invest, 42,1816.
Ishicava, K. &Shima, K (1979). Mechanism of hypoglicaemia observed in a patientswith insulin autoimmune syndrome. Diabetes,26, 500.
Garber, A.G. &Gryer, P.E. (1976) The role of adrenergic mechanism in the substrateand hormonal response to insulin induced hypoglycemia in man. J.Clin. Invest. 58,7.
Gregory, R.A. (1974) TheGastrointestinal hormones a review of recent advances. J.Physiol. (London),241, 1-32,.
Gregory, R.A. &Tracy, H.J. (1974) Isolation of two «Biggastrins» fromZollinger-Ellison tumor tissue. Gut,15, 683-685,.
Gregory, R.A. &Tracy, H.J. (1975) Thechemistry of the gastrins. Some recent advances. — In:Gastrointestinal Hormones.Edited by J.C.Thompson Univ. of Texas Press, Austin, 13-24.
Grossman, M. (1978).Gastrointestinalhormones and the pathology of the digestive system.Plenum Press, N.Y., London,.
Hamburg, S. &Hendler, R. (1979) Epinephrine exquisite sensitivity to tissuediabetogenic effects in normal man. Clin.Res. 27, 252A.
Henderson, I.C. (1971)Supdivssion of liver DNA synthesis by cortisone. Endocrinology,88, 1471.
Hyrshowitz, B.I. &O'Leary, D.K. (1964). Am.J. Dig. Dis., 9,379-397.
Hyrshowitz, B.I. (1967)Am. J. Dig. Dis.12, 19-25.
Houssay, B.A. (1942)Advancement of knowledge of role of hypophysis in carbohydratemetabolism during last 25 years. Endocrinology,30, 884.
Humphray, C.S. &Dyces, J.R.W. (1972) Glucose tolerance and insulin secretion inpatient with chronic duodenal Ulcer. Brit.Med J., 4, 393.
Hunter, W.M. (1966)Metabolism.,15, 596.
Karlquist, P.A. &Fransen, L. (1986) Lysophosphatidylcholine and taurodeoxycholateincrease stomach permeability to different-sized molecules. Scand.J. Gastroenterol.,21, 9, 1039-1045.
Keller, U. &Pasquel, M. (1978) C-peptid-Bestimmung bei diabetikern zurbeurteilung der insulinbedurftigkeit. Schweiz.Med. Wshr. 117, N6, ,187-192.
Konturek, S.J. (1978)Mechanisms of the inhibitory action of prostaglandins on meal-inducedgastric secretion.Digestion (Basel),7, 4, 281-290.
Kornel, L. (1973) On theeffects and the mechanism of action of corticosteroids in normal andneoplastic target tissues findings and hypothesis with a review ofinformation on intracellular steroid receptors in general. Actaendocrinol., 178,7-45.
Kostyo, J.L. &Knobil, E. (1959) The effect of growth hormone on thevitroincorporation of leucini-2-C14in the protein of rat diaphragm. Endocrinol.,65, 395.
Lawrenčic,M.C. (1978) Acta Med. Jugoslav., 32, 1, 63.
Levitt, E.F. (1964)Hypnotic inductionof anxiety.Springfield, Illinois,.
Luft, R. & Cerasi,E. (1968) Human growth hormone as a regulator of blood glucosaeconcentration and as a diabetogenic substance. Actaendocrinol., 56,124, 9.
Luft, R. &Guillemin, R. (1974) Growth hormone and diabetes in man. Old concepts- new implication. Diabetes,23, 783.
Lyngsцe,J. (1964) The Insulin-like activity in serum determined by the ratepydidymal fat method. Actamed. scand., 175,401.
McGuigan, J.E. (1968)Gastric mucosal intracellular localization of gastrin byimmunofluorescence. Gastroenter.,55, 315-327,.
Mosin, V.I. (1974)Stomach andhormones.Stavropol, (in Russian).
Mosin, V.I. (1981) UlcerDisease. Hormone aspects of pathogenesis.Stavropol, (in Russian).
Mosin, V.I… &Radbil, O.S. (1976) Endocrineprofile of the digestion organs disorders.Moscow, «Meditsina» (in Russian).
Munk, A. (1971)Glucocorticoid inhibition of glucose uptake by peripheral tissues oldand new evidence molecular mechanisms and physiologicalsignification. Perspect.Biol. Med., 14, 1,265-289.
Olafsky, J.M. (1975)Effect of dexamethazone on insulin binding glucose transport andglucose oxidation of isolated rat adypocytes. J.Clin. Invest., 56,1499.
Olson, W.H. &Necheles, H. (1953) Initial dedivssion of human gastric secretion byinsulin. Gastroenter.,24, 362.
Pears, A. (1977) Thediffuse neuroendocrine system and the APUD-concept. Related endocrinepeptides in brain intestine. Pituitary, placenta anuran cutaneousglands. Med. Biol.,55, 115-125.
Rabinowitz, D. (1966)Burges diabetes,, 15, 904.
Rastogy, K.S. &Campbell, J. (1970) Affects of growth hormone on cortisone inducedhyperinsulinemia and reduction in pancreatic insulin in the mouse.Endocrinol.,87, 226-232.
Riecken, E. &Steinhagen, P. (1976) Ther.Woche, 26, 52.
Rubenstein, A.L. (1977)Clinical signification of circulation C-peptide in diabetes mellitusand hypoglycemic disorder.Arch. Intern.,1977, 137, 625.
Sacca, L. & Cherwin,R.S. (1979) Influence of continuous physiologic hyperinsulinemia onglucose kinetics and counterregulatory hormones in normal anddiabetic humans. J.Clin. Invest., 63,849.
Scow, R.O. &Chernick, S.S. Action of the pituitary and adrenal hormones in thedevelopment of the diabetic ketosis. (1971)Proc. 8 Intern. Congr. Diabet. Feder,Buenos Aires, N 123, 777-780.
Selye, H (1952) Essayof adaptation syndrome.
Speroff, L. (1971) Am.J. Obst. Ginecol.,109, 234.
Staroseltseva, L.K.(1970) In. Diabetes.Sofia, p.26 (in Russian).
Staroseltseva, L.K.(1972) In: Currentproblems of physiology, biochemistry and pathology of endocrinesystem. Moscow,«Meditsina», p.303 (in Russian).
Steele, R. (1975)Influences of corticosteroids on protein and carbohydrate metabolism.In: Handb. Physiol.,sect.7, v.6, Washington,, 135-168.
Tasaca, Y. (1975) Levelsof pancreatic glucagon, insulin and glucose during twenty four hoursof the day in normal subjects. Horm.Metabol. Res., 7.205.
Tomkins, G.M. (1975) TheMetabolic code. Science,189, 760.
Torres, A.J. &Ortega, L. (1986) Antralgastrin-producing G-cells andsomatostatin-producing D-cells in peptic ulcer. VirchowsArch. Abt. A., Pathol. Anat.,410, 3, 165-172.
Tyson, J.E. &Friesen, H.G. (1973) Factors influencing the secretion of humanprolactin and growth hormone in menstrual and gestational women. Am.J. Obst. Gyn., 116,377.
Waldhaus, W.K. &Gasic, S. (1987) Effects of stress hormones on splanchnic substrateand insulin disposal after glucose injection in healthy humans.Diabetes,36, N 2, 127-135.
Wilhelmi, A.E. (1960)Human pituitary hormones. CIBAFound Colloq. Endocrinol.,13, 186.
Winter, J.S.D. &Faiman, C. (1973) The development cyclic pituitary-gonadal functionin adolescent females. J.Clin. Endocrin.,37, 714-718.
Yalow, R.S. &Berson, S.A. (1960) Immunoassay of endogenous plasma insulin in man.J. Clin. Invest.,39, 1157.
Yung, F. & Korner,F. (1964) Growth hormone. In:Diabetes, Moscow,«Meditsina», p.181 (in Russian).