Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Патологическаяанатомия. Амилоидоз.
ЛЕКЦИЯ4
Амилоидоз- это разновидностьбелковой дистрофии, являющейсяосложнениеммногих заболеваний: инфекционной, воспалительной, опухолевойприроды. В такомслучае мы говоримо приобретенном(вторичном)амилоидозе.Амилоидоз можетбыть следствиемнеизвестнойпричины — этопервичныйамилоидоз.Термин амилоидозбыл предложенв 1853 году Р. Вирховым.Он показал чтопри этом заболеваниив органах появляетсявещество, котороекрасится йодомподобно крахмалу.До Вирховазаболеваниебыло описаноК. Ракитанскимпод названием“сальная болезнь”за микроскопическийпризнак амилоидоза- орган приобретаетсальный блеск.Амилоид являетсясложным веществом- гликопротеидом, в котором глобулярныеи фибриллярныебелки всегдатесно связаныс мукополисахаридами.Если белкиимеют примерноодинаковыйсостав, тополисахаридывсегда имеютразный состав.Таким образом, амилоид никогдане имеет постоянногохимическогосостава. Надолю белковприходится96-98% всей массыамилоида. Углеводыпредставлены2-мя фракциями- кислыми инейтральнымиполисахаридами.Физическиесвойства амилоида: анизотропия- то есть способностьк двойномулучепреломлениючто выявляетсяв поляризованномсвете под микроскопомамилоид образуетжелтое свечение, чем отличаетсяот коллагена, от эластина.Анизотропиясвязана супорядоченностьюмолекулярнойструктуры.
Красочныереакции длявыявленияамилоида: элективнаяокраска Конгокрасный, краситамилоид в кирпично-красныйцвет, окрашиваниеобусловленоналичием всоставе амилоидафибрилл, которыеспособны связыватьи прочно удерживатьна себе краску.
Метахроматическиереакции: йодзеленый, метилвиолет, генциан виолеткрасят амилоидв красный цветна зеленом илисинем фоне.Окраски этикапризны инестойки. Окрашиваниепроисходитза счет гликозоаминогликанов.Наиболеечувствительнымметодом являетсяобработкафлюорохромом(тиофлавинS,F). С помощью этогометода можновыявить минимальныеотложенияамилоида. Амилоидможет бытьахроматическим, то есть полностьюне окрашиваться.В таком случаеприбегают кэлектронноймикроскопии.Под электронныммикроскопомвидно 2 компонента: Ф-компонент- фибриллы, и П- компонент — периодическиепалочки. Фибриллысостоят из 2-хпараллельныхнитей каждая, периодическиепалочки изпентагональныхобразований.
Морфогенезамилоида изучен недостаточно.Выделяют 4 звенаморфогенеза:
Клеточная трансформация ретикуло-эндотелиальной системы, предшествующая появлению клона клеток — амилоидобластов.
Синтез амилоидобластами основного компонента амилоида — фибриллярного белка.
Агрегация фибрилл друг с другом с образованием каркаса амилоида.
Соединение агрегированых фибрилл с белками плазмы крови, а также с гликозоаминогликанами тканей, что ведет к выпадению в тканях аномального вещества — амилоида.
Напервой стадиипроисходитпоявление ворганахретикуло-эндотелиальнойсистемы плазматическихклеток (плазматизацияселезенки, костного мозга, лимфатическихузлов, печени).Плазмотизацияотмечаетсяи в строме органов.Плазматическиеклетки трансформируютсяв клетки амилоидоблатсты.Синтез фибриллярногобелка всегдаосуществляетсяв клеткахмезенхимногопроисхождения.Это лимфоциты, плазматическиеклетки, фибробласты, ретикулярныеклетки, причемфибробластычаще всего присемейном амилоидозе, плазматическиепри амилоидозе, которые обусловленопухолью, аретикулярные- при вторичномамилоидозе.Кроме того, вкачествеамилоидобластоммогут выступатькупферовскиеклетки печени, звездчатыеэндотелиоциты, мезангиальныеклетки (в почке).Когда белканакапливаетсядостаточноначинаетсяформированиекаркаса. Фибриллярныебелок являетсячужеродным, аномальным.В ответ на егопоявление появляетсядополнительнаягруппа клеток, которая пытаетсярассосатьамилоид. Этиклетки называютсяамилоидокластами.В этой ролимогут выступатьсвободные ификсированныемакрофаги.Долгое времямежду клеткамиобразующимии рассасывающимиамилоид идетравная борьба, но всегда оназавершаетсяпобедой амилоидобластов, потому что втканях появляетсяиммунологическаятолерантностьк белку фибрилламилоида. Нафибриллярныйскелет оседаютбелки, полисахариды.Образованиеамилоида всегдаидет вне клетоки всегда в теснойсвязи с волокнамисоединительнойткани: с ретикулярнымии коллагеновыми.Если амилоидвыпадет по ходуретикулярныхволокон в мембранахсосудов, железон носит названиепериретикулярногоамилоида(паренхиматозного)и встречаетсяв селезенке, печени, почках, а также в надпочечникахи кишечнике.Если амилоидобразуетсяи выпадет походу коллагеновыхволокон, то егоназываютпериколлагеновымили мезенхимальным.В этом случаестрадает адвентициякрупных сосудов, строма миокарда, поперечно-полосатойи гладкоймускулатуры, нервы и кожа.
Теориипатогенезаамилоидоза. Существуют3 старых и 1 современнаятеория, объединяющаявсе три теориипатогенезаамилоидоза.
Теория диспротеиноза. Согласно этой теории возникает диспротеинемия, с накоплением в плазме крови грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков — парапротеинов. А появляются они за счет извращенного белкового обмена. Затем они выходят за пределы сосудистого русла, соединяются с мукополисахаридами тканей. Эта теория прямолинейна и ни объясняет, почему возникает диспротеинемия.
Иммунологическая теория. При различных заболеваниях образуются продукты распада тканей, распада лейкоцитов, в крови циркулируют также токсины бактерий — все эти вещества обладают антигенными свойствами и вызывают образование на себя антител. Происходит иммунная реакция соединение антигенов и антителами в местах продукции антител, то есть в органах ретикулоэндотелиальной системы. Эта теория также объясняет лишь часть амилоидной дистрофии, то есть там, где есть хроническое нагноение, не объясняет генетические формы амилоидоза.
Теория клеточно-локального синтеза. Эти теория рассматривает амилоид как секрет мехенхимальных клеток.
Универсальная теория — мутационная. Мутагенные факторы влияют на клетки, вызывая мутации и запускается механизм ведущий к формированию клеток амилоидобластов.
Классификацияамилоидныхдистрофий. Различаютвторичные илиприобретенныеформы и идиопатические(первичные), наследственные(семейные, старческие, опухолевидные).Вторичная формавозникает какосложнениесамых разныхинфекций. Причиныпервичныхамилоидозовнеизвестны.Вторичныеамилоидозалокализованыпериретикулярно, страдаютпаренхиматозныеорганы. Вторичныеамилоидозылокализованыпериретикулярно, страдаютпаренхиматозныеорганы. Вторичныеамилоиды выпадаютпо ходу коллагенновыхволокон. Чащевсего поражаютсяорганы мезенхимальногопроисхождения.При идиопатическойформе поражаютсясердце, нервы, кишечник. Принаследственномили семейномамилоидозепоражаются симпатическиенервные ганглии, а также паренхиматозныеорганы — почки.Очень характернатак называемаяпериодическаяболезнь, котораявстречаетсяу лиц наиболеедревних национальностей: евреев, арабов, армян. При старческойформе поражаетсясердце, семенныепузырьки. Считаетсячто она возникаеткак следствиеперенесенныхинфекций.Опухолевидныйамилоидозназываетсятак, потому чтоотложениеамилоида, возникающеепри нем имитируетопухоль. Онапоражает дыхательныепути, трахею, мочевой пузырь, кожу конъюнктиву.
Принятосчитать чтовторичные формыамилоиднойдистрофии даютпостоянныекрасочныереакции. Привсех остальныхвариантахамилоиднойдистрофиикрасочныереакции будутнепостоянны(то есть амилоидможет краситься, а может некраситься).Чаще всеговстречаетсявторичныйамилоидоз, остальные формывстречаютсякрайне редко.
Кпричинам, приводящимк вторичномуамилоидозуотносятся:
Хронические неспецифические заболеваний легких — хронический бронхит с бронхоэктазами, бронхоэктатическая болезнь, хронические абсцессы легкого.
Туберкулез в кавернозной форме.
Ревматоидный полиартрит (около 25%).
Вообщелюбое заболевание, при которомимеет местохроническоенагноение ираспад тканейможет датьамилоиднуюдистрофию(например, остеомиелит) и амилоид можетбыть осложнениемзаболеванияопухолевойприроды: гидронефрозныйрак, при гемобластозах- системныхзаболеванияхкрови (парапротеинемическиегемобластозы)- это миеломнаяболезнь плазматическихклеток, поражениекостей, болезньВальденстрема, болезнь тяжелыхцепей Франклина.При этих болезняхимеет местосмещение признаковпервичногои вторичногоамилоидозов: будут поражатьсякак паренхиматозные, так и мезенхимальныеорганы, Амилоидвыпадает походу и ретикулярныхи по ходу коллагеновыхволокон. Приэтом страдаютпочки (в 90% случаев), печень, селезенка, надпочечники кишечник.
Макроскопическаяхарактеристика: органы увеличены, плотные, хрупкие, легко ломаются, край разрезавсегда острый, посколькуамилоид откладываетсяпод мембранойсосудов, вызываяих сужение, товозникаетишемия и органбудет бледный.Амилоид придаеторгану характерныйсальный блеск.Во время вскрытияна органахпроводитсямакроскопическаяпроба Вирхована амилоид — насвежих, нефиксированныхорганах: беретсяпластинка изоргана промываетсяводой от кровии поливаетсярастворовЛюголя, а через305 минут органполивают 10% сернойкислотой. Припоявлениигрязно-бутылочногоокрашиванияпроба положительна.
Селезенкапоражаетсяв 2 стадии: напервой стадииамилоид откладываетсяв фолликулахселезенки, вбелой пульпе, в виде белыхзерен. Эти зернанапоминаютсаго, а селезенканазываетсясаговой. Навторой стадииамилоид появляетсяпо всему органу.Селезенка резкоувеличиваетсяв размерахплотная, наразрезе коричневатокрасная с сальнымблеском. Онаназываетсясальной либоветчиннойселезенкой.
Почки.Поражение почекболее важнов практическомплане, так какпочки поражаютсяу 90% пациентови являетсяосновной причинойсмерти (от почечнойнедостаточности).В почке амилоидпоявляетсяпод мембранойкапилляровклубочков, подмембранойсосудов корковогои мозговогослоя, под мембранамипрямых и извитыхканальцев ив строме почкипо ходу ретикулярныхволокон. Этопроцесс постоянный: первая стадия- скрытая, латентная.Амилоид появляетсяв пирамидах, в клубочковыхкровеносныхсосудах, втораястадия — протеинурия.Характернобольшее количествобелка в моче.На этой стадиипримерно 50%клубочковсодержат амилоидв виде небольшихочаговых отложений.В строме отмечаютсяявления склероза, за счет растущейишемии. В эпителиинаходятсяпризнаки жировойи гиалиново-капельнойдистрофии.
Третьястадия — нефротическая.Макроскопическаякартина соответствуетбольшой сальнойпочке: почкаувеличена вразмерах, толстыйбледный корковыйслой с сальнымблеском и набухшиебагрово-синюшниепирамидки.Микроскопическизаметно, чтовсе клубочкисодержат амилоиддиффузнорасположенный.Последняя, завершающаястадия — уремическая.На этой стадиипроисходитсморщиваниепочки. Почечнаянедостаточностьведет к смерти.
Поражениепечени.В печени амилоидоткладываетсяв синусоидахмежду купферовскимиклетками, походу ретикулярнойстромы долек, печеночныеклетки сдавливаютсяи погибают отатрофии.
Внадпочечниках амилоид откладываетсяисключительнов корковом слоепо ходу капилляров.Это ведет кнедостаточностинадпочечников, поэтому любаятравма, стрессможет привестибольного кгибели.
Поражениекишечника.Поражаютсяв основномтонкая кишка.Амилоид откладываетсяпо ходу ретикулярнойстромы слизистойоболочки, подмембраноймелких сосудов, что приводитк атрофии, изъязвлениюслизистой.Нарушаетсявсасывание, развиваетсяистощениевследствиепоносов.