Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
20.09.96Патологическаяфизиология
тема: ВОСПАЛЕНИЕ
Представлениео воспалениибыли известныуже древнимврачам. Терминinflammatio — воспалениевозник в ДревнемРиме. Признаки, внешние проявлениявоспалительнойреакции былиописаны римскимэнциклопедистомЦельсом. Онназвал 4 признакавоспаления: краснота (rubor), припухлость(tumor), местныйжар(color), боль (dolor).Пятый признакназвал Гален- это нарушениефункции — functio laesa.Однако, несмотряна то, что описаниевоспалениябыло сделано в столь древниевремена, пониманиесути воспаленияеще до сих порне до концараскрыто.Существовалои существует множествотеорий, концепцийобъясняющихэтот сложнейшийпроцесс.
ТЕОРИИВОСПАЛЕНИЯ.Гиппократпредставлялвоспалениекак защитнуюреакцию, котораяпредотвращаетраспространениевредного дляорганизмафактора на весьорганизм. В 18веке английскийученый ДжонБуттер выдвинулосновополагающееопределениевоспалительнойреакции: “Воспаление- это реакциятканей наповреждение”.
Известно представление Вирхова о воспалении. Им создана так называемая нутритивная теория (nutritio — питание) воспаления. Его теория объясняла происхождение повреждений в клетках, тем что клетки приобретают чрезмерную способность поглощать питательные вещества и в результате возникают повреждения по типу различных дистрофий. Нутритивная теория не имела успеха и довольно быстро ее сменила
Сосудистая теория, которая принадлежала Конгейму. Конгейм первый изучи нарушения кровообращения в очаге воспаления на различных объектах: на языке лягушки, на брыжейке, ухе кролика, и считал эти сосудистые реакции основополагающими в развитии воспаления.
Совершенно новый подход к пониманию воспаления связан с именем Мечникова И.И. который создал теорию, которая получила название биологической. Он считал главным в развитии воспаления фагоцитоз — клеточную реакцию, направленную на уничтожение повреждающего агента. Заслуга Мечников в том, что он изучил эту реакцию, в ходе эволюции начиная с простейших, одноклеточных организмов. У одноклеточных функции питания и защиты едины: одноклеточное поглощает питательные вещества и поглощает повреждающий фактор и переваривает его если не способно переварить, то погибает. У многоклеточных функцию защиты осуществляет специальные клетки мезенхимального происхождения. Эта функция также представляет собой внутриклеточный процесс переваривание, фагоцитоз. А с развитие кровообращения эту функцию выполняют лейкоциты. Мечников разделил фагоциты на микрофаги (нейтрофилы) и макрофаги (моноциты).
Иммунологическая теория возникла в связи с открытием антител и рассматривает воспаление как проявление иммунитета.
В 30-х годах нашего века возникла физико-химическая теория воспаления Хозе. Он изучил изменения в тканях, которые сопровождаются ацидозом, гиперкапнией. Вот эти явления он и считает сутью воспаления.
Следующая теория связана с именем американского ученого Менхима. Он открыл медиаторы воспаления. Из воспалительного экссудата были выделены более 10 биологически активных веществ, поэтому его теория называется биохимической. Каждому из этих веществ Менхим определил специфическую функцию. Так, например, им был выделен “некрозин”, вызывающий некроз ткани, “пиренхим” повышавший температуру тела, лейкотаксин — фактор хемотаксиса, притягивающий лейкоциты и т.д. Однако более поздние исследования показали что медиаторы выделенные Менхимом были недостаточно хорошо очищены, поэтому большинство называния отпало, возникли другие представления о медиаторах.
Воспалительныхболезней чрезвычайномного, они различныпо тяжести, клиническимпроявлениям.
Итак, воспаление- это местнаяреакция тканейна повреждение, которая характеризуетсянарушениеммикроциркуляции, изменениемреакции соединительнойткани и элементовсистемы крови.Реакция направленана ограничение, локализациюочага повреждения, уничтоженияповреждающегофактора ивосстановлениеповреждающейткани. Организмжертвует частьради сохраненияцелого.
Причинамивоспалениямогут бытьсамые разнообразныефакторы: механическиеповреждения, физическиефакторы, такиекак гипертермия, ожоговая болезнь, действие низкихтемператур, химическиповреждающиеагенты, но главнымфактором всеже являютсяинфекционныеагенты. Какправило, первичновоспалениевызываетсяхимическими, механическими, физическимифакторами, авторичноприсоединяетсяинфекция. Особоеместо занимаеталлергическоевоспаление, где повреждающимфактором являетсякомплексантиген-антитело.
ПАТОГЕНЕЗ.Не смотря намногообразиефакторов, вызывающихвоспалительнуюреакцию ответна повреждение- закономерности, которые происходятв тканях однотипны.Они представленыединством трехосновных явлений:
Альтерация (повреждение)
Экссудация (нарушение микроциркуляции)
Пролиферация (восстановление поврежденных тканей).
Всеэти явлениявзаимосвязаны, идут параллельно, поэтому мыговорим не о3-х стадиях, ао 3-х явлениях.
АЛЬТЕРАЦИЯ. Различаютальтерациюпервичную ивторичную.Первичнаяальтерациявозникает вответ на действие повреждающегофактора. Вторичнаяальтерациявозникает вдинамикевоспалительногопроцесса иобусловленав основномнарушениямикровообращения.Проявленияальтерации:
нарушение биоэнергетических процессов в тканях. Отвечают на повреждение все элементы поврежденной ткани: микроциркуляторные единицы: артериолы, капилляры, венулы, соединительная ткань — волокнистые структуры и клетки соединительной ткани, тучные клетки, нервные клетки. Нарушение биоэнергетики в этом комплексе проявляются в снижение потребности кислорода тканью, снижается тканевое дыхание. Повреждение митохондрий клеток является важнейшей предпосылкой для этих нарушений. В тканях преобладает гликолиз. В результате возникает дефицит АТФ, дефицит энергии. Преобладание гликолиза ведет к накоплению недоокисленных продуктов: молочной кислоты, возникает ацидоз. Развитие ацидоза в свою очередь приводит к нарушению активности ферментных систем, к дезорганизации метаболического процесса. Повреждение клеток носит летальный, необратимый характер.
Нарушение транспортных систем в поврежденной ткани. Это связано с повреждением мембран, недостатком АТФ, необходимой для функционирования основной транспортной системы — калиево-натриевого насоса. Универсальным проявлением повреждения любой ткани всегда буде выход калия из клеток, и задержка в клетках натрия. С задержкой натрия в клетках связано еще одно тяжелое или летальное повреждение — задержка в клетках воды, то есть внутриклеточный отек. Выход калия ведет к углублению процесса дезорганизации метаболизма, стимулирует процессы образования биологически активных веществ — медиаторов.
Повреждение мембран лизосом. При этом высвобождаются лизосомальные ферменты. Спектр действия лизосомальных ферментов чрезвычайно широк, фактически лизосомальные ферменты могут разрушать любые органические субстраты. Поэтому при их высвобождении наблюдаются летальные повреждения клеток. Кроме этого лизосомальные ферменты, действуя на субстраты, образуют новые биологические активные вещества, токсические действующие на клетки, усиливающие воспалительную реакцию — это лизосомные флогогенные вещества. Медиаторы воспаления действуют в основном на микроциркуляторное русло. Большинство медиатором дают сосудистые реакции. Образующиеся медиаторы влияют также и на подвижные клетки крови, о которых говорил Мечников, они стимулируют их выход из кровеносного русла в очаг воспаления, стимулируют хемотаксис. С этими эффектами и связана дальнейшая динамика воспалительного процесса. Проявления нарушения микроциркуляции можно отнести и к первичной альтерации и к вторичной альтерации. Медиаторов на сегодняшний момент известно огромное количество, поэтому они объединены в различные группы.
Классификациямедиаторов.Медиаторы классифицируютсяпо химическимособенностям, по временидействия (первогопорядка — сразув ответ наповреждениеили более длительноотсроченныеэффекты). Различают3 группы медиаторов:
Локальные или местные медиаторы, то есть образующиеся в месте повреждения. Структуры поврежденных тканей являются источником местных локальных медиаторов.
Циркулирующие (колликвативные) медиаторы, синтезируются из неактивных предшественников.
Промежуточные медиаторы. Их источников являются лейкоциты, которые входят в очаг воспаления и высвобождают медиаторы.
Локальныемедиаторы. Универсальныепоказателемповреждениялюбой тканиявляется дегрануляциятучных клетоксоединительнойткани. Тучныеклетки называют“биохимическимилабораториями"ткани, так какони содержатбольшое количествобиохимическиеактивных веществ.При повреждениипроисходитвыброс этихвеществ (дегрануляция).И главным медиатором, высвобождающимсяпри дегрануляцииявляется гистамин- локальный, местный медиатор.Эффекты гистамина: расширениесосудов микроциркуляторногорусла, повышениепроницаемостимикрососудов.Второй локальныймедиатор — серотонин. Онтоже можетвыделятьсяиз тучных клеток, но главнымисточникомсеротонинаявляется тромбоциты, из гранул тромбоцитоввысвобождаетсясеротонин.Эффекты серотонинане столь однозначныи меняются взависимостиот количества.В обычныхфизиологическихусловиях серотонинявляетсявазоконстриктором, вызываетпролонгированныйспазм сосудов, повышает тонуссосудов. В условияхвоспалительногоочага количествасеротонинарезко возрастает.В высокихконцентрацияхсеротонинявляетсявазодилататором, расширяетсосуды, повышаетпроницаемость, причем повышениепроницаемостив 100 раз болееэффективнаяпо сравнениюс гистамином.Серотонинявляется такжемедиаторомболи. Простогландины- их называютместными гормонами, модуляторамиклеточныхпроцессов. Этокоротко живущийчрезвычайнохимическиактивный класс.В воспаленнойткани резкоувеличиваетсяколичествопростогландиновкласс Е (Е1, Е2)которые обладаютэффектом расширениясосудов и повышенияпроницаемости.Иногда образуютсяпростогландиныкласса F, которыеобладаютпротивовоспалительнымэффектом. Повреждениеклеточныхмембран, разрушениефосфолипидногослоя мембранведут к образованиюпростогландинов.Непосредственнымпредшественниковпростогландиновявляется арахидоноваякислота. Кромеклассов Е и F вразвитиивоспалительнойреакции большоезначение имеетизменениеравновесияв процессеизмененияравновесияв системепростогландин- простоциклин- тромбоксан.Кроме простоциклиновеще одни классмедиаторовобразуетсяпри поврежденииклеточныхмембран изарахидоновойкислоты — этолейкотриены.Лейкотриены- это медиаторы, стимулирующиехемотаксис.Особенно активенлейкотриенВ4.
Циркулирующие(колликвативные)медиаторы. Они образуютсяиз неактивныхбелковыхпредшественников.К этим медиаторамотносятся:
Кинины (брадикинин и калидин). Они образуются из кининогенов под действием ферментов калликреинов. Брадикинин и калидин влияют на микроциркуляторное русло. Чрезвычайно высока активность этих медиаторов. У них короткий жизненный цикл, они разлагаются ферментами кининазами и только в поврежденной ткани мы видим высокие концентрации этих медиаторов. Они также способствуют расширению микрососудов, повышению проницаемости. Брадикинин является важнейшим медиатором боли (в инфарктах миокарда играет ведущую роль в возникновении боли).
Система комплемента — отдельные элементы этой системы по-разному влияют на развитие воспаления. Хемотаксическим эффектом обладают С3 и С5 компоненты. Кроме того, компоненты комплемента опосредовано влияют на проницаемость сосудистой стенки и имеется взаимосвязь их с системой кининов.
Система Хагемана. Фактор Хагемана относится и пусковому механизму коагуляции, свертывания крови. Фактор Хагемана при воспалении активирует коагуляцию, кининогенез и систему комплемента, кроме того, он регулирует активность фибринолитической системы.
Промежуточныемедиаторы.Приносятсяв очаг воспалениялейкоцитами.В очаг воспаленияпоступаютнейтрофилы(микрофаги) онивысвобождаютлизосомальныеферменты, простогландины.Медиаторы, которые выделяютмоноциты объединеныобщим терминовмонокины. Онивысвобождаюттакже защитныебелки: интерфероныстимуляторыиммунной системы- интерлейкины.Лимфоцитывысвобождаютлимфокины.
Эффектымедиаторов.Медиаторыдействуют намикроциркуляторноерусло, изменениекоторого являетсяцентральнымзвеном в патогенезе.Наблюдается6 реакций:
Спазмсосудов. Кратковременнаяреакция, котораяпереходит вфазу артериальнойгиперемии, более длительную.Гиперемия — этоусиленноекровенаполнениеткани за счетувеличенногопритока крови.Возрастаетскорость кровотока, увеличиваетсядавление всосудах, увеличиваетсяинтенсивностьобмена в капиллярах.Отсюда внешниепризнаки воспаленияна этой фазе- покраснение, местный жар(повышениетемпературы), боль, вызваннаядействиеммедиаторов.Уже на этойстадии начинаетсяформированиеприпухлостиили воспалительногоотека, потомучто именно нафоне гиперемииначинаетсяпроцесс экссудации.Экссудация- это выход жидкойчасти плазмыза пределысосуда. Экссудатсодержит большоеколичествобелка, в связис нарушениемпроницаемостисосуда. Экссудатсдавливаетвенулы и происходитсмена артериальнойгиперемии навенозную. Чембольше экссудата, тем более выраженоявления венозногозастоя. Венознаягиперемияпостепеннопереходит ввенозный стаз.Именно в фазевенозной гиперемиипроисходятзначительныеизмененияповрежденнойткани — такназываемыеявления вторичнойальтерации.Любой венозныйзастой сопровождаетсягипоксией.Происходитпереход наанаэробныйпроцесс окисление- гликолиз, возникаетацидоз за счетнедоокисленныхпродуктов, тоесть те изменения, которые характерныдля первичнойальтерации.Но в отличиеот первичнойальтерациинакоплениякислых продуктовв фазу венозногозастоя достигаетколоссальныхколичеств.Концентрацияводородныхионов можетувеличиватьсяв 50-100 раз. Это явленияназываетсяН-гипериония.Наблюдаетсярезко выраженныйацидоз (сдвигдо 6-5.8) а такойсдвиг рН уженепереносимклетками и онипогибают. Вцентре очагавоспалениявозникаетнекроз. Принезначительномповышенииконцентрацииводородныхионов (на периферииочага воспаления)не летальныхповрежденийклеток, болеетого незначительныйсдвиг рН стимулирует разрастаниегрануляционнойткани — образуетсягрануляционныйвал на периферии, здоровая тканьограничиваетсяот поврежденной.Она богатафиксированнымимакрофагами, способна поглощатьповрежденныеклетки, токсины, очищая очаг.Второе проявлениевторичнойальтерации- гиперосмия, обусловленнаяусиленнымкатаболизмом, распадом тканей.Наблюдаетсяраспад белковыхчастиц, жиров, углеводов, наблюдаетсявыброс калияиз клеток, усиливаетсядиссоциациясолей. Все этосоздает высокуюосмотическуюконцентрацию- гиперосмия.Третье проявлениевторичнойальтерации- гиперонкия- увеличениеконцентрациибелков за счетраспада ткани, экссудацииплазменныхбелков из сосудовс нарушеннойпроницаемостью.Эти явлениясоздают порочныйкруг усиливаяпроцесс экссудации.Белки как быпритягиваютводу, а гиперосмия- повреждающийфактор, повышающийпроницаемостьстенки сосуда.
Изменениесвойств форменныхэлементовкрови.В фазе экссудацииизменяютсябиологическиесвойства крови- увеличиваетсявязкость крови, кровоток замедляется, усиливаютсяпроцессытромбообразования, наблюдаетсякраевое стояниелейкоцитов.Лейкоцитывыстраиваютсявдоль сосудистойстенки, а затемнаблюдаетсяих миграцияв очаг воспаления.Эритроцитыприобретаютспособностьк агрегации, образуя конгломераты.Агрегацияэритроцитовобусловленарядом факторов: измененияспектра плазменныхбелков — выходятальбумины, повышаютсяконцентрациигамма-глобулинов, несущих антитела.Изменениябелковогосостава влияетна состояниемембран. Простогландиныи другие медиаторытоже изменяютсостав мембранэритроцитов: повышается ригидность, изменяетсяповерхностноенатяжениемембран эритроцитов, что усиливаетих способностьк агрегации.Тромбоцитытоже приобретаютспособностьк агрегации, но в отличиеот эритроцитов.Этот процессидет на поверхностисосудистойстенки, в местеповреждениясосудистойстенки происходитадгезия тромбоцитов, агрегация иагглютинациятромба. Способствуютагглютинациятромбоцитовизменениясосудистойстенки, снижениетромборезистентностисосудистойстенки. В эндотелиисосудов синтезируетсяпростациклин, который предотвращаетадгезию и агрегацию тромбоцитов.В воспалениипроисходитповреждениесосудистойстенки и количествопростациклинауменьшается, начинаютсяпроцессы адгезиии агглютинациитромбоцитов.Из тромбоцитоввыделяютсятромбоксаны, мощные стимуляторыпроцессовадгезии и агрегации.В нормальныхусловиях этапростоциклин-тромбоксановаясистема уравновешена.При воспалениине происходитобразованияпервичного, а затем вторичноготромба, чтосвязано с активациейфакторы Хагеманаи возникновениякоагуляции.Таким образом, в очаге воспаленияидут множественныепроцесс тромбообразования.
Защитноезначение экссудации.Экссудацияспособствуетотграничениюочага воспаления, препятствуетоттоку из очагавоспалениятоксинов, микробов, распавшихсятканей. В Составеэкссудата вповрежденнуюткань выходятбиологическиеактивные вещества, медиаторыкоторые способнынейтрализоватьтоксины, защитныебелки, антитела, лейкоциты.
Функциилейкоцитовв очаге воспаления. Мечников определилчто важнейшимпроявлениемвоспаленияявляется фагоцитоз- функция нейтрофилов(микрофагов)и моноцитов(макрофагов).Он изучил 4 фазыфагоцитоза:
фаза приближения: лейкоцит выходит из сосуда и приближается к объекту фагоцитоза (хемотаксис). Хемотаксис лейкоцита вызывают хемоаттрактанты — лейкотриены, компоненты системы комплемента, простогландины
фаза прилипания (контактная)
фаза погружения: происходит обволакивание и погружение объекта внутрь фагоцита. Образуется особая вакуоль, где скапливается лизосомы
фаза переваривания
Результатомэтого внутриклеточногоперевариванияможет быть 2варианта исхода:
Адекватное дозированное освобождение лизосомальных ферментов — ведет к разрушению только объекта фагоцитоза, а сам фагоцит остается интактным.
Чрезмерное выделение лизосомальных ферментов, что ведет к разрушению как объекта фагоцитоза, так и самого фагоцита.
Внутриклеточноеперевариваниеназываетсяэндоцитозом.Экзоцитоз жеотличаетсяот эндоцитозавторой фазой: лизосомы устремляютсяк месту контактамембраны клеткии объекта фагоцитоза, происходитвыброс ферментовнаружу и происходитпереваривание.При экзоцитозатакже можетбыть дозированноеадекватноевыделениелизосомальныхферментов, когда фагоцитне повреждаетсяи выделениялизосомальныхферментов прикотором фагоцитразрушается, при этом, какправило, повреждаютсяи окружающиеклетки. Именнопоэтому важныпроцессысамоограниченияместа действияфагоцитов. Ктаким механизмамотносятсяфакторы ограничивающиехемотаксисфагоцитов — например, лимфокины.