--PAGE_BREAK--Для визначення ефективності лікування всіх хворі на ЦД 1 типу (перша група) та ЦД 2 типу (друга група) були розділені на три підгрупи кожна відповідно ДН 1, 2 та 3 ступенів. Крім того, хворі 2 підгрупи 1 та 2 груп у свою чергу були поділені на підгрупи А і В залежно від схеми лікування. Пацієнти 1 та 2А підгрупи 1 та 2 груп хворих на ЦД отримували загальноприйняту терапію: інтенсивну інсулінотерапію з використанням напівсинтетичних інсулінів, збалансоване харчування з підрахунком хлібних одиниць, антагоністів АПФ (лізиноприл-диротон), блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (лазартан), антиагреганти (аспірин) або антикоагулянти (фрагмін). Пацієнти 2В, 3 підгрупи 1 та 2 груп, окрім зазначених препаратів, щоденно додатково отримували препарат тіоктової кислоти еспаліпон по 600 мг на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно краплинно протягом 20 днів.
Статистична обробка результатів дослідження здійснювалася за допомогою розробленої карти для тематичних хворих, адаптованої для обробки одержаних показників за допомогою програми „Microsoft Excel”. У таблицях, які відображають результати власних досліджень, для кожного показника наводиться середнє значення (М), його середня помилки (m) та вірогідність за таблицею Стьюдента.
Результати досліджень та їх обговорення.
Перебіг ЦД 1 та 2 типу в обстежених хворих супроводжувався розвитком субкомпенсованого та декомпенсованого стану вуглеводного обміну з вірогідним підвищенням показників ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с у сироватці крові, які переважали у хворих 2 та 3 підгрупи ЦД 1 типу. Прогресуюча хронічна гіперглікемія мала найбільші прояви при 3 ступені ДН. Зростаюча інсулінова недостатність перебігала з вірогідно прогресуючим індексом чутливості до інсуліну (індекс НОМА-IR), який достовірно переважав при ДН 2 та 3 ступенів у хворих на ЦД 2 типу. Гіперглікемія негативно впливала на всі види обміну та сприяла розвитку метаболічного синдрому.
Відповідно до зростаючої глікемії змінювався функціональний стан нирок. Рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові вірогідно збільшувався відповідно до зростаючого рівня екскреції мікроальбумінів (ЕМА) та С-реактивного протеїну (СРП).
Рівень креатиніну в сироватці крові при ДН 1 ступеня у хворих на ЦД 1 та 2 типів був менший за 100 мкмоль/л, при ДН 2 ступеня – був вищий за 100 мкмоль/л і менший за 110 мкмоль/л, при ДН 3 ступеня – перевищував 110 мкмоль/л, але був меншим за 125 мкмоль/л.
При ДН 1 і 2 ступенів у хворих на ЦД 1 та 2 типів ШКФ зростала понад 120 мл/хв і не перевищувала 155 мл/хв, а при ДН 3 ступеня – знижувалася від 120 до 105 мл/хв.
При ДН 1 ступеня у хворих обох груп рівень ЕМА підвищувався до рівня 24 мг/доб, а при ДН 2 ступеня – до рівня 100 мг/доб та при ДН 3 ступеня – до рівня 307 мг/доб. Розвиток ДН 3 хворих на ЦД 1 та 2 типів супроводжувався зростаючим рівнем СРП, що може свідчити про наявність мезенхімально-запальних процесів, які лежать у основі враження нирок. Слід вважати, що гіперглікемія порушує утворення матриксу ендотеліальними клітинами, внаслідок чого збільшується товщина основної мембрани; збільшує синтез колагену IV типу та фібронектину ендотеліальними клітинами; викликає гальмування реплікації ендотеліальних клітин, що пов'язане зі збільшенням процесів окислення та гліколізу; супроводжується зростанням метаболічних порушень.
Формування ДН у хворих на ЦД 1 та 2 типів супроводжувалося змінами білкового і ферментного обмінів та стану коагуляції крові.
Порушення білкового обміну здійснювалося з помірно прогресуючим розвитком гіпопротеїнемії та диспротеїнемії, які проявлялися зниженням рівня загального білка, альбумінів, підвищенням рівня б1 — та г-глобулінів у сироватці крові. Певно, що порушення білкового обміну при ДН у хворих на ЦД може бути слідством гепаторенального синдрому зі зростаючими змінами метаболічних процесів та амінокислотного складу, що перебігають із пригніченням утворення та засвоєння білків і формуванням синдрому білково-енергетичної недостатності.
Доклінічні форми ДН 1, 2 і 3 ступенів при ЦД 1 та 2 типів супроводжувалися також змінами стану системи коагуляції крові. Вони проявлялися вірогідним збільшенням показників протромбінового індексу (ПТІ), вмісту фібриногену та фібронектину, які залежали від кореляційного впливу НbА1с. Імовірно, що фібронектин є одним із протеїнів екстрацелюлярного матриксу; відіграє важливу роль у регуляції клітинної міграції; є маркером ендотеліальної дисфункції, а також ураження ендотелію і судин; відображає рівень ураження матриксу базальної мембрани судин при ЦД; призводить до „васкулотоксичного” ефекту ЦД із зниженням ендотеліального шару судин та спричиняє умови для формування ДН.
Розвиток ДН у хворих на ЦД супроводжувався також прогресуючим та вірогідним підвищенням рівня гомоцистеїну в сироватці крові. Гіпергомоцистеїнемія викликає токсичний фактор, може сприяти дисфункції ендотелію і прогресуванню атеросклеротичного ураження судин. Гіпергомоцистеїнемія у хворих на ЦД здійснювала прямий кореляційний вплив на рівень ГКН, сечовини, фібриногену, фібронектину та негативний кореляційний вплив на рівень інсуліну, показники ШКФ, вміст загального білка та рівень альбумінів, що сприяло формуванню ДН.
Зростаючі порушення функціонального стану нирок у хворих на ЦД супроводжувалися формуванням синдромів білково-енергетичної недостатності, цитолізу, імунного запалення, гіперліпідемії, які відображають метаболічні зміни в організмі.
Порушення ліпідного обміну у хворих на ЦД 1 та 2 типів здійснювалися з вірогідним підвищенням вмісту ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ВЖК, КА та зниженням ХС ЛПВЩ у сироватці крові. Для наочності порушення ліпідного обміну було проведене типування гіперліпідемій у кожній групі обстежених хворих відповідно до класифікації ВООЗ.
Установлено, що кількість атерогенних типів ГЛП (ІІа, ІІв, IV) зростала залежно від ступеня ДН. При ДН І ступеня у хворих на ЦД 1 та 2 типів поряд із нормоліпідемією та 1 типом ГЛП спостерігався також і ІІа тип ГЛП (відповідно – 5,4% та 6,4%). Кількість атерогенних випадків зростала при ДН 2 ступеня. Так, при ЦД 1 типу у 10,2% зустрічався ІІа тип ГЛП, у 6,5% – ІІв ГЛП та у 2% – IV тип ГЛП. Відповідно при ЦД 2 типу ці типи ГЛП зустрічалися у 6,2% (ІІа), 9,5% (ІІв), 4,1% (IV) випадків. Особливо велика кількість атерогенних ГЛП зустрічалася при ДН 3 ступеня у хворих на ЦД 1 типу (ІІа – 1,4%, ІІв – 6,2%, IV – 5,5%) та ЦД 2 типу (ІІа – 2,0%, ІІв – 7,5%, IV – 5,4%). Загалом, у всіх обстежених хворих на ЦД атерогенні типи ГЛП зустрічалися у 70% випадків (при ЦД 1 типу – 37,5% випадків, при ЦД 2 типу – 41,5%), що свідчить про велику кількість хворих із наявністю гіперліпідемії як одного з маркерів метаболічного синдрому. Установлений прямий кореляційний вплив гомоцистеїну на рівень ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, а також негативний кореляційний вплив на концентрацію ХС ЛПВЩ, що сприяло накопиченню атерогенних факторів.
Одним з універсальних механізмів ушкодження і загибелі клітинних структур є ПОЛ, яке здебільшого залежить від стану АОЗ. У хворих на ЦД 1 та 2 типів установлені зміни процесів ПОЛ та АОЗ, які проявлялися вірогідним підвищенням активності МДА у сироватці крові та еритроцитах, прогресуючим зниженням активності показників пероксидази, каталази, церулоплазміну в сироватці крові, яке змінювалося відповідно до кожного наступного ступеня ДН.
Важливу роль у формуванні ДН у хворих на ЦД відігравали порушення метаболізму біоелементів, які проявлялися вірогідним зменшенням рівня калію, кальцію та збільшенням концентрації натрію, фосфору в сироватці крові. Виявлені зміни рівня калію та натрію, слід вважати, впливали на тонус стінки судин та гладеньких м'язів, на стан водно-електролітного балансу, а рівень фосфору та кальцію — на темпи прогресування ДН при ЦД.
Результати досліджень свідчать про те, що порушення ліпідного обміну зі зростаючою ГЛП та накопиченням атерогенних факторів у хворих на ЦД сприяли розвитку метаболічного синдрому та структурно-функціональним змінам нирок і формуванню ДН.
Після проведеного лікування в усіх хворих спостерігалося покращення загального самопочуття, зменшення клінічних проявів захворювання. Проведене лікування позитивно впливало на нормалізацію маси тіла, об'єм талії та стегон. Спостерігалася нормалізація АТ і зменшення ЧСС у хворих усіх груп. Проведена терапія сприяла також компенсації вуглеводного обміну та покращенню функціонального стану нирок. Зниження рівня глікемії сприяло покращенню функціонального стану нирок, що проявлялося вірогідним зниженням рівня сечовини, креатиніну, показників ШКФ, ЕМА та рівня СРП. Установлено також відновлення білкового і ферментного обміну та рівня гомоцистеїну у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 та 3 ступенів; це проявлялося нормалізацією вмісту загального білку, альбумінів, глобулінів, трансаміназ з покращенням метаболічних процесів. Зниження рівня глікемії та гомоцистеїну позитивно впливало на відновлення системи коагуляції крові, біоелементного складу крові у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 і 3 ступенів. Застосування комплексної терапії в обстежених хворих позитивно впливало на відновлення метаболічних процесів, стан мікрогемоциркуляції та кровопостачання, що сприяло покращенню трофічних процесів у нирках, викликало покращення стану ліпідного обміну, зменшення атерогенних типів ГЛП. Слід відзначити, що ступінь покращення та відновлення, перш за все, ліпідного обміну в кожній підгрупі хворих був різним.
У хворих на ЦД 1 типу з ДН 1 ступеня після лікування збільшилася кількість випадків із нормоліпідемією до 14 / 9,5% (до лікування – 3 / 2%), І тип ГЛП становив 4 / 2,7% випадки (до лікування – 8 / 5,4%), ІІа тип ГЛП зустрічався у 2 / 1,4% випадках (до лікування – у 8 / 5,4%). У хворих на ЦД 2 типу із ДН 1 ступеня після лікування нормоліпідемія спостерігалася у 12 / 8,2% випадках (до лікування – у 5 / 3,4%), І тип ГЛП зустрічався у 5 / 3,4% випадках (до лікування – у 6 / 4,1%), ІІа тип ГЛП спостерігався у 4 / 2,7% випадках (до лікування – у 10 / 6,8%).
Значно змінилося відношення типів ГЛП після лікування у хворих на ЦД 1 типу із ДН 2 ступеня у підгрупах А і В.
У хворих підгрупи А нормоліпідемія встановлена у 3 / 2% випадках, І тип ГЛП – у 6 / 4,1% випадках (до лікування – 2 / 1,4%), ІІа тип ГЛП – у 4 / 2,7% (до лікування – у 7 / 4,8%), ІІв тип ГЛП – у 2 / 1,4% (до лікування – у 5 / 3,4%), IV тип ГЛП – у 1 / 0,7% (до лікування – у 2 / 1,4%). У хворих підгрупи В нормоліпідемія виявлено у 3 / 2% випадках, І тип ГЛП – у 8 / 5,4% випадках (до лікування – у 3 / 2%), ІІа тип ГЛП – у 6 / 4,1% випадках (до лікування – у 8 / 5,4%), ІІа та IV тип ГЛП не спостерігалися (до лікування ІІв тип ГЛП – у 5 / 3,4%, IV тип ГЛП – у 1 / 0,7%). Відновлення ліпідного обміну після лікування сприяло покращенню метаболічних процесів і було більш виражене у підгрупі В. Застосування еспа-ліпону в поєднанні з інсулінотерапією, збалансованим харчуванням (стіл № 9), застосуванням антагоністів АПФ викликало виражену ліпотропну дію, сприяло усуненню дисліпідемії та позитивно впливало на запобігання ураження нирок.
Покращення стану ліпідного обміну у хворих із ДН 2 ступеня при ЦД 2 типу в підгрупах А і В після лікування проявлялося також зменшенням атерогенних типів ГЛП. У хворих підгрупи А нормоліпідемія спостерігалася у 2 / 1,4% випадках, І тип ГЛП – у 4 / 2,7% випадках (до лікування – у 1 / 0,7%), ІІа тип ГЛП – у 5 / 3,4% випадках (до лікування – у 5 / 3,4%), ІІв тип ГЛП – у 3 / 2% випадках (до лікування – у 7 / 4,8%), IV тип ГЛП – у 2 / 1,4% випадках (до лікування – у 3 / 2%). Більш виражені позитивні зміни відбувались у хворих підгрупи В. Нормоліпідемія спостерігалася у 1 / 0,7% випадку, І тип ГЛП – у 8 / 5,4% випадках (до лікування – у 2 / 1,4%), ІІа тип ГЛП – у 7 / 4,8% випадках (до лікування – у 4 / 2,7%), ІІв та IV типи ГЛП не спостерігалися (до лікування: ІІв тип – у 7 / 4,8%, IV тип – у 3 / 2%). Зменшення проявів гіперліпідемії у хворих із ДН 2 ступеня позитивно впливало на стан метаболічних процесів у організмі, що сприяло покращенню стану мікрогемоциркуляції, відновленню трофічних процесів та запобіганню розвитку ДН.
Застосування комплексної терапії у поєднанні з еспаліпоном у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 3 ступеня сприяло покращенню загального стану нирок та ліпідного обміну. У хворих на ЦД 1 типу із ДН 3 ступеня після лікування нормоліпідемія спостерігалася у 2 / 1,4% випадках, І тип ГЛП – у 7 / 4,8% випадках, ІІа тип ГЛП – у 7 / 4,8% випадках (до лікування – у 2 / 1,4%), ІІв тип ГЛП – у 3 / 2% випадках (до лікування – у 9 / 6,2%), IV тип ГЛП не спостерігався (до лікування – у 8 / 5,5%).
У хворих на ЦД 2 типу із ДН 3 ступеня після лікування у 8 / 5,4% випадках спостерігався І тип ГЛП, у 9 / 6,2% – ІІа тип ГЛП (до лікування – у 3 / 2%), у 5 / 3,4% – ІІв тип ГЛП (до лікування – у 11 / 7,5%), IV тип ГЛП не спостерігався (до лікування – у 8 / 5,4%). Комплексна терапія з еспаліпоном у хворих із ДН 3 ступеня сприяла покращенню ліпідного обміну, але цілковитого відновлення не спостерігалося протягом відведеного терміну, тому є необхідним її пролонговане застосування.
Аналізуючи результати лікувальних заходів у цілому, слід відзначити, що застосування комплексної терапії у хворих на ЦД 1 та 2 типів із ДН 1, 2 та 3 ступенів сприяє нормалізації вуглеводного обміну, запобігає прогресуванню артеріальної гіпертензії та мікроальбумінурії. Використання інгібітору АПФ диротону викликає гіпотензивний ефект, а також ренопротекторну дію. Застосування еспаліпону викликає підсилення ренопротекторного ефекту, викликає позитивну ліпотропну дію, антиоксидантний ефект, здійснює нейротропну дію, запобігає подальшому розвитку ДН.
ВИСНОВКИ 1. У дисертаційній роботі наведено нове вирішення наукової проблеми щодо вирішення патогенетичної ролі порушення обміну ліпідів у прогресуванні діабетичної нефропатії.
2. У хворих на ЦД 1 та 2 типу із ДН 1, 2 і 3 ступенів та повільним перебігом відмічаються порушення ліпідного обміну, посилюються процеси ПОЛ та знижується антиоксидантний захист, посилюється прокоагулянтна активність крові, що сприяє пошкодженню судин нирок та призводить до розвитку ДН.
3. Прогресування ступеня ДН перебігає зі зростаючим порушенням метаболічних процесів з накопиченням ліпідів у сироватці крові, збільшенням атерогенних типів гіперліпідемії, що негативно впливає на гемодинамічні та трофічні фактори у нирках.
4. Розвиток доклінічних ступенів ДН перебігає на фоні прогресуючої хронічної гіперглікемії, інсулінорезистентності та високого рівня НbА1с; проявляється порушенням функції нирок зі змінами швидкості клубочкової фільтрації, зростаючою експресією мікроальбумінів із сечею, помірним підвищенням вмісту креатиніну та СРП.
5. Формування доклінічних ступенів ДН перебігає з порушенням білкового і ферментного обміну, прогресуючою гіпоальбумінемією та гіпергаммаглобулінемією, що відображають зниження білково-енергетичних факторів, збільшенням трансаміназ, що відображає порушення структурно-функціонального стану клітинних структур, розвитком гіпергомоцистеїнемії на фоні токсичного синдрому, що зростають відповідно до прогресування ДН.
6. Розвиток доклінічних ступенів ДН перебігає під впливом прогресування метаболічних порушень із наявністю прооксидантного ефекту, пригнічення стану АОЗ, змінами системи коагуляції крові та біоелементного обміну.
7. Зростаючий рівень НbА1с, фібронектину, гомоцистеїну, МДА в еритроцитах у хворих на ЦД здійснює негативний та позитивний кореляційний вплив на стан ліпідного, білкового та біоелементного обміну, системи коагуляції крові, що пригнічує функціональний стан нирок та сприяє розвитку ДН.
8. Застосування терапевтичного комплексу, що включає еспаліпон у хворих на ЦД 1 та 2 типів, викликає виражений лікувальний ефект з відновленням метаболічних процесів, білкового, вуглеводного, ферментного та біоелементного обмінів, стану системи коагуляції крові, покращення ліпідного обміну та функціонального стану нирок, що запобігає розвитку ДН.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для контролю за функціональним станом нирок у хворих на ЦД доцільним є визначення ШКФ, ЕМА, СРП, креатиніну та сечовини в сироватці крові.
2. Для визначення стану компенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД необхідно визначити ГКН, ГКП, ГКА, НbА1с.
3. Визначення стану ліпідного, білкового та біоелементного обмінів, а також стану системи коагуляції крові, ПОЛ та АОЗ є додатковими діагностичними критеріями у хворих на ЦД, що дозволяє судити про метаболічні порушення та про фактори, що сприяють ураженню нирок.
4. Дослідження гомоцистеїну та фібронектину в сироватці крові у хворих на ЦД має діагностичне та прогностичне значення.
продолжение
--PAGE_BREAK--