МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
ОКТЯБРЬСКИЙ ФИЛИАЛ БАШКИРСКОГО МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕДЖА
«Стандартсестринской помощи пациентам отделения реанимации»
Дипломная работа
Студентки 2 курса
Группы Сп 011
Хабибуллиной А.М.
К защите допущен Научный руководитель
Зам директора по НИР преподаватель
Смыслова Н.А.
______________________ «___» _____________2003 г. «____»________2003 г.
2003 г.
Оглавление:
1. Введение
Современная организация оказания сестринской помощи в условияхреанимационного отделения
Задачи медсестры реанимационного отделения
Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры
2. Обзор литературы
Стандартизация профессиональной деятельности медсестры при уходе запациентами в послеоперационном периоде
Стандарт сестринской документации при уходе за пациентом в палатеинтенсивной терапии
3. Методика исследования
Характеристика базы исследований
Анализ работы реанимационного отделения
Распределение больных по возрасту
Состав больных по профилю
Ведущие патологические синдромы при анестезии и интенсивной терапии
Реанимационные манипуляции и диагностические процедуры
Выявление проблем пациента
Проблемы пациента гинекологического профиля в послеоперационном периоде
Проблемы пациента неврологического профиля
Проблемы пациента кардиологического профиля
Проблемы пациента при сахарном диабете
Проблемы пациента при заболевании органов дыхания
4. Результаты собственного исследования
Стандартизация профессиональной деятельности медсестры
Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами гинекологическогопрофиля в послеоперационном периоде
Стандарт деятельности медсестры при уходе за пациентами неврологическогопрофиля
Стандарты деятельности медсестры при уходе за больными с заболеваниями ССС
Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеванием –сахарный диабет
Стандарты деятельности медсестры при уходе за пациентами с заболеваниямиорганов дыхания
Карта сестринского наблюдения за пациентом при уходе за пациентом вреанимационном отделении
5. Заключение
6. Предложения
7. Список использованной литературы
8. Приложения
Введение
С давних пор человек пытаетсябороться с болезнью и смертью. Но наибольший протест в сознании человекавызывает преждевременная смерть.
Организм человека – сложнаясистема, все части которой связаны между собой тысячами нитей в единое целое.Потеря взаимосвязи превращает тело человека в сумму тканей, каждая ткань иорган человека начинают жить сами по себе, а это может привести к гибелиорганизме. Такое состояние называется терминальным состоянием и возникает насамых последних этапах жизни человека.
Установлено, что человекпродолжает жить некоторое время после остановки дыхания и прекращения работысердца. В случае необходимости человека ещё можно вернуть к жизни, путемпроведения реанимационных мероприятий, которые должен уметь каждый медицинскийработник.
Реанимация – это система мероприятий, направленных на восстановлениежизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния. Эти мероприятия обеспечивают в первуюочередь эффективное дыхание и кровообращение.
Анестезиология и реаниматологиякак клиническая дисциплина играет важную роль в медицинской практике. Все этообъясняется принципами и задачами, которые определяют сущность самойанестезиологии и реаниматологии.
Задача анестезиологии сводитьсяне только к устранению боли и выключению сознания пациента в процессе операции,но и к обеспечению безопасности во время операции и в посленаркозном ипослеоперационном периодах.
Специфика касается всех разделовреанимации: методика проведения и выбора анестезии, интенсивной терапии иреанимационных манипуляций, деонтологических проблем,показания к использованию того или иного метода лечения, дозировки различныхпрепаратов и многих других аспектов. Поэтому медсестры отделения должныобладать фундаментальными знаниями в области реаниматологии и анестезиологии.Также немаловажное значение имеет подход медсестры к пациенту, ее желание иумение работать с пациентами.
1.1 Современная организация оказания сестринской помощив условиях реанимационного отделения
Современные достижениямедицинской науки и техники значительно расширили возможности эффективноголечения пациентов, состояние которых ранее считалось безнадежным. Борьба зажизнь таких пациентов становиться возможной при условии интенсивного проведениялечебных мероприятий, включающих применение разнообразной аппаратуры и сложныхреанимационных приемов.
По сложившимся понятиям, ксостояниям, требующим неотложной помощи относятся те, которые представляютсобой непосредственную или вероятную опасность для жизни человека.
К симптомам «неотложности»принято относить боль, рвоту, расстройства стула, одышку, асфиксию,кровотечения, признаки острого наступления функции ССС или функции нервнойсистемы (головные боли, головокружения, судороги), каматозныесостояния, острую анурию и др.
Состоянием «крайнейнеотложности» нужно считать клиническую смерть.
Реанимационные мероприятия состоят их двух частей: интенсивногонаблюдения и собственно лечебных мероприятий. Методы интенсивного наблюдениядают возможность длительного непрерывного контроля за состоянием больного.Кроме визуального контроля за состоянием больного, своевременное интенсивноенаблюдение включает использование разнообразных инструментальных методов,включая мониторные автоматически регистрирующие пульс, ЧДД, АД, биотоки сердцаи другие показатели жизнедеятельности организма.
Основными условиями проведенияреанимации является создание и использование специальных отделений и палат.Проведение реанимации, требующей комплекса специальной аппаратуры и участиязначительного числа медицинских работников, в палате общего типанецелесообразно.
В настоящее время различают триосновных типа организации службы реанимации: многопрофильные отделенияреанимации, предназначаемые как для хирургических, так и для терапевтическихбольных; узкоспециализированные реанимационные отделения, куда больные ипораженные поступают в порядке оказания скорой помощи; палаты реанимации приклиниках и отделениях больницы, обслуживающие находящихся в них больных и непредназначенные для обеспечения потока поступающих по скорой помощи.
При планировке палатреанимационного отделения необходимо предусмотреть возможность непрерывногонаблюдения за каждым больным с поста медсестры, свободного доступа к койкекаждого больного со всех сторон с учетом использования передвигающихсяприкроватных аппаратов, возможность зрительной и звуковой изоляции больных другот друга, а также выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий ихороши налаженной связи между дежурной службой и различными подразделениями.
В стенах помещений у изголовьякоек устанавливают централизованную, круглосуточно функционирующую системуподвода кислорода, закиси азота.
У постели пациента в палатедолжен быть прикроватный монитор. Очень важно, чтобы вся аппаратура вреанимационном отделении была постоянно готовой к работе. На одну медсеструдолжно приходиться не более трех обслуживаемых больных.
1.2 Задачи медсестры реанимационного отделения
Уникальной задачей медсестры является оказание помощичеловеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющихотношение и его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие онпредпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей. И этоделается таким образом, чтобы он снова как можно быстрее обрел независимость.Медсестра проявляет инициативу, она контролирует выполнение этой работы, здесьона хозяйка. Кроме того, она помогает пациенту выполнить все назначения,предписанные врачом…Медсестра это ноги безногого, глаза ослепшего, опораребенку, источник знаний и уверенности для молодой матери, уста тех, ктослишком слаб или погружен в себя, чтобыговорить (Вирджиния Хендерсон)
Работа медсестры в реанимационномотделении сопряжена большими психологическими и физическими нагрузками. Поэтомумедсестра работающая в реанимационном отделении должна быть своего родапсихологом, учителем, наставником и т.д.
Роль медсестры в реанимационномотделении неизмеримо возрастает, т. к. в большинстве случаев больной не можетсказать, что его беспокоит, а контроль за ним должен обеспечиватьжизнедеятельность всех органов и систем. У пациентов, госпитализированных вданное отделение, в желудок может быть введен зонд, в брюшной полости находитсянесколько дренажных трубок, а в мочевом пузыре –катетер. Все это требует отмедсестры при уходе предельного внимания, понимания своих задач, ответственноговыполнения назначений врача.
Своевременное информирование омалейших изменениях о состоянии больного или показателях поступивших анализов,данных аппаратов слежения, объем выделяемых и вводимых жидкостей и регистрацияих в листе наблюдения является первейшей задачей медсестры
1.3.Стандартизациявпрофессиональной деятельности медсестры
17-18/3/1999 г. В Москве прошлапервая научно- практическая конференция ”Проблемы стандартизации вздравоохранении РФ”, на которой обсуждались актуальные проблемы и перспективыстандартизации здравоохранения
Принятом 1991 г. в законе “Омедицинском страховании граждан” впервые было определено, что критерием оценкикачества и эффективности оказания медицинской помощи должны статьпрофессиональные стандарты. Тем не менее отсутствуют единые стандарты внормативных документах, принятых в различных регионах РФ во многомпринципиально отличаются. С целью создания единой системы стандартизации каксистемы управления МЗ РФ разработал ряд документов, определяющих целистандартизации.
Медсестра должна прилагатьпрофессиональные усилия для того чтобы внедрять и улучшать стандартысестринской деятельности. Стандарты необходимо постоянно совершенствоватьиспользуя творческий опыт, новые знания и достижения науки. Для применения впрактической деятельности медсестра должна знать:
1 Чтоможно назвать стандартом?
2 Чтодолжен включать в себя стандарт?
3 Чтоможет быть предметом стандартизации и кем должен быть утвержден документназываемый стандартом?
Эти вопросы были самыми актуальнымина повестке дня Всероссийской конференции по Сестринскому делу проводимой в г.Санкт-Петербурге 1996-1997 г. Уже в течение нескольких лет работает группа позакону Ассоциации сестер РФ под руководством МЗ РФ при сотрудничестве ифинансовой поддержке США.
Эта рабочая группа занимаетсяподготовкой сестринских манипуляций и технологий.
Работа по выработке стандартовдолжна проводится медсестрой на рабочем месте, основываясь на уменьшениях инавыках, которые были выработаны медсестрой в процессе применения сестринскогопроцесса.
Письменно стандарт определяет: чегохочет достичь медсестра на уровне отделения или участка, какую помощь должнаоказать медсестра, чтобы получить удовлетворительный результат.
Одним из первых важных принциповпри выработке стандарта является участие мед сестры в этом процессе.
Требование к построению стандартов:
Стандарт предусматривает цели:
1. Защиту прав иинтересов пациентов по вопросам качества получения услуг
2. Упорядочениедеятельности медсестры.
3. Содействие рациональномуиспользованию ресурсов здравоохранения.
4. Совершенствованиепрофессиональной квалификации медсестры
Контроль требований к стандарту:
1. Медсестрадолжна мотивировать каждое свое действие.
2. Выбор основных функций в отношение, которыхдолжен быть выработан стандарт.
3. Письменноеоформление стандарта, с соблюдением логического порядка, с указанием целистандарта, определением чего хочет достичь медсестра
Обзор литературы
2.1 Стандартизация профессиональной деятельностимедсестры при уходе за пациентом в послеоперационный период
Способность к выполнениюосновных элементов самообслуживания у пациентов реанимационного отделениясильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентомнеобходимых элементов лечения и самообслуживания становиться первых шагом креабилитации.
В процессе ухода важно помнитьне только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и опотребностях конкретного пациента – его привычках, интересах, ритме его жизнидо начала болезни. В статье Научно – исследовательского центра «Сестринскоедело» Курского медицинского колледжа представлен профессиональный стандарт дляобучения сестринскому процессу в послеоперационный период. Детально описансестринский осмотр, его этапы и особенности проведения у пациентов впослеоперационном периоде. Указаны виды принимаемых решений. Дано понятиепрофессиональной сестринской коррекции и приведены ее примеры. Разработанаоценка результатов. В качестве примера приведена заполненная сестринская карта.
Работапалатной медсестры в реанимационном отделении отличается большими физическими иэмоциональными нагрузками, динамична, насыщена экстремальными ситуациями.
Крометого, работа палатной медсестры насыщена выполнением сестринских манипуляций (аспирацияжелудочного содержимого, инфузионная терапия,катетеризация мочевого пузыря и т.д.). И при всем при этом за смену она делаетот 80 до 120 внутримышечных инъекций.
Большойобъем работы требует от медсестры реанимационного отделения быстроты и высокогопрофессионализма при осмотре больного, принятии решения и его реанимации.
Авторыстатьи утверждают, что работа по данному стандарту наиболее приемлема вотделении с большой физической нагрузкой на медсестру реанимационногоотделения. Использование данного стандарта позволяет быстро и квалифицированноосмотреть больного, принять решение и реанимировать его.
2.2 Стандарт сестринской документации при уходе запациентом в палате интенсивной терапии
Современнаяорганизация оказания сестринских услуг населению в условиях реформированиясестринского дела является мультидисциплинарнымвопросом.
СтатьяТольяттинского медицинского колледжа посвящена проблемам разработки сестринскойдокументации. Представлена карта сестринского наблюдения (КСН) за пациентом, апробированная в лечебно –профилактических учреждениях г. Тольятти. В КСН сделана попытка отразитьосновные этапы сестринского процесса. Детализируется и индивидуализируетсяпроцесс наблюдения за пациентом и оказания сестринской помощи.
Регистрациясестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживанияпациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе,экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какогорода уход был обеспечен, наглядно показывает состояние пациента. ВТольяттинском медицинском колледже создан стандарт медицинской документации приуходе за пациентом в палате интенсивной терапии и назван КСН (картасестринского наблюдения).
КСНсостоит из нескольких разделов, это титульный лист; информация о пациенте,которая включает такие общие сведения, как биографические данные, социальные идуховные моменты, факторы риска, история здоровья пациента и другие значимыесведения, оценку состояния пациента при поступлении.
Логическимзавершением блока информации являются выявление проблем пациента; очередностьоказания сестринской помощи; тип сестринского обслуживания пациента.
Интегрированныйлист наблюдений за жизненоважными показателями –основная документальная форма, отображающая ежедневную работу медсестер спациентом. Он содержит сведения о состоянии здоровья пациента и позволяетвыделять приоритетные направления в наблюдении.
Крометого, они ввели лист оценки боли, лист парентеральных введений, традиционныйплан сестринского ухода и рекомендации по реабилитации.
На ихвзгляд, КСН позволяет осуществить на практике все этапы сестринского процесса,обеспечить пациенту качественный уход, активизировать творческий подходмедсестер к своей работе.
Современнаяорганизация оказания сестринских услуг населению в условиях реформированиясестринского дела является мультипрлинарным вопросом.
Статьяпосвящена проблемам разработки сестринской документации. Представлена картасестринского наблюдения за пациентом, апробированная в лечебно – профилактическихучреждениях г. Тольятти. В карте сестринского наблюдения сделана попыткаотразить основные этапы сестринского процесса. Детализируется ииндивидуализируется процесс наблюдения за больным и оказания сестринскойпомощи.
Регистрациясестринского наблюдения и ухода дает возможность выявить дефицит обслуживанияпациента, раскрывает полную информацию о проделанной медсестрой работе,экономит время и трудовые затраты, позволяет установить, кем, когда и какогорода уход был обеспечен, наглядно показывает динамику состояния пациента,обеспечивает преемственность в обслуживании и возможность системно подойти корганизации сестринского ухода за пациентом. В тольяттинском медицинскомколледже создан стандарт медицинской документации при уходе за больными в палатеинтенсивной терапии.
КСНсостоит из нескольких разделов. Это титульный лист, информация о пациенте,которая включает такие общие сведения, как биографические данные, социальные идуховные моменты, факторы риска, история здоровья пациента и другие значимыесведения; оценку состояния пациента при поступлении.
Присоставлении последнего раздела КСН использовали методику обследования по Ван – дер – Бринг – Тьюбис,позволяющая медсестре оценить физическое состояние пациента, его способность к самоуходу; получить представление о реакции пациента наболезнь, изучить особенности его характера. С помощью этой методики медсестраоценивает нервно – психическое состояние больного, состояние его костно – мышечной системы и кожного покрова, состояниераны, параметры боли, способность пациента к передвижению, состояние егодыхательной системы, сердечно – сосудистой, пищеварительной, выделительнойсистем, органов репродукции, особенности сна, общения, отношения к болезни,способность к самоуходу.
Логическимзавершением блока информации являются выявление проблем пациента, очередностьоказания сестринской помощи, тип сестринского обслуживания пациента.
Интегрированныйлист наблюдений за жизненно важными показателями – основанная документальнаяформа, отображающая ежедневную работу медсестер с пациентом. Он содержитсведения о состоянии пациента медсестра заполняет дополнительный листнаблюдения и вкладывает его в сестринскую карту. Дополнительный лист построенпо единому принципу суточного контроля за соответствующими показателями.Медсестра отражает их изменение с помощью знаков «плюс» или «минус» илиусловных обозначений, в том числе дополнительно вводимых ею.
Кромеэтого, в разделе «комментарии медсестры» отражаются динамика наблюдаемыхпоказателей в течении суток, особенности течения патологического процесса,собственные суждения медсестры.
Такимобразом, для каждого пациента комплектуется индивидуальный выбор листовнаблюдения.
Крометого, они ввели лист оценки боли, лист парентеральных введений, традиционныйплан сестринского ухода и рекомендации по реабилитации.
В листепарентеральных введений отражаются следующие данные: название препарата,антидота, анатоксина, сыворотки; дата; время; наличие интравенозногокатетера; способ введения; количество вводимых растворов; скорость их введения;общее количество жидкости, введенной за сутки; реакция на введение.
Традиционныйплан сестринского ухода отражает основные этапы сестринского процесса. В неммедсестра ежедневно фиксирует различные проблемы пациента, сестринские действия,необходимые для их решения, оценивает эффективность своего вмешательства.
Завершаетсестринскую карту лист «Рекомендации по реабилитации», в котором отражаетсямероприятия по физической, психологической и социальной адаптации пациента.
На ихвзгляд, КСН позволяет осуществить на практике все этапы сестринского процесса,обеспечить пациенту качественный уход, активизировать творческий подходмедсестер к своей работе.
3. Методика исследования
Мноюпроведен анализ деятельности реанимационного отделения, в частностидеятельности палатной медсестры отделения, выявлены главные особенности работыотделения и медицинского персонала.
3.1. Характеристика базы исследования
РАО вГородской больнице №2 – высоко самодостаточноеструктурное техногенное подразделение сосвоим штатом, автономной экспресс – лабораторией и современным медицинскимоборудованием.
Отделениерассчитано на 6 функциональных коек. В штатном расписании отделения – 9палатных медсестер.
Вотделении имеется следующая аппаратура:
· Электроотсос
· ЭДО – 4Стерилизатор
· «Фаза – S» аппарат для ИВЛ
· Мониторы
· ЭлектростимулятордыханияЭСД – 2П
· Стерилизатор ГП– 40
· ДефибрилляторДИ – С – 04
· Пульсоксиметр«Элокс» — 01
К каждойкойке мимеется централизованная подача кислорода.
Вотделение имеются стерильные наборы для оказания экстренной помощи (длякатетеризации и спинномозговых пункций). Для наблюдения за больными в РАОимеются специальные мониторы: монитор прикроватный «Тритон»; пульсоксиметры (Элокс – 07 м; Элокс – 01 м2), которые обеспечивают контрольи регистрацию пульса, АД и венозного давления,дыхания, t0тела и других показателей.
В РАОимеется экстренная лаборатория, которая в течении 24 часов и делает необходимыеисследования.
РаботаРАО близка к режиму операционного отделения. Для обмена воздуха в палате втечении суток проводится проветривание, кварцевание(4 раза по 15 минут).
Показания,по которым больной доставляется в РАО являются:
1. больныетерапевтического профиля (невролгия, кардиология,нефрология, пульмонология), гинекологического профиля для оказания экстреннойпомощи
2. послеоперационныебольные, у которых возможно развитие в ближайшем послеоперационном периодетяжелых осложнений
3. тяжелыетерапевтические больные при отсутствии результатов общепринятого лечения
Анализ работы реанимационного отделения
Мноюпроведен анализ работы реанимационного отделения по следующим направлениям.
Распределение больных по возрасту
Учитывая,что возраст играет определенную роль в восстановлении функций организма, упациентов пожилого и старческоговозраста тяжелее проходит послеоперационный период, ослаблен иммунитет, повышенриск осложнений, а следовательно они требуют повышенного внимания со стороныпалатной медсестры. С целью выявления таких больных составлена таблица №1 (см.приложение).
Изтаблицы №1 видно, что в отделении реанимации за 2002 год лиц пожилого истарческого возраста пролечилось 128 человек, что составляет 29% от общегочисла пролеченных. Из них 50 человек мужчины, 78 – женщины. Летальный исходсоставил 36 человек, что составляет 73,4% от общего количества умерших; 16человек женщин, что составляет 33% от общего количества умерших; 20 человекмужчин, что составляет 41% от общего количества умерших. Из выше изложенногоследует, что процент геронтологических больных высок, а также высока среди нихсмертность. Из этого вытекает, что увеличилась нагрузка на медсестру при уходеза пациентами в агональном состоянии. Уход за больнымв агональном состоянии требует повышеннойсобранности, наблюдательности, дисциплинированности и т.д.
3.2.2 Состав больных по профилю
Учитывая,что наше реанимационное отделение обслуживает больных различного профиля,конкретно: хирургического, педиатрического, терапевтического, то при уходе закаждым из них требуется особый подход, специальные профессиональные знаниямедсестры. Мной изучен состав больных по профилю за последние 3 года исоставлена таблица №2 (см. приложение).
Изтаблицы №2 видно, что основной процент 50,7%, составляют больные хирургическогопрофиля; педиатрических практически нет; из таблицы видно, что за последние 3года произошел резкий рост пролечившихся больных терапевтического профиля(больные с инфарктом миокарда, ОНМК, пневмонией) и прочих. В состав прочихвходят следующие: отравления (алкогольные и наркотические), попытки к суициду.
Из вышеизложенного следует, что профиль пациентов пролеченных в реанимационномотделении многогранен, следовательно, медсестра должна обладать навыками:перевязочной медсестры, медсестры неврологического, кардиологического,пульмонологического отделения, а так как в нашем отделении лечатся больные сотравлениями, с суицидальными попытками – это требует от медсестры знанийпсихологии пациента.
3.2.3 Ведущие патологические синдромы при анестезии иинтенсивной терапии
Длякачественной разработки стандартов профессиональной деятельности медсестры мноюбыли выделены ведущие патологические синдромы при анестезии и интенсивнойтерапии больных, пролеченных в реанимационном отделении за 2002 год, наосновании, которых была составлена таблица №3 (см. приложение).
Из таблицы №3 видно, что приоритетнымисиндромами пациентов реанимационного отделения являются:
1. постнаркозныйпериод – 212человек
2. ОНМК – 70человек
3. сахарный диабет – 23 человека
4. экзогенныеотравления – 18 человек
5. остраякоронарная недостаточность – 12 человек
6. кардиогенныйшок – 11 человек
7. гипертоническийкриз – 9 человек
8. отек легкого –8 человек
Пациентыс данными синдромами интенсивной терапии требуют специального наблюдения, болеекачественного ухода. Все эти параметры будут соблюдены при стандартизациидеятельности медсестры реанимационного отделения.
3.2.4 Реанимационные манипуляции и диагностическиепроцедуры.
С цельюповышения качества оказанных сестринских услуг важна не только стандартизациядеятельности медсестры реанимационного отделения, но и стандартизацияманипуляций и процедур, а так как пациенты реанимационного отделениямногопрофильные, то и в реанимационном отделении присутствуют различныедиагностические манипуляции и процедуры. Одни из них встречаются ежедневно,другие реже, но не зависимо от этого, каждая манипуляция должна быть проведенатехнически грамотно. Некоторые манипуляции и процедуры медсестра проводитсамостоятельно и некоторым осуществляетподготовку пациента или уход за пациентом после проведения манипуляции. Мноюразработана таблица №4 (см. приложение) по количеству проведенных манипуляций ипроцедур, проведенных в реанимационном отделении.
Изтаблицы №4 видно, что самыми распространенными процедурами пациентовреанимационного отделения являются венепункция, инфузионнаятерапия, проведение очистительной клизмы, техника снятия ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, энтеральное и зондовое питание, промывание желудка, а такжеуход за больным с трахеостомой, с подключеннымкатетером, после проведения люмбальной пункции.
Из вышеизложенного следует, что деятельность медсестры реанимационного отделениятребует особых профессиональных знаний и навыков, а чтобы не допустить, ошибкипри проведении манипуляций и процедур необходима стандарти