ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Классификация
1. Холециститы:
а) калькулезные,
б) бескаменные.
2. Дискинезии желчных путей.
3. Холангит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
По данным института скорой помощи частота обнаружения камней прихроническом холецистите составляет 99%, но
только 15% попадают на операционный стол,остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 2О-25%.Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчно-каменной болезнью). Чащеболеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практическиодинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональныминагрузками и малоподвижным образом жизни.
Этиология:
Инфекция- часто это условно — патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк,брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
Желчьсама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи иособенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток вжелчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты влитохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если жебактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем.Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспалениестенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.
Дискинезияможет быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атониис застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано снарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыряи желчных путей.
Внорме регуляции осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря ирасслабление сфинктеров — вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря- симпатический нерв. Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишук вырабатываются 2 гормона — холецистокинин исекретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующимдействием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает привегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Дисхолия- нарушение физико-химических свойств желчи.
Концентрацияжелчи в пузыре в 1О раз больше, чем в песчени. Нормальная желчь состоит избилирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его врастворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов),фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то онвыпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней.
Дисхолииспособствует высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении,семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гимолитических анемиях т.д.),жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицированиежелчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы. Повреждающеедействие литохолевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместодвенадцатиперстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН,выпадение солей кальция и др.
Клиника:
1. Болевой синдром.Характерна строгая локализация болей — в точке желчного пузыря и в правомподреберье, чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированнойводы, пива. Характер болей может быть различным:
-принекалькулезном холецистите болитупые, терпимые.
-при калькулезном — резкие, нестерпимые боли, могут бытьспровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны спсихоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо,область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации.Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков, могут быть боли вобласти спины. Если боли длятся более 4-х часов — значит процесс распространилсяза пределы желчного пузыря.
2.Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок.Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редкоприсоединяется тошнота, рвота.
3.Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимостьмолочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холицистопанкреатитежидкий зловонный стул. Часто бываетрефлюкс из двенадцатиперстной кишки в желудок, что субъективно сопровождаетсяощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.
Нередко холецистит скрывается под различнымимасками:
1) Длительная субфебрильная температура,иногда длящаяся месяцами. При этом частодумают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит,ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.
2) Холецистокардиальный синдром. Проявляетсяболями в области сердца, Появление которых связано с висцеро-висцеральнымрефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больнойпоказывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носитьприступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правыхгрудных и в III стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения ритма потипу бигемении, тригемении). Для распознавания важно учитывать связь с едой:сначала боли могут появиться в правом подреберьи, а лишь затем в областисердца.
3) По типу атралгии: в этом случае больныечасто лечатся от ревматизма, но при обстоятельном обследовании признаковвоспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.
4) Аллергический синдром. Отмечаетсянепереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.
5) Изменения со стороны крови — склонность кнейтропении до 3ООО и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причинадо конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое происхождение,а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов — переход из циркулярного пулав маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервнойсистемы.
Вне обострения отчетливая нейтропения (4тыс.), отмечается почти у 2О% больных. Лейкопения отмечается также при язвеннойболезни, хроническом гастрите с пониженной нервной секрецией, при неврозах, тоесть при нарушении вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии.Несмотря на наличие нейтропении у больных нет повышенной чувствительности кбактериальной и вирусной инфекции. При обострениях млм присоединении другой инфекциивозникает нейтрофильный лейкоуитоз.
6) Неврастенический синдром. Незнание масокхолецистита ведет к гиподиагностике.
Объективно:
Вслучае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазевозможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненностьпри пальпации пузырных точек, но часто отсутствует при ожирении и высокомстоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, нобывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырьсморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могутвозникать “пери”-процессы: вовлечение брюшины, печени и т.д.
Положительные симптомы:
- Кера:болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя,
-на вдохе: Мерфи: то же, но больнойсидит;
-Мюсси: болезненность между ножкамигрудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
-Лепене: болезненность припоколачивании по правому подреберью;
-френикус — симптом Лидского:понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правомподреберье.
Лабораторные данные:
1) Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз,ускоренное СОЭ до 15-2О мм/час, появление С-реактивного белка, увеличениеальфа-1 и гаммаглобулинов, увеличении сиаловых кислот.
2) Дуоденальное зондирование: учитываютвремя появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи еемикроскопируют: наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличиеизменений в прции “Б” указывает на процесс в самом пузыре, а в порции “С” — напроцесс в желчных ходах.
3) Рентгенологическое исследование: еслипузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Производят также в/в холецистои холанографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста онихорошо рассматриваются. Иногда прибегают к томографии. При наличии дискинезиипризнаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.
Такжеметоды радиотелевидения, сканирование, тепловидение (позволяет диагностироватькалькулезный и бескаменный холецистит).
ХОЛАНГИТ
Это воспаление крупных внутрипеченочныхпротоков. Чаще всего присоедтиняется к холециститу. Этиология в основном та же,что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногдаознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно дляколи-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становитсяболезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчивследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. Приисследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Дифференциальный диагноз:
При наличии масок гепатитавозможна гипердиагностика; при недоучете заболеваний, протекающих с болями вправом подреберье возможна гиподиагностика.
Язвенная болезнь.Особенно язва двенадцатиперстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита,когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужноучитывать: язвенный анамнез, боли не иррадиируют, после приема антацидов болиуменьшаются или исчезают.
Гастрит.Всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство переполнения, тяжести вэпигастрии.
Заболевания толстого кишечника (рак идр.) Почечно-каменная болезнь.Важен анамнез, рентгенологическое исследование почек — 9О% камни.
Панкреатит; аппендицит. Ревматизм.При наличии атралгии повышение температуры с болями в сердце, при холецистите — изменений со стороны сердца не находят.
Тиреотоксикоз.При наличии неврастенического синдрома. При тиреотоксикозе больные худеют, абольные с холециститом чаще полные.
Течение хронического холецистита:
Рецидивирующий;скрытое латентное течение; приступы печеночной колики.
Осложнения
Переходвоспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переходвоспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом вбилиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял впузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение споследующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем можетвозникать рак.
Показанияк операции
Механическаяжелтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующийжелчный пузырь — маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря идругие прогностически неблагоприятные осложнения.
Лечение:
1)Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохопереносимых продуктов. Регулярное 4-5 разовое питание.
2)Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после получения данных посева иопределения чувствительности возбудителя): тетрациклин по О,1 по 2 таб. 4-6 разв день, пенициллин, стрептомицин в течение 2 недель по 5ОО тыс. 2 р. в день.
3)Для усиления моторики желчного пузыря — холецистокинематики: магния сульфат 25%2ОО, О по 1 ст.ложке 3 раза в день; сорбит, ксилит, если магнезия вызываетпонос; холецистокинин.
4)На фоне холецистокинетиков дают холеретики: аллохол 2 таб * 3 раза в день,холензим 1 * 2-3 раза в день, холосас по 1 чайной ложке * 3 раза в день,циквалон О,1 * 3 раза в день (обладает противовоспалительным действием,осифенамид (спазмолитическое действие) олеоцин О,15 * 3 раза в день, холагол по5 капель на сахаре за полчаса до еды, обладает и спазмолитическим действием.При желчной колике дозу увеличивают до 2О капель.
5)При болях спазмолитики миотропного действия: но-шпа О, О4 * 3 раза в день,атропин О,1% 2, О п/к, платифилин О, ОО5 * 2, белладонная; метацин 1, ОО2 *2, 1, 1%, 1.О п/к: никошпан (но-шпа +вит РР);
6)Электрофорез новокаина 2-1О% раствор и папаверина на область печени уменьшаетдискинетические явления.
7)Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.)
8)Лечебные травы: бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец, барбарис, пижма,шиповник и др.
9)Минеральные воды с низким содержанием солей: Ессентуки 18, Нафтуся, Трускавец,Моршин, Боржоми.
1О)Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.
11)Физиотерапия (теплые процедуры, индуктотермия, парафин).
Профилактика
Санацияочагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита,режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.