ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. Жук Владимир МихайловичВозраст: 44 летМесто жительства: просп. Московский,д.195, кв.1Профессия: строительМесто работы: не работаетДата госпитализации: 31 января 1997 годаДиагноз при поступлении: Вирусный гепатит.Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую квечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, напотемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.ANAMNESIS MORBIСчитает себя больным с 27 января 1997 года, когда появились отвращение ккурению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, ломота в коленных суставах,потемнение мочи. 30 января обратил внимание на пожелтение кожных покровов. 31января желтушность кожи усилилась, стала темней моча, стул стал светлым икашицеобразным. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. Послеобследования больной с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит»направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствиебольного ухудшилось: усилилась желтуха, появились жалобы на головные боли, насухость во рту, тошноту, слабость, тяжесть в правом подреберье.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗВенерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последниешесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились, выезжал вБелоруссию. В декабре 1996 года и начале января 1997 года лечился устоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов сживотными не имел. Работа связана с длительным пребыванием в транспорте. ANAMNESIS VITAEРодился в 1952 году в городе Косово Брестской области в семье рабочих 1-мребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников неотставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании школы учился втехникуме. После окончания которого служил в армии. После службы работал поспециальности — строителем. Сейчас работа связана с длительным пребыванием втранспорте. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире один.Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОРВИ, ангины. В 15 лет был перелом предплечья.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬРодители здоровы.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗХолост, детей не имеет.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКурит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты неотмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследний больничный лист с 31 января 1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUS8 день болезни. 4 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.ОБЩИЙ ОСМОТРСостояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеническоготипа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту.Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканейсохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Выявляются единичные телеангиоэктазии,расположенные на груди; пальмарная эритема. Подкожно-жировая клетчатка выраженаудовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покровравномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розовогоцвета, чистые.Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек,мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная,чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубыбез изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочкивыражены.Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями неспаяны, безболезненные.Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 172 см, вес 70 кг.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечный толчок визуально не определяется.ПальпацияПульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный,удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.ПеркуссияГраницы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииГраницы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупостиСосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьяхАускультацияТоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания-брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клеткиправильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют вакте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к заднейстенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямкивыражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.ПальпацияГрудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное,не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаНижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкаВерхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 смАктивная подвижность нижнего легочного края левого легкого по среднейаксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 смСравнительная перкуссия:Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочныйзвук.АускультацияНад всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание.Хрипов нет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрЖивот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупоквтянут.ПальпацияПоверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляетсяболезненность при пальпации правого подреберья. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной областив виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная,не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в видецилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка непальпируется. Желудок не пальпируется.Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходитиз под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырьне пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенкане пальпируется.ПеркуссияРазмеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, попередней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя границаселезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются.Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка безособенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены.Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков израчковые рефлексы в норме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕНа основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, нарушениеаккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнение мочи и посветлениекала, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данныханамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания сцикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающегопо смешанному (астено-вегетативному-отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушениеаккомодации, и артралгическому-ломота в коленных суставах) типу на протяжении 4дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем припоявлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологическогоанамнеза (в декабре 1996 года и начале 1997 года лечился у стоматолога) и данныхобъективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимыхслизистых и кожных покровов, единичных телеангиоэктазий на груди, пальмарнойэритемы, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности припальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ееболезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, асмешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния послепоявление желтухи и предшествующее лечение у стоматолога позволяют думать овирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторные исследования:
1.
2.
3.
4.
5.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультаты лабораторных исследований:
1.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
В периферической крови выявляетсялейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз,который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
2.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: a1-6,0%,a2-7,1%,b-10,8%,g-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ЕД/л
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 80%
Фибриноген 2,9 г/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты,поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатическогои мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени.Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активностиАлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия,снижение протромбинового индекса.
3.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловленыгипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которыеи дают темный цвет мочи.
4.
Яйца глистов не обнаружены
5.
Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В — HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагнозвирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.ДНЕВНИК
Дата
Состояние больного
Назначения
3.02.97
8/5
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
4.02.97
9/6
Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВесь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагнозвирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановкиокончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики междусходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза,псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит,токсические гепатиты, механическая желтуха).Проведем дифференциацию между вируснымгепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеванияхвыявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Нодля лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание взагрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания,что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себявнимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. Прилептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больныежалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость;очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весьпреджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания,полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного),выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы(отвращение к курению, ухудшение аппетита, нарушение аккомодации),артралгические — ломота в коленных суставах. С возникновением желтухи симптомыинтоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С,наоборот — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб наголовные боли, сухость во рту, тошноту. Но при лептоспирозе в желтушном периодемы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность впоясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Приобъективном обследовании у него выявлены телеангиоэктазии и пальмарная эритема,что не часто встретишь при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия,имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательноотдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническоманализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедлениеСОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). Прилептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина прилептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита.При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы,небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно неизменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочнаяфосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, измененыбелковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусногогепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя(бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, чтопозволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключитьлептоспироз.Очень трудна дифференциальная диагностика уданного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как началозаболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствуетжелтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина,что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается врезультате частичной или полнойнепроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Оначаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка,опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии отгепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологическийанамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характернацикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что ивидим у больного), для механической желтухи — медленное, прогрессирующеенарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретаетжелтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожныйпокров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цветкожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. Принадпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в началезаболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночнойколики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же пригепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больнойчувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухоляхпанкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевыхощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляютположительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и невыявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, пригепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается убольного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная иэластической консистенции. У больного она увеличина, болезненна,плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечаютувеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом).При гепатите и больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда убольного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляетсягипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушаетсябелковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента.Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вотактивность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочныепробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими вдифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы(для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусногогепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени инахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕУчитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушенияаккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость,потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания,которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличиепреджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному иартралгическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомамиинтоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного);учитывая эпидимиологический анамнез: лечение в декабре 1996 года и началеянваря 1997 года у стоматолога; особо обращая внимание на данные объективногообследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожныхпокровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий вобласти груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системывыявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследованиипищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического,болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкойповерхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и наданные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренныймоноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии спреобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышенияактивности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижениепротромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в мочеуробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg присерологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что убольного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли,сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индексаниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести.ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕПрогноз для жизни относительно благоприятный,так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя ивоспалительного характера. Учитывая возраст больного (44 года), средне-тяжелуюформу заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного,отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствиесопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, чтопроцесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клиническоговыздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатитВ, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшемцирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдениедиеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что убольного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, састено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологическоговыздоровления возможно полное восстановление работоспособности.ЭПИКРИЗБольной поступил в больницу 31 января 1997года на 5-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правомподреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала,пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: «Вирусныйгепатит» в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухисамочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведенылабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализмочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяцаназад лечился у стоматолога — подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушностькожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичныетелеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония,острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из подкрая реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмияс преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 иповышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%,наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическомисследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатитаВ, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия,щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы свитаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшилисьсимптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара принормализации биохимических показателей. Больному рекомендовано наблюдение уврача-инфекциониста в поликлиники минимум 6 месяцев и соблюдение диеты с исключениемалкоголя, острого, жирного, жаренного.